PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAM A : CHAFSHATUL IZZAH

Tempat / Tgl.Lahir : Sungai Landas, 18 Juni 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Sungai Landas RT. 001
Kec. Karang Intan Kab.Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, makahasil pemeriksaan tersebut adalah :
1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Melamar Kerja

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 22 Juni 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Lina Rahmiati

Keterangan :

Tinggi Badan : 153 Cm

Berat Badan : 46 Kg
Tensi : 100/70 Mm Hg
Golongan Darah : AB
LILA : - Cm
HB : - Gr %
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAM A : ABDUL HALIM

Tempat / Tgl.Lahir : Abirau, 2 Februari 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Abirau Rt.001
Kec. Karang Intan Kab.Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, makahasil pemeriksaan tersebut adalah :
1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Melamar Kerja

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 21 Juni 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Lina Rahmiati

Keterangan :

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 47 Kg
Tensi : 120/80 Mm Hg
Golongan Darah : O
LILA : - Cm
HB : - Gr %
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAM A : SANTI
Tempat / Tgl.Lahir : Balau, 05 Juni 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Balau Rt.002
Kec. Karang Intan Kab.Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, makahasil pemeriksaan tersebut adalah :
4. Baik kesehatannya.
5. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
6. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Melamar Kerja

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 07 Juni 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Grifan Rabilah

Keterangan :

Tinggi Badan : 147 Cm

Berat Badan : 41 Kg
Tensi : 120/80 Mm Hg
Golongan Darah : A
LILA : - Cm
HB : - Gr %
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAM A : PARHIAH
Tempat / Tgl.Lahir : Awang Bangkal Barat, 28 Desember 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Awang Bangkal Barat
Kec. Karang Intan Kab.Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, makahasil pemeriksaan tersebut adalah :
1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Mendaftar Sekolah

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 22 Juni 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Lina Rahmiati

Keterangan :

Tinggi Badan : 152 Cm

Berat Badan : 39 Kg
Tensi : 90/70 Mm Hg
Golongan Darah : A
LILA : - Cm
HB : - Gr %
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAM A : QOMARIAH
Tempat / Tgl.Lahir : Sungai Alang, 10 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Sungai Alang RT. 02
Kec. Karang Intan Kab.Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, makahasil pemeriksaan tersebut adalah :
4. Baik kesehatannya.
5. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
6. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Melamar Kerja

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 7 Juni 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Lina Rahmiati

Keterangan :

Tinggi Badan : 142 Cm

Berat Badan : 51 Kg
Tensi : 110/80 Mm Hg
Golongan Darah : O
LILA : - Cm
HB : - Gr %
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAM A : KHAIRIL MUBTADA

Tempat / Tgl.Lahir : Barabai, 29 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Mandikapau Barat RT.001 RW. 004
Kec. Karang Intan Kab.Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, makahasil pemeriksaan tersebut adalah :
1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Mendaftar Kuliah

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 16 Mei 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Lina Rahmiati

Keterangan :

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 49 Kg
Tensi : 110/80 Mm Hg
Golongan Darah : B
LILA : - Cm
HB : - Gr %
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAM A : MUHAMMAD SUHAIDI

Tempat / Tgl.Lahir : Mandiangin, 02 Juni 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Durian RT.002 Desa Mandiangin Barat
Kec. Karang Intan Kab.Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Melamar Kerja

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 15 Mei 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Lina Rahmiati

Keterangan :

Tinggi Badan : 161 Cm

Berat Badan : 55 Kg
Tensi : 90/70 Mm Hg
Golongan Darah : O
LILA : - Cm
HB : - Gr %
RHESUS :

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAM A : NURUL HUDA

Tempat / Tgl.Lahir : Mandiangin, 23 Mei 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Mandiangin Barat
Kec. Karang Intan Kab.Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, makahasil pemeriksaan tersebut adalah :
1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Mendaftar Sekolah

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 5 Juni 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Grifan Rabilah

Keterangan :

Tinggi Badan : 146 Cm

Berat Badan : 50 Kg
Tensi : 110/80 Mm Hg
Golongan Darah : A
LILA : - Cm
HB : - Gr %

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN TES BUTA WARNA

NO: / PKM-KI2 / SK / VI / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURUL HUDA

Tempat / Tgl. Lahir : Mandiangin, 23 Mei 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Mandiangin Barat
Kec. Karang Intan Kab.Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Buta Warna / Tidak Buta Warna

