Kepada Yth.

Kepala TU Puskesmas seWilayah Kota Tangerang Selatan :

 Diberitahukan bahwa kegiatan Tim Kesehatan P3K yang masuk dalam DPA Yandas adalah :
1. P3K Car Free Day BSD dan Bintaro
2. P3K Apel Gabungan SKPD (setiap senin minggu pertama)
3. P3K Apel Kesadaran Nasional (setiap tanggal 17)
4. P3K yang ada di lingkungan SKPD Pemda Tangsel berdasarkan surat undangan dari seksi Yandas.

 Untuk itu diharapkan Tim P3K dari Puskesmas yang ditunjuk setiap selesai kegiatan menyerahkan SPJ
lengkap ke seksi Yandas, adapun kelengkapan SPJ kegiatan P3K adalah sebagai berikut :
1. Surat Tugas dari Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan (Kop Dinkes), contoh terlampir
2. Surat Perjalanan Dinas (SPD) kop Dinkes dengan format dan aturan terbaru tahun 2015 (format
terlampir),untuk SPD jangan ada pengikut,harus 1 lembar SPD 1 orang
3. LPT (laporan kegiatan) dibuat 1 orang 1 LPT
4. Foto-foto kegiatan P3K

 Tim P3K terdiri dari 3 orang (1 orang Medis,2 orang Paramedis)

 Khusus untuk Tim P3K Car Fre Day dibagi 2 Tim (Puskesmas), yaitu Tim 1 terdiri dari 1 orang Dokter
Umum dan 2 orang paramedis, tim yang lainnya terdiri dari 1 orang Dokter Gigi dan 2 orang Paramedis
 Pada lampiran,yang berwarna merah adalah contoh dan diganti sesuai petugas,kegiatan dan tanggal
kegiatan
 SPJ sudah harus dikumpulkan paling lambat 1 hari setelah kegiatan
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jln.Rawa Buntu Rt.02/01,Kelurahan Ciater,Kecamatan Serpong,KotaTangerang Selatan
Telp. (021) 29307897

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ /Yandas

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas : Dr.Adhini Dwirespati
NIP -

3. a. Pangkat dan golongan : Non PNS

b. Jabatan / Instansi : Dokter Umum UPT. Puskesmas Pondok Pucung

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
4. Maksud perjalanan : Melaksanakan P3 K Car Free Day

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat (Mobil Ambulan)

6. a. Tempat Berangkat : UPT. Puskesmas Pondok Pucung
b. Tempat Tujuan : CFD Bintaro
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : 19 November 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 19 November 2017

8. Pembebanan anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun : Cakupan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
9. Keterangan Lain-lain : Tanggal Surat Tugas : 24 Desember 2016

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : 19 November 2016

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan

Drg.Unna Rahmadonna.P
NIP.
 I. Berangkat dari : UPT. Puskesmas Pondok Pucung
Ke : CFD Bintaro
Pada Tanggal : 19 November 2017

KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

DINKES KOTA TANGERANG SELATAN

Drg.Unna
NIP.
II. Tiba di : CFD Bintaro Berangkat dari : CFD Bintaro
Pada Tanggal : 19 November 2017 Ke : UPT. Puskesmas Pondok Pucung
Pada Tanggal : 19 November 2017
KEPALA
KEPALA

..........................................
NIP.
..........................................
NIP.
III. Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : …………………………..
Pada Tanggal : …………………….….. Pada Tanggal : ………………………….
KEPALA Ke : …………………………..
KEPALA

.........................................
.......................................... NIP.
NIP.

IV. Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : ……………………………

Pada Tanggal : ……………………….. Pada Tanggal : ……………………………
KEPALA Ke : ……………………………
KEPALA

...........................................
.......................................... NIP.
NIP.

V. Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Pucung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 19 November 2017 tersebut di atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan singkatnya.
Dinas Kesehatan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Kota Tangerang Selatan Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jln.Rawa Buntu Rt.02/01,Kelurahan Ciater,Kecamatan Serpong,KotaTangerang Selatan
Telp. (021) 29307897

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ / YANKESPRIM

Berdasarkan : 1. Peraturan Walikota Tangerang Selatan nomor 1 Tahun 2017 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Tangerang Selatan Tahun Anggraan
2017 ( Berita Daerah Kota Tangerang Selatan nomor 1 Tahun 2016).
2. Keputusan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kota Tangerang Selatan nomor
933/kep.0047/spd/DPPKAD/2016 tanggal 21 Januari 2017 tentang Pengesahan
Dokumen Pelakksanaan Anggaran (DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD)
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Tahun Anggaran 2017.

MEMERINTAHKAN :

No Nama / NIP Jabatan

1 Dr.Eva Romayanti/19840601 200903 2 003 Dokter Umum Puskesmas Pondok Pucung

2 Ena Mardiana Sari Perawat Puskesmas Pondok Pucung

3 Barry Rianto Supir Ambulance Puskesmas Pondok Pucung

Untuk : Melaksanakan Kegiatan P3K Car Free Day

Tanggal : 19 November 2017
Tempat : CFD Bintaro

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Tangerang Selatan, 18 November 2017

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan

Drg.Unna Rahmadonna.P
NIP. 19620209 199203 2 003
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN

NOTA DINAS

Kepada : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
Dari : ………………………………
Tanggal : ………………………………..
Perihal : ………………………………..

Dalam rangka kegiatan diatas,bersama in disampaikan laporan dengan hasil sebagai berikut :

1. Dasar Perjalanan Dinas : Surat Perintah Tugas Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kota
Tangerang Selatan Nomor : 090/ / Yandas

2. Pegawai yang ditugaskan :

1.

2.

3.

4.

3. Hasil :

Pembuat laporan