BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan
keperawatan yang menggunakan proses keperawatan yang memiliki suatu
nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka
semua implementasi keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat tidak
mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat.
Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai pegangan untuk para
perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjannya
atau tindakan yang perawat lakukan. Oleh sebab itu ada beberapa panduan
dalam melakukan pendokumentasian diagnosa, intervensi dan
implementasi dapat kita pahami melalui NANDA NIC NOC. Di dalam
NANDA dijelakan bagaimana cara kita mendiagnosa dan melakukan
pendokumentasian diagosa. Sedangkan di NIC terdapat langkah-langkah
dalam melakukan pendokumentasian intervensi. Dan di NOC terdapat
langkah-langkah pendokumentasian implementasi. Di makalah ini akan di
jelakan apa saja langkah=langkah dalam melakukan pendokumentasian
berdasarkan NANDA NIC NOC.
Dokumentasi yang lengkap dan akurat akan memudahkan perawat dan
profesi lain dalam memantau efektifitas asuhan keperawatan. Dimana
semua ini dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan pada pasien,
dan hal ini dapat dijadikan bukti mutu asuhan keperawatan.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan NANDA ?
2. Apa yang dimaksud dengan NANDA Nursing Diagnosis?
3. Apa saja komponen diagnosis?
4. Apa saja variasi pada diagnosa keperawatan?
5. Apa sajakah klasifikasi NANDA?
6. Apa yang dimaksud dengan NOC?
7. Apa saja komponen dari NOC?

1
 8. Bagaimana keterkaitan NANDA/NOC?
9. Bagaimana cara memilih outcome?
10. Apa itu taxonomy NOC?
11. Apa yang dimaksud dengan NIC?
12. Apa itu taxonomy NIC?
13. Apa itu NANDA/NIC LIKAGE?
14. Bagaimana cara pemilihan intervensi?

C. TUJUAN
1. Mengetahui NANDA
2. Mengetahui NANDA Nursing Diagnosis
3. Mengetahui komponen diagnosis
4. Mengetahui variasi pada diagnosis keperawatan
5. Mengetahui klasifikasi NANDA
6. Mengetahui NOC
7. Mengetahui komponen NANDA
8. Mengetahui keterkaitan NANDA/NOC
9. Mengetahui cara memilih outcome
10. Mengetahui taxonomy NOC
11. Mengetahui NIC
12. Mengetahui taxonomy NIC
13. Mengetahui NANDA/NIC LIKAGE
14. Mengetahui cara memilih intervensi

BAB II

PEMBAHASAN

A. NANDA
1. Pengertian Nanda
Nanda internasional ,Inc. (NANDA -I) adalah sebuah
organisasi yang keanggotaannya bukan untuk mencari keuntungan.
Ini berarti bahwa dengan pengecualian pengola bisnis dan fungsi
administratif , semua pekerjaan diselesaikan oleh para relawan.
Beberapa ilmuwan dan peserta didik keperawatan paling berbakat

2
 didunia telah menjadi relawan di NANDA-I . berbeda dengan
kebanyakan badan usaha , tidak ada kantor dimanapun dengan
perawat peneliti yang bekerja untuk diagnosis keperawatan.

2. Pengertian NANDA: Nursing Diagnosis

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons
manusia terhadap gangguan kesehatan atau proses kehidupan atau
kerentanan respons dari seorang individu, keluarga, kelompok, atau
komunitas. Diagnosis keperawatan biasanya berisi dua bagian:
a. Deskription atau pengubah
b. Fokus diagnosis atau konsep kunci dari diagnosis

Ada beberapa pengecualian ketika diagnosis keperawatan hanya

satu kata seperti keletihan, konstipasi, dan ansietas. Dalam diagnosis
ini, pengubah dan fokus yang melekat dalam satu periode.

Bagian dari label Diagnosis Keperawatan

Modifier Fokus Diagnostik

Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas
Risiko Kelebihan berat badan
Kesiapan meningkatkan Pengetahuan
Gangguan memori
Ketidakefektifan koping

Sekilas istilah kunci

Istilah Penjelasan singkat

Diagnosis keperawatan Masalah, kekuatan atau risiko
yang diidentifikasi pada klien,
keluarga, kelompok atau
komunitas
Batasan karakteristik Tanda atau gejala ( isyarat objektif
atau subjektif )
Faktor yang berhubungan Penyebab atau faktor yang
berkontribusi ( faktor etiologi)
Faktor risiko Faktor yang

3
 menentukan/determinan
( peningkat risiko)

Perawat mendiagnosis masalah kesehatan, menyatakan risiko

dan kesiapan untuk promosi kesehatan. Diagnosis berfokus-masalah
tidak boleh dipandang lebih penting daripada diagnosis risiko.
Kadang-kadang diagnosis risiko dapat menjadi diagnosis dengan
prioritas tertinggi bagi pasien. Sebuah contoh pasien yang memiliki
diagnosa keperawatan nyeri kronis, kelebihan berat badan, risiko
kerusakan integritas kulit, dan resiko jatuh, dan baru dirawat di
fasilitas keperawatan. Meskipun nyeri kronis dan kelebihan berat
badan yang didiagnosa berfokus masalah, resiko untuk jatuh mungkin
diberikan no satu prioritas diagnosis, terutama karena ia
menyesuaikan dengan lingkungan baru. hal ini mungkin berlaku
terutama ketika faktor resiko yang terkait diidentifikasi dalam
pengkajian ( misalnya pengelihatan yang buruk, kesulitan dengan
gaya berjalan, riwayat jatuh, ddan peningkatan kecemasan dengan
relokasi).

Setiap diagnosa keperawatan memiliki label dengan jelas. Hal ini

penting untuk menyatakan bahwa jika hanya memiliki label atau
daftar label tidak mencukupi. Sangat penting bahwa perawat
mengetahui definisi diagnosa yang paling sering mereka gunakan.
Selain itu, mereka perlu mengetahui indikator diagnostik data
yang digunakan untuk mendiagnosis dan untuk membedakan satu
diagnosis dari yang lain indikator diagnosis meliputi batas
karakteristik dan faktor yang berhubungan atau faktor resiko.

a. Batasan karakteristik adalah tanda atau kesimpulan yang dapat

diamati yang dikelompokkan sebagai manifestasi dari diagnosis
( misal tanda atau gejala ). Pengkajian yang mengidentifikasi

4
 adanya sejumlah karakteristik memberikan dukungan terhadap
ketepatan diagnosa keperawatan
b. Faktor yang berhubungan merupakan komponen integral dari
semua diagnosa keperawatan yang berfokus-masalah. Faktor yang
berhubungan dengan penyebab, keadaan, fakta , atau pengaruh
yang memiliki hubungan dengan diagnosa keperawatan (misal
penyebab, faktor yang berkontribusi). Sebuah tinjauan riwayat
klien sering ditemukan faktor yang berhubungan. Bila mungkin,
intervensi keperawatan harus ditujukan pada faktor etiologi untuk
menghilangkan penyebab yang mendasari diagnosis keperawatan .
c. Faktor resiko adalah pengaruh yang meningkatkan kerentanan
individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat pada kondisi yang
tidak sehat ( misal lingkungan, psikologis, genetik ).
Suatu diagnosis keperawatan tidak perlu berisi semua jenis
indikator diagnostik ( misal batasan karakteristik , faktor yang
berhubungan, atau faktor resiko ) . diagnosa keperawatan berfokus-
masalah mengandung batasan karakteristik dan faktor yang
berhubungan. Diagnosa promosi kesehatan umumnya hanya batasan
karakteristik, meskipun faktor yang berhubungan dapat digunakan jika
dapat meningkatkan pemahaman diagnosis. Hanya diagnosis resiko
yang memiliki faktor resiko.
Sebuah format umum yang digunakan ketika belajar diagnosis
keperawatan mencakup ______ ( diagnosis keperawatan )________
yang berhubungan dengan ( faktor penyebab/yang berhubungan ) yang
dibuktikan dengan ______ ( gejala/batas karakteristik). Sebagai contoh,
ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan lendir
yang berlebihan dan asma yang dibuktikan dengan penurunan suara
nafas bilateral, crackles lobus kiri dan persisten, batuk tidak efektif.
Bergantung pada catetan kesehatan elektronik di lembaga kesehatan
khusus, tentang yang berhubungan dengan dan yang dibuktikan
dengan, komponen ini mungkin tidak termasuk dalam sistem
elektronik. Informasi ini dengan demikian harus diakui dalam data

5
 pengkajian yang dikumpulkan dan dicatat dalam rekam medik pasien
dalam rangka mendukung untuk diagnosis keperawatan. Tanpa data ini,
tidak mungkin untuk memverifikasi akurasi diagnostik, yang
menyebabkan kualitas asuhan keperawatan diragukan.
3. Komponen Diagnosis
Ada beberapa bagian dari diagnosis keperawatan :
a. label diagnostic
b. definisi
c. kritria pengkajian yang digunakan untuk menetapkan diagnosis
d. batas karakteristik , dan faktor yang berhubungan atau faktor resiko

4. Variasi pada diagnosa keperawatan

Perawat menangani respon terhadap gangguan kesehatan/proses
kehidupan antar-individu, keluarga ,kelompok,dan masyarakat.
Diagnosis keperawatan dapat berfokus pada masalah, atau tingkat
promosi kesehatan atau resiko potensial (herdman 2012). :

a. Diagnosis keperawatan berfokus masalah- sebuah penilaian klinis

tentang respon manusia yang tidak diinginkan terhadap gangguan
kesehatan/ yang ada dalam proses kehidupan individu , keluarga ,
kelompok atau komunitas.
Contoh : kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif ditandai dengan kulit kering, membran
mukosa kering dan penurunan turgor kulit.

b. Diagnosis keperawatan resiko- sebuah penilaian klinis tentang

kerentanan individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat untuk
mengembangkan respon manusia yang tidak diinginkan dalam
gangguan kesehatan/ proses kehidupan.
Contoh: risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
gangguan metabolisme regulasi.
c. Diagnosis keperawatan promosi kesehatan- suatu penilaian klinis
tentang motivasi dan keinginan untuk meningkatkan kesejahteraan
dan mengaktualisasikan pot=ensi kesehatan manusia. Respon ini
diungkapkan dengan kesiapan untuk meningkatkan perilaku

6
 kesehatan tertentu, dan dapat digunakan dalam kondisi sehat.
Respon promosi kesehatan mungkin ada dalam individu,
keluarga,kelompok ,atau komunitas.
Contoh : kesiapan untuk meningkatkan manajemen kesehatan
dibuktikan oleh keinginan menyatakan untuk meningkatkan
manajemen kesehatan.
d. Diagnosa keperawatan sindrom sebuah syndrome adalah
penilaian klinis tentang sekelompok spesifik diagnosis keperawatan
yang terjadi bersama-sama dan yang terbaik ditangani bersama-
sama dan melalui intervensi serupa.
Contoh : sindrom trauma pemerkosaan

5. Klasifikasi NANDA
Menurut abbott 1988 propesi mengembangkan
abstrak,pengetahuan formal dari asal asli pengetahuan itu. Propesi
mengatur pengetahuan formal mereka secara konstiten,logis, dimensi
konseptualisasi sehingga mencerminkan domain propesoinal, dan
membuat profesi relefan untuk praktik klinis. Untuk propesional
dalam perawatan kesehatan pengetahuan diagnosis adalah bagian
penting dari pengetahuan propesional dan sangat penting untuk
praktik klinis. Pengetahuan tentang diagnosis keperawatan harus di
selenggarakan dengan cara melegihimasi praktik profesional, dan
mengosulidasi wilayah hukum propesi keperawatan (abb0tt 1988).
Klasifikasi adalah cara memahami realitas dan penamaan dan
penyusun barang, benda, dan penomena dalam kategori (von krogh,
2011). Dalam klesehatan terminologi menunjukan pengetahuan
disiplin, dan menunjukan bagai mana kelompok propesional tertentu
menganggap bidang pengetahuan yang signifikan dari disiplin
keilmuan. Sebuah taksonomi dalam perawatan kesehatan memiliki
beberapa fungsi, termasuk untuk:
a. Memberikan pandangan dari area pengetahuan dan praktik fropesi
tertentu

7
b. Mengatur fenomena dengan cara yang mengacu pada perubahan
dalam kesehatan,proses,dan mekanisme yang menjadi peratian
para propesional
c. menunjukan hubungan logis antara faktor yang dapat di kendalikan
atau di manipulasi oleh para propesional dalam disiplin ilmuan
(vog krogh 2011)
d. menunjukan hubungan gogis antara faktor yang dapat dikendalikan
atau dimanipulasi oleh para profesional dalam disiplin ilmunya
( von krogh, 2011).
Dalam keperawatan, apa yang paling penting adalah bahwa diagnosis
diklarifikasikan dengan cara yang masuk akal secara klinis, sehingga
ketika seorang perawat untuk mengidentifikasi diagnosis ia mungkin
tidak selalu melihat dampak praktik,ia secara logis dapat
menggunakan taksonomi untuk menemukan informasi yang tepat
tentang kemungkinan diagnosis terkait.
Taksonomi NANDA-I menyediakan cara untuk mengklasifikasikan
dan mengkategorikan bidang yang menjadi perhatian keperawatan
(yaitu , fokus dari diagnosis). Taksonomi NANDA-I berisi 235
diagnosis keperawatan yang dikelompokan menjadi 13 domain dan 47
kelas. Sebuah domain adalah bidang pengetahuan ; contoh domain
ditaksonomi , NANDA-I meliputu: nutrisi, eliminasi/pertukaran,
aktifitas / istirahat atau koping/ toleransi stres (Merriam-
Webster,2009). Domain dibagi ke dalam kelas (kelompok dengan
atribut sama). Adapun 13 domain tersibut berisi :

DOMAIN 1. PROMOSI KESEHATAN

Kesadaran tentang kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi yang
digunakan untuk mempertahankan kendali terhadap dan
meningkatkan fungsi sehat dan normal tersebut.
Kelas 1. Kesadaran Pengenalan tentang fungsi normal dan
kesehatan kesehatan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00097 Defisiensi 00168 Gaya hidup kurang gerak

8
 aktivas pengalih
Kelas 2. Manajemen Mengidentifikasi,mengendalikan,
kesehatan melakukan, dan mengintegrasikan
aktivitas untuk mempertahankan
kesehatan dan kesejahteraan
Kode Diagnosis kode diagnosis
00257 Sindrom lansia 00078 Ketidakefektifan manajemen
lemah kesehatan
00231 Risiko sindrom 00162 Kesiapan unruk meningkatkan
lansia lemah manajemen kesehatan
00215 Defisiensi 00080 Ketidakefektifan manajemen
kesehatan kesehatan keluarga
komunitas
00188 Perilaku 00079 Ketidakpatuhan
kesehatan
cenderung
beresiko
00099 Ketidakefektifa 00043 Ketidakefektifan perlindungan
n pemeliharaan
kesehatan

DOMAIN 2. NUTRISI
Aktivitas memasukkan, mencerna, dan menggunakan nutrien untuk
tujuan pemeliharaan jaringan, perbaikan jaringan, dan produksi
energi.
Kelas 1. Makan Memasukkan makanan dan nutrien
ke dalam tubuh
Kode Diagnosis Kode diagnosis
00216 Ketidakcukupan 00163 Kesiapan
ASI meningkatkan
nutrisi
00104 Ketidakefektifan 00232 obesitas
pemberian ASI

9
00105 Diskontinuitas 00232 Berat badan
pemberian ASI berlebihan
00106 Kesiapan 00234 Risiko berat badan
meningkatkan berlebihan
pemberian ASI
00107 Ketidakefektifan 00103 Gangguan
pola makan bayi menelan
00000 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
2
Kelas 2. Pencernaan Aktivitas fisik dan kimiawi yang
mengubah makanan menjadi
substansi yang dapat diabsorpsi dan
digunakan
Saat ini belum tersedia
Kelas 3. Absorpsi Aktivitas penggunaan nutrien di
dalam jaringan tubuh
Saat ini belum tersedia
Kelas 4. Metabolisme Proses kimia dan fisik yang terjadi di
dalam organisme dan sel hidup untuk
perkembangan dan penggunaan
protoplasma, produksi sisa dan
energi, dengan pelepasan energi
untuk semua proses vita;
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
Oo179 Risiko 00230 Risiko ikterik
ketidakstabilan neonatus
kadar glukosa
darah
00194 Ikterik neonatus 00178 Risiko gangguan
fungsi hati
Kode 5. Hidrasi Pemasukan dan absorpsi cairan dan
elektrolit
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00195 Risiko 00028 Risiko kekurangan
ketidakseimbangan volume cairan

10
 elektrolit
00160 Kesiapan 00026 Kelebihan volume
meningkatkan cairan
keseimbangan
cairan
00027 Kekurangan 00025 Risiko
volume cairan ketidakseimbanga
n volume cairan

DOMAIN 3. ELIMINASI DAN PERTUKARAN

Sekresi dan ekskresi produk sisa dari tubuh
Kelas 1. Fungsi urinarius Proses sekresi, reabsorpsi, dan
ekskresi urine
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00016 Gangguan 00017 Inkontinensia
eliminasi urine urine stres
00166 Kesiapan 00019 Inkontinensia
meningkatkan urine dorongan
eliminasi urine
00020 Inkontinensia 00022 Risiko
urinarius Inkontinensia
fungsional urine dorongan
00176 Inkontinensia 00023 Retensi urine
urine aliran
berlebihan
00018 Inkontinensia
urine reflek
Kelas 2. Fungsi Proses absorpsi dan ekskresi produk
gastrointestinal sisa pencernaan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00011 Konstipasi 00013 Diare
00015 Risiko 00196 Disfungsi
konstipasi motilitas
gastrointestinal
00235 Konstipasi 00197 Risiko disfungsi

11
 fungsional motilitas
kronis gastrointestinal
00236 Risiko 00014 Inkontinensia
konstipasi defekasi
fungsional
kronis
00012 Persepsi
konstipasi
Kelas 3. Fungsi integumen Proses sekresi dan ekskresi melalui
kulit
Saat ini belum tersedia
Kode 4. Fungsi respirasi Proses pertukaran gas dan
pembuangan produk sisa
metabolisme
Kode Diagnosis
00030 Gangguan pertukaran gas

DOMAIN 4. AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Produksi, konservasi, pengguaan, atau keseimbangan sumber energi
Kelas 1. Tidur/istirahat Tidur, berbaring, istirahat, relaksasi,
inaktif
Kode Diagnosis 00165 Kesiapan
meningkatkan
tidur
00095 Insomnia 00198 Gangguan pola
tidur
00096 Deprivasi tidur
Kelas 2. Aktivitas/olahraga Menggerakkan bagian-bagian tubuh
(mobilitas), melakukan pekerjaan,
atau melakukan aktivitas dengan
sering (tetapi tidak selalu) sesuai
kekuatan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00040 Risiko sindrom 00237 Hambatan duduk
disuse

12
00091 Hambatan 00238 Hambatan berdiri
mobilitas
ditempat tidur
00085 Hambatan 00090 Hambatan
mobilitas fisik kemampuan
berpindah
00089 Hambatan 00088 Hambatan
mobilitas berjalan
berkursi roda
Kelas 3. Keseimbangan energi Suatu keadaan harmoni dinamik
antara asupan dan penggunaan
sumber daya
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00093 Keletihan 00154 Keluyuran
Kelas4.Respons Mekanisme kardiopulmonal yang
kardiovaskuler/pulmonal mendukung aktivitas/istirahat
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00092 Intoleran 00203 Risiko
aktivitas ketidakefektifan
perfusi ginjal
00094 Risiko intoleran 00033 Gangguan
aktivitas ventilasi spontan
00032 Ketidakefektifan 00200 Risiko penurunan
pola nafas perfusi jaringan
jantung
00029 Penurunan curah 00201 Risiko
jantung ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak
00240 Risiko penurunan 00204 Ketidakefektifan
curah jantung perfusi jaringan
perifer
00239 Risiko gangguan 00228 Risiko
fungsi ketidakefektifan
kardivaskuler perfusi jaringan

13
 perifer
00202 Risiko 00034 Disfungsi respons
ketidakefektifan penyampihan
perfusi ventilator
gastrointestinal
Kelas 5. Perawatan diri Kemampuan melakukan aktivitas
untuk merawat tubuh dan fungsi
tubuh
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00098 Hambatan 00110 Defisit perawatan
pemeliharaan diri : eliminasi
rumah
00108 Defisit perawatan 00182 Kesiapan
diri : mandi meningkatkan
perawatan diri
00109 Difisit perawatan 00193 Pengabaian diri
diri : berpakaian
00102 Difisit perawatan
diri : makan

DOMAIN 5. PERSEPSI/KOGNISI
Sistem pemrosesan informasi manusia termasuk perhatian, orientasi,
sensasi, persepsi, kognisi, dan komunikasi
Kelas 1. Perhatian Kesiapan mental untuk
memperhatikan atau mengamati
Kode Diagnosis
00123 Kealpaan tubuh unilateral
Kelas 2. Orientasi Kesadaran terhadap waktu, tempat,
dan orang
Saat ini belum tersedia
Kelas 3. Sensasi/persepsi Menerima informasi melalui indera
sentuhan, pengecap, penglihatan,
pendengaran, dan kinestesia, dan
pemahaman tentang data sensori

14
 yang menghasilkan penamaan,
asosiasi, dan/atau pola pengertian
Saat ini belum tersedia
Kelas 4. kognisi Penggunaan memori, pembelajaran,
berpikir, pemecahan masalah,
abstraksi, penilaian, insight,
kapasitas intelektual, kalkulasi, dan
bahasa
Kode Diagnosis Kode Diagnosi
00128 Konfusi akut 00222 Ketidakefektifan
kontrol impuls
00173 Risiko konfusi 00126 Defisiensi
akut pengetahuan
00129 Konfusi kronik 00161 Kesiapan
meningkatkan
pengetahuan
00251 Kontrol emosi 00131 Kerusakan
labil memori
Kelas 5. Komunikasi Pengiriman dan penerimaan
informasi verbal dan non verbal
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00157 Kesiapan 00051 Hambatan
meningkatkan komuniasi
komunikasi verbal

DOMAIN 6. PERSEPSI DIRI

Kesadaran tentang diri sendiri
Kelas 1. Konsep diri Persepsi total tentang diri sendiri
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00185 Kesiapan 00121 Gngguan
meningkatkan identitas pribadi
harapan
00124 Keputusasaan 00225 Risiko gangguan
aktivitas pribadi
00174 Risiko 00167 Kesiapan

15
 pelemahan meningkatkan
martabat konsep diri
Kelas 2. Harga diri Penilaian tentang arti, kapabilitas,
kepentingan, dan keberhasilan diri
sendiri
Kode Diagnosis Kode
00119 Harga diri 00120 Harga diri
rendah kronik rendah
situasional
00224 Risiko harga diri 00153 Resikoharga diri
rendah kronik rendah
situasional
Kelas 3. Citra tubuh Suatu gambaran mental tentang
tubuh diri sendiri
Kode Diagnosis
00118 Gangguan citra tubuh

DOMAIN 7. PERSEPSI DIRI

Hubungan atau
Kelas 1. Peran pemberi suhan Perilaku yang diharapkan secara
sosial oleh orang yang memberi
asuhan yang bukan profesionl
kesehatan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
0006 Ketegangan peran 0016 Kesiapan meningkatkan
1 pemberi asuhan 4 menjadi orang tua
0006 Risiko ketegangan 0005 Risiko ketidak mampuan
2 peran pemberi asuhan 7 menjadi orang tua
0005 Ketidak mampuan menjadi orang tua
6
Kelas 2 hubungan kelurga Hubungan orang yang secara
biologis berhubungan atau
dihubungkan oleh pilihan
Kode Diagnosa Kode Diagnosa

16
0005 Resiko gngguan 0006 Gangguan proses kelurga
8 perlekatan 0
0006 Disfungsi proses 0015 Kesiapan meningkatkan
3 keluarga 9 proses keluarga
Kelas 3. Performa peran Kualitas berfungsi dalam pola
perilaku sosial
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
0022 Ketidak efektifan 0006 Konflik peran orang tua
3 hubungan 4
0020 Kesiapan meningkatkan 0005 Ketidakefektifan
7 hubungan 5 performa peran
0022 Risiko ketidakefektifan 0005 Habatan interaksi sosial
9 hubungan 2

Domain 8. Seksualitas
Identitas seksual, fungsu seksual, dan reproduksi.
Kelas 1. Identitas seksual Status menjadi seseorang khusus
sesuai dengan seksualitas dan
atau gender
Kode Diagnosa
Saat ini belum tersedia
Kelas 2. Fungsi seksual Kapasitas atau kemampuan untuk
berpartisipasi dalam aktivitas
seksual
Kode Diagnosa Kode Diagnosa
0005 Disfungsi seksual 0006 Ketidakefektifan pola
9 5 seksual
Kelas 3. Reproduksi Suatu proses ketika manusia
diproduksi
Kode Diagnisan Kode Diagnosa
0022 Ketidak efektifan proses 0022 Risiko ketidakefektifan
1 kehamilan-melahirkan 7 proses kehamilan-
melahirkan
0020 Kesiapan meningkatkan 0020 Risiko gangguan
8 proses kehamilan- 9 hubungan ibu-janin

17
 melahirkan

Domain 9. Koping/toleransi stres

Berjuang dengan proses hidup/peristiwa hidup
Kelas 1. Respons pascatrauma Reaksi yang terjadi setelah
trauma fisik atau psikologi
Kode Diagnosa Kode Diagnosa
0014 Sindrom pascatrauma 00114 Sindrom stres akibat
1 perpindahan
0014 Risiko sindrom 0014 Risiko sindrom stres
5 pascatrauma 9 akibat perpindahan
0014 Sindrom trauma perkosaan
2
Kelas 2. Respons koping Proses mengatasi stres
lingkungan
Kode Diagnosis Kode Diagnosa
0019 Ketidakefektifan 0014 Ketakutan
9 perencanaan aktivitas 8
0022 Risiko ketidakefektifan 0013 Dukacita
6 perencanaan aktivitas 6
0014 Ansietas 0013 Dukacita terganggu
6 5
0007 Koping defensif 0017 Risiko dukacita
1 2 terganggu
0006 Ketidakefektifan koping 0024 Gangguan pengelolaan
9 1 mood
0015 Kesiapan meningkatkan 0018 Kesiapan meningkatkan
8 koping 7 kekuatan
0007 Ketidakefektifan koping 0012 Ketidakberdayaan
7 komunitas 5
0007 Kesiapan meningkatkan 0015 Risiko ketidakberdayaan
6 koping komunitas 2
0007 Penurunan koping 0021 Gangguan penyesuaian
4 keluarga 0
0007 Ketidakmampuan 0021 Kesiapan meningkatkan
3 koping keluarga 2 penyesuaian
0007 Kesiapan meningkatkan 00211 Risiko hambatan

18
5 koping kelurga penyesuaian
0014 Ansietas kematian 0013 Kepedihan kronis
7 7
0007 Ketidakefektifan 0017 Stres berlebihan
2 penyakit 7
Kelas 3. Stres neurobehavioral Respons perilaku yang
merefleksikan fungsi saraf dan
otak
Kode Diagnosa Kode Diagnosa
0004 Penurunan kapasitas 00116 Disintregrasi perilaku
9 adaptif intrakranial bayi
0000 Disrefleksia autonomik 00117 Kesiapan meningkatkan
9 integrasi perilaku bayi
0001 Risiko disrefleksia 00115 Risiko disintegrasi
0 autonomik perilaku bayi

Domain 10. Prinsip hidup

Prinsip-prinsip yang mendasari sikap, pikiran, dan perilaku tentang
aturan, kebiasaan, atau institusi yang dipandang sebagai benar atau
memiliki makna intrinsik.
Kelas 1. Nilai Identifaksi dan peringkat bentuk
aturan atau pernyataan yang
diinginkan
Saat ini belum tersedia
Kelas 2. Keyakinan Pendapat,harapan,atau penilaian
tentang aturan, kebiasaan,atau
institusi yang dipandang sebagai
benar atau memiliki makna
instrinsik.
Kode Diagnosa
00068 Kesiapan meningkatkan
kesejahteraan spiritual
Kelas 3. Keselarasan nilai/ Keterkaitan atau keseimbangaan

19
keyakinan/tindakan yang dicapai di antara nilai,
keyakinan,dan tindakan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00184 Kesiapan 0016 Hambatan religiositas
meningkatkan 9
pengambilan
keputusan
00083 Konflik 0017 Kesiapan meningkatkan
pengambilan 1 religiositas
keputusan
00242 Hambatan 0017 Risiko hambatan
pengambilan 0 religiositas
keputusan
00243 Kesiapan 0006 Distres spiritual
meningkatkan 6
pengambilan
keputusan
emansipasi
00243 Risiko hambatan 0006 Risiko distres spiritual
pengambilan 7
keputusan
emansipasi
00175 Distres moral

Domain 11. Keamanan/perlindungan

Bebas dari bahaya cedera fisik atau gangguan siste imun; selamat
dari kehilangan; dan perlindungan terhadap keselamatan dan
keamanan
Kelas 1. Infeksi Respons host setelah invasi
patogenik
Kode Diagnosis
0000 Risiko infeksi
4
Kelas 2. Cedera fisik Bahaya atau kesakitan fisik
Kode Diagnosis kode Diagnosis

20
0003 Ketidakefektifan 0008 Risiko disfungsi
1 bersihan jalan nafas 6 neuvaskular perifer
0003 Risiko aspirasi 0024 Risiko dekubitus
9 9
0020 Risiko perdarahan 0020 Risiko syok
6 5
0021 Risiko mata kering 0004 Kerusakan integritas
9 6 kulit
0015 Risiko jatuh 0004 Risiko kerusakan
5 7 integritas
0003 Risiko cedera 0015 Risiko sindrom kematian
5 6 bayi mendadak
0024 Risiko cedera kornea 0003 Risiko afiksia
5 6
0008 Risiko cedera akibat 0010 Pelambatan pemulihan
7 posisi perioperatif 0 pascabedah
0022 Risiko cedera termal 0024 Risiko pelambatan
0 6 pemulihan pascabedah
0025 Risiko saluran kemih 0004 Kerusakan integritas
0 4 jaringan
0004 Kerusakan gigi 0024 Risiko kerusakan
8 8 integritas jaringan
0004 Kerusakan membran 0003 Risiko trauma
5 mukosa oral 8
0024 Risiko kerusakan 0021 Risiko trauma vaskular
7 membran mukosa oral 3
Kelas 3. Perilaku kekerasan Penggunaan kekuatan atau
kekuatan berlebihan sehingga
menyebabkan cedera atau
penganiayaan.
Kode Diagnosa Kode Diagnosis
0013 Risiko perilaku 0013 Risiko mutilasi
8 kekerasan terhadap 8
orang lain
0014 Risiko perilaku 0015 Risiko bunuh diri
0 kekerasan terhadap 0

21
 orang lain.
0015 Mutilasi diri
1
Kelas 4. Bahaya lingkungan Sumber-sumber bahaya yang ada
di sekitar
Kode Diagnosa Kode Diagnosis
0018 Kontaminasi 0003 Risiko keracunan
1 7
0018 Risiko kontaminasi
0
Kelas 5. Proses pertahanan tubuh Suatu proses ketika diri sendiri
melindungi dirinya dari yang lain
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
0021 Risiko efek samping 0004 Respons alergi lateks
8 media kontras 1
beryodium
0021 Risiko respons alergi 0004 Risiko responsi alergi
7 2 lateks
Kelas 6. Termoregulasi Proses fisiologis pengaturan
panas dan energi di dalam tubuh
untuk tujuan melindungi
organisme
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
0000 Risiko 0025 Risiko hipotermia
5 ketidakseimbangan suhu 3
tubuh
0000 Hipertermia 0025 Risiko hipotermia
7 4 perioperatif
0000 Hipotermia 0000 Ketidakefektifan
6 8 termoregulasi

Domain 12. Kenyamanan

Rasa sejahtera atau nyaman secara mental, fisik atau sosial.
Kelas 1. Kenyamanan fisik Rasa sejahtera atau nyaman dan
atau bebas dari nyeri
Kode Diagnosis Kode Diagnosis

22
0021 Gangguan rasa nyaman 00133 Nyeri kronis
4
0018 Kesiapan meningkatkan 00256 Nyeri persalinan
3 rasa nyaman
0013 Mual 00255 Sindrom nyeri kronis
4
0013 Nyeri akut
2
Kelas 2. Kenyamanan Rasa sejahtera atau nyaman di
lingkungan dalam/dengan lingkungannya.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
0021 Gangguan rasa nyaman 00183 Kesiapan meningkatkan
4 rasa nyaman
Kelas 3. Kenyamanan sosial Rasa sejahtera atau nyaman
dengan situasi sosialnya.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
0021 Gangguan rasa nyaman 00054 Risiko kesepian
4
0018 Kesiapan meningkatkan 00053 Isolasi sosial
3 rasa nyaman

Domain 13. Pertumbuhan/ perkembangan

Peningkatan sesuai-usia pada dimensi fisik, maturasi sistem organ,
dan atau progresi sepanjang tahapan perkembangan
Kelas 1. Pertumbuhan Peningkatan pada dimensi fisik
atau maturitas sistem organ
Kode Diagnosis
00113 Risiko pertumbuhan tidak profesional
Kelas 2. Perkembangan Progresi atau regresi dalam
urutan tahap kehidupan.
Kode Diagnosis
00112 Risiko keterlambatan perkembangan

Meskipun terbatas jumlahnya ditaksonomi NANDA-I , suatu

sindrom dapat muncul. Sindrom adalah penilaian klinis tentang

23
 sekelompok diagnosis keperawatan tertentu yang terjadi bersama-
sama dan sebaiknya ditangani bersama-sama dan melalui tindakan
yang sama. Contoh dari sindrom adalah sindrom nyeri kronis. Nyeri
kronis berulang atau atau peristen yang telah berlangsung setidaknya 3
bulan dan secara signifikan mempengaruhi fungsi sehari-hari atau
kesejahteraan. Sindrom ini dibedakan dari sakit kronis dalam
tambahan rasa sakit kronis yang memiliki dampak signifikan terhadap
respon orang lain dan dengan demikian termasuk diagnosi lain, seperti
gangguan pola tidur, isolasi sosial, keletihan, atau hambatan mobilitas
fisik.
B. NOC
1. Pengertian NOC
Nursing Outcomes Classification (NOC) adalah pelengkap
NANDA Internasional (NANDA-I)2 dan Nursing Interventions
Classifications (NIC). NOC menyediakan bahasa untuk identifikasi
outcome dan langkah-langkah evaluasi proses keperawatan, serta
konten untuk elemen outcome dari Nursing Minimum.NOC Adalah
sutau sistem yang dapat digunakan untuk menuntukan kriteria hasil
terkait diagnosis keperawatan.
Tujuan dan indicator NOC memungkinkan untuk mengukur
pasien, keluarga, atau masyarakat di setiap titik pada suatu rangkaian
dari yang paling negative sampai yang palig positif di berbagai titik
setiap waktu. Setiap outcome memiliki definisi, skala pengukuran,
daftar indikator yang terkait dengan konsep, referensi pendukung.
2. Komponen NOC

a. Definisi outcome

A Nursing-sensitive patient outcome adalah kondisi individu,

keluarga atau masyarakat perilaku atau persepsi yang diukur
sepanjang rentang dalam berespon terhadap intervensi
keperawatan.

b. Pengukuran skala

24
 5 poin jenis skala Likert digunakan dengan semua outcomes dan
indicator menyediakan sejumlah pilihan yang adekuat untuk
menunjukan variabilitas di dalam suatu / kondisi, perilaku, atau
persepsi yang di gambarkan oleh outcome. Sebagai contoh
outcome Kognisi diukur pada skala 5 poin mulai dari sangat
terganggu hingga tidak terganggu. Dan Kinerja Caregiver
:Perawatan Langsung diukur pada skala 5 poin mulai dari tidak
adekuat sampai sepenuhnya adekuat. Setiap skala memberikan
jarak untuk skor dari 1 hingga 5. Terdapat pilihan untuk
menilai indicator sebagai tidak berlaku untuk pasien dengan
memilih kolom NA/Not Applicable. Sebagai contoh , jika seorang
pasien diberi nilai 2 sebelum intervensi dan 4 setelah
intervensi, skor perubahan adalah +2. Outcome yang sebenarnya
adalah adanya perubahan yang terlihat pada peringkat outcome
setelah intervensi keperawatan.

c. Mendukung referensi.