2. Visus Normal /Tidak Normal *

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Daftar Sekolah

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 5 Juni 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Grifan Rabilah

*Visus normal = tidak berkacamata

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAM A : NUR HASNAWATI

Tempat / Tgl.Lahir : Martapura, 08 Agustus 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Padang Panjang
Kec. Karang Intan – Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Mendaftar Sekolah

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 24 Mei 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Rina Lysya Raehana

NIP.19861015 201101 2 007

Keterangan :

Tinggi Badan : 146 Cm

Berat Badan : 43 Kg
Tensi : 100/60 Mm Hg
Golongan Darah : B
LILA : - Cm
HB : - Gr %
Rhesus :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : MUHAMMAD RIFKI KURNIA

Tempat / Tgl. Lahir : Awang Bangkal Timur, 19 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Awang Bangkal Timur
Kec. Karang Intan – Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya dan.

2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Melamar Kerja

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 12 Mei 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Rina Lysya Raehana

NIP.19861015 201101 2 007

Keterangan :

Tinggi Badan : 159,5 Cm

Berat Badan : 60 Kg
Tensi : 100/80 Mm Hg
Golongan Darah : =B=
LILA : - Cm
HB : - Gr %
Rhesus : POSITIF

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Desa Karang Intan RT. 03 / II Kecamatan Karang Intan Telp.(0511) 7399425 Kode Pos 70661

PERDA KABUPATEN BANJAR NO. 10 TAHUN 2008.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

No. /SKCP/PKM KI 2

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter / Paramedis Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan
2 Kecamatan Karang Intan, atas permintaan Desa Abirau :
No. : 440-32/21/AB/05/2018
Tanggal : 31 Mei 2018

Dengan ini menerangkan :

NAMA : SITI KHODIJAH

Tempat / Tgl. Lahir : Abirau, 26 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Abirau RT. 001
Kec. Karang Intan, Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya dapat melangsungkan perkawinan.

2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak baik kesehatannya tidak dapat melangsungkan pernikahan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 31 Mei 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Rina Lysya Raehana

NIP.19861015 201101 2 007

Tinggi Badan : 146,5 Cm.

Berat Badan : 36,7 Kg.
Tensi : 110/70 Mm Hg
Golongan Darah : B
Lila : 21,5 Cm
HB : 12 Gr %

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Desa Karang Intan RT. 03 / II Kecamatan Karang Intan Telp.(0511) 7399425 Kode Pos 70661

PERDA KABUPATEN BANJAR NO. 10 TAHUN 2008.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

No. /SKCP/PKM KI 2

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter / Paramedis Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan
2 Kecamatan Karang Intan, atas permintaan Desa Mandikapau Barat :
No. : 440.32/044/MKB
Tanggal : 27 Maret 2018

Dengan ini menerangkan :

NAMA : KHAIRUNNISA
Tempat / Tgl. Lahir : Mandikapau Barat, 17 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Mandikapau Barat RT. 003
Kec. Karang Intan, Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya dapat melangsungkan perkawinan.

2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak baik kesehatannya tidak dapat melangsungkan pernikahan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 27 April 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Rina Lysya Raehana

NIP.19861015 201101 2 007

Tinggi Badan : 153,3 Cm.

Berat Badan : 48,2 Kg.
Tensi : 120/80 Mm Hg
Golongan Darah : O
Lila : Cm
HB : Gr %

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Desa Karang Intan RT. 03 / II Kecamatan Karang Intan Telp.(0511) 7399425 Kode Pos 70661

PERDA KABUPATEN BANJAR NO. 10 TAHUN 2008.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

No. /SKCP/PKM KI 2

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2
Kecamatan Karang Intan, atas permintaan Pambakal Desa Padang Panjang:
No. : 10/SPI/PP-KI/VI/2018
Tanggal : 02 Juni 2018

Dengan ini menerangkan :

NAMA : MUSA
Tempat / Tgl. Lahir : Padang Panjang, 24 September 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Padang Panjang RT. 01
Kec. Karang Intan Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya dapat melangsungkan perkawinan.

2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak baik kesehatannya tidak dapat melangsungkan pernikahan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 5 Juni 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Lina Rahmiati

Tinggi Badan : 165 Cm.

Berat Badan : 62,6 Kg.
Tensi : 110/70 Mm Hg
Golongan Darah :=B=
LILA : cm
HB : Gr %

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Desa Karang Intan RT. 03 / II Kecamatan Karang Intan Telp.(0511) 7399425 Kode Pos 70661

PERDA KABUPATEN BANJAR NO. 10 TAHUN 2008.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

No. /SKCP/PKM KI 2

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter / Paramedis Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan
2 Kecamatan Karang Intan, atas permintaan Pambakal Desa Sungai Alang:
No. : 400/114/SA/2018
Tanggal : 16 April 2018

Dengan ini menerangkan :

NAMA : NAFISAH
Tempat / Tgl. Lahir : Martapura, 10 November 1995
Jen is Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sungai Alang RT. 001
Kec. Karang Intan Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya dapat melangsungkan perkawinan.

2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak baik kesehatannya tidak dapat melangsungkan pernikahan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 15 Mei 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Lina Rahmiati

Tinggi Badan : 158,8 Cm.

Berat Badan : 45,2 Kg.
Tensi : 90/70 Mm Hg
Golongan Darah :=O=
Lila : 22 Cm
HB : 10,4 Gr %
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Desa Karang Intan RT. 03 / II Kecamatan Karang Intan Kode Pos 70661

PERDA KABUPATEN BANJAR NO. 10 TAHUN 2008.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

No. /SKCP/PKM-KI2

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter / Paramedis Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan
2 Kecamatan Karang Intan, atas permintaan Pambakal Desa ..........................................
No. : ..................................
Tanggal : ..................................

Dengan ini menerangkan :

NAMA : ......................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
......................................................................

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya dapat melangsungkan perkawinan.

2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak baik kesehatannya tidak dapat melangsungkan pernikahan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal :

Dokter Pemeriksa,

dr. Rina Lysya Raehana

NIP.19861015 201101 2 007

Tinggi Badan : …….. Cm.

Berat Badan : …….. Kg.
Tensi : ……. Mm Hg
Golongan Darah : ……..
Lila : …….. Cm
HB : …….. Gr %
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Desa Karang Intan RT. 03 / II Kecamatan Karang Intan Kode Pos 70661

PERDA KABUPATEN BANJAR NO. 10 TAHUN 2008.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

No. /SKCP/PKM-KI2

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter / Paramedis Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan
2 Kecamatan Karang Intan, atas permintaan Pambakal Desa ..........................................
No. : ..................................
Tanggal : ..................................

Dengan ini menerangkan :

NAMA : ......................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
......................................................................

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya dapat melangsungkan perkawinan.

2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak baik kesehatannya tidak dapat melangsungkan pernikahan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal :

Bidan Pemeriksa,

...................................

Tinggi Badan : …….. Cm.

Berat Badan : …….. Kg.
Tensi : ……. Mm Hg
Golongan Darah : ……..
Lila : …….. Cm
HB : …….. Gr %
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: / PKM-KI2 / SKK / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PATHURRAHMAN
Tempat / Tgl. Lahir : 13 Juni 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Abirau RT. 01 RW.01
Kec. Karang Intan, Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

SEMBUH DARI PENYAKIT KUSTA

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 30 Oktober 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Nurlina Yuninasari

NIP. 19800620 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KETUNAAN

NO: / PKM-KI2 / SK / IV / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TEGAR RAHMAN SIDDIQ

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 19 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Mustika VIII Komplek Mustika Graha Asri RT.11 RW.01 No.06
Kel. Loktabat Utara Banjarbaru

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

SEHAT DAN TIDAK MEMILIKI KECACATAN

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Masuk Kuliah

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 13 April 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Rina Lysya Raehana

NIP.19861015 201101 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : HASANUL BASRI

Tempat / Tgl. Lahir : Sungai Asam, 01 Maret 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Sungai Asam RT. 003 RW. 002
Kec. Karang Intan, Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Membuat SIM

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 20 Januari 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Rina Lysya Raehana

NIP.19861015 201101 2 007

Keterangan :

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 51 Kg
Tensi : 120/80 MmHg
Golongan Darah : B
HB : Gr %
Tes Buta Warna : NORMAL
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : WAHYU RIFANSYAH

Tempat / Tgl. Lahir : Mandiangin Barat, 12 September 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Mandiangin Barat RT.001 RW. 001
Kec. Karang Intan Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 20 November 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Grifan Rabilah

