KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

1. DEFINISI
Kehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang dibuahi

oleh spermatozoa berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus 1.

Berdasarkan tempat implantasinnya 4

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga
uterus, tuba falopii merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan
ektopik,sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba,jarang terjadi implantasi
pada ovarium,rongga perut,kanalis servikalis uteri,tanduk uterus yang rudimenter dan

divertikel pada uterus. Kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan 7
Tuba Fallopii
Uterus (diluar endometrium kavum uterus)
Ovarium
Intraligamenter
Abdominal
Kombinasi kehamilan didalam dan diluar uterus
Berdasarkan penggolongan diatas, maka kehamilan ektopik paling sering terjadi di
Tuba (
97% ), yang mana 55% muncul di pars ampullaris, 25% di isthmus, dan 17 % di
fimbriae. Sisa 3 % berlokasi di uterus, ovarium, abdominal, dan intraligamenter,

dimana sekitar 2-2,5% muncul di kornua uterus.2

Gambar 1.1 : Lokasi terjadinya kehamilan ektopik

1
 Ada beberapa pendapat yang menggolongkan kehamilan ektrauterin, namun
pendapat ini tidaklah tepat karena kehamilan di kornu, servik uterus termasuk dalam

kehamilan ektopik. 4

2
2. ETIOLOGI
Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, namun sebagian besar
penyebabnya masih tidak diketahui. Pada tiap kehamilan akan dimulai dengan
pembuahan didalam ampulla tuba, dan dalam perjalanan kedalam uterus telur
mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih berada di tuba, atau nidasinya
di tuba dipermudah. Resiko terjadinya kehamilan ektopik ini meningkat dengan
adanya beberapa factor, termasuk riwayat infertilitas, riwayat kehamilan ektopik
sebelumnya, operasi pada tuba, infeksi pelvis, paparan Diethylstil-bestrol (DES),
penggunaan IUD, dan fertilisasi in vitro pada penyakit tuba. Faktor-faktor ini mungkin
berbagi mekanisme umum yang dapat berupa mekanisme anatomis, fungsional,
atau keduanya. Pastinya, sangat sulit untuk menilai penyebab dari implantasi ektopik

dengan tidak adanya alat pendeteksi kelainan tuba 6

Normalnya, seperti disebut diatas, sel telur dibuahi di tuba fallopii dan berjalan
kedalam
tuba ketempat implantasi. Mekanisme apapun yang mengganggu fungsi normal dari
tuba fallopii selama proses ini meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik.
Kehamilan ovarium dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de Gaaf
yang baru pecah danmembuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel, atau
apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium.
Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau
kehamilan ovarial yang mengalami rupture dan mudigah masuk di antara 2 lapisan
ligamentum latum. Kehamilan servikal berkaitan dengan faktor multiparitas yang
beriwayat pernah mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio sesarea.
Sedangkan kehamilan abdominal biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba,

walau ada yang primer terjadi di rongga abdomen.9

Secara ringkas dapat dipisahkan faktor-faktor pada tuba yang dapat mendukung
terjadinya
kehamilan ektopik
2:

1. Faktor dalam lumen tuba :

a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlengketan endosalping,
sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu;
b) Lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk yang dapat terjadi pada
hipoplasia uteri. Hal ini dapat disertai kelainan fungsi silia endosalping;
c) Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan
sterilisasi

3
 yang tidak sempurna.

Gambar 1.2. Gambaran mikroskopik dari saluran

tuba

2. Faktor pada dinding tuba :

a) Endometriosis tuba, dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi
dalam tuba;
b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat
menahan telur yang dibuahi ditempat itu.
3. Faktor diluar dinding tuba :
a) Perlekatan peritubal dengan distorsiatau lekukan tuba dapat
menghambat perjalanan telur;
b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen
tuba.
4. Faktor lain :
a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovum kanan ke tuba
kiri- atau sebaliknya- dapat memperpanjang perjalanan telur yang
dibuahi ke uterus. Pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat
menyebabkan implantasi premature
b) Fertilisasi in vitro.
Diantara faktor-faktor tersebut diatas, salpingitis akut merupakan penyebab utama.
Sequele morfologik berpengaruh pada setengah dari episode awal kehamilan ektopik.

4
Tempat keluar ovum pada ovulasi di ovarium juga disinyalir mempunyai peran dalam
kehamilan ektopik. Ovulasi yang berasal dari arah kontralateral dari ovarium telah
dianggap sebagai penyebab dari terlambatnya transport blastokist, dan oleh Breen,
dilaporkan bahwa ovulasi dari arah kontralateral ditemukan pada sepertiga dari gestasi
tuba yang diobati dengan laparatomi. Bagaimanapun juga, Saito dkk. mengamati
bahwa bagian dari tuba dimana terjadi implantasi pada wanita dengan kehamilan
ektopik adalah sama pada apakah korpus luteum berada di ipsilateral atau
kontralateral. Jika transmigrasi adalah salah satu faktor, hipotesis dari mereka adalah
ada banyak insiden terjadinya kehamilan di distal tuba dengan ovulasi dari

kontralateral ovarium 11.

Penyebab lain yang lebih fisiologik adalah ketidakseimbangan hormonal, yang
mana
peningkatan kadar estrogen atau progesterone yang beredar dapat merusak
kontraktilitas normal tuba. Kenaikan rata-rata kehamilan ektopik dilaporkan terjadi
pada wanita yang digambarkan secara fisiologis dan farmakologis mempunyai
kadar progestin yang meningakat. Secara iatrogenik, dapat terjadi peningkatan
estrogen dan progesterone setelah induksi ovulasi baik itu dengan clomiphene citrate
atau human menopausal gonadotrophins, dan dilaporkan terjadi kenaikan angka
kehamilan ektopik pada wanita dengan perlakuan seperti itu. Kemungkinan
penyebab lainnya adalah perkembangan embrionik yang abnormal. Stratford
memeriksa 44 konseptus dari gestasi ektopik dengan mikrodiseksi dan potongan
histologik dan menemukan sekitar duapertiga abnormal dan setengahnya mempunyai
binormalitas struktural umum. Kelainan abnormal-abnormal ini dapat mengganggu

transport normal di tuba.7

Bahwa kehamilan yang mucul yang dikarenakan kegagalan beberapa metode
kontrasepsi
mempunyai kesempatan yang lebih besar untuk menjadi ektopik dibandingkan pada
wanita yang hamil karena tidak memakai alat kontrasepsi. Wanita yang menjadi hamil
sewaktu memakai IUD Copper T380 atau kontrasepsi oral progestin saja,
mempunyai kemungkinan
5% lebih tinggi untuk mengalami kehamilan ektopik. Wanita yang menjadi hamil
selama memakai progesterone-releasing IUD bahkan lebih tinggi, sekitar 25%,
bahkan bila dibandingkan dengan wanita yang tidak memakai alat kontrasepsi sama
sekali, kemungkinan terjadi kehamilan ektopik lebih besar dua lipat. Hal ini
disebabkan progesterone menghambat kontraksi tuba. Walaupun pada banyak laporan
yang mengatakan bahwa riwayat aborsi yang diinduksi meningkatkan resiko terjadinya
5
kehamilan ektopik. menunjukkan metode statistik yang digunakan untuk mengontrol
efek dari faktor-faktor resiko, riwayat dari satu aborsi yang diinduksi tidak
meningkatkan secara bermakna kemungkinan terjadi kehamilan ektopik. Efek itu baru

akan nyata bila sudah dua atau lebih aborsi 10.

Metode IUD/
Spiral
Alat ini istilahnya adalah Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) dan sering juga
disebut IUD, singkatan dari Intra Uterine Device. AKDR biasa dianggap tubuh
sebagai benda asing menimbulkan reaksi radang setempat. AKDR yang dililiti kawat
tembaga dalam konsentrasi kecil yang dikeluarkan dalam rongga uterus selain
menimbulkan reaksi radang seperti pada IUD biasa, juga menghambat khasiat
anhidrase karbon dan fosfatase alkali. IUD yang menge luarkan hormon juga

menebalkan lendir serviks sehingga menghalangi pasase sperma 10.

Beberapa produk IUD saat ini terbuat dari bahan yang tidak kondusif bagi zygote
sehingga
bisa membunuhnya dan proses kehamilan tidak terjadi. Dengan demikian, maka
sebagian metode IUD itu telah menyalahi ajaran syariah Islam karena melakukan
pembunuhan atas zygote yang terbentuk dengan menciptakan ruang yang tidak
kondusif kepadanya. Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
(BKKBN) memberikan penghargaan terhadap fatwa Majelis Ulama Indonesia (MUI)
yang memperbolehkan vasektomi, asalkan dengan tujuan yang tidak menyalahi syariat.
Fatwa MUI memperbolehkan vasektomi dengan syarat untuk tujuan yang tidak
menyalahi syariat, tidak menimbulkan kemandulan permanen, dan ada jaminan dapat
dilakukan rekanalisasi. Selain itu, dapat mengembalikan fungsi reproduksi seperti

semula serta tidak menimbulkan bahaya atau mudarat bagi yang bersangkutan 10.

3. PATOFISIOLOGI
Kebanyakan dari kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopii. Tempat yang paling
umum terjadi adalah pada pars ampullaris, sekitar 80 %. Kemudian berturut-turut
adalah isthmus (12%), fimbriae (5%), dan bagian kornu dan daerah intersisial tuba
(2%), dan seperti yang disebut pada bagian diatas, kehamilan ektopik non tuba sangat
jarang. Kehamilan pada daerah intersisial sering berhubungan dengan kesakitan yang
berat, karena baru mengeluarkan gejala yang muncul lebih lama dari tipe yang lain,
dan sulit di diagnosis, dan biasanya menghasilkan perdarahan yang sangat banyak bila

terjadi rupture.8

6
 Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama
dengan
halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner.
Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping.
Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya
telur mati secara dini dan diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur
bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur
dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan
dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna
malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus
endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan
pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor,
seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang
terjadi oleh invasi trofoblas. Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari
korpus luteum gravidatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan
endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-
perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel
membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak
teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang
ditemukan mitosis. Perubahan ini hanya terjadi pada sebagian kehamilan ektopik
4.

Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik dalam
tuba.
Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan hasil konsepsi,
tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus. Sebagian besar
kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10 minggu.

Kemungkinan itu antara lain 9

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena
vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini
penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya saja yang terlambat untuk beberapa
hari.
2. Abortus tuba
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi
koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari
koriales pada dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis.
7
Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, tergantung dari derajat
perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya
dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba
abdominale. Frekuensi abortus dalam tuba tergantung pada implantasi telur yang
dibuahi. Abortus tuba lebih umum terjadi pada kehamilan tuba pars ampullaris,
sedangkan penembusan dinding tuba oleh villi koriales kea rah peritoneum biasanya
terjadi pada kehamilan pars isthmika. Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars
amoullaris lebih luas, sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil

konsepsi dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit 3.

Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan akan
terus
berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sampai berubah menjadi mola
kruenta. Perdarahan akan keluar melalui fimbriae dan masuk rongga abdomen dan
terkumpul secara khas di kavum Douglas dan akan membentuk hematokel
retrouterina. Bila fimbriae tertutup, tuba fallopii dapat membesar karena darah dan

membentuk hematosalping 6.
3. Ruptur tuba
Penyusupan, dan perluasan hasil konsepsi dapat mengakibatkan rupture pada
saluran lahir pada beberapa tempat. Sebelum metode pengukuran kadar korionik
gonadotropin tersedia, banyak kasus kehamilan tuba berakhir pada trimester pertama
oleh rupture intraperitoneal. Pada kejadian ini lebih sering terjadi bila ovum
berimplantasi pada isthmus dan biasanya muncul pada kehamilan muda, sedangkan
bila berimplantasi di pars intersisialis, maka muncul pada kehamilan yang lebih
lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau karena trauma ringan seperti koitus

atau pemeriksaan vagina 5.

8
 Gambar 1.3. Ruptur tuba

Ruptur sekunder dapat terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan ostium tuba
tertutup. Dalam hal ini dinding tuba yang sudah menipis karena invasi dari
trofoblas, akan pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi
diarah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter. Jika janin hidup
terus, terdapat kehamilan intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin
dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil
konsepsi dikeluarkan dari tuba. Bila pasien tidak mati dan meninggal karena
perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya
kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi kembali, namun bila
besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion. Bila janin yang dikeluarkan tidak mati
dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta yang utuh,
kemungkinan tumbuh terus dalam rongga abdomen sehingga terjadi kehamilan

abdominal sekunder 8.

4. GAMBARAN KLINIK

9
 Pada wanita dengan faktor resiko untuk kehamilan ektopik, dengan penggunaan tes
hormonal awal dan sonografi vagina, sekarang dimungkinkan untuk menegakkan
diagnosis dari kehamilan ektopik sebelum keluar gejala. Namun, bila umur gestasi
sudah meningkat dan perdarahan intraperitoneal muncul karena keluarnya dari dari
fimbriae atau ruptur, maka dapat timbul gejala. Bila memang terjadi kehamilan
ektopik namun belum muncul gejala, maka kita sebut kehamilan ektopik belum

terganggu 1.
Gambaran klinik klasik untuk kehamilan ektopik adalah trias nyeri abdomen,
amenore, dan
perdarahan pervaginam. Gambaran tersebut menjadi sangat penting dalam memikirkan
diagnosis pada pasien yang datang dengan kehamilan di trimester pertama.
Namun sayangnya, hanya 50% pasien dengan kehamilan ektopik ini yang
menampilkan gejala-gejala tersebut secara khas. Pasien yang lain mungkin muncul
gejala-gejala yang umumnya terjadi pada masa kehamilan awal termasuk mual, lelah,
nyeri abdomen ringan, nyeri bahu, dan riwayat disparenu baru-baru ini. Sedangkan
gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu, seperti tersebut diatas, dapat berbeda-

beda, dari yang khas sampai tidak khas sehingga sukar untuk mendiagnosisnya. 7
Pada pemeriksaan fisik harus difokuskan pada tanda vital dan pemeriksaan
abdomen dan
pelvik. Hipotensi dan takikardi yang dapat terjadi akibat perdarahan banyak akibat
ruptur tuba tidak dapat memperkirakan adanya kehamilan ektopik walau tanda itu
menunjukkan perlunya resusitasi segera, bahkan faktanya kedua hal tersebut lebih khas
pada komplikasi kehamilan intrauterin. Lebih jauh lagi, tanda vital yang normal tidak
dapat menyingkirkan adanya kehamilan ektopik. Pada pemeriksaan dalam, dapat
teraba kavum douglas yang menonjol dan terdapat nyeri gerakan serviks. Adanya
tanda-tanda peritoneal, nyeri gerakan serviks, dan nyeri lateral atau bilateral
abdomen atau nyeri pelvik meningkatkan kecurigaan akan kehamilan ektopik dan
merupakan temuan yang bermakna. Disisi yang lain, ketidakadaan tanda dan gejala ini
tidak menyingkirkan kehamilan ektopik. Terabanya massa adneksa juga tidak dapat
memperkirakan kehamilan ektopik secara tepat. Dalam penelitian ini massa adneksa
hanya muncul kurang dari 10% pada pasien yang di diagnosis dengan kehamilan
ektopik. Satu yang harus diingat juga adalah pemeriksaan pelvik benar-benar
normal pada kira-kira 10% pasien dengan kehamilan ektopik. Kesimpulannya,
beberapa riwayat dan penemuan pemeriksaan fisik menngkatkan kecurigaan terhadap
kehamilan ektopik. Untuk itu, bagaimanapun juga, tidak ada kombinasi penemuan

10
yang boleh dianggap oleh seorang dokter di ruang gawat darurat yang menyimpulkan

adanya kehamilan ektopik berdasarkan penemuan klinik saja.5

Macam - macam kehamilan ektopik berdasarkan tempat implantasinya antara lain 4 :
1. Kehamilan
Abdominal
Kehamilan/gestasi yang terjadi dalam kavum peritoneum (sinonim : kehamilan intra
peritoneal)
2. Kehamilan
Ampula
Kehamilan ektopik pada pars ampularis tuba fallopii. Umumnya berakhir sebagai
abortus tuba.
3. Kehamilan
Servikal
Gestasi yang berkembang bila ovum yang telah dibuahi berimplantasi dalam
kanalis servi kalis uteri.
4. Kehamilan Heterotopik
Kombinasi
Kehamilan bersamaan intrauterine dan ekstrauterin.
5. Kehamilan
Kornu
Gestasi yang berkembang dalam kornu uteri.

6. Kehamilan
Interstisial
Kehamilan pada pars interstisialis tuba fallopii.
7. Kehmailan
Intraligamenter
Pertumbuhan janin dan plasenta diantara lipatan ligamentum latum, setelah
rupturnya kehamilan tuba melalui dasar dari tuba fallopii.
8. Kehamilan
Ismik
Gestasi pada pars ismikus tuba fallopii.
9. Kehamilan
Ovarial
Bentuk yang jarang dari kehamilan ektopik dimana blastolisis berimplantasi pada
permuka an ovarium.
10. Kehamilan
Tuba
Kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba fallopii.

11
5. DIAGNOSIS
Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik yang belum
terganggu sangat besar, sehingga pasien harus mengalami rupture atau abortus dahulu
sehingga menimbulkan gejala. Dalam menegakkan diagnosis, dengan anamnesis
yang teliti dapat dipikirkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik, namun untuk
menegakkan diagnosis pasti harus dibantu dengan pemeriksaan fisik yang cermat
dan dibantu dengan alat bantu diagnostik. Sekarang ini, peran alat bantu diagnostik
sangatlah penting, dan sudah merupakan sesuatu yang harus dilakukan,apabila

memang tersedia, untuk menentukan diagnosis.2

Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan terlambat haid untuk beberapa
waktu dan
kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Terdapat nyeri perut bagian
bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang tenesmus. Perdarahan pervaginam dapat
terjadi, dan biasanya terjadi setelah muncul keluhan nyeri perut bagian bawah,
berapa jumlah perdarahannya, warna dari darahnya, apakah mengalir seperti air atau
hanya seperti tetesan saja, dan apakah keluar gumpalan-gumpalan. Ditanyakan juga

riwayat kehamilan sebelumnya, bila sudah pernah hamil, riwayat menstruasinya. 4

Pada pemeriksaan umum, penderita dapat tampak pucat dan kesakitan. Pada
perdarahan dalam rongga perut aktif dapat ditemukan tanda-tanda syok dan pasien
merasakan nyeri perut yang mendadak. Pada jenis yang tidak mendadak, mungkin

hanya terlihat perut bagian bawah yang sedikit menggembung dan nyeri tekan.2

KLASIFIKASI BERDASARKAN DIAGNOSIS

1) Kehamilan ektopik belum terganggu 2
a. Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui,karena biasanya
penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas.
b. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75%-95% penderita.
Tanda- kehamilan muda seperti nausea hanya dilaporkan oleh 10%-25%
kasus.
c. Disamping gangguan haid,keluhan yang paling sering disampaikan ialah
nyeri diperut bawah yang tidak khas,walaupun kehamilan ektopik belum
mengalami rupture. Kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan
batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini pun masih harus dipastikan
dengan alat bantu diagnostik yang lain,seperti Ultrasonografi dan
Laparoskopi.
12
 d. Bagaimana pun juga,mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan
berakhir dengan abortus atau rupture yang disertai perdarahan dalam
rongga perut yang apabila terlambat diatasi akan membahayakan jiwa
penderita,maka pada setiap wanita dengan gangguan haid dan lebih-lebih
setelah diperiksa dicurigai akan adanya kehamilan ektopik ,harus ditangani
dengan sungguh-sungguh dengan menggunakan alat bantu diagnostic yang
ada,sampai diperoleh kepastian diagnostic kehamilan ektopik.
2) Kehamilan ektopik terganggu 2
a. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak(akut) biasanya
tidak sulit. Keluhan yang sering disampaikan ialah haid yang terlambat untuk
beberapa waktu atau terjadi gangguan siklus haid disertai nyeri perut bagian
bawah dan penesmus. Dapat terjadi perdarahan pervaginam.
b. Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan,pucat,dan pada
pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan dalam rongga perut.
Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan servik yang nyeri bila digerakkan
dan kavum douglas yang menonjol dan nyeri raba.
c. Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis
apitik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas,tanda dan gejala kehamilan
muda tidak jelas,demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita
tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada
kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan
demikian,alat bantu diagnostik amat diperlukan untuk memastikan diagnosis.
3) Kehamilan ektopik lanjut
Yaitu kehamilan ektopik diman janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup
zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya ke
jaringan sekitarnya,
misalnya ligamentum latum, uterus, dasar panggul ,dan sebagainya.

