PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JEMMY
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas Nama : CV. NURLINA

Dalam rangka Pekerjaan Perbaikan Jalan Inspeksi DI. Torue Kab. Parimo, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme ( KKN );

2. Akan melaporkan kepada APIP/Inspektorat Daerah Propinsi Sulawesi Tengah, yang
bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.

Palu, 18 April 2017

CV. NURLINA

JEMMY
Direktur
 CV. Famely V.
FAMEL

Y
General, Kontraktor Suplier Perdagangan Umum US

U
P
Kantor Pusat : Jalan Sapta Marga II / 10 Telp. (0451) 482913 Palu AT PA L

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYARIFUDDIN, A.md

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. F A M E L Y
dan atas nama
Alamat : Jl. Sapta Marga II No.10 palu
Telepon : ( 0451 ) 482913
E-mail : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat Akta Pendirian Perusahaan No. 05 Tanggal 12 Januari

1999 dan Surat Akta Perubahan Notaris Irwan Delcano, SH No.06 tanggal

13 Mei 2002.

2. Saya bukan sebagai pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan

para pihak yg terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses

pengadaan ini;

5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang di

hentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak

masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data – data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI

1. UMUM

1. Nama Perusahaan : CV. F A M E L Y

2. Status Perusahaan : X Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan : Jl. Sapta Marga II No.10 palu

Telepon : ( 0451 ) 482913
Facsimile : ( 0451 ) 482913
E-mail : [email protected]

4. Alamat Kantor Pusat : -

Telepon : -
Facsimile : -
E-mail : -

B. IJIN USAHA

No. SIUP/IUJK/SIUI/TDP*) : 503/19.1/02/0050/V/2013,

Tgl. 23 Mei 2013
Masa berlaku ijin usaha : 5 (lima) Tahun
Instansi pemberi ijin usaha : PEMERINTAH KOTA PALU
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Palu

*) Pilih yang sesuai

C. IJIN USAHA LAINNYA

1. No.SBU : 0362/GAPENSI/19/03/12, Tgl. 15 Maret 2012

2. Masa berlaku ijin usaha : 2 (dua) Tahun
3. Instansi pemberi ijin usaha : Lembanga Pengembangan Jasa Konstruksi
Nasional Sulawesi Tengah.
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. No. Akta : 05
b. Tanggal : 12 Januari 1999
c. Nama Notaris : M.R. Tumonggor, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. No. Akta : 06
b. Tanggal : 13 Mei 2002
c. Nama Notaris : Irwan Delcano, SH

E. PENGURUS
1. Komisaris ( untuk PT )
Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP Perusahaan

- - - -

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP Perusahaan

1 SYARIFUDDIN, A.md 727101 210267 0002 Direktur

2 Ny. H A D N E 727103 600572 0001 Wakil Direktur

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV / Firma )

No. Nama No. KTP Persentase

1 Syarifuddin, A.md 727101 210267 0002 60 %

2 Ny. H a d n e 727103 600572 0001 30 %

3 Ny. Halipa Korompot 727103 560767 0002 10 %

2. P a j a k

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01. 993. 009. 8 - 831. 000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir Nomor / Tanggal : 831-01-00001503
Tanggal 03 Maret 2014

3. Laporan Bulanan PPh / PPN

Tiga Bulan Terakhir Nomor /
Tanggal :

BULAN Januari 2014 : S-01012223/PPH2114/WPJ.16/KP.0303/2014

Tanggal 12 Februari 2014 (PPh Pasal 21)
S-01012312/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2014
Tanggal 12 Februari 2014 (PPn-BM)
S-01012219/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2014
Tanggal 12 Februari 2014 (SSP PPh Pasal 25)

BULAN Februari 2014 : S-01020642/PPH2114/WPJ.16/KP.0303/2014

Tanggal 11 Maret 2014 (PPh Pasal 21)
S-01020643/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2014
Tanggal 11 Maret 2014 (PPn-BM)
S-01020646/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2014
Tanggal 11 Maret 2014 (SSP PPh Pasal 25)

BULAN Maret 2014 : No :S-01034303/PPH2114/WPJ.16/KP.0303/2014

Tanggal 21 April 2014 (PPh Pasal 21)
S-01033756/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2014
Tanggal 12 April 2014 (PPn-BM)
S-01033768/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2014
Tanggal 17 April 2014 (SSP PPh Pasal 25)
DAFTAR PERSONIL INTI

