Lampiran 4

No Responden: .....

KUESIONER
TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG IMUNISASI POLIO PADA IBU YANG
MEMILIKI ANAK

Petunjuk pengisian kuesioner:

1. Isilah identitas anda dengan benar.
2. Beri tanda silang (x) pada jawaban kuesioner yang menurut anda benar.
3. Di isi sendiri oleh responden dan tidak boleh diwakili.
I. DATA UMUM
No responden:
1. Nama (Inisial) : ..................
2. Umur ibu:
< 20 tahun
21 – 30 tahun
31 – 40 tahun
> 41 tahun
3. Usia Bayi
0 – 8 bulan
10 – 12 bulan
13 – 24 bulan
4. Jenis kelamin bayi?
Laki-laki
Perempuan
5. Apakah pendidikan terakhir ibu?
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
Diploma/Sarjana
6. Apakah pekerjaan anda?
IRT (Ibu Rumah Tangga)
PNS/TNI/POLRI
Swasta/Wiraswasta
7. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang Imunisasi Polio?
Pernah

1
 Tidak pernah
8. Jika pernah sumbernya informasinya dari mana?
Tenaga Kesehatan
TV/Radio
Majalah/koran
Dan lain-lain....

2
 KUISIONER TENTANG IMUNISASI POLIO

PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TERHADAP TINGKAT

PENGETAHUAN TENTANG IMUNISASI POLIO PADA IBU YANG MEMILIKI
ANAK (USIA 0-8 BULAN) DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KAYON
PALANGKA RAYA

No Responden:...........(diisi oleh peneliti)

II. Petunjuk Pengisian

1. Baca dan pahamilah dengan baik setiap pertanyaan berikut.
2. Boleh memberikan tanda silang (x) lebih dari satu jawaban.

1) Sebutkan pengertian tentang imunisasi polio?

a. Imunisasi polio merupakan vaksin yang diberikan melalui oral
b. Imunisasi polio merupakan vaksin yang wajibkan oleh pemerintah
c. Imunisasi polio adalah imunisasi yang diberika secara IV
d. Imunisai polio merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya
penyakit poliomyelitis yang dapat menyebabkan kelumpuhan pada anggota gerak
anak
2) Sebutkan tahapan jadwal pemberian imunisasi polio?
a. Bulan 2-4-8 dan tahun ke 4
b. Bulan 0-2-4-6-18 dan usia 5 tahun
c. Bulan 2-3-4-7 dan tahun ke 5
d. Tahun 2-3-4-5-6 dan 10
3) Sebutkan berapa tetes imunisasi polio OPC?
a. 3 tetes
b. 4 tetes
c. 2 tetes
d. 1 tetes
4) Polio-0 diberikan saat kunjungan ke berapa?
a. Polio-0 diberikan saat kunjungan bulan ke-2
b. Polio-0 diberikan pada saat kunjungan pertama dan kunjungan bulan ke-2
c. Polio-0 diberikan pada usia 0-2-4-6-18 bulan sampai 5 tahun
d. Polio-0 diberikan saat kunjunga pertama. Untuk bayi yang lahir di RB/RS dan
diberikan saat bayi pulang.

3
5) Imunisasi polio dapat mencegah penyakit apa saja?
a. Malaria
b. Poliomiyelitis
c. Diare
d. Gangguan fungsi otak
6) Menurut pengetahuan ibu, penyakit polio dapat dicegah dengan memberikan
imunisasi ?
a. Imunisasi Polio
b. Imunisasi BCG
c. Imunisasi hepatitis B
d. Imunisasi DPT

7) Jika terlambat pemberian imunisasi polio apakah tetap melakukan imunisasi atau di
ulangi dari awal?
a. Tidak perlu mengulang pemberiannya dari awal lagi karena dapat melanjutkan
dan melengkapinya sesuai jadwal
b. Bisa dilanjutkan tetapi dihentikan sesuai waktu lamanya senggang waktu yang
tertunda
c. Bisa dilanjutkan dengan imunisasi lain, seperti DPT
d. Sama sekali tidak bisa
8) Apa bisa diberikan ASI setelah imunisasi polio?
a. Bisa diberikan ASI
b. Tidak dapat diberikan ASI sebelum diberiak imunisasi (2 jam) dan sesudah
vaksinasi (2 jam)
c. Bisa diberika setelah selang waktu 30 menit sesudah diberikan vaksin polio
d. Tidak dapat diberikan asi setelah imunisasi polio

9) Jenis vaksin polio?

a. IM dan SC
b. OVC dan IM
c. IPV dan SC
d. IPV dan OVC
10) Penyakit polio dapat ditular melalui ?
a. Tinja yang mencemari makanan dan polusi udara
b. Air dan tangan
c. Air, tangan dan polusi udara