Ketika mengukur outcome kami menganjurkan penggunaan

"seseorang sebagail referensi untuk dibandingkan dengan pasien
yang dirawat oleh perawat. Seseorang sebagail referensi
didefinisikan sebagai orang yang sehat pada usia dan jenis kelamin
yang sama. Sebagai contoh perawat membandingkan pasien laki-
laki usia 60 tahun terhadap laki-laki usia 60 tahun yang sehat, hal
ini menyiratkan bahwa perawat menggunakan pengalaman pribadi
terkait dengan pasien lain di kelompok usia ini untuk melakukan
perbandingan. Ini merupakan langkah penting dalam memastikan
bahwa pengukuran outcome dapat dibandingkan pada seluruh
populasi. Ketika pasien memiliki kondisi kronis, seperti arthritis,
dan perawat sedang mencoba untuk meningkatkan mobilitas
pasien, seseorang yang dibandingkan bukanlah seorang pria ber
usia 60 tahun dengan arthritis tetapi adalah laki-laki yang sehat

25
 pada usia yang sama. Perbandingan ini mempertahankan peringkat
"5" pada skala pengukuran sebagai peringkat sehat. Peringkat "5"
tidak boleh berkurang kekuatannya oleh kondisi yang
mencerminkan keadaan normal terbaik untuk populasi pasien
tempat perawat bekerja dalanma suatu praktik khusus. Hal ini
terutama berlaku untuk populasi pasien dengan kondisi serius,
seperti gagal ginjal atau gagal jantung kongestif, sehingga
peringkat tertinggi bahwa pasien dengan kondisi kronis mungkin
dapat dicapai adalah "3 Sejak keperawatan bekerja menuju standar
outcome perawatan, hal ini merupakan syarat penting untuk
mengukur outcome pasien

contoh dari komponen diatas

Kriteria hasil :
Keseimbangan cairan (0601)
Definisi : keseimbangan cairan didalam ruang intraselular dan
ekstraselular tubuh
Rating target hasil : dipertahankan pada..... ditingkatkan ke......

Ratingkeseimbangan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

Tergangg tergangg
cairan tergangg tergangg tergangg
u u
u u u
INDIKATOR 1 2 3 4 5 NA
0601 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
01 darah
0601 Denyut nadi 1 2 3 4 5 NA
22 radial
0601 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
02 arteri rata-
rata
0601 Tekanan vena 1 2 3 4 5 NA
03 sentral
0601 Tekanan baji 1 2 3 4 5 NA
04 paru-paru

26
0601 Denyut 1 2 3 4 5 NA
05 parifer
0601 Keseimbanga 1 2 3 4 5 NA
07 n intake dan
output 24 jam
0601 Berat badan 1 3 4 5 NA
09 stabil
0601 Turgor kulit 1 2 3 4 5 NA
06
0601 Kelembaban 1 2 3 4 5 NA
17 membran
mukosa
0601 Serum 1 2 3 4 5 NA
18 elektrolit
0601 hematokrit 1 2 3 4 5 NA
19
0601 Berat jenis 1 2 3 4 5 NA
20 urin

3. KETERKAITAN NANDA / NOC

Setiap Diagnosis Keperawatan diikuti oleh daftardari tujuan untuk

mengukur apakah intervensi yang dipilih membantu mengidentifikasi
masalah. Setiap hasil dapat berupa individual kepada pasien atau
keluarga dengan memilih indikator yang tepat atau menambahkan
indicator yang diperlukan.

Kaitan antara outcome dengan diagnosis keperawatan

diidentifikasi pada bagian ini adalah pilihan-pilihan yang dapat dipilih
perawat selama proses perencanaan perawatan. Outcome lainnya juga
mungkin tepat untuk masalah klinis spesifik dan perlu diperhatikan oleh
perawat. Kaitan-kaitan tersebut utamanya didasarkan pada penilaian
ahli pada saat ini, namun dengan data penelitian dan klinis yang kini
tersedia, kaitan-kaitan baru dari penggunaan actual dalam praktik
disertakan dan kaitan-kaitan pun diperbaiki. Penelitian diperlukan

27
 diarea ini untuk memvalidasi kaitan yang disediakan antara diagnose
NANDA-I dan outcome NOC. Penelitian dan validasi klinis ini perlu
menyertakan berbagai populasi pasien (pasien-pasien dengan kedua
penyakit akut dan kronis), pasien-pasien lintas rentang kehidupan (dari
lahir sampai meninggal), dan pasien-pasien yang menerima perawatan
diberbagai tatanan klinis (perawatan akut sampai perawatan di rumah)

4. MEMILIH OUTCOME

a. Tipe Masalah Kesehatan

Masalah kesehatan dapat dikategorikan sebagai (1) masalah

kesehatan untuk rujukan yang ditangani terutama oleh petugas
kesehatan lainnya, (2) masalah interdisiplin yang ditangani secara
kolaboratif dengan petugas kesehatan lainnya, dan (3) diagnosa
keperawatan di mana perawat memiliki tanggung jawab utama.
Ketika masalah kesehatan masuk pada kategori pertama, tanggung
jawab utama untuk mengidentifikasi outcome yang diharapkan
biasanya terletak padapetugas kesehatan yang bertanggung jawab.
Ketika masalah kesehatan masuk pada kategori kedua, perawat dan
anggota kesehatan lainnya harus bekerja sama untuk
mengidentifikasi outcome. Ketika masalah kesehatan adalah
diagnosis keperawatan, perawat harus mengambil tanggung jawab
utama dari mengidentifikasi outcome untuk pasien yang
berhubungan dengan diagnosis. Dalamketiga kasus tersebut,
pemberi layanan kesehatan harus melibatkan pasien dalam
pengambilan keputusan.

b. Diagnosa Keperawatan atau Diagnosa Medis

Sangat penting untuk mempertimbangkan diagnosis yang

berhubungan dengan kesehatanketika perawat memilih outcome,
namun banyak dari outcome langsung berkaitan langsungdengan
diagnosis keperawatan yang teridentifikasi. Ketika menggunakan

28
 diagnosa NANDA Internasional (NANDA-I), pertimbangan dalam
menyeleksi outcome harus ditentukan dari definisi diagnosis,
batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan atau faktor
resiko untuk diagnosis risiko. Sebagai contoh , Intoleransi Aktivitas
didefinisikan sebagai ketidakcukupan energy fisiologis atau
psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan kegiatan harian yang
dibutuhkan atau diharapkan. Berdasarkan definisi ini, perawat
dapat memilih Toleransi terhadap Aktivitas, Daya Tahan, Energi
Psikomotor atau Status Perawatan Diri sebagai outcome. Ketika
mempertimbangkan pada batasan karakteristik (seperti, tekanan
darah, respon jantung terhadap aktivitas, dipsnea atau kelelahan)
pada diagnose yang sama, outcome Tanda-Tanda Vital atau Status
Jantung Paru bisa dipilih.
Ketika pemilihan outcome didasarkan pada diagnosis
medis, perawat harus mempertimbangan tanda dan gejala
daridiagnose medis dan juga faktor penyebab dan faktor yang
berhubungan. Sebagai contoh, jika diagnosis medisnya Diabetes
Melitus, pengontrolan glukosa darah sangat penting dan perawat
dapat memilih outcome NOC yang spesifik seperti Kadar Glukosa
Darah.

c. Karakteristik Pasien

Karakteristik pasien yang harus dipertimbangkan dalam

keperawatan termasuk faktor demografi, psikologis dan proses
kognitif, penyakit dan faktor yang berhubungan dengan kesehatan
serta kepercayaan atau nilai-nilai terkait kesehatan. Beberapa
contoh akan diberikan namun tidak dimaksudkan secara
keseluruhan. Pertama, dalam mempertimbangkan faktor demografi,
NOC untuk dewasa dan anak adalah spesifik terhadap usia,
sementara lainya seperti Manajemen Diri: Penyakit Jantung
mengkin tidak sesuai untuk anak dikarenakan fokus perawatan diri

29
 dari proses penyakit. Usia dan jenis kelamin keduanya sesuai
dengan pada outcome ini jelas untk wanita usia subur. Ras dan
etnik brhubungan dengan kecendrungan dan respon seseorang
terhadap penyakit serta mengidentifikasi kepercayaan terhadap
budaya.

