LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K

DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DI RUANG CEMPAKA RSUD KABUPATEN SUMEDANG

Diajukan untuk Memenuhi salah satu Tugas Program Profesi Ners pada Stase
Keperawatan Dasar Profesi

Disusun oleh:
Yayu Pratiwi 220112170031

PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
SUMEDANG
2017
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
Nama : Ny. K
Tanggal Lahir : Sumedang, 09 Februari 1974
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)
Tgl. Dikaji : 30 Agustus 2017
Tgl. Masuk RS : 29 Agustus 2017
No Medrec : 309897
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Alamat : Sunda karya rt/rw 02/08 desa sunda mekar

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Alamat : Sunda karya rt/rw 02/08 desa sunda mekar
Pekerjaan : IRT
Suku : Sunda
Hubungan dengan klien : Anak

3. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh sesak nafas disertai batuk kering.

4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pada saat dikaji klien mengeluh sesak nafas disertai batuk, sesak nafas
dirasa terus-menerus sejak 3 hari yang lalu seperti diremas-remas atau
seperti ada yang menekan sampai mengganggu aktivitas tidur. Sesak nafas
 bertambah apabila tubuh dalam posisi berbaring/tidur, berjalan dan
berkurang apabila posisi duduk.

5. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pada saat dikaji klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan asam
urat (gout).

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada

7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Data Psikologis
Klien awalnya merasa kaget karena didiagnosa gagal ginjal. Klien
mengatakan sudah ikhlas terhadap penyakit yang dideritanya.
b. Data Sosial
Klien mengatakan seluruh keluarga sangat mendukung terhadap
pengobatan yang sedang dijalani oleh klien. Klien selalu ditemani oleh
keluarganya secara bergantian selama dirawat. Klien mengatakan
karena sakit yang diderita sudah tidak mengikuti kegiatan yang
berada di lingkungan rumahnya.
c. Data Spiritual
Klien mengatakan dalam beribadah tidak rutin seperti sebelum sakit.

8. KEBUTUHAN ADL
Kebutuhan
Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Dasar
Makan dan Klien makan: Klien makan:
Minum Frekuensi 2-3x sehari Frekuensi 2x sehari
Porsi sedang, habis. Porsi sedikit, tidak habis
Komposisi sayur dan lauk Komposisi sayur dan lauk
pauk pauk disertai buah-buahan
Keluhan : - dan agar-agar dari RS.
 Klien minum: Keluhan :jika nyeri muncul,
Frekuensi sebanyak 4 tidak habis.
gelas/hari
Keluhan : - Klien minum:
Frekuensi sebanyak 400
liter/hari
Keluhan : -
Istirahat Klien tidur sebanyak 6-8 jam Klien sering terbangun. Klien
perhari. tidur sebanyak 5-6 jam perhari
Keluhan: waktu tidur tidak
Keluhan : - teratur.
Eliminasi Klien BAK dengan: Klien BAK dengan:
BAK Frekuensi sebanyak 4-5 Frekuensi sebanyak 3
x/hari x/hari
Karakteristik: kuning jerih Karakteristik : kuning jernih

Keluhan : - Keluhan : urin sedikit 400 cc

Eliminasi Klien BAB dengan: Klien BAB dengan:
BAB Frekuensi sebanyak 1-2 Frekuensi sebanyak 1-2
x/hari x/hari.
Karakteristik: padat, Karakteristik: padat, warna
warna kuningkecoklatan kuning kecoklatan
Keluhan : - Keluhan : -
Personal Klien mandi sebanyak 2x Klien hanya di lap (seka) saja
hyigiene sehari dan keramas 2-3x dengan kain basah biasanya
dalam seminggu. sehari sekali pada pagi hari.
Aktivitas Klien setiap hari bekerja Klien dapat berjalan dengan
dibantu keluarganya, karena
ketika berjalan klien meraa
lemah.
9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital:
Komposmentis, E4M5V6
HR : 100 kali/menit
RR:25 kali/menit
Suhu :36,8oC
TD :130/90 mmHg
b. Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala
Ekspresi wajah tidak cerah, rambuttipis dan rontok, bibir kering,
hidung bersih, lidah putih.
2) Mata
Mata dan alis simetris, pupil bulat isokor, konjungtiva tidak
anemis, sclera ikterik (-), ketajaman penglihatan baik, refleks
cahaya (+) dan gerakan bola mata normal.
3) Telinga
Simetris, bersih, serumen -/-, klien bercakap-cakap dengan normal.
4) Hidung
Udara dari lubang +/+, pernapasan cuping hidung -/-, oedem
mukosa (-), bersih dan lesi (-), fungsi penghidu normal, nyeri tekan
saat dipalpasi (-)
5) Leher
Trakea lurus di tengah, lesi (-), pembesaran kelenjar tiroid tidak
teraba membesar,warna kulit sama dengan sekitar, nyeri tekan (-).
6) Thoraks
Pulmo : retraktsi sternum, pengembangan dada tidak simetris,
sonor di kedua lapang paru, suara napas vesikuler, Rhonki -/-,
Wheezing-/-
Cor : Ictus cordis tidak tampak dan tidak teraba, BJ I-II regular,
Murmur (-), Gallop (-)
 7) Abdomen
Abdomen nampak acites, benjolan (-), luka gatal disekitar perut
dan menghitam, nyeri tekan epigastrium(-),hepatosplenomegali (-)
Perkusi : Hipertimpani
Auskultasi : BU normal 8 x permenit
8) Genetalia : Tidak terkaji
9) Ekstremitas Atas
Akral hangat, sianosis (-), Oedem (-), nyeri tekan (-), kulit kering
dan kasar.
Pemeriksaan Kekuatan Otot
5 5
5 5
10) Ektremitas Bawah
Akral hangat, sianosis (-), Oedem (+),luka bekas gatal, gerakan
bebas dan nyeri tekan (-), kulit kering dan kasar.
Pemeriksaan Kekuatan Otot
5 5
5 5

10. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

28Agustus 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hematologi
Hemoglobin 8,9 12-16 Tidak normal
Hematokrit 27,4 35-47 Tidak normal
Leukosit 8.200 4.400-11.300 Normal
Trombosit 255.000 150.000-450.000 Normal
Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 81 100-150 Tidak normal
Natrium 141 135-148 Normal
Kalium 4,43 3,5-5,1 Normal
Klorida 106 98-107 Normal
 Fungsi Ginjal
Ureum 188 <50 Tidak normal
Kreatinin 15,65 <14 Tidak normal

11. TERAPI

No Pemberian Terapi Tanggal Implikasi Keperawatan

Pemberian

1. Amlodipin 1x5 mg 29 Agustus Perhatikan efek samping

Jenis : obat tekanan darah 2017 obat: sakit kepala, lelah,
tinggi. Amlodipin adalah mual, kemerahan, dan
obat inhibitor influks pusinng-pusing.
kalsium (antagonis ion Pada gagal ginjal obat ini
kalsium) yang dimetabolisme secara
menghambat ion-ion inaktif dimana 10%
kalsium transmembran diekskresikan dalam
kedalam jantung dan otot bentuk utuh melalui urin
polos. mekanisme kerja Kontraindikasi pada
antihipertensi karena efek penderita dengan riwayat
relaksasi secara langsung hipersensitif terhadap
pada otot polos vaskuler amlodipin, mengalami
(efek dilatasi). syok kardiogenik,
hipotensi, sedang hamil
dan menyusui.
2. Calos Chewable Tablet 29 Agustus Sesuaikan konsumsi
500 mg (3x1) 2017 kalsium dengan dosis
Indikasi : yang sesuai.
Ca Carbonat (pencegahan Penderita Sarkoidosis dan
dan pengobatan gangguan ginjal berhati-hati dalam
metabolisme atau mengkonsumsi obat
kekuarangan kalsium). tersebut.
Dapat diberikan sebelum
 atau bersama makanan
akgar dapat diserap lebih
baik.
Kontraindikasi pada
hiperkalsemia berat dan
insufiensi ginjal berat.
Efek samping: kembung,
diare atau konstipasi.
3. Natrium Bikarbonat 3x1 29 Agustus Kontraindikasi: gagal
Jenis: obat antasida yang 2017 jantung, penyakit hati,
serig kali digunakan untuk penyakit ginjal penurunan
mengatasi metabolik jumlah urin,
asidosis (terlalu banyak pembengkakan.
asam di dalam tubuh) Efek samping: reaksi
mengganti bikarbonat alergi, kejang otot, rasa
tubuh yang hilang akibat sakit, nyeri dan bengkak
diare
5 Furosemid 3x2 ampul 29 Agustus Perhatikan jika ada alergi
2017 Furosemide
Perhatikan jika pasien
pernah menderita diabetes,
asam urat, atau penyakit
ginjal atau hati
Beri tahu dokter jika
pasien hamil, berencana
hamil, atau sedang
menyusui. Jangan
menyusui saat
menggunakan obat ini.
6 Asam Folat 1x1 29 Agustus Vitamin B9 hampir tidak
Jenis : suplemen vitamin 2017 pernah menyebabkan efek
untuk mencegah anemia samping, terutama jika
 dikonsumsi dalam dosis yang
tepat. Salah satu efek
samping yang jarang terjadi
bisa diakibatkan oleh
penggunaan suplemen
vitamin B9 dosis 5 miligram,
yaitu perut kembung, mual,
dan hilang nafsu makan.

B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : Faktor resiko dan etiologi Pola nafas tidak
CKD :
Klien mengeluh sesak nafas efektif
c/ Kurang minum
disertai batuk, sesak nafas
Sekresi ADH
dirasa terus-menerus sejak 3
hari yang lalu seperti Retensi air dan natrium
diremas-remas atau seperti
Peningkatan volume
ada yang menekan sampai intravascular
mengganggu aktivitas tidur.
Peningkatan tekanan
Sesak nafas bertambah darah
apabila tubuh dalam posisi
Peningkatan tekanan
berbaring/tidur, berjalan dan arteri ginjal
berkurang apabila posisi
Peningkatan
duduk. permeabilitas glomerulus

Kebocoran plasma
DO:
Endapan protein
Klien tampak lemah, retraksi
sternum, pengembangan paru Pembuluh darah
tersumbat
tidak simetris, terdapat acites,
edema ekstrimitas bawah Iskemik pembuluh darah
TD 130/90 mmHg, HR 100
Vasokontriksi
x/menit, RR 25 x/menit dan
Aktivasi renin
suhu T 36.8OC. hasil lab : angiotensin
Hb : 8,9, Ht : 27,4, Ureum :
Sekresi aldosterone
188, Kreatinin : 15,65
Retensi air dan natrium

Edema

Kelebihan volume cairan

Acites

Menekan paru dan otot

diafragma

Proses pernafasan
terganggu

Ekspansi paru

O2

RR

Pola nafas tidak efektif

DS: Faktor resiko dan etiologi Ketidakseimbangan
CKD :
Klien mengatakan air volume cairan :
c/ Kurang minum
kencingnya sedikit kelebihan volume
Sekresi ADH
Klien mengatakan minum cairan
dibatasi Retensi air dan natrium

Peningkatan volume
DO: intravascular
Output 400 cc/hari, turgor
Peningkatan tekanan
kulit kering, terdapat acites, darah
edema ekstrimitas bawah.
Peningkatan tekanan
Pemeriksaan fisik : TD arteri ginjal
130/90 mmHg, HR 100
Peningkatan
x/menit, RR 25 x/menit dan permeabilitas glomerulus
suhu T 36.8OC. hasil lab :
Kebocoran plasma
Hb : 8,9, Ht : 27,4, Ureum :
Endapan protein
188, Kreatinin : 15,65
Pembuluh darah
tersumbat

Iskemik pembuluh darah

Vasokontriksi

Aktivasi renin
angiotensin

Sekresi aldosterone

Retensi air dan natrium

Edema

Kelebihan volume cairan

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Observasi frekuensi, kedalaman, dan 1. Mengetahui sejauh mana
efektif berhubungan tindakan keperawatan irama pernafasan, penggunaan otot keefekivitasan intervensi dalam
dengan penurunan selama 3x24 jam terjadi bantu pernafasan, pengembangan dada mengatasi masalah dengan tanda
ekspansi paru ditandai penurunan cairan yang simetris atau tidak irama dan frekuensi nafas,
dengan : berlebih 2. Berikan posisi semi fowler bila tidak kedalaman normal,
Kriteria hasil : ada kontraindikasi pengembangan dada simetris dan
DS : Pernafasan reguler 3. Kolaborasi terapi O2 sesuai kebutuhan tanpa penggunaan otot bantu
Klien mengeluh sesak Tracea midline (kebutuhan O2 = RR x 20% x volume nafas
nafas disertai batuk, Tanda dan gejala tidal = 25 x 20% x 500 = 2500 ml 2. Posisi kepala yang lebih tinggi
sesak nafas dirasa obstruksi pernafasan maka menggunakan nasal kanul), dapat meningkatkan ekspansi
terus-menerus sejak 3 tidak ada : stridor (- 4. Kolaborasi pemeriksaan rontgen paru
hari yang lalu seperti ), wheezing (-), thorax 3. Oksigenasi melalui nasal canule
diremas-remas atau sesak nafas (-) 5. Pantau TTV membantu memenuhi kebutuhan
seperti ada yang Pengembangan dada oksigen serta meningkatkan
menekan sampai kiri dan kanan saturasi oksigen
mengganggu aktivitas simetris 4. Mengetahui ada tidaknya
tidur. Sesak nafas kelainan paru yang dapat
bertambah apabila Suara nafas menyebabkan sesak
tubuh dalam posisi vesikular kiri dan 5. Mengetahui sejauh mana
berbaring/tidur, kanan keefekivitasan intervensi dalam
berjalan dan mengatasi masalah
berkurang apabila
posisi duduk.

