Format Cita Rasa
Format Cita Rasa
Format Cita Rasa
Yunus Bengkulu
FORMULIR PENILAIAN CITA RASA MAKANAN FORMULIR PENILAIAN CITA RASA MAKANAN
Tgl Penilaian : ............................. Tgl Penilaian : .............................
Ruangan/Kamar/Bed : ............................. Ruangan/Kamar/Bed : .............................
Jam makan : ............................. Jam makan : .............................
Menu : ............................. Menu : .............................
............................. .............................
............................. .............................
Jenis Skala Pengukuran Jenis Skala Pengukuran
Makanan Aroma Suhu Penampilan Rasa Tekstur Makanan Aroma Suhu Penampilan Rasa Tekstur
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Makanan Makanan
pokok pokok
Lauk Lauk
hewani hewani
Lauk Lauk
nabati nabati
Sayur Sayur
Keterangan : Keterangan :
Ya = DITERIMA Ya = DITERIMA
Tdk = TIDAK DITERIMA Tdk = TIDAK DITERIMA
Pasien Pasien
(................................................) (................................................)