Form Laporan Tribulanan Dan Profil Promkes Puskesmas
Form Laporan Tribulanan Dan Profil Promkes Puskesmas
Form Laporan Tribulanan Dan Profil Promkes Puskesmas
TRIBULAN : TAHUN :
FREKUENSI
NO KEGIATAN Yang Yang Jumlah Sasaran
Direncanakan Dilaksanakan
I PENYULUHAN DALAM GEDUNG
Penyuluhan Kelompok dengan materi :
a. KIA, KB, Gizi, Imunisasi
b. Peny. Menular Potensial (Diare, DBD, TB, ISPA, Kusta, dll)
c. Kesehatan Lingkungan
d. Narkoba (Napza)
e. Penyakit Seksual ( AIDS, dll )
f. Kesehatan Reproduksi Remaja
g. Kesehatan Usila
h. JPKM
I. Kesehatan Gigi Mulut
j. Kesehatan Jiwa
3 Jumlah Pembinaan ke :
1) Posyandu (kader)
2) Sekolah (Guru)
3) Tempat Kerja (pekerja & pengelola)
TARGET REALISASI
4 Intervensi/penyuluhan yang dilakukan Puskesmas pada :
JUMLAH SATUAN n %
a. Rumah Tangga RT
b. Institusi Pendidikan Institusi
c. Institusi Kesehatan Institusi
d. Tempat-tempat Umum TTU
e. Tempat Kerja buah
FREKUENSI
III Bina Suasana Yang Yang TOPIK / MATERI
Direncanakan Dilaksanakan
1 Rapat koordinasi lintas sektoral
2 Supervisi terpadu ( minimal 2 sektor )
I. DATA UMUM
1 Jumlah Kecamatan : Kecamatan
2 Jumlah Puskesmas : Puskesmas
3 Jumlah Puskesmas Pembantu : Pustu
4 Jumlah desa/kelurahan : Desa/Kelurahan
5 Jmlh Ds/kel. Dgn sarana kesehatan/nakes : Desa/Kelurahan
6 Jumlah Kepala keluarga : KK
7 Jumlah penduduk : Jiwa
II DATA KHUSUS
A Posyandu
1 Jumlah Posyandu : Pos
2 Jumlah Posyandu yang telah distrata : Pos
- Pratama : Pos
- Madya : Pos
- Purnama : Pos
- Mandiri : Pos
3 Jumlah Kader Posyandu : Orang
4 Jumlah Kader Posyandu aktif : Orang
5 Jumlah Kader Posyandu terlatih : Orang
6 Pemberian Insentif /uang transport kader : Ya/Tidak (Coret salah Satu)
7 Bila Ya, besarnya uang transport : Rp……………………………..
8 Sumber Dana :
B Posyandu lansia
1 Jumlah Posyandu Lansia : Pos
2 Jumlah Kader Posyandu Lansia : Orang
3 Jumlah Kader lansia aktif : Orang
4 Jumlah Kader Lansia terlatih : Orang
C Pos UKK
1 Jumlah dan Tingkat Perkembangan Pos UKK
N jenis Jumlah Kelompok UKK Jml Jml Jml
O Sektor dan Pekerja Kader Pos Pos Strata Pos UKK
Informal Yang ada Dibina UKK UKK UKK
Kel Pek Kel Pek Distrata Pr Md Pn Mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Petani
2 Nelayan
3 Pengrajin
4 Pedagang
Total :
E SBH
1 Jumlah Kwaran yang ada : Kwaran
2 Jumlah Kwaran yang ada SBH : Kwaran
3 Jumlah anggota SBH : Orang
4 Jumlah Kwaran yang ada SB : Kwaran
5 Strata Kwaran SBH :
• Pratama : Kwaran
• Madya : Kwaran
• Purnama : Kwaran
• Mandiri : Kwaran
6 Jumlah Pamong SBH yang ada : Orang
7 Jumlah Pamong SBH yang terlatih : Orang
8 Jumlah Instruktur yang ada : Orang
9 Jumlah Instruktur yang terlatih : Orang
10 Jumlah Institusi Pendidikan Tenaga kesehatan : Institusi
11 Jumlah Institusi Pendidikan Nakes miliki Gudep : Institusi
12 Jumlah Kwaran yang latihan rutin mingguan : Kwaran
13 Jumlah Kwaran yang menyelenggarakan Bakti
Posyandu, PSN, Penyuluhan PHBS,dll. : Kwaran
14 KMO/KML yang diselenggarakan SBH cabang
tahun ini : Kali
15 Jumlah Kursus /orientasi SBH oleh Pimpinan
tingkat cabang tahun ini : Kali
16 Jumlah kegiatan yang diselenggarakan di
tingkat cabang tahun ini, sebutkan :……………. : Kali
F POLINDES
1 Jumlah Bidan di Desa : Orang
2 Jumlah Desa dengan Polindes : Desa
3 Jumlah Polindes : Pos
4 Jumlah Kader di Polindes : Orang
5 Jumlah Kader terlatih : Orang
6 Jumlah Polindes yang telah distrata : Pos
7 Strata Polindes :
• Pratama : Pos
• Madya : Pos
• Purnama : Pos
• Mandiri : Pos
G LSM/Kelompok Peduli
1 Jumlah LSM : LSM
2 Jumlah LSM di Bidang Kesehatan : LSM
Jumlah Program/Bidang
NO Nama LSM Alamat Keterangan
Anggota Kegiatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TOTAL :
I POSKESTREN
1 Jumlah Pondok Pesantren yang ada : Pesantren
2 Jumlah Santri yang ada : Santri
3 Jumlah Poskestren : Pos
4 Jumlah Santri Husada/kader kesehatan : Orang
5 Jumlah Santri yang pernah dilatih : Orang
6 Jumlah Poskestren telah distrata : Pos
7 Strata Poskestren
• Pratama : Pos
• Madya : Pos
• Purnama : Pos
• Mandiri : Pos
J DESA SIAGA
1 Jumlah Desa Siaga : Desa/Kel
2 Jumlah desa Siaga Aktif : Desa/Kel
3 Jumlah Desa Siaga telah distrata : Desa/Kel
4 Strata Desa Siaga :
• Bina : Desa/kel
• Tumbuh : Desa/kel
• Kembang : Desa/kel
• Paripurna : Desa/kel
5 Jumlah Kader Desa Siaga : Orang
6 Jumlah Kader Desa Siaga yang telah dilatih : Orang
K POSKESDES
1 jumlah Poskesdes : Pos
2 Jumlah Poskesdes aktif : Pos
3 Jumlah Poskesdes telah distrata : Pos
4 Strata Poskesdes :
• Pratama : Pos
• Madya : Pos
• Purnama : Pos
• Mandiri : Pos
5 Jumlah Kader yang ada di Poskesdes : Orang
6 Jumlah Kader yang aktif di Poskesdes : Orang
L BATTRA
Jumlah Jumlah Jumlah yang
NO JENIS BATTRA
yg ada yg dibina terdaftar/berijin
1 2 3 4 5
1 Shinshe
2 Akupuntur
3 Calak
4 Dukun pth tulang
5 Jamu Gendong
6 Tukang Gigi
7 Lain-lain sebutkan
B. Ramuan
TOTAL :
M DANA SEHAT
1 Jumlah Kecamatan yg mengembangkan Dana Sehat : Kecamatan
2 Jumlah kelompok Dana Sehat : Kelompok
3 Jumlah Peserta Dana Sehat : Orang
4 Pola Dana Sehat :
• Pola PKMD : Dana Sehat
• Pola KUD : Dana Sehat
• Pola UKS : Dana Sehat
• Pola PT : Dana Sehat
• Pola UKK : Dana Sehat
• Pola lain sebutkan : PKK : Dana Sehat
5 Strata Dana Sehat :
• Pratama 1 : Dana Sehat
• Pratama 2 : Dana Sehat
• Pratama 3 : Dana Sehat
• Madya : Dana Sehat
• Purnama : Dana Sehat
N UKBM Lain (Selain yang disebutkan diatas) Mohon dilaporkan secara lengkap.
Dasa Wisma + RT :
Dana Sehat Kota :
KEPALA PUSKESMAS……………..
(…………………………)
NIP.
PROFIL PROMOSI KESEHATAN
PUSKESMAS : TAHUN :
1. APBD II / DAU
2. APBN
3. SUMBER LAIN
JUMLAH
Page 8
3.2. PENYULUHAN KELOMPOK BERDASARKAN MATERI
Puskesmas
No. Penyuluhan Kelompok dengan Dalam Gedung Luar Gedung
Materi
Frekuensi Jumlah Frekuensi Jumlah
Sasaran Sasaran
1. KIA dan KB
2. Gizi
P2 (Penyakit Menular & Peny.
3. Tidak Menular )
4. Kesehatan Lingkungan
5. NAPZA & HIV / AIDS
6. Kespro Remaja
7. Kesehatan Usila
8. Kesehatan Gigi Mulut
9. Kesehatan Jiwa
10. PHBS Rumah Tangga
11. .............................................
12. .............................................
3.3. PROMOSI KESEHATAN DI SEKOLAH PENDIDIKAN DASAR (SD & SMP) DG SASARAN SISWA SD & SMP ) OLEH
Jumlah Sekolah
No. Desa / Kelurahan Pendidikan Dasar Yg Mendapat Topik
(SD & SMP) Promosi Kesehatan
Jumlah %
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
JUMLAH
3.4. PROMOSI KESEHATAN DI DALAM GEDUNG PUSKESMAS DAN JARINGANNYA ( SASARAN MASYARAKAT )
Page 9
Yg Melaksanakan Promosi
Jumlah Puskesmas Kesehatan Dalam Gedung 12x
No. Dan Jaringannya Topik Media Yg Di
dalam Setahun
(Pustu, Polindes,
Ponkesdes) Jumlah %
1.
3.5. PROMOSI KESEHATAN UNTUK PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI BIDANG KESEHATAN (KEGIATAN DI LUAR GE
1.
6. Tersedia jamban
Page 10
7. Memberantas jentik di
rumah
8. Makan sayur dan buah
Page 13
Jumlah Ponkesdes : ........................
Jumlah Bidan di Pustu : ........................
5.4. POSKESTREN
Total Pondok Pesantren : ........................
Total Poskestren : ........................ Pos ............ %
Strata Pratama : ........................ Pos ............ %
Madya : ........................ Pos ............ %
Purnama : ........................ Pos ............ %
Mandiri : ........................ Pos ............ %
Page 14
Purnama : ........................ Kwaran ............
Mandiri : ........................ Kwaran ............
Pamong SBH : ........................ Orang
Pamong SBH Terlatih : ........................ Orang
Total Instruktur : ........................ Orang
Instruktur Terlatih : ........................ Orang
Kwarran yg menyelenggarakan bakti : ........................ Kwarran
Melaksanakan keg. Posyandu, PSN, Penyuluhan, dll : ....................... x/ ....................
Sarana Poskesdes
Minimal (Meja,Kursi,Obat sederhana,P3K, Buku) : ........................ Pos
Bidan Kit : ........................ Pos
Tidak ada saran : ........................ Pos
Page 15
5.8. POSBINDU PTM ( pos Pembinaan Terpandu Penyakit Tidak Menular )
Total Posbindu PTM : ........................ Pos
Strata Pratama : ........................ Pos ............ %
Madya : ........................ Pos ............ %
Purnama : ........................ Pos ............ %
Mandiri : ........................ Pos ............ %
Total Kader : ........................ Orang
Kader Aktif : ........................ Orang ............ %
Terlatih : ........................ Orang ............ %
Gedung : ADA / TIDAK ADA
Sarana Prasarana : ADA / TIDAK ADA
Total
KEPALA PUS
NIP
Page 16
ROMOSI KESEHATAN
TAHUN :
Page 17
: YA / TIDAK
Bentuk Kemitraan
Page 18
DG SASARAN SISWA SD & SMP ) OLEH PUSKESMAS
Page 19
Media Yg Digunakan
Page 20
Masalah Prioritas Jumlah sasaran per Intervensi yg Dilakukan
tatanan yg
diintervensi
............ SD
............ SMP
............ SMA
............ RS
............ BP/RB
............ RS
............ PKM
............ Pustu
............ Polindes
............ Kantor
............ Kantor
............ Pabrik
............ Tempat
............ Warung
............ Pasar
............ Terminal
............ Plbhn
............ Ponpes
Page 21
Perihal
STRATA
Purnama Mandiri
% Jumlah %
Page 22
STRATA
Purnama Mandiri
% Jumlah %
STRATA
Mandiri
Jumlah %
Page 23
Kec.
Desa/kel
Toga
Toga ............ %
Toga ............ %
Toga ............ %
Desa/kel
%
%
Page 24
%
%
Peserta
%
%
%
%
%
%
%
%
Page 25
Strata
Mandiri
KEPALA PUSKESMAS
Page 26