Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC Saddam Husain Syafruddin,

S.Kep

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :.........................................................................................................

Semester/Tingkat :.........................................................................................................
Tempat Praktek :.........................................................................................................
Tanggal Pengkajian :.........................................................................................................

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : .........................................................
2. Umur : .........................................................
3. Alamat : .........................................................
4. Agama : .........................................................
5. Tanggal masuk RS/RB : .........................................................
6. Nomor Rekam Medis : .........................................................
7. Bangsal : .........................................................

B. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Airway (jalan nafas)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. Breathing
a. Inspeksi (bentuk dada/simetris, pola nafas, bantuan nafas, dll)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Palpasi (total fremitus, dll)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Perkusi (pembesaran paru, dll)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
d. Auskultasi (suara nafas)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Circulation
a. Vital sign:
1) Tekanan darah :
2) Nadi :
3) Suhu :
4) Respirasi :
b. Capilarry refill :
c. Akral :

4. Disability
a. GCS
E: ..... M: ........ V: ......
b. Pupil :
c. Gangguan motorik :
d. Gangguan sensorik :

C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Manado
Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC Saddam Husain Syafruddin,
S.Kep

a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

............................................................................................................................
............................................................................................................................
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1.
2.
3.
4.

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
rumah sakit:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Manado
Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC Saddam Husain Syafruddin,
S.Kep

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah

sakit:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

g. Penilaian Status Gizi

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

h. Pola asupan cairan

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

i. Cairan masuk
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

j. Cairan keluar
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
__________________________________________________________
__________________________________________________________

2) Riwayat kelainan kandung kemih

__________________________________________________________
__________________________________________________________

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Manado
Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC Saddam Husain Syafruddin,
S.Kep

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

__________________________________________________________
__________________________________________________________

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

__________________________________________________________
__________________________________________________________

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
__________________________________________________________
__________________________________________________________

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
__________________________________________________________
__________________________________________________________

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia :
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olah raga :
3) ADL
a) Makan :
b) Toileting :
c) Kebersihan :
d) Berpakaian :
4) Bantuan ADL :
5) Kekuatan otot :

6) ROM :
7) Resiko untuk cidera :
__________________________________________________________
__________________________________________________________

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :
2) Edema esktremitas :
3) Tekanan vena jugularis:
4) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Manado
Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC Saddam Husain Syafruddin,
S.Kep

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas :
2) Penggunaan O2 :
3) Kemampuan bernafas :
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan tentang penyakit:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung :
2) Sakit kepala :
3) Penggunaan alat bantu :
4) Penginderaan :
__________________________________________________________
__________________________________________________________

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan :
2) Kesulitan berkomunikasi :

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
2) Perasaan putus asa/kehilangan:
3) Keinginan untuk mencederai :
4) Adanya luka/cacat :

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan :
2) Orang terdekat :
3) Perubahan konflik/peran :
4) Perubahan gaya hidup :
5) Interaksi dengan orang lain :

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Manado
Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC Saddam Husain Syafruddin,
S.Kep

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampan untuk mengatasi :
3) Perilaku yang menampakkan cemas ;

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kegiatan kebudayaan :
4) Kemampuan memecahkan masalah :

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :
b. Penyakit autoimune :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :

D. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Manado
Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC Saddam Husain Syafruddin,
S.Kep

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Manado