Kartu Discharge Planning Baru
Kartu Discharge Planning Baru
Kartu Discharge Planning Baru
Umur : …………………………
Alamat : …………………………
( ) ( )
Nama Jelas Nama Jelas
Jika Anda pasien Askes Maskin (JPS): - Obat-obat yang masih dipakai:
Surat rujukan dari puskesmas Nama Obat Dosis Cara pemberian
Kartu Askes Maskin asli (foto copy) 1. x/
KSK (foto copy) 2. x/
3. x/
Alur kontrol: 4. x/
Datang ke loket karcis dg membawa kartu control, dan
menuju poliklinik yg di tuju . - Pemeriksaan yang dibawa pulang:
Foto ECG
Perawatan Luka: Kartu Kontrol Hasil Laborat
Lain-lain
Catatan Khusus: