BAB III

PETUNJUK PENGGUNAAN INSTRUMEN B

Petunjuk instrument B terdiri dari 2 hal .

- Petunjuk untuk pengumpul data (Penilai)

- Petunjuk untuk pasien/keluarga (Responden)

Instrumen B digunakan untuk mengumpulkan data tentang persepsi pasien / keluarga terhadap mutu
asuhan keperawatan di rumah sakit (RSU klas C instrument B1 dan RS Jiwa, instrument B2).

Aspek yang dinilai dalam instrument B adalah :

1. Data umum.
2. Data pelayanan keperawatan.
3. Saran pasien / keluarga untuk perbaikan, merupakan pertanyaan terbuka.

Perawat pengumpul data harus memenuhi kriteria :

- Kepala Ruangan/Perawat terpilih dari ruangan tempat dilakukan evaluasi.

- Perawat yang telah memahami cara pengisian instrument B.

Perawat pengumpul data bertanggung jawab untuk :

1. Memberikan instrument B kepada pasien / keluarga terpilih.

2. Memberikan penjelasan yang diperlukan kepada pasien / keluarga tentang cara pengisian
instrumen tersebut.
3. Mengumpulkan instrument B yang telah diisi oleh pasien / keluarga.
4. Menyertakan instrument B yang telah diisi kepada ketua Tim Penerapan Standar Asuhan
Keperawatan.

Tim Penerapan SAK bertanggung jawab mengolah data, menganalisa dan melaporkannya kepada
Direktur, yang selanjutnya Direktur melaporkan kepada Direktorat RS Umum dan Pendidikan,
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI.

Responden (pasien/keluarga yang terpilih) harus memenuhi kriteria sebagai berikkut :

1. Sukarela.
2. Dapat membaca dan menulis.
3. Pasien yang telah ditetapkan pulang dan telah dirawat minimal 3 hari, pada periode evaluasi.
4. Jumlah responden minimal 20 orang ditiap ruangan.

BENTUK INSTRUMEN.

Instrumen B terdiri dari 4 kolom sebagai berikut :

1. Data umum terdiri dari latar belakang pendidikan, latar belakang pekerjaan dan lama dirawat.
2. Data pelayanan keperawatan terdiri dari 4 kolom :
- Kolom 1 : nomor urut pertanyaan
- Kolom 2 : daftar pertanyaan tentang pelayanan keperawatan
- Kolom 3 : kolom jawaban
- Kolom 4 : keterangan
CARA PENGISIAN INSTRUMEN B

Responden/pasien/keluarga terpilih mengisi instrumen B yang diberikan oleh perawat dengan cara :

1. Data umum
a. Latar belakang pendidikan dan pekerjaan diisi dengan memberi tanda “V” pada kotak yang telah
tersedia untuk jawaban yang sesuai.
b. Lama dirawat : diisi dengan memberi tanda “V” paada kotak yang tersedia.

2. Data pelayanan keperawatan.

a. Responden mengisi kolom 3 dan 4.
b. Kolom 3 diisi dengan memberi tanda “V” untuk jawaban ya atau tidak
c. Pada pertanyaan yang tidak sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada pasien maka pada kolom
jawaban diisi dengan tanda “–“.
Contoh : Pada waktu dirawat pasien tidak diinfus, maka pertanyaan yang berkaitan dengan
tindakan infus (pertanyaan no.7), kolom jawaban diisi dengan tanda “–“.
d. Kolom 4 (kolom keterangan)
Diisi dengan penjelasan / alasan terhadap jawaban “tidak” dan “–“.
e. Jumlah diisi dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “V”, pada kolom ya dan tidak.

3. Kesan dan Saran

Kesan dan saran diisi secara bebas oleh pasien / keluarga terpilih, mengenai pelayanan
keperawatan.

REKAPITULASI !
Rekapitulasi tentang data umum, pelayanan keperawatan, kesan dan saran pasien/keluarga dibuat
untuk ruangan dan rumah sakit secara keseluruhan.
Rekapitulasi ini merupakan laporan hasil pelaksanaan evaluasi.

A. REKAPITULASI UNTUK RUANGAN

1. Data umum.
a. Latar belakang pendidikan (lihat tabel …)
Latar belakang pendidikan responden.

Persepsi mutu asuhan keperawatan.

Di ruangan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .RS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pada periode. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N=................................................................