4
 d. Jika tinja mencemari makanan, air dan tanagan
11) Perbedaan vaksin polio IPC dan OPC adalah ?
a. IPC mengandung virus polio yang dimatikan dan diberikan melalui suntikan
sedangkan OPC mengandung vaksin yang hidup yang telah dilemahkan dan
diberikan dalam bentuk pil dan cair.
b. IPC virus yang dimatikan dan OPC vaksin yang dimatikan
c. IPC virus yang dilemahkan tetapi diberikan secara oral sedangkan OPC adalah
virus yang dimatikan yang diberikan melalui oral
d. Vaksin IPC dan OPC samasekali tidak ada perbedaannya
12) Efek samping dari imunisasi polio adalah ?
a. Mual dan demam
b. Pusing dan demam
c. Pada umumnya imunisasi polio tidak terdapat efek samping
d. Diare dan muntah
13) Sebutkan manfaat imunisasi polio?
a. mencegah terjadinya infeksi saluran pernafasan
b. mencegah penyakit polio atau lumpuh layu
c. mencegah terkenan penyakit polio dan penyakit hepatitis B
d. mencegah kekurangan imunitas
14) Sebutkan tujuan imunisasi polio?
a. Tujuan imunisasi polio untuk mencegah penyakit diare yang berkelanjutan pada
anak
b. Tujuan imunisasi polio adalah untuk mencegah terjadinya kelainan pada sistem
pencernaan anak
c. Tujuan imunisasi polioutuk mencegah penyakit poliomiyelitih (lumpuh layu)
d. Tujuan imunisasi polio adalah untuk mencegah terjadinya kelainan anak autis
15) Menurut ibu dimana bisa diberikan imunisasi polio?
a. Dirumah bidan kampung
b. Dukun beranak.
c. Tempat prakter dokter
d. Posyandu, puskesmas,dan rumah sakit
16) Sebutkan pengertian dari imunisasi pentabio?
a. Imunisasi pentabio adalah imunisasi yang di lemahkan virusnya
b. Imunisasi pentabio adalah imunisasi yang digabungkan dari 2 vaksin

5
 c. Imunisasi pentabio adalah imunisasi yang digabungkan dari 4 vaksin
d. Imunisasi pentabio adalah gabungan vaksin DPT-HB dan Hib
17) Imunisasi pentavalen mencegah jenis penyakit apa saja?
a. Batuk rejan, hepatitis B, dan tetanus
b. Batuk 100 hari, radang paru, dan tetanus
c. Difteri, batuk rejan atau batuk 100 hari, tetanus, hepatitis B, serta radang otak
(meningitis) dan radang paru (pneumonia)
d. Infeksi saluran pernapasan.
18) Sebutkan kepanjangan dari Imunisasi Hib?
a. Haemophilus influenza tipe B
b. Haemophilus influenza tipe A
c. Haemophilus influenza tipe C
d. Haemophilus influenza tipe D
19) Kontra indikasi ?
a. Demam 40ºC, batuk
b. Muntah, diare, demam 38ºC
c. Demam tinggi suhu 38ºC disertai batuk dan pilek yang keras
d. Demam tinggi, muntah, kejang
20) Sebutkan jenis imunisasi pentabio?
a. DPT-HB-Hib, dan BCG
b. DPT-HB, dan Hib
c. DPT-Hib,HB, dan Polio
d. DPT-HB,Hib,BCG, dan Polio
21) Pertusis ( batuk rejan/ batuk 100 hari) adalah penyakit yang disebabkan oleh?
a. Bordetella pertusis
b. Clostridum tetani.
c. Meningitis
d. Haemophilus influenza
22) Sebutkan penyebab utama radang selaput otak (Meningitis)?
a. Penyakit pertusis
b. Penyakit Hib
c. Penyakit tetanus
d. Penyakit pneomonia

6
23) Sebutkan efek samping dari Hib?
a. Batuk-batuk, demam, pilek
b. Demam tinggi dan mengigil
c. Bengkak pada area penyuntikan, batuk, dan pilek
d. Merah dan bengkak di tempat penyuntikan dan demam tinggi.
24) Sebutkan pada usia 2 bulan pemberian vaksin pentabio ke-?
a. DTP-HB-Hib 1
b. DTP-HB-Hib 2
c. DTP-HB-Hib 3
d. DTP-HB-Hib 4
25) Sebutkan pada usia 3 bulan pemberian vaksin pentabio ke-?
a. DTP-HB-Hib 2
b. DTP-HB-Hib 3
c. DTP-HB-Hib 4
d. DTP-HB-Hib 1
26) Sebutkan pada usia 4 bulan pemberian vaksin pentabio ke-?
a. DTP-HB-Hib 1
b. DTP-HB-Hib 4
c. DTP-HB-Hib 3
d. DTP-HB-Hib 2
27) Sebutkan jadwal imunisasi lanjutan pentabio pada anak batita pada usia ke- berapa?
a. Pada usia 4 bulan
b. 1,5 tahun (18 bulan)
c. 1,2 tahun (15 bulan)
d. 1 tahun (12 bulan)
28) Sebutkan keunggulan vaksin pentabio?
a. Mengurangi sakit pada anak dan ibu
b. Mengurangi rasa sakit pada anak dan kecemasan ibu
c. Mengurangi kesakitan pada anak, mengurangi kunjungan ke posyandu,
mengurangi resiko 6 penyakit sekaligus
d. Mengurangi resiko 6 penyakit sekaligus
29) Sebutkan manfaat vaksin HB ?
a. Manfaat vaksin HB adalah untuk pemberian perlindungan terhadapa infeksi yang
disebabkan oleh virus hepatitis A

7
 b. Manfaat vaksin HB adalah untuk pemberian perlindungan terhadapa infeksi yang
disebabkan oleh virus hepatitis C
c. Manfaat vaksin HB adalah untuk pemberian perlindungan terhadapa infeksi yang
disebabkan oleh virus hepatitis D
d. Manfaat vaksin HB adalah untuk pemberian perlindungan terhadapa infeksi yang
disebabkan oleh virus hepatitis B
30) Sebutkan tetanus adalah penyakit yang disebabkan oleh ?
a. Clostridum tetani.
b. Bordetella pertusis.
c. Meningitis
d. Haemophilus influenza