Keterangan :

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 48 Kg
Tensi : 100/70 Mm Hg
Golongan Darah : O
LILA : - Cm
HB : - Gr%
:
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : M. ARSYAD
Tempat / Tgl. Lahir : Abirau, 20 Nopember 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Abirau
Kec. Karang Intan, Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 2 Oktober 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Nurlina Yuninasari

NIP. 19800620 200904 2 002

Keterangan :

Tinggi Badan : 157 Cm

Berat Badan : 82 Kg
Tensi : 140/80 Mm Hg
Golongan Darah : B
LILA : - Cm
HB : - Gr %

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : ............................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : .........................................................................
.............................................................................

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, makahasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

.......................................................................................................

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal :

Dokter Pemeriksa,

dr. Rina Lysya Raehana

NIP.19861015 201101 2 007

Keterangan :

Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tensi : mmHg
Golongan Darah :
HB : Gr %

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : NINA LELIYANI

Tempat / Tgl. Lahir : Martapura, 14 Juni 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl. Budi Mulya Gang Mulia II RT.02, Indrasari, Martapura

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Membuat SIP

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 29 September 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Nurlina Yuninasari

NIP. 19800620 200904 2 002

Keterangan :

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 85 Kg
Tensi : 120/80 Mm Hg
Golongan Darah : B
LILA : - Cm
HB : - Gr%

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : HENNI
Tempat / Tgl. Lahir : Padang Panjang, 17 Juli 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl. Ir.P.M. Noor Desa Padang Panjang
Kec. Karang Intan, Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Membuat SIP

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 29 September 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Nurlina Yuninasari

NIP. 19800620 200904 2 002

Keterangan :

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 60 Kg
Tensi : 100/70 Mm Hg
Golongan Darah : A
LILA : - Cm
HB : - Gr %

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : IFANNY RUBY PRATAMA

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 13 Juli 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl. Menteri 4 Gang Swakarya 2 No. 16 B, Martapura

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Membuat SIP

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 29 September 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Nurlina Yuninasari

NIP. 19800620 200904 2 002

Keterangan :

Tinggi Badan : 167 Cm

Berat Badan : 49 Kg
Tensi : 120/80 Mm Hg
Golongan Darah : O
LILA : - Cm
HB : - Gr%

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : ARIYANTO
Tempat / Tgl. Lahir : Pulau Nyiur, 18 Februari 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Desa Sungai Asam Babar RT. 003 RW.002
Kec. Karang Intan, Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Membuat SIP

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 29 September 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Nurlina Yuninasari

NIP. 19800620 200904 2 002

Keterangan :

Tinggi Badan : 167 Cm

Berat Badan : 82 Kg
Tensi : 120/80 Mm Hg
Golongan Darah : A
LILA : - Cm
HB : - Gr%

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : MAHMUDAH
Tempat / Tgl. Lahir : Sungai Asam, 06 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Desa Sungai Alang RT. 03
Kec. Karang Intan, Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Membuat SIP

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 29 September 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Nurlina Yuninasari

NIP. 19800620 200904 2 002

Keterangan :

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 52 Kg
Tensi : 120/80 Mm Hg
Golongan Darah : A
LILA : - Cm
HB : - Gr%

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI-2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : SITI MAJADIAH

Tempat / Tgl. Lahir : Sungai Alang, 01 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : Desa Sungai Alang
Kec. Karang Intan, Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya.
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Membuat SIM

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 16 Oktober 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Rina Lysya Raehana

NIP.19861015 201101 2 007

Keterangan :

Tinggi Badan : 154 Cm

Berat Badan : 63 Kg
Tensi : 120/80 Mm Hg
Golongan Darah : B
LILA : - Cm
HB : - Gr %

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

SURAT KETERANGAN TES BUTA WARNA

NO: / PKM-KI2 / SK / V / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD RIFALDI HUSEN

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 10 Maret 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Mandiangin Timur
Kec. Karang Intan, Kab. Banjar

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Mendaftar Sekolah

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 30 Mei 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Rina Lysya Raehana

NIP.19861015 201101 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
 Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Karang Intan Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. /SKK/PKM-KI2

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NAM A : REZA MAULANA HAQ, SH

Tempat / Tgl.Lahir : Banjarmasin, 20 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Gatot Subroto 1 No. 22 RT. 019 RW. 002
Kel. Kebun Bunga, Kec. Banjarmasin Timur
Kota Banjarmasin

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

4. Baik kesehatannya.
5. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut.
6. Tidak baik kesehatannya.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Melamar Kerja

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 7 Agustus 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Nurlina Yuninasari

NIP. 19800620 200904 2 002

Keterangan :

Tinggi : 164 cm
Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mm Hg
Gol. Darah :
Hb : - gr %
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Desa Karang Intan RT 03 / II Kec.Karang Intan Kab.Banjar Telp.(0511) 7399425 Kode Pos 70661

SURAT KETERANGAN TES BUTA WARNA

NO. /SKK/PKM TT-SA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Karang Intan,Kecamatan
Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NA M A : RESHA ABIWIRA TIMORA

Tempat / Tgl. Lahir : Guntung Payung, 09-04-1998
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Jl.Kuda Kencana 3 No.340 Komplek Wengga Raya

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

Normal
Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 29 Mei 2013

Dokter Pemeriksa,

dr. Nurlina Yuninasari

NIP. 19800620 200904 2 002

Keterangan :

Tinggi : 158 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 100/70 mm Hg
Gol. Darah :=O=
Hb : - gr %

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG INTAN
Alamat : Desa Karang Intan RT. 03 / II Kecamatan Karang Intan Telp.(0511) 7399425 Kode Pos 70661
 SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL
NOMOR : Pusk-SA/SKTH/II/2007

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr. Herlina

NIP : 540 022 679
Jabatan : Dokter umum pada Puskesmas Karang Intan

Menerangkan :

NA M A : Istanty Riandini
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarbaru, 15 April 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Jl. Rambai No.6 RT.28 Sumberadi, Banjarbaru.

Telah diperiksa PP Test pada tanggal 27 Pebruari 2007

Dengan Hasil : Negatif ( - )

Surat keterangan ini dipergunakan unutk : Mengikuti test Pendidikan D III Akbid

Surat ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 27 Februari 2007
Dokter Pemeriksa,

Dr. HERLINA
NIP. 540 022 679.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG INTAN
Alamat : Desa Karang Intan RT 03 / II Kec.Karang Intan Kab.Banjar Telp.(0511) 7399425 Kode Pos 70661

SURAT KETERANGAN
NO: / Pusk-SA / IX / 2006
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Karang Intan,Kecamatan
Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :

NA M A : SALIM
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Karang Intan, RT. 02 / RW. 01
Kecamatan Karang Intan

Adalah seorang yang berada dalam kondisi kurang sehat (sewaktu-waktu dapat mengalami
stress/gangguan mental), dan merupakan pasien yang masih menjalani proses pengobatan
Chlorpromazin (CPZ), THP dan Haloperidol di Puskesmas Karang Intan Kecamatan Karang Intan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 12 September 2006
Dokter Pemeriksa,

Dr. ELTA DIAH PASMANASARI

NRPTT. 16.1 038 878.

Nomor :
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Bidan (SIB)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Kalimantan Selatan
Di-
Banjarmasin
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Siti Aisyah, AM.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Guntung Payung, 12 April 1978
Alamat : Jl. Ir.P.M. Noor Desa Awang Bangkal Timur, RT. 01
Kecamatan Karang Intan Kab.Banjar
Pendidikan : D III Kebidanan
Tahun lulus : 1994

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Bidan ( SIB )
Dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah Bidan
2. Fotocopy transkrif nilai akademi
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
4. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Martapura, 23 Mei 2009

Yang memohon,

SITI AISYAH, AM. Keb

NRPTT. 16.4.047.2772

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG INTAN
Alamat : Desa Karang Intan RT 03 / II Kec.Karang Intan Kab.Banjar Telp.(0511) 7399425 Kode Pos 70661

PEMBERITAHUAN
 SETIAP PASIEN YANG MENYERAHKAN
DAHAK / SPUTUM
UNTUK PEMERIKSAAN DI LABORATORIUM
PUSKESMAS
HASIL TIDAK DAPAT DIKETAHUI PADA HARI
ITU JUGA
(PASIEN BISA PULANG / TIDAK PERLU
DITUNGGU ) !!!

TTD

PETUGAS P2.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

D I N A S PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI ABIRAU
Alamat : Jl.Hasan Yamin Desa Penyambaran RT 01 / II Kec.Karang Intan Kab.Banjar Kode Pos 70661

Penyambaran, 29 Juli 2008

Yth. Bupati Banjar

d.p. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Kecamatan Karang Intan
diPadang Panjang
LAMPIRAN IV : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR : 01/ SE / 1977
TANGGAL 25 PEBRUARI 1977

SURAT PENGANTAR
Nomor : / -Peg / / 2008

No. Jenis Surat Banyaknya Keterangan

1. Surat permohonan cuti alasan penting a.n 1 bandel Disampaikan dengan

SUMAJI, A.MaNIP.132293825 Unit hormat untuk diketahui
Kerja SDN Penyambran 2 Kec. Karang dan pertimbangan
Intan sebagaimana mestinya

Kepala Sekolah

Hakimnurfadilah
NIP. 131 448 342

Tembusan
1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banjar
2. Arsip

Hal : Permohonan Cuti Penyambaran, 29 Juli 2008

Karena Alasan Penting

Yth. Bupati Banjar

d.p. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Kecamatan Karang Intan
di Padang Panjang

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUMAJI, A,Ma
NIP : 132 293 825
Pangkat / Gol-Ruang : Penata Muda Tk.I / III a
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN Penyambaran 2 Kecamatan Karang Intan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti karena alasan penting selama 1 (satu) minggu terhitung
mulai tanggal 01 Agustus 2008 sampai dengan 08 Agustus 2008.
Keperluan : Menengok Saudara Yang Sedang Sakit

Selama menjalankan cuti alamat saya : Keluarga Bp. Suyamto, Tegal Rayung RT.14 RW.04
Kecamatan Simo Kabupaten Boyolali Jawa Tengah Kode Pos 57377, Nomor telepon yang dapat
dihubungi (HP) 085725204792

Demikian surat permohonan cuti ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

SUMAJI
NIP. 132293 825

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

PUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMAJI, A. Ma
NIP : 132 293 825
Pangkat / Gol-Ruang : Penata Muda Tk. I / III.a
Jabatan : GURU KELAS
Unit Kerja : SDNPenyambaran 2 Kecamatan Karang Intan
Alamat Sekarang : Jl. Ir.P.M.Noor Komp. Permata Bunda No.7.A RT.15 RW.04
Sungai Ulin Banjarbaru Kode Pos 70714
Alamat Selama Cuti : Keluarga Bp. Suyamto
Tegal Rayung RT.14 RW.04 Kecamatan Simo
Kabupaten Boyolali Jawa Tengah Kode Pos 57377

Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya menjalankan cuti karena alasan penting saya akan bekerja
kembali sebagaimana mestinya.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk diketahui pihak yang berkepentingan.

Pemyambaran, 29 Juli 2008

Yang Menyatakan

SUMAJI
NIP. 132 293 825

Mengetahui,
Kepala Sekolah SDN PENYAMBARAN 2

HAKIMNURFADILAH
NIP. 131 448 342

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KECAMATAN KARANG INTAN
DESA AWANG BANGKAL TIMUR

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : /Pemdes-ABT/KI/I/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Pambakal Desa Awang Bangkal Timur Kecamatan Karang Intan
Kabupaten Banjar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang namanya tersebut di bawah ini :
Nama : AHMAD
TTL : Jingah Habang, 3 Desember 1952
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Tani
Status : Duda (Cerai Mati)
Alamat : Desa Awang Bangkal Timur, RT.02 / RW. 01
Kecamatan Karang Intan, Kabupaten Banjar.

Sepanjang pengamatan dan sepengetahuan kami yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa
Awang Bangkal Timur Kecamatan Karang Intan Kabupaten Banjar yang termasuk berpenghasilan di
bawah standar (tergolong masyarakat miskin).

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pelayanan pengobatan
(Yankes) di Fasilitas Kesehatan Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banjar.

