Kartu Discharge Planning Baru

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

JADWAL PESAN KHUSUS Discharge Planning

Tgl/ Hari Pesan Khusus Pelaksanaan


(jam)
(Perencanaan Pasien Pulang)
PAV GRAHA WALUYA
RSUD JOMBANG

Nama Pasien : …………………………

No. Register : …………………………

Umur : …………………………

Alamat : …………………………

Saya selaku keluarga pasien menyatakan telah mendapat penyuluhan


hal-hal tersebut di atas oleh petugas RSUD JOMBANG dan telah
mengerti.
PAV ..............................
RSUD JOMBANG
Pasien Perawat

( ) ( )
Nama Jelas Nama Jelas

Kontrol Ulang : Keluar dari RSUD JOMBANG dalam keadaan:


Sembuh
Tempat Kontrol : Diteruskan dengan obat jalan
Pindah ke RS lain
Pulang paksa
Perlu dibawa saat kontrol :
Foto Hasil Laborat Perawatan di rumah:
Hasil Pemeriksaan Kartu kontrol - Diet: Jenis:
Jumlah:
Jika Anda pasien Askes: Frekuensi:
Surat rujukan puskesmas
Kartu Askes asli (foto copy) - Aktivitas/ Mobilisasi/ Gerak:

Jika Anda pasien Askes Maskin (JPS): - Obat-obat yang masih dipakai:
Surat rujukan dari puskesmas Nama Obat Dosis Cara pemberian
Kartu Askes Maskin asli (foto copy) 1. x/
KSK (foto copy) 2. x/
3. x/
Alur kontrol: 4. x/
Datang ke loket karcis dg membawa kartu control, dan
menuju poliklinik yg di tuju . - Pemeriksaan yang dibawa pulang:
Foto ECG
Perawatan Luka: Kartu Kontrol Hasil Laborat
Lain-lain

Catatan Khusus:

Anda mungkin juga menyukai