13
 Gambar 1.4. Jalur yang digunakan untuk mendiagnosis suspek kehamilan ektopik
.

14
 Pada pemeriksaan dalam mungkin ditemukan tanda-tanda kehamilan muda.
Perabaan serviks dan gerakkannya menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka
akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping uterus
dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas juga teraba menonjol dan nyeri
raba yang menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Kadang terdapat suhu yang

naik, sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik.6

Pemeriksaan laboratorium biasanya menggunakan beta-human chorionic
gonadotropin (β-
hCG) untuk mendiagnosis kehamilan, dan untuk membantu menentukan potensi
pasien mengalami kehamilan ektopik. β-hCG diproduksi oleh trofoblas dan dapat
dideteksi dalam serum pada kira-kira 1 minggu sebelum haid berikutnya. Jika serum
β-hCG negative, kemunkinan besar tidak terjadi kehamilan. Hanya ada sedikit sekali
kasus yang dilaporkan pasien dengan tes serum β-hCG negative dengan kehamilan
ektopik. Dinamika normal kenaikan kadar β-hCG dua kali lipat kira-kira setiap 1,4
sampai 2,1 hari sampai mencapai puncaknya 100.000 mIU/ml. kenaikan ini akan
melambat bila sudah mencapai nilai puncaknya, dan pada saat itu sudah harus
dilakukan diagnosis dengan USG. Pemeriksaan tunggal tes β-hCG kuantitatif ini
berguna untuk mendiagnosis kehamilan, namun tidak dapat membedakan antara
kehamilan ektopik atau kehamilan intrauterine. Pemeriksaan laboratorium umum
lainnya adalah pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui kadar hemoglobin yang
dapat rendah bila terjadi perdarahan yang sudah lama. Juga dinilai kadar leukosit
untuk membedakan apakah terjadi infeksi yang bisa disebabkan oleh kehamilan
ektopik ini atau dugaan adanya infeksi pelvik. Pada infeksi pelvik biasanya lebih

tinggi hingga dapat lebih dari 20.000. 8

A. ALAT-ALAT BANTU DIAGNOSTIK

Diluar dari kemajuan teknologi sekarang ini, kehamilan ektopik sering salah
terdiagnosis pada saat kunjungan pertama pasien tentang keluhannya. Diagnosis awal
diperlukan untuk perawatan yang maksimal terhadap ketahanan tuba dan mencegah
potensi terjadinya perdarahan intraperitoneal. Atrash dkk. Menemukan bahwa
perdarahan menjadi penyebab terbesar (88%) kematian pada kasus kehamilan ektopik.
Pada saat ini, yang merupakan batu acuan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik
adalah Transvaginal Ultrasonography dan pemeriksaan kadar hCG serial.
Transvaginal Ultrasonography sekarang ini telah menggantikan posisi

Laparaskopi karena lebih menguntungkan. 9

15
 Beberapa prosedur yang dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis
kehamilan
ektopik adalah berikut ini
11
Ultrasonography
Dengan menggunakan ultrasonografi abdominal, Kadar dkk. melaporkan pada
tahun 1981 bahwa jika level hCG lebih besar dari 6500 mIU/ml dan tidak ada
kantong gestasi pada

16
uterus, hampir pasti kehamilan ektopik. Tapi, teknik ini tidak berguna secara klinik,
karena banyak wanita (90%) dengan kehamilan ektopik mempunyai level hCG yang
jauh dibawah nilai diatas.
Perkembangan alat dengan transduser transvaginal dengan frekuensi 5.0 sampai 7.0
MHz, lebih mampu melihat lebih tepat organ pelvis pada awal kehamilan
dibandingkan transabdominal. Dengan alat ini biasanya mungkin bisa untuk
mengidentifikasi kantong gestasi intrauterine saat kadar hCG mencapai 1500 mIU/ml
dan selalu bila kadar hCG sudah mencapai 2000 mIU/ml pada sekitar 5 atau 6 minggu
setelah haid terakhir. Karena kombinasi kehamilan intrauterine dan ekstrauterin
hampir merupakan kejadian yang jarang, maka penemuan kantong gestasi intrauterine
hampir selalu dapat menyingkirkan adanya kehamilan ektopik. Bila kantong gestasi
tidak ditemukan dan kadar hCG lebih

Gambar 1.6. Langkah yang digunakan untuk mendiagnosa suspek kehamilan ektopik
menggunakan USG transvaginal.

Dari 1500 mIU/ml, lebih mungkin terjadi kehamilan patologis, apakah itu
kehamilan ektopik, atau suatu gestasi intrauterine tidak viable, dan harus dipikirkan
kemungkinannya. Biasanya massa adneksa dan/atau struktur yang menyerupai kantong
gestasi dapat dikenali pada saluran telur saat kehamilan ektopik muncul yang

menghasilkan kadar hCG diatas 2500 mIU/ml 9.

17
 Gambar 1.7. Gambaran USG kehamilan ektopik

Jadi kriteria diagnosis USG dengan menggunakan transduser transvagina untuk

kehamilan ektopik termasuk adanya komplek atau massa kistik adneksa atau
terlihatnya embrio di adneksa dapat dideteksi, dan/atau tidak adanya kantong gestasi
dimana diketahui bahwa usia gestasi sudah lebih dari 38 hari, dan/atau kadar hCG
diatas ambang tertentu, biasanya antara
1500 dan 2500
mIU/ml 8
Human Chorionic Gonadotrophin
Wanita dengan kehamilan ektopik menunjukan adanya kadar hCG dalam serum,
walaupun
85% diantaranya lebih rendah dibandingkan dengan kadar hCG pada kehamilan
normal. Uji hCG tunggal kuantitatif tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis
kehamilan ektopik karena tanggal pasti dari ovulasi dan konsepsi terjadi tidak
diketahui pada banyak wanita. Pada kehamilan yang abnormal seperti kehamilan
ektopik ini, kadar hCG biasanya tidak meningkat seperti seharusnya. Jika persentase
kenaikan kadar hCG tidak lebih dari 66%, maka kemungkinan seseorang untuk
mempunyai kehamilan abnormal tinggi.
Progesteron
Karena pemeriksaan kadar hCG secara tunggal tidak dapat memberikan informasi
untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, sehingga membutuhkan beberapa hari untuk
melakukan serial tes, maka pengukuran kadar progesterone serum tunggal oleh
beberapa kelompok dapat dipakai untuk membedakan kehamilan ektopik dengan
kehamilan normal intrauterin. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa jumlah
progesterone yang dihasilkan korpus luteum pada kehamilan ektopik lebih sedikit
dibandingkan dengan korpus luteum pada kehamilan normal. Mengukur sampel kadar
progesterone pada beberapa wanita hamil di minggu gestasi ke 4, 5, dan 6. Mereka
melaporkan bahwa pada minggu ke-4 dengan kadar kurang dari 5 ng/ml, sensitifitas
18
yang didapat 100% dan spesifitasnya 97% dan menurun seiring meningkatnya umur
gestasi. Bila kadar progesterone lebih dari 25 ng/ml menyingkirkan kehamilan ektopik
dengan kepastian 97,4%.

19
 Dilatasi kuretase
Saat serum kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, usia gestasi lebih dari 38 hari, atau
serum kadar progesterone kurang dari 5 ng/ml dan tidak ada kantong gestasi
interauterin yang terlihat denga transvaginal USG, kuretase kavum endometrial
dengan pemeriksaan histologi pada jaringan yang dikerok, dengan potong beku
bila mau, dapat dikerjakan untuk menentukan apakah ada jaringan gestasi.
Spandorfer dkk. melaporkan bahwa potong beku 93
% akurat dalam mengenali villi koriales. Jika tidak ada jaringan villi koriales yang
terlihat pada jaringan yang diangkat, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat dibuat
dan dilakukan tindakan.
Kuldosentesis
Sebelum adanya perkembangan dari sonografi pelvis, terutama transvaginal,
kuldosentesis merupakan salah satu alat bantu diagnosis yang penting untuk mengenali
kehamilan ektopik. Penemuan hasil darah yang tidak membeku pada kuldosentesis dan

terutama bila hematokrit lebih dari 15 % adalah bantuan yang amat berguna 8.
Laparaskopi
Diagnosis definitif dari kehamilan ektopik dapat hampir selalu ditegakkan dengan
melihat organ pelvis secara langsung melalui laparaskopi. Namun, dengan adanya
hemoperitoneum, adhesi, atau kegemukan dapat menjadi penyulit dari laparaskopi.

Gambar 1.5. Tehnik laparaskopi

Dalam penelitian ini didapatkan ada 4 dari 166 kehamilan ektopik yang tidak dapat
dilihat oleh laparaskopis karena hal diatas, sehingga ada kemungkinan 2-5 % terjadi
false-positif atau false-negatif.

6. PENATALAKSANAAN
Ada banyak opsi yang dapat dipilih dalam menangani kehamilan ektopik, yaitu
terapi bedah dan terapi obat. Ada juga pilihan tanpa terapi, namun hanya bisa

20
dilakukan pada pasien yang tidak menunjukkan gejala dan tidak ada bukti adanya
rupture atau ketidakstabilan hemodinamik. Namun pada pilihan ini pasien harus
bersedian diawasi secara lebih ketat dan

21
sering dan harus menunjukkan perkembangan yang baik. Pasien juga harus menerima

segala resiko apabila terjadi rupture harus dioperasi. 6

A. TERAPI BEDAH
Sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik akan membutuhkan tindakan
bedah. Tindakan bedah ini dapat radikal (salpingektomi) atau konservatif ( biasanya
salpingotomi ) dan tindakan itu dilakukan dengan jalan laparaskopi atau laparatomi.
Laparatomi merupakan teknik yang lebih dipilih bila pasien secara hemodinamik
tidak stabil, operator yang tidak terlatih dengan laparaskopi, fasilitas dan persediaan
untuk melakukan laparaskopi kurang, atau ada hambatan teknik untuk melakukan
laparaskopi. Pada banyak kasus, pasien-pasien ini membutuhkan salpingektomi karena
kerusakan tuba yang banyak, hanya beberapa kasus saja salpingotomi dapat
dilakukan. Pada pasien kehamilan ektopik yang hemodinamiknya stabil dan
dikerjakan salpingotomi dapat dilakukan dengan teknik laparaskopi. Salpingotomi
laparaskopik diindikasikan pada pasien hamil ektopik yang belum rupture dan
besarnya tidak lebih dari 5 cm pada diameter transversa yang terlihat komplit melalui
laparaskop.

Gambar 1.8. Terapi bedah menggunakan tehnik laparatomi pada kehamilan ektopik

Linier salpingektomi pada laparaskopi atau laparatomi dikerjakan pada pasien

hamil ektopik yang belum rupture dengan menginsisi permukaan antimesenterik dari
tuba dengan kauter kecil, gunting, atau laser. Kemudian diinjeksikan pitressin dilute
untuk memperbaiki hemostasis. Gestasi ektopik dikeluarkan secara perlahan melalui
insisi dan tempat yang berdarah di kauter. Pengkauteran yang banyak didalaam lumen
22
tuba dapat mengakibatkan terjadinya sumbatan, dan untuk itu dihindari. Penyembuhan
secara sekunder atau dengan menggunakan benang menghasilkan hasil yang sama.
Tindakan ini baik untuk pasien dengan tempat implantasi di ampulla tuba.
Kehamilan ektopik ini mempunyai kemungkinan invasi

23
trofoblastik kedalam muskularis tuba yang lebih kecil dibandingkan dengan

implantasi pada isthmus 7.

Gambar 1.9. Linear salpingektomi di permukaan antimesenterik tuba pada kehamilan

ektopik di pars ampullaris.
Pasien dengan implantasi pada isthmus akan mendapatkan hasil yang lebih
baik dari reseksi segmental dan anastomosis lanjut. Bagaimanapun juga, jika
diagnosis ditegakkan lebih awal, maka pada tempat idthmus dapat dilakukan
salpingotomi. Pada kehamilan ektopik yang berlokasi pada ujung fimbriae, dapat
dilakukan gerakan seeperti memeras (milking) untuk mengeluarkan jaringan

trofoblastik melalui fimbriae 2.

Gambar 2 Kehamilan ektopik tuba kanan yang terlihat pada laparaskopi.

Tuba kanan yang membesar karena terdapat kehamilan ektopik ada disebelah kanan
di E. Tuba kiri yang tersumbat terlihat pada L- wanita ini pernah dilakukan ligasi tuba.
Secara umum, perawatan pada laparaskopi lebih cepat dan lebih sedikit waktu yang
hilang dalam penanganannya dibandingkan laparatomi. Parsial atau total
salpingektomi laparaskopik mungkin dilakukan pada pasien dengan riwayat penyakit
tuba yang masih ada dan diketahui mempunyai faktor resiko untuk kehamilan ektopik.
24
Komplikasi bedah yang paling sering adalah kehamilan ektopik berulang (5-20 %)
dan pengangkatan jaringan trofoblastik yang

25
tidak komplit. Disarankan pemberian dosis tunggal methotrexate post operasi sebagai

profilaksis para pasien resiko tinggi. 11

B. TERAPI OBAT
Diagnosis dini yang telah dapat ditegakkan membuat pilihan pengobatan dengan
obat- obatan memungkinkan. Keuntungannya adalah dapat menghindari tindakan
bedah beserta segala resiko yang mengikutinya, mempertahankan patensi dan fungsi
tuba, dan biaya yang lebih murah. Zat-zat kimia yang telah diteliti termasuk glukosa
hiperosmolar, urea, zat sitotoksik ( misl: methotrexate dan actinomycin ),
prostaglandin, dan mifeproston (RU486). Disini akan dibahas lebih jauh mengenai

pemakaian methotrexate sebagai pilihan untuk terapi obat 11.

METHOTREXATE
Penggunaan methotrexate untuk kehamilan pada intersisial. Kemudian yang
menggunakannya sebagai terapi garis pertama pada kehamilan ektopik. Sejak itu
banyak dilaporkan pemakaian methotrexate pada berbagai jenis kehamilan ektopik
yang berhasil. Lalu, dengan semakin banyaknya keberhasilan memakai obat, maka

mulai diperbandingkan pemakaian methotrexate dengan terapi utama salpingostomi 3.

Perdarahan intra-abdominal aktif merupakan kontraindikasi bagi pemakaian
methotrexate.
Ukuran dari massa ektopik juga penting dan methotrexate tidak digunakan pada massa
kehamilan itu lebih dari 4 cm. Keberhasilannya baik bila usia gestasi kurang dari 6
minggu, massa tuba kurang dari 3,5 cm diameter, janin sudah mati, dan β-hCG kurang
dari 15.00 mIU. Kontraindikasi lainnya termasuk menyusui, imunodefisiensi,

alkoholisme, penyakit hati atau ginjal, penyakit paru aktif, dan ulkus peptik 4.
Methotrexate merupakan suatu obat anti neoplastik yang bekerja sebagai antagonis
asam
folat dan poten apoptosis induser pada jaringan trofoblas. Pasien yang akan diberikan
methotrexate harus dalam keadaan hemodinamika yang stabil dengan hasil
laboratorium darah yang normal dan tidak ada gangguan fungsi ginjal dan hati.

Methotrexate diberikan dalam dosis tunggal (50 mg/m2 IM) atau dengan
menggunakan dosis variasi 1 mg/kgBB IM pada hari ke 1,3,5,7 ditambah Leukoverin
0,1 mg/kgBB IM pada hari ke 2,4,6,8. Setelah pemakaian methotrexate yang berhasil,
β-hCG biasanya menghilang dari plasma dalam rata- rata antara 14 dan 21 hari.
Kegagalan terapi bila tidak ada penurunan β-hCG, kemungkinan ada massa ektopik

persisten atau ada perdarahan intraperitoneal.10

26
7. DIAGNOSIS BANDING
1. Salpingitis
Terjadi pembengkakan dan pembesaran tuba bilateral, demam tinggi dan tes
kehamilan negatif. Dapat ditemukan getah serviks yang purulen.
2. Abortus (imminens atau inkomplitus)
Gejala klinik yang dominan adalah perdarahan, umumnya terjadi sebelum ada nyeri
perut. Perdarahan berwarna merah, bukan coklat tua seperti pada kehamilan
ektopik. Nyeri perut umumnya bersifat kolik dan kejang (kram). Uterus membesar
dan lembek, terdapat dilatasi serviks. Hasil konsepsi dapat dikenali dari
pemeriksaan vagina.
3. Appendisitis
Daerah yang lunak terletak lebih tinggi dan terlokalisir di fossa iliaka kanan. Bisa
ditemukan pembengkakkan bila ada abses apendiks, namun tidak terletak dalam di
pelvis seperti pada pembengkakan tuba. Demam lebih tinggi dan pasien terlihat
sakit berat. Tes kehamilan menunjukkan hasil negatif.
4. Torsio kista ovarium
Teraba massa yang terpisah dari uterus, sedangkan kehamilan tuba umumnya
terasa menempel pada uterus. Perut lunak dan mungkin terdapat demam akibat
perdarahan intraperitoneal. Tanda dan gejala kehamilan mungkin tidak ditemukan
namun ada riwayat serangan nyeri berulang yang menghilang dengan sendirinya.
5. Ruptur korpus luteum
Sangat sulit dibedakan dengan kehamilan tuba, namun ruptur korpus luteum sangat
jarang ditemukan.

8. PROGNOSIS
Kematian ibu karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan
diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila pertolongan
terlambat, maka angka kematian akan meningkat. Sedangkan janin pada kehamilan
ektopik biasanya akan mati dan tidak dapat dipertahankan karena tidak berada pada
tempat dimana ia seharusnya tumbuh.
Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral.
Sebagian wanita dapat menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau dapat
mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik
yang berulang dilaporkan antara 0-14,6 %. Dengan kemajuan terapi yang ada
27
sekarang, kemungkinan ibu untuk dapat hamil kembali membesar, namun ini harus
didukung kemampuan untuk menegakkan diagnosis dini sehingga dapat diintervensi

secepatnya. 2

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. 2011. Kehamilan Ektopik

Terganggu. http://rizkieyania.blogspot.com/2011/11/KET.html (diakses
20 Desember
2012).
2. Anonim. 2012. Kehamilan Ektopik
(KE). http://sinhoomoickselalu.blogspot.com/2012/06/kehamilan-ektopik-
terganggu.html (diakses tanggal 20 Desember 2012)
3. Anonim. 2012. Kehamilan
Ektopik. http://aldosugiharto.blogspot.com/2012/04/askep-kehamilan-
ektopik-terganggu- ket.html (diakses tanggal 20 Desember 2012)
4. Anonim. 2012. Askeb Kehamilan.
Ektopik http://lindamelania22.blogspot.com/2012/06/makalah-askeb-
patologis- kehamilan.html (diakses tanggal 20 Desember 2012)
5. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 2002.
Kehamilan
Ektopik. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.
6. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu kebidanan dan Penyakit Kandungan,
2008.
Edisi III. Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo Surabaya.
7. Prawiro, Sarwono, 2007. Ilmu Bedah Kebidanan. PT Bina Pustaka, Jakarta
8. Sepilian, Vicken; Ellen W. Ectopic
Pregnancy. www.emedicine.com/health/topic3212.html
9. Standar Tatalaksana Medis Rumah Sakit fatmawati. 2002. Kehamilan
ektopik
Terganggu.Jakarta.
10. Stikes husada, 2012. Fatwa dan hukum islam menurut Majelis Ulama
Indonesia https://sites.google.com/site/stikeshusada/agama/sterilisasi-dan-
iud
11. Wiknjosastro, Hanifa. 1999. Kehamilan Ektopik. Ilmu Kebidanan edisi
ketiga.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta..hal 323-338.
12. Wiknjosastro, Hanifa. 1999. Gangguan Bersangkutan Dengan Konsepsi.
Ilmu Kandungan edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo. Jakarta..hal 250-260.

29
13. Wiknjosastro, Hanifa. 2000. Kehamilan Ektopik. Ilmu Bedah
Kebidanan edisi pertama. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
Jakarta..hal 198-210.

30