d. Sumber daya yang tersedia

Semua sumber daya yang tersedia yangmempengaruhi

outcomepasien perlu dipertimbangkan. Hal ini dapat berupa
sumber finansial, sosial, keluarga dan sumber daya kesehatan yang
mempengaruhi gaya hidup, kondisi tempat tinggal, dan akses
terhadap layanan kesehatan. Sumber-sumber daya ini dapat
mempengaruhi pencapaian outcome negatif atau positif atau
membatasi outcometertentu dalam beberapa kasus. Sebagai contoh,
peningkatan dalam Perilaku Patuh [bersifat pasif] atau
Manajemen Diri : Diabetes tidak akan terjadi jika pasien tidak
memiliki sumber daya finansial untuk membeli obat obatan,
peralatan atau makanan yang diperlukan untuk mengontrol
penyakit. Faktor social meliputi dukungan sosial, hubungan sosial
dan keberadaan seseorang untuk membantu kebutuhan pasien.
Keparahan Kesepian atau Kinerja Caregiver : Perawatan
Langsung mungkin merupakan outcome yang penting jika
dukungan social tidak ada atau jika pengasuh membutuhkan waktu
untuk mempelajari banyak prosedur dan aktivitas untuk
memberikan perawatan dirumah

e. Pilihan pasien

Pilihan pasien dipengaruhi oleh persepsi individual pasien

terhadap kesehatan, tujuan kesehatan yang diinginkan dan
keinginan yang berhubungan dengan pengobatan, agama dan
kepercayaan budaya. Jika pasien percaya bahwa kesehatannya

30
 memuaskan, mereka mungkin cendrung kurang menerima outcome
yang bertujuan untuk mengukur peningkatan kesehatan secara
keseluruhan seperti Kebugaran Fisik.

f. Potensi Pengobatan

Ketika mempertimbangkan faktor ini, langkah pertama

adalah menentukan apakah ada intervensi untuk mencapai hasil
yang dimaksudkan. Jika diagnosis untuk pasien dengan penyakit
Alzheimers adalahKonfusi Kronik, intervensi keperawatan yang
diberikan mungkin dapat membantu pasien untuk mempertahankan
status kognitifnya saat ini untuk jangka waktu tertentu.
Namunbahkan dengan intervensi-intervensi tersebut, penurunan
kogniif pada akhirnya teta[ dapat terjadi. Ketika makin terjadi
penurunan, perawat mungkin akan memilih outcome yang
berhubungan dengan nutrisi, keamanan dan kebersihan sebagai
pengganti dari outcome kognitif. Kedua, harus mempertimbangkan
apakah tenaga perawatyang dibutuhkan untuk
mengimplementasikan intervensi tersebut tersedia. Sebagai contoh,
mengajarkan pasien dan keluarga membutuhkan perawat
professional yang memiliki pengetahuan dan kemampuan yang
sesuai jika outcometerkait yang dipilih.

CONTOH NOC :TERKAIT DENGAN CAIRAN :RESIKO

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Outcome yang berhubungan dengan faktor resiko

1) electrolyte & acid /bace balance

2) pengetahuan : diet sehat
3) kontrol resiko
4) mual dan muntah berat

misalnya yang diambil disini Electrolyte & Acid/Base Balance

31
Definisi : keseimbangan elektrolit dalam wadah intraseluler dan ekstraseluler
tubuh

Rating target hasil : dipertahankan pada..... ditingkatkan ke......

Rating electrolyte & Severe substantial Moderat Mild No

deviation deviation deviation
acid/base balance e deviation
Deviatio
n
INDIKATOR 1 2 3 4 5 NA
0600 Denyut 1 2 3 4 5 NA
1 jantung
apical
0600 Irama 1 2 3 4 5 NA
02 jantung
apical
0600 Tingkat 1 2 3 4 5 NA
03 pernafasan
0600 Irama 1 2 3 4 5 NA
04 pernafasan
0600 serum 1 2 3 4 5 NA
05 sodium
0600 Serum 1 2 3 4 5 NA
06 potassium
0600 Serum 1 2 3 4 5 NA
07 chloride
0600 Serum 1 3 4 5 NA
08 calcium
0600 Serum 1 2 3 4 5 NA
09 magnesium
0600 Serum Ph 1 2 3 4 5 NA
10

32
5. Taxonomy NOC

Domain 1 classes
Fungsi kesehatan 1. Energy maintenance
( fungsional health) (hasil yang menggambarkan
peremajaan energy, konservasi, dan
Hasil yang pengeluaran individu)
menggambarkan kapasitas 2. growth & development
untuk kinerja tugas dasar (hasil yang menggambarkan individu
kehidupan secara fisik, emosional dan
pematangan usia )
3. mobility
( mobilitas yang menggambarkan
individu secara fisik dan gerakan
terbatas)
4. self care
(perawatan diri yang menggambarkan
kemampuan individu untuk mencapai
kegiatan dasar dan instrumental
hidup sehari-hari)

Domain 2 Classes
Physiologic health 1. cardiofulmonary
Hasil yang menggambarkan
individualis jantung , paru,
Kesehatan fisiologis ,
status peredaran darah atau
fungsi organic
jaringan perfusi
2. elimination
Yang menggambarkan ekskresi
limbah pada individu, eliminasi
pasien dan status)
3. fluid electrolytes

33
 Yang menggambarkan individu
cairan dan status elektrolis
4. immune response
Yang menggambarkan individu
secara reaksi fisiologis untuk
zat yang asing atau ditafsirkan
oleh tubuh sebagai benda asing
5. metabolic regulation
Yang menggambarkan kemampuan
individu untuk mengatur
metabolism tubuh
6. neurokognitif
Yang menggambarkan individu
secara neurological dan status
kognitif
7. digestion and nutrition
Yang menggambarkan individu
mengenai pencernaa dan cara
pola nutrisi
8. therapeutic response
Yang menggambarkan individu
reaksi istemik untuk pengobatan
kesehatan, agen , atau metode
perbaikan
9. tissue integrity
Yang menggambarkan fungsi dan
kondisi individu dan jaringan
tubuh
10. sensory function
Yang menggambarkan individu
secara penggunaan persepsi
sensori

Domain 3 Classes
Psychosocial health 1. Psychological well-being
(hasil yang menggambarkan

34
Hasil yang kesehatan emosional individu
menggambarkan dan terkait persepsi diri)
2. Psychosocial adaptation
psikologis dan fungsi
(hasil yang menggambarkan
social
adaptasi psikologis individu dan
sosial dengan keadaan
kesehatan atau kehidupan
berubah)
3. Self-control
(hasil yang menggambarkan
kemampuan individu untuk
restain perilaku yang mungkin
emosional atau berbahaya fisik
bagi diri sendiri atau orang lain)
4. Social interaction
(hasil yang menggambarkan
hubungan individu dengan
orang lain)

Domain IV Classes
Health knowledge & 1. Health behavior
(hasil yang menggambarkan
behavior
tindakan individu untuk
mempromosikan atau
hasil yang
memulihkan kesehatan)
menggambarkan sikap
2. Health beliefs
pemahaman dan tindakan (hasil yang menggambarkan
sehubungan dengan individu ide dan persepsi yang
kesehatan mempengaruhi perilaku healt

3. Health knowledge
(hasil yang menggambarkan
individu memahami dalam
menerapkan informasi untuk

35
 mempromosikan, memelihara,
dan memulihkan kesehatan)
4. Health management
(hasil yang menggambarkan
tindakan individu untuk menage
kondisi akut atau kronis)
5. Risk control & safety
(hasil yang menggambarkan
status i keselamatan dan
tindakan individu untuk
menghindari, membatasi atau
mengontrol ancaman kesehatan
yang dapat diidentifikasi)

Domain V Classes
Perceived health 1. Health & life quality
(hasil yang menggambarkan
status kesehatan yang dirasakan
hasil yang
individu dan keadaan hidup
menggambarkan kesan
terkait)
perawatan kesehatan dan
2. Satisfaction with care
kesehatan individu (hasil yang menggambarkan
persepsi kesehatan individu ,
kualitas dan Kecukupan
perawatan kesehatan yang
tersedia)
3. Symptom status
(hasil yang menggambarkan
indikasi individu dari penyakit,
cedera, atau kehilangan)

Domain VI Classes
Family health 1. Familly caregiver perfomance
(hasil yang menggambarkan
adaptasi dan kinerja dari

36
hasil yang kepedulian anggota familly
menggambarkan status untuk anak tanggungan atau
kesehatan, perilaku atau orang dewasa)
2. Family member health status
fungsi biasanya secara
(hasil yang menggambarkan
keseluruhan atau sering
kesehatan fisik, physichological,
individu sebagai sebagai
sosial dan spiritual dari anggota
anggota familly
keluarga masing-masing)
3. Family well being
(hasil yang menggambarkan
lingkungan keluarga, status
kesehatan secara keseluruhan,
dan kompetensi sosial dari
keluarga sebagai unit)
4. Parenting
(hasil yang menggambarkan
perilaku orang tua yang
mendorong pertumbuhan
optimal dan perkembangan
anak)

Domain VII Classes

Community health 1. Community health protection
(hasil yang menggambarkan
struktur dan program dari
hasil yang
masyarakat untuk climinate atau
menggambarkan
mengurangi risiko kesehatan
kesehatan, kesejahteraan,
dan meningkatkan daya tahan
dan berfungsinya suatu
masyarakat terhadap ancaman
komunitas atau populasi
kesehatan)
2. Community well-being
(hasilnya menggambarkan
status kesehatan secara
keseluruhan dan kompetensi

37
 sosial dari masyarakat atau
penduduk)

C. NIC
1. Pengertian NIC
.Nursing intervention classification (NIC) adalah sebuah
taksonomi tindakan komprehensif berbasis bukti yang perawat
lakukan ditatan diberbagai tatanan perawatan. Dengan menggunakan
pengetahuan keperawatan, perawat melakukan dua intervensi yaitu
mandiri/independent dan kolaborasi/interdisipliner. Intervensi
kolaborasi tumpang tindih dengan perawatan yang diberikan oleh para
profesional kesehatan lain (misalnya dokter, terapi fisik). Sebagai
contoh menajemen glukosa darah adalah konsep penting untuk
perawat, risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah diagnosa
keperawatan, dan perawat menerapkan tindakan keperawatan untuk
merawat gangguan ini. Sebaliknya diabetes melitus, adalah diagnosa
medis , namun peraawat memberikan tindakan baik mandiri maupun
kolaborasi untuk klien dengan diabetes yang memiliki berbagai jenis
masalah atau keadaan resiko.

2. Taxonomy NIC
Ada beberapa taxonomy NIC :
a. Nama atau label
b. Definisi
c. Serangkaian kegiatan perawat tidak untuk melaksanakan
intervensi
3. NANDA/NIC LINKAGE
a. setiap diagnosis nanda diikuti oleh daftar intervensi yang
disarankan untuk menyelesaikan masalah yang diidentifikasi

38
 b. intervensi dan kegiatan harus dipilih untuk memenuhi kebutuhan
individu atau klien
c. kegiatan dapat lebih individual dengan menambahkan informasi
klien spesifik
d. kegiatan tambahan dapat ditambahkan jika sesuai

4. Pemilihan Intervensi:
a. Hasil yang diinginkan pasien :
Pencapaian hasil pasien harus ditentukan sebelum dilakukan
pemilihan intervensi. Outcome ini berperan sebagai suatu criteria
terhadap penilaian keberhasilan dari intervensi keperawatan yang
dilakukan. Pencapaian outcome menggambarkan perilaku,
tanggapan, dan perasaan pasien dalam menanggapi tindakan
perawatan yang diebrikan oleh perawat. Banyak variable yang
mempengaruhi outcome, termasuk diantaranya adalah masalah
klinik; intervensi yang ditentukan oleh penyedia pelayanan
kesehatan; penyedia perawatan kesehatan; lingkungan diman
perawatan diterima oleh pasien; motivasi pasien itu sendiri, struktur
genetic, patofisiologi dan orang-orang terdekat pasien(significant
others/SO). Terdapat banyak intervensi atau mediasi variabel dalam
setiap situasi, sehingga pada beberapa kasus, sulit untuk
mengetahui hubungan sebab akibat antaraintervensi keperawatan
dan outcome yang dicapai pasien. Perawat harus mengidentifikasi
setiap outcome pasien yang mungkin dapat diharapkan dan dapat
dicapai sebagai hasil dari asuhan keperawatan yang
diimplementasikan.
Cara yang paling efektif untuk menentukan outcome adalah
dengan menggunakan Nursing Outcome Classification(NOC). 40
NOC terdiri dari 490 hasil pencapaian bagi individu, keluarga dan
masyarakat yang mewakili umtuk semua tatanan dan spesialis
klinis. Setiap outcome NOC menggambarkan kondisi pasien di
tingkat koseptual dengan adanya indicator untuk setiap outcome
yang diharapkan berespon terhadap intervensi keperawatan.

39
 Indicator untuk setiap outcome memungkinkan adanya pengukuran
outcome dengan menggunakan 5-poin skala likert dari skala yang
paling negative ke skala yang paling positif. Skala pencapaian
yang terus berulang seiring waktu akan menunjukan adanya
perubahan pada kondisi pasien. Sehingga, outcome NOC
digunakan dalam rangka memonitor seberapa besar perkembangan
kemajuan pasien, atau justru mungkin terjadi kemunduran dalam
perkembangan pasien selama proses perawatan. Outcomes NOC
dikembangkan sehingga dapat digunakan dalam semua kondisi,
semua area spesialisasi, dan disepanjang proses perawatan pasien.
Contoh outcome NOC pada label Status Kenyamanan dapat
dilihat dalam kotak 2-1 yang menunjukan adanya label, definisi,
indicator, dan skala pengukuran. Outcomes NOC juga terkait
dengan diagnose keperawatan NANDA Internasional (NANDA-I),
dan kaitannya dapat dilihat dibagian belakang buku NOC.
Intervensi NIC juga terkait dengan outcomes NOC dan diagnose
keperawatan NANDA-I dan semua kaitan ini dapat dipelajari di
dalam satu buku yang berjudul NOC-NIC linkages to NANDA-I
and clinical conditions: supporting critical reasoning and quality of
care32.

b. Karakteristik diagnosa keperawatan :

Outcomes dan intervensi dipilih karena berhubungan dengan
diagnose keperawatan tertentu. Penggunaan bahasa keperawatan
yang terstandar/seragam dimulai pada sekitar awal tahun 1970an,
diawali dengan adanya penngembangan klasifikasi diagnose
keperawatan NANDA. Diagnose keperawatan berdasarkan
NANDA-I merupakan pertimbangan klinis mengenai pengalaman
atau respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap adanya
masalah kesehata/ proses kehidupan baik yang actual maupun
potensial dan NANDA-I juga menyediakan data dasar dalam
pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai outcome dimana

40
 perawat mempunyai tanggung jawab penuh didalamnya41. Elemen
pernyataan diagnosis NANDA-I actual terdiri dari label, faktor
yang berhubungan (penyebab dan faktor yang berhubungan) serta
batasan karakteristik (tanda dan gejala). Intervensi sebaiknya
langsung mengarah kepada kerusakan/gangguan pada faktor
penyebab(faktor yang berhubungan dengan) atau penyebab
diagnosis. Jika intervensi yang dilakukan berhasil mengatasi
penyebab/etiologi, maka status pasien diharapkan akan membaik.
Namun terkadang faktor penyebab tidak bisa selalu diubah dan jika
hal ini terjadi, maka sangat penting bagi perawat untuk mengatasi
batasan karakteristik(tanda dan gejala).
Untuk membantu memilih intervensi keperawatan yang tepat,
bagian enam dalam buku ini telah menyiapkan daftar intervensi
yang utama dan yang dianjurkan untuk dapat mengatasi diagnose
keperawatan NANDA-I. selanjutnya, buku dengan judul NOC-NIC
Linkages to NANDA-I and Clinical Conditions; Supporting
Clibical Reasoning and Quality Care32 yang ada saat ini merupakan
sumber yang penting sebagi refrensi untuk mengidentifkasi
outcomes dan intervensi pada semua diagnose keperawatan
NANDA-I maupun 10 kondisi umum misalnya pada asma, PPOK,
kanker kolon dan rectum, depresi, diabetes mellitus, gagal jantung,
hipertensi pneumonia, stroke dan penggantian sendi total;
panggul/lutut.
c. Intervensi berbasis riset
Institute Of Medicine (IOM) dalam laporannya dengan judul
Health Proffesions Education: A Bridge to Quality 25 memaparkan
beberapa perubahan yang terjadi pada pendidikan semua bidang
kesehatan professional, dimana dalam proses pendidikannya,
semua bidang kesehatan professional harus memasukan materi
penggunaan praktik berbasis bukti ilmiah (evidence based
practice/EBP). Lembaga Riset dan Pelayanan Kesehatan,IOM, dan
lembaga pemerintah lainnya merupakan tempat yang menetap

41
 bahwa panduan klinis harus menggunakan EBP sebagai dasar
pemberian perawatan kesehatan.24 lembaga-lembaga ini
memberikan penekanan pada pilihan intervensi yang didukung oleh
adanya bukti ilmiah penelitian yang harapan nya akan
meningkatkan outcome pasien dan praktik pelayanan di tatanan
klinis. Pengembangan keterampilan perawat saat ini dirasa sangat
penting, sehingga hal ini menuntut perawat untuk secara terus
menerus melihat kembali apakah pelayanan keperawatan yang
diberikan saat ini adalah merupakan praktik klinis terbaik. Untuk
mengetahui apakah praktik tersebut merupakan praktik terbaik,
bukti ilmiah berbasis penelitian harus diketahui dan dgunakan
dalam memilih intervensi. Maka secara tidak langsung, perawat
yang menggunakan intervensi merasa familiar dengan konsep
penelitian itu sendiri. Melalui penelitian, keefetifan intervensi yang
dipilih pada berbagai jenis pasien dapat diketahui. Beberapa
intervensi dan aktivitas keperawatan sudah diteliti dan disusun
berdasarkan keilmuan para klinisi yang handal. Buku saku
diagnose keperawatan seperti Ackley dan Ladwig1, menyajikan
refrensi penelitian

d. Visibilitas dalam mempraktikan intervensi :

Pertimbangan visibilitas meliputi bagaimana suatu intervensi
berkaitan dengan intervensi yang lain, baik intervensi keperawatan
maupun intervensi dari tenaga kesehatan yang lain. Penting untuk
diingatkan disini bahwa perawat terlibat dalam keseluruhan
rencana perawatan pasien. Pertimbangan yang lainnya adalah biaya
yang akan dikeluarkan dan waktu yang diperlukan untuk
mengimplementasikan intervensi tersebut. Dalam pemilihan
intervensi keperawatan yang tepat, perawat juga harus
mempertimbangkan intervensi dari tenaga kesehatan lain, biaya
yang dikeluarkan, dan estimasi waktu yang diperlukan.

e. Penerimaan pasien

42
 Intervensi yang dipilih harus diterima pasien dan keluarga.
Perawat sering merekomendasikan pilihan intervensi dalam rangka
membantu pasien mencapai outcome yang diharapkan. Untuk
memfasilitasi pasien dalam memilih intervensi, pasien harus
diberikan informasi yang adekuat mengenai setiap intervensi terkait
dan bagaimana sebaiknya pasien berpartisipasi dalam tindakan
tersebut. Hal yang menjadi paling pertimbangan utama dalam
pemilihan intervensi adalah nilai, kepercayaan, dan kebudayaan
pasien harus dipertimbangkan pada saat memilih intervensi.

f. Kemampuan perawat
Perawat harus mampu memberikan intervensi keperawatan
tertentu. Untuk menjadi perawat yang komponen dalam tindakan
keperawatan, perawat harus: (1) mempunyai ilmu pengetahuan
mengenai alas an ilmiah dan rasional untuk setiap intervensi
keperawatan, (2) memiliki kemampuan psikomotor dan
interpersonal, (3) mampu melakukan fungsinya dalam tatanan
khusu untuk secara efektif menggunakan sumber-sumber
perawatan kesehatan.9 sangat jelas sekali terlihat, bahwa dari total
5544 intervensi keperawatan yang disajikan, sangat mustahil jika
hanya dilakukan oleh satu orang perawat. Keperawatan, seperti
cabang ilmu kesehatan lainnya, merupakan sebuah profesi dimana
setiap perawat mempunyai keahlian tertentu dan mampu
berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain jika diperlukan.
Setelah mempertimbangkan setiap faktor diatas untukpasien
tertentu, perawat kemudian akan memilih intervensi. Tahap ini
tidak serumit dan tidak Selama yang dibayanngka. Benner
menyatakan bahwa mahasiswa keperawatan dan perawat pemula
harus mencermati hal-hal diatas secara detail dan sistematis.
Seiring berjalannya waktu, perawat akan mampu mensistesis
informasi dan menemukan pola yang sesuai secara cepat. Satu
keuntungan dari metode pengklasifikasian terutama bagi perawat

43
 pemula, yakni cara ini dapat memfasilitasi proses belajar mengajar
dalam pengambilan keputusan. Dengan menggunakan bahasa
keperawatan yang seragam/standar dalam menyebutkan intervensi
keperawatan, bukan berarti kita berhenti memberikan perawatan
secara personal kepada setiap individu. Tetapi justru, intervensi
keperawatan dibuat untuk beragam individu dengan
mempertimbangkan berbagai pilihan aktivitas dan memodifikasi
aktivitas tersebut berdasarkan usia pasien, status fisik, social,
emosional, dan spiritual pasien dan keluarga. Modifikasi ini dibuat
oleh perawat dengan menggunakan pertimbangan klinis.

5. Taksonomi NIC

DOMAIN 1 Fisiologi: Dasar DOMAIN 2 Fisiologi: Kompleks

Perawatan yang mendukung fungsi Perawatan yang mendukung regulasi
fisik homeostatis

44
A.Manajemen Aktifitas dan latihan G.Manajemen Elektrolit dan Asam
Intervensi intervensi untuk mengatur Basa
atau membantu aktivitas fisik, intervensi intervensi untuk mengatur
konservasi dan pengeluaran energy. keseimbangan elektrolit/asam basa dan
mencegah komplikasi
B.Manajemen Eliminasi
H.Manajemen Obat Obatan
Intervensi intervensi untuk membuat Intervensi intervensi untuk
dan mempertahankan pola eleminasi memfasilitasi efek yang diharapkan dari
urin dan pencernaan yang teratur dan agen farmakologi
mengatasi komplikasi akibat
I.Manajemen Neurologis
perubahan pola tersebut.
Intervensi intervensi untuk
mengoptimalkan fungsi neurologis
C.Manajemen Immobilisasi
Intervensi intervensi untuk mengatasi
J.Manajemen Perioperatif
keterbatasan pergerakan tubuh dan
Intervensi intervensi untuk memberikan
kekambuhannya.
perawatan sebelum, selama dan sesaat
setelah proses pembedahan
D.Dukungan Nutrisi
Intervensi intervensi untuk
K.Manajemen Pernafasan
memodifikasi atau mempertahankan
Intervensi intervensi untuk
status nutrisi
meningkatkan kepatenan jalan nafas
dan pertukaran gas
E.Peningkatan Kenyaman Fisik
Intervensi intervensi untuk
L.Manajemen Kulit/Luka
meningkatkan kenyamanan dengan
Intervensi intervensi untuk
menggunakan teknik fisik.
mempertahankan atau mengembalikan
integritas jaringan
F.Fasilitasi Perawatan Diri
Intervensi intervensi yang
M.Termoregulasi
menyediakan atau membantu
Intervensi intervensi untuk
aktiviitas rutin kehidupan sehari hari

45
 mempertahankan suhu tubuh dalam
rentang normal

N.Manajemen Perfusi Jaringan

Intervensi intervensi untuk
mengoptimalkan sirkulasi darah dan
cairan ke dalam jaringan.

DOMAIN 3 PERILAKU DOMAIN 4 KEAMANAN

Perawatan yang mendukung fungsi fisik Perawat yang mendukung
perlindungan terhadap ancaman

46
O.Terapi Perilaku U.Manajemen krisis
Intervensi intervensi untuk memperkuat Intervensi intervensi yang
atau meningkatkan perilaku yang memberikan bantuan jangka pendek
diharapkan atau merubah perilaku yang segera baik dalam kondisi krisis
tidak diharapkan. psikologis maupun fisiologis.

P.Terapi Kognitif V.Manajemen Risiko

Intervensi intervensi untuk memperkuat Intervensi intervensi yang dilakukan
atau meningkatkan fungsi kognitif yang untuk menurunkan risiko dan
diharapkan atau merubah fungsi memantau risiko yang ada secara terus
kognitif yang tidak diharapkan. menerus sepanjang waktu.

Q.Peningkatan komunikasi
Intervensi intervensi untuk
memfasilitasi pemberian dan
penerimaan pesan verbal dan nonverbal
y

R.Bantuan koping
Intervensi intervensi untuk membantu
orang lain untuk membangun kekuatan
diri untuk beradaptasi pada perubahan
fungsi atau menerima tingkatan fungsi
yang lebih tinggi.

S.Pendidikan pasien
Intervensi intervensi untuk
memfasilitasi pembelajaran

T.Peningkatan Kenyamanan
psikologis
Intervensi intervensi untuk
meningkatkan kenyamanan dengan
menggunakanteknik psikologis

47
DOMAIN 5 KELUARGA DOMAIN 6 SISTEM KESEHATAN
Perawatan yang mendukung keluarga Perawatan untuk mendukung
penggunaan sistem pelayanan layanan
kesehatan yang efektif.
W.Perawatan melahirkan Z.Mediasi sistem kesehatan
Intervensi intervensi untuk membantu Intervensi intervensi untuk
dalam persiapan melahirkan dan memfasilitasi kesepakatan antara
mengatur perubahan psikologis dan pasien/keluarga dan sistem pelayanan
fisiologis sebelum, selama, dan segera kesehatan
serelah melahirkan.
a.Manajemen sistem kesehatan
intervensi intervensi untuk
X.Perawat sepanjang hidup
Intervensi intervensi untuk menyediakan dan meningkatkan
memfasilitasi fungsi unit keluarga dan dukungan pemberian pelayanan
meningkatkan kesehatan serta (kesehatan).
kesejahteraan anggota keluarga
b.Manajemen informasi
sepanjang kehidupan. intervensi intervensi untuk
memfasilitasi komunikasi terkait
Y.Perawatan membesarkan anak
Intervensi intervensi untuk membantu pelayanan kesehatan.
dalam membesarkan anak-anak.

DOMAIN 7 KOMUNITAS
Perawatan yang mendukung kesehatan
komunitas

48
c.