Demikian Surat Keterangan dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui P
Nomor :
Tanggal :

Camat Karang Intan

M

NAMA ANAK : NAMA ANAK :

NAMA AYAH : NAMA AYAH :
NAMA IBU : NAMA IBU :
TGL LAHIR / UMUR : TGL LAHIR / UMUR :
BB : BB :
TB : TB :
LL : LL :
KETERANGAN : KETERANGAN :
ALAMAT : ALAMAT :
DITEMUKAN : DITEMUKAN :

NAMA ANAK : NAMA ANAK :

NAMA AYAH : NAMA AYAH :
NAMA IBU : NAMA IBU :
TGL LAHIR / UMUR : TGL LAHIR / UMUR :
BB : BB :
TB : TB :
LL : LL :
KETERANGAN : KETERANGAN :
ALAMAT : ALAMAT :
DITEMUKAN : DITEMUKAN :

NAMA ANAK : NAMA ANAK :

NAMA AYAH : NAMA AYAH :
NAMA IBU : NAMA IBU :
TGL LAHIR / UMUR : TGL LAHIR / UMUR :
BB : BB :
TB : TB :
LL : LL :
KETERANGAN : KETERANGAN :
ALAMAT : ALAMAT :
DITEMUKAN : DITEMUKAN :

NAMA ANAK : NAMA ANAK :

NAMA AYAH : NAMA AYAH :
NAMA IBU : NAMA IBU :
TGL LAHIR / UMUR : TGL LAHIR / UMUR :
BB : BB :
TB : TB :
LL : LL :
KETERANGAN : KETERANGAN :
ALAMAT : ALAMAT :
DITEMUKAN : DITEMUKAN :

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Desa Karang Intan RT. 03 / II Kecamatan Karang Intan Telp.(0511) 7399425 Kode Pos 70661

DAFTAR PENILAIAN KINERJA TENAGA PERJANJIAN KERJA

WAKTU TERTENTU TAHUN 2011
NAMA : Henni, A.Md
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Padang Panjang, 17 Juli 1986
PENDIDIKAN TERAKHIR : D III Keperawatan
TEMPAT TUGAS : UPT Puskesmas Karang Intan 2.

JUMLAH PENILAIAN
NO UNSUR YANG DINILAI
55 60 65 70 75 80 85

1 Keaktifan bertugas

2 Prestasi Kerja

3 Tanggungjawab

4 Ketaatan

5 Kerjasama

Karang Intan, Desember 2011

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2,

H. BAHRIAN NOR, SKM

NIP. 19680114 198903 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Desa Karang Intan RT. 03 / II Kecamatan Karang Intan Telp.(0511) 7399425 Kode Pos 70661

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter / Paramedis Pemerintah pada UPT Puskesmas Karang Intan
2 Kecamatan Karang Intan, atas permintaan Pambakal Mandikapau Timur.
No. : 005/P-IC/MKT/I/2012
Tanggal : 10 Januari 2012
Dengan ini menerangkan :

NAMA : SAHROMAN Bin SAIPUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir :Mandikapau, 15 Januari 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Mandikapau Timur, RT. 03
Kecamatan Karang Intan, Kabupaten Banjar.

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka hasil pemeriksaan tersebut adalah :

1. Baik kesehatannya dapat melangsungkan perkawinan.

2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak baik kesehatannya tidak dapat melangsungkan pernikahan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 13 Januari 2012

Dokter Pemeriksa,

Dr. NURLINA YUNINASARI

NIP.19800620 200904 2 002
Tinggi Badan : 175 Cm.
Berat Badan : 63 Kg.
Tensi : 120/80 Mm Hg
Golongan Darah : =O=
Hb : -- gr%
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Alamat : Jl. Irigasi RT. 03 RW. II- Desa Sungai Alang Kec. Karang Intan Telp. (0511) 7399425 Kode Pos 70661
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------

Karang Intan, 16 Desember 2017

Nomor : / PKM-KI2/TU-UM/XII/2017
Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan PIS PK di Sungai Landas
Kepada Yth.
Pambakal Desa Sungai Landas
Di Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan amanat Permenkes no 39 Tahun 2016 tentang Program

Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK), maka kami akan melaksanakan kunjungan
rumah ke semua penduduk di wilayah desa Sungai Landas, yang akan kami laksanakan mulai hari senin
tanggal 18 Desember 2017 sampai selesai. Untuk itu kami sangat mengharapkan kerjasama seluruh
masyarakat khususnya aparat desa dan para kader desa untuk mendukung pelaksanaan PIS-PK tersebut.
Untuk kelancaran pelaksanaan kunjungan rumah yang kami laksanakan agar semua masyarakat
mempersiapkan dokumen kependudukan khususnya kartu keluarga dan kartu BPJS bila ada, agar saat
kami berkunjung tidak susah mencarinya.
Demikian surat ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Rida Husni, S.Kep, Ns

NIP. 19691207 199103 1 004