NO PENDIDIKAN JUMLAH %

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. PT
 JUMLAH 100 %

CARA MENGISI.
1). Jumlah responden yang mempunyai latar belakang pendidikan SD dicantumkan pada kolom jumlah
responden SD, demikian juga seterusnya untuk responden yang mempunyai latar belakang pendidikan
SLTP, SLTA dan PT.
2). Prosentase tiap tingkat pendidikan dihitung dengan cara sebagai berikut :

Jlh responden dg pend.tertentu

Prosentase = x 100 %
Jlh seluruh responden ( N )

Contoh :

- Jumlah responden dengan latar belakang pendidikan SD = 5 orang

- Jumlah responden (N) = 20 orang
5
- Maka prosentasenya : x 100 % = 25 %
20
- Angka 25 % dicantumkan pada kolom prosentase pendidikan SD
b. Latar belakang pekerjaan (lihat tabel … )
Proporsi
Persepsilatar
mutu belakang
asuhanpekerjaan responden.
keperawatan.
Di ruangan. . . . . . . . . . . . . . . . . .RS. . . . . . . . . . . . . . .
Pada periode. . . . . . . . . . . . . . . .s/d. . . . . . . . . . . . . .
N =. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NO PENDIDIKAN JUMLAH %

1 PNS

2 ABRI

3 SWASTA

4 LAIN – LAIN

JUMLAH 100%

CARA MENGISI

1). Jumlah responden yang mempunyai latar belakang pekerjaan PNS, dicantumkan pada kolom
jumlah responden PNS, demikian juga seterusnya untuk responden yang mempunyai latar belakang
pekerjaan ABRI, swasta dll.
2). Prosentase tiap tingkat pendidikan dihitung dengan cara sebagai berikut :

Jlh responden dg pend.tertentu

Prosentase = x 100 %
Jlh seluruh responden ( N )
 Contoh :
- Jumlah responden dengan latar belakang PNS = 10 orang.
- Jumlah responden (N) = 20 orang.
10
- Maka prosentasenya : x 100 % = 50 %
20
- Angka 50 % ini dicantumkan pada kolom prosentase pekerjaan PNS.
c. Lama dirawat (lihat tabel).
Proporsi lama pasien dirawat.
Di ruangan. . . . . . . . . .RSu. . . . . . . . . . . .
Periode. . . . . . . . . . . . s/d. . . . . . . . . . . . .
N=................
NO LAMA DIRAWAT JUMLAH %

1 3 – 7 HARI

2 > 7 HARI

JUMLAH 100%

CARA MENGISI :

1). Jumlah pasien dirawat 3 – 7 hari, dicantumkan pada kolom jumlah lama dirawat pasien 3 – 7 hari,
demikian juga seterusnya untuk pasien yang lamanya dirawat > 7 hari.

2). Prosentase pasien yang dirawat 3 – 7 hari dihitung dengan cara :

Jlh pasien yg lama dirawat 3−7 hari
Prosentase = x 100 %
Jlh seluruh pasien ( N )

Contoh :

- Jumlah pasien yang lama dirawat (3-7) hari = 15 orang

- Jumlah pasien = 20 orang
2. Data pelayanan keperawtan
15 .
- Maka prosentasenya : x 100 % = 75 %
20
Hasil persepsi pasien/keluarga yang terpilih terhadap mutu pelayanan keperawatan di ruangan
ybs, disajikan
- Angka 75 % inidalam bentuk prosentase,
dicantumkan pada kolom lama dirawat 3 – 7 hari.

Cara menghitung sebagai berikut :

a. Jumlah jawaban “Ya”dan “Tidak”pada seluruh responden dijumlahkan, dan diolah dengan
menggunakan tabel dibawah ini.
Contoh : Tabel Pengolahan Data.
NO URUT JAWABAN
RESPONDEN YA TIDAK
1 10 5
 2 11 1

3 20 3

4 20 4

5 15 3

JLH 60 16

60
Rata – rata = x 100 % = 100 %
60+16
b. Prosentase persepsi pasien / keluarga dihitung sbb :
Jumlah jawaban ya
Prosentase = x 100 %
Jlh jawaban ya + jlh jawaban tidak

c. Jawaban “ – “ tidak dihitung dalam penghitungan prosentase, karena pertanyaan tsb tidak
sesuai dengan keadaan pasien.

3. Kesan dan Saran Responden.

Kesan dan saran responden dikelompokkan sesuai permasalahannya, yang selanjutnya digunakan
sebagai masukan untuk bahan perbaikan.