DO:
Klien tampak lemah,
retraksi sternum,
pengembangan paru
tidak simetris,
terdapat acites, edema
ekstrimitas bawah
TD 130/90 mmHg,
HR 100 x/menit, RR
25 x/menit dan suhu T
36.8OC. hasil lab :
Hb : 8,9, Ht : 27,4,
 Ureum : 188,
Kreatinin : 15,65
2 Ketidakseimbangan Tujuan: 1. Lakukan pemasangan kateter urin 1. Mempermudah perhitungan haluaran
volume cairan : Setelah dilakukan asuhan 2. Pantau intake output urin
Kelebihan volume keperawatan selama 3. Pantau secara terus menerus lingkar 2. Mencatat intake dan output cairan
cairan berhubungan 3x24 jam volume cairan abdomen dan edema pada dapat memantau keseimbangan
dengan retensi cairan seimbang. ekstremitas cairan
dan natrium ditandai Kriteria Hasil: 4. Batasi masukan cairan 600 ml/hari 3. Untuk memantau kelebihan cairan
dengan: Tidak ada oedema 5. Jelaskan pada pasien dan keluarga klien
Keseimbangan antara tentang pembatasan cairan 4. Membatasi cairan diperlukan untuk
DS : input dan output 6. Kolaborasi pemberian diuretic mengurangi kelebihan cairan
klien mengatakan air Hemoglobin dalam furosemid 3x2 amp drip iv 5. Pemahaman meningkatkan kerjasama
kencingnya sedikit, batas normal (12-15 7. Kolaborasi pemberian terapi obat pasien dan keluarga dalam
klien mengatakan mg/dl), callos 3x500mg po, dan bicnat pembatasan cairan
minum dibatasi. Hematokrit dalam 3x500mg po 6. Furosemid berfungsi untuk

batas normal (33- 8. Kolaborasi pemberian terapi obat meningkatkan pengeluaran cairan
DO : 45%), Asam Folat tubuh yang diekskresikan melalui
acites, edema Kreatinin dalam batas 9. Kolaborasi terapi hemodialisa 2x urine dan feses
ekstrimitas bawah seminggu 7. Callos dan bicnat merupakan terapi
TD 130/90 mmHg, normal (0,6-1,1 mg/dl), untuk mengatasi defisiensi kalsium
HR 100 x/menit, RR Ureum dalam batas dan bikarbonat
25 x/menit dan suhu T normal (<50 mg/dl) 8. Suplemen vitamin untuk mencegah
36.8OC. hasil lab : anemia
Hb : 8,9, Ht : 27,4, 9. Hemodialisa dapat menggantikan
Ureum : 188, fungsi ginjal untuk mengekskresikan
Kreatinin : 15,65 sisa-sisa metabolisme tubuh, dan
mengeluarkan cairan
 C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. K
Ruangan : Cempaka
No. Medrek : 309897
Nama Mahasiswa : Yayu Pratiwi
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
31 Pola nafas tidak 1. Mengatur posisi 1. Klien terlihat Yayu
Agustus efektif kepala dan lebih lebih nyaman Pratiwi
2017 berhubungan tinggi saat tidur 2. Pernapasan
300 masih belum
dengan
2. Kolaborasi terlihat
penurunan pemberian oksigen membaik, klien
ekspansi paru melalui nasal masih merasa
canule 3 lpm sesak
3. Mengkaji ulang 3. TD : 130/80,
tanda-tanda vital HR : 72
x/menit, RR :
22x/menit, Suhu
: 36,2 C
31 Ketidakseimbang 1. Menghitung intake 1. Klien Yayu
Agustus an volume cairan output mengatakan Pratiwi
2017 : Kelebihan 2. Melakukan buang air kecil
volume cairan pemasangan 5x sebanyak
berhubungan kateter urin satu gelas
dengan retensi 3. Kolaborasi setiap kali
cairan dan pemberian BAK, minum
natrium Diuretik IV, dalam sehari
Memberikan terapi +/- 250ml,
obat callos 500 mg cairan infus
po, dan bicnat 500 yang masuk
mg po untuk pagi +/- 1.500 ml
2. Klien cukup
kooperatif saat
dilakukan
pemasangan
kateter urin
3. Klien cukup
kooperatif saat
pemberian
terapi obat.
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. K Ruangan : Cempaka
No. Medrek : 309897 Nama Mahasiswa : Yayu Pratiwi

No Dx Tanggal SOAP Paraf

Diagnosa S : klien mengatakan sesaknya berkurang Yayu

1 saat dilakukan pemberian O2, sedikit Pratiwi
berkurang dengan merubah posisi
yang nyaman yaitu duduk pada saat
sesak.
O : klien tampak rileks,
RR 22 x/menit, suhu 36,2o C, TD
31 Agustus 2017

130/80 mmHg, HR : 72 x/menit

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Diagnosa S : klien mengatakan BAK keluar Yayu
2 sebanyak kurang lebih satu gelas dalam Pratiwi
sekali BAK
O : tekstur kulit kering, edema (+), acites
(+),
A : Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan, kolaborasi
hemodialisa