Tingkat Jabatan Pengalam Tahun Ijazah dan SKA

Tgl/bln/thn Profesi /
No Nama Pendidika Dalam an Kerja / SKT
lahir Keahlian
n Proyek (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Ramli 24 STM Pelaksana 5 Tahun Logistik Ijazah Tahun 2005

September
1986

Palu, April 2014

CV. F A M E L Y

SYARIFUDDIN, A.md
Direktur
JENIS, KAPASITAS, KOMPOSISI DAN JUMLAH PERALATAN MINIMAL YANG DIBUTUHKAN

Kapasitas
Tahun Status
Jenis atau Out Merk dan Kondisi Lokasi
No Jumlah Pem- Kepemilikan /
Peralatan put pada Type (%) Sekarang
buatan Dukungan Sewa
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dump Truck 1 Unit 4214 cc Mitshubish 2003 Baik 80% Palu Milik Kwitansi /
i STNK

2 Tangki Air 1 Unit 1100 Liter EXCEL 2010 Baik 90% Palu Milik Nota
Pembelian

3. Generator 1 Unit 2300 Watt Honda 2008 Baik 85% Palu Milik Nota
Set Pembelian

Palu, April 2014

CV. F A M E L Y

SYARIFUDDIN, A.md
Direktur
Nomor : 015_SP/famely_cv/IV/2012 Palu , 11 April 2012
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen
Stasiun Meteorologi Mutiara Palu

Di
Palu

Perihal : Penawaran Pekerjaan Renovasi Rumah Dinas Operasional Type 50 2 Unit.

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor : KU.01/MTR-IV/2012
tanggal 03 April 2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan
adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Renovasi Rumah Dinas Operasional
Type 50, 2 Unit sebesar Rp. 183.500.000 ( Seratus Delapan Puluh Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90 ( Sembilan Puluh )
hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Jaminan Penawaran asli;
2. Daftar Kuantitas dan Harga;
3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metode Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
c. Daftar Personil Inti;
d. Jenis, Kapasitas, Komposisi, dan Jumlah Peralatan Utama minimal yang dibutuhkan;
2. Dokumen isian kualifikasi;

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu)
rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “Asli” dan “Rekaman”.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
CV. FAMELY

SYARIFUDDIN, AMD
Direktur
DAFTAR PERSONIL INTI

Tingkat Jabatan Pengalam

Tgl/bln/thn Profesi / Sertifikat / Ijazah
No Nama Pendidik Dalam an Kerja
lahir Keahlian
an Proyek (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

2 Farid 17 Januari STM Pelaksan 10 Pelaksana SKT No.

1971 Bangun a/ Tahun Lapangan 02434/21/095/ATAKI/
an PJTBU Bangunan SKT/III/2009/D, Tgl. 07
Gedung Maret 2009
Ijazah No. 24 OC ou
0004158
Tgl. 12 Mei 1989

3. RAMLI 24 Sep. 1986 SMK Logistik 5 Tahun Logistik Ijazah No. DN-23 Mk
0663370
Tgl. 30 Juni 2005

4. Abdu Rahman 10 Nopember SMA Administ 5 Tahun Administr Ijazah No. 20 Ma

1986 rasi asi 0608281
Tgl. 29 Mei 2005

Donggala, 26 Agustus 2011

CV. F A M E L Y

SYARIFUDDIN, A.md
Direktur
JENIS, KAPASITAS, KOMPOSISI DAN JUMLAH PERALATAN UTAMA MINIMAL YANG DIBUTUHKAN

Kapasitas
Tahun Lokasi
Jenis Jumla atau Out Merk dan Kondisi Status Kepemilikan /
No Pem- Sekara
Peralatan h put pada Type (%) Dukungan Sewa
buatan ng
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dump Truck 1 Unit 4214 cc Mitshubis 2003 Baik Palu Milik Kwitansi / STNK
hi 80%

2 Beton Molen 1 Unit 350 Liter Hercules 2006 Baik Palu Milik Nota Tgl.15 Juli
90% 2006

3. Alat Tukang 1 Set - - 2007 Baik 85 Palu Milik Nota Tgl. 22 / 05 /

Batu 1 Set - - 2008 % Palu 2007
Alat Tukang Baik 85 Milik Nota Tgl.
Kayu % 25/02/2008

Donggala, 26 Agustus 2011

CV. F A M E L Y
SYARIFUDDIN, A.md
Direktur