B. REKAPITULASI UNTUK RUMAH SAKIT

1. Data umum.
a. Latar belakang pendidikan (lihat tabel).
Tabel Rekapitulasi latar belakang pendidikan
Ruangan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .RSU. . . . . . . . . . . . Klas. . . . . . . . . . . .
Periode tgl. . . . . . . . . . . . . . . . . . .s/d. . . . . . . . . . . . .
NO PENDIDIKAN PD BEDAH KEBID PERINATAL JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD 15

2 SLTP 20

3 SLTA 30

4 PT 15

JUMLAH 80

CARA MENGISI :
1. Kolom 3 s/d 6 : diisi dengan jumlah responden sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Kolom 7 : adalah hasil penjumlahan kolom 3 s/d 6.
3. Kolom 8 : diisi dengan prosentase dari masing – masing tingkat pendidikan responden
Jumlah responden (SD)
% responden (SD) = x 100 %
Jumlah responden seluruhnya
b. Latar Belakang pekerjaan “lihat tabel”
Latar Belakang pekerjaan responden
Tabel rekapitulasi data jenis pekerjaan.
Ruangan . . . . . . . . . . . . . .RSU. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Periode tgl. . . . . . . . . . . . s/d. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NO PENDIDIKAN PD BEDAH KEBID PERINATAL JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PNS

2 ABRI

3 SWASTA

4 LAIN – LAIN

JUMLAH 100%

CARA MENGISI :
- Kolom 3 s/d 6 : diisi dengan jumlah responden sesuai dengan jenis pekerjaan
- Kolom 7 : adalah hasil penjumlahan kolom 3 s/d 6.
- Kolom : diisi dengan presentase dari masing – masing kelompok tingkat pekerjaan
responden.

Contoh :

Jumlah responden (PNS)

% responden (PNS) = x 100 %
Jumlah responden seluruhnya

c. Lama Pasien dirawat

Tabel Rekapitulasi Lamanya Pasien Dirawat.
NO PENDIDIKAN PD BEDAH KEBID PERINATAL JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 3 – 7 HARI

2 > 7 HARI

JUMLAH 100%

CARA MENGISI :
- Kolom 3 s/d 6 : diisi dengan jumlah jawaban responden sesuai dengan lamanya pasien dirawat.
- Kolom 7 : adalah hasil penjumlahan nilai pada kolom 3 s/d 6.
- Kolom 8 : diisi dengan persentase dari masing – masing kelompok “lama dirawat”.

Contoh :
Jlh responden dg lama dirawat (3−7 hr)
% responden dg lama dirawat (3-7 hari) = x 100 %
Jlh responden seluruhnya
 Data Pelayanan Keperawatan
Rekapitulasi Persepsi Responden Terhadap Mutu Asuhan Keperawatan.
NO RUANGAN HASIL %

1 2 3
1 PENYAKIT DALAM

2 BEDAH

3 KEBIDANAN

4 PERINATOLOGI

RATA – RATA

CARA MENGISI :
- Kolom 3 : diisi dengan prosentase yang diperoleh dari hasil ruangan – ruangan (tabel
pengolahan data pelayanan keperawatan).
- Rata – rata (%) : diperoleh dari prosentase rata – rata ruangan yang dilakukan evaluasi.

Kesan dan Saran Responden,

Kesan dan saran dari semua ruangan dikelompokkan sesuai permasalahannya, yang selanjutnya
digunakan sebagai masukan untuk bahan perbaikan.
 PROPOSAL L.B. PENDIDIKAN RESPONDEN
PERSEPSI MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
RS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TANGGAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n=.....
JUMLAH RESPONDEN RUANGAN
NO PENDIDIKAN JML %

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 PT

JUMLAH

PROPOSAL L.B. PEKERJAAN RESPONDEN

PERSEPSI MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
RS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TANGGAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n=.....
JUMLAH RESPONDEN RUANGAN
NO PENDIDIKAN JML %

1 PNS
2 ABRI

3 SWASTA

4 LAIN – LAIN

JUMLAH

PROPORSI LAMA DIRAWAT RESPONDEN

RUANGAN JML %
NO LAMA DIRAWAT

1 3 – 7 HARI

2 > 7 HARI

JUMLAH

PERSEPSI MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

RS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TANGGAL. . . . . . . . . . . . . .
n=......
NO RUANGAN %

3
4

JUMLAH

INSTRUMEN EVALUASI
 INSTRUMEN EVALUASI

PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

Kepada Yth.

Sdra/i. pasien rawat inap/keluarganya

di Ruang. . . . . . . .

RSU. . . . . . . . . . . .

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS, kami mohon partisipasi anda
secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut, secara jujur dan benar. Pertanyaan terdiri dari
data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran. Anda tidak perlu mencantumkan nama
untuk menjaga kerahasian jawaban yang diberikan. Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya,
kami ucapkan terima kasih.

A. DATA UMUM.
Petunjuk : - beri tanda “V” pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.

1. Pendidikan anda :
a. S D
b. S L T P
c. S L T A
d. P T
2. Pekerjaan anda :
a. P N S
b. A B R I
c. SWASTA
d. Lain – lain
3. Lama dirawat
a. 3 – 7 hari
b. > 7 hari

B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN

Petunjuk : - beri tanda “V”pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengan jawaban anda.
- beri tanda “-“ jika anda tak dapat menjawabnya.
NO DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
Ya Tidak
1. Apakah perawat selalu memperkenalkan diri. ..... .....

2. Apakah perawat melarang anda/pengunjung merokok

di ruangan.

3. Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu ..... .....

makan anda/keluarga anda.

4. Apakah perawat pernah menanyakan pantangan ..... .....

dalam hal makanan anda/keluarga anda.

5. Apakah perawat menanyakan/memperhatikan berapa ..... .....

jumlah makanan dan minuman yang biasa
anda/keluarga anda habiskan.

6. Apabila anda/keluarga anda tidak mampu makan ..... .....

sendiri apakah perawat membantu menyuapinya.

7. Pada saat anda/keluarga anda dipasang infus, apakah ..... .....

perawat selalu memeriksa cairan/tetesannya dan area
sekitar sekitar pemasangan jarum infus.

8. Apabila anda/keluarga anda mengalami kesulitan ..... .....

buang air besar apakah perawat menganjurkan
makanan buah – buahan, sayuran, minum yang cukup
banyak bergerak.

9. Pada saat perawat membantu anda/keluarga anda ..... .....

waktu buang air besar – buang air kecil, apakah
perawat, memasang sampiran/selimut, menutup
pintu/jendela,mempersilahkan pengunjung keluar
ruangan.

10. Apakah ruangan tidur anda/keluarga anda selalu ..... .....

dijaga kebersihannya dengan disapu dan dipel setiap
hari.

11. Apakah lantai kamar mandi/WC selalu bersih, tidak ..... .....
licin, tidak berbau, cukup terang.

12. Selama anda/keluarga anda belum mampu mandi ..... .....

(dalam keadaan istirahat total) apakah dimandikan
oleh perawat.

13. Apakah anda/keluarga anda dibantu oleh perawat jika ..... .....
tidak mampu : menggosok gigi, membersihkan

14. Apakah alat – alat tenun seperti sprei, selimut, dll ..... .....
diganti setiap kotor.
15. Apakah perawat pernah memberikan penjelasan ..... .....
akibat dari : kurang bergerak, berbaring terlalu lama.

16. Pada saat anda/keluarga anda masuk rumah sakit ..... .....
apakah perawat memberikan penjelasan tentang
fasilitas yang tersedia dan cara penggunaannya,
peraturan/tata tertib yang berlaku di rumah sakit.

17. Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah ..... .....

perawat : memanggil nama dengan benar.
Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah
perawat mengawasi keadaan anda secara teratur pada
18. pagi, sore maupun malam hari. ..... .....

Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah

perawat segera memberi bantuan bila diperlukan.
19. ..... .....
Apakah perawat bersikap : sopan, ramah.

20. Apakah anda/keluarga anda mengetahui perawat yang ..... .....

bertanggung jawab setiap kali pergantian dinas.
21. ..... .....
Apakah perawat selalu memberikan penjelasan
sebelum melakukan tindakan perawatan/pemgobatan
22. ..... .....
Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan
memperhatikan setiap keluhan anda/keluarga anda.
23. ..... .....
Dalam hal memberikan obat apakah perawat
membantu menyiapkan/meminumkan obat
24. ..... .....
Selama anda/keluarga anda dirawat apakah diberikan
penjelasan tentang perawatan / pengobatan /
25. pemeriksaan lanjutan setelah anda/keluarga anda ..... .....
diperbolehkan pulang.
Jumlah
c. KESAN DAN SARAN
Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien dirawat yang akan
digunakan untuk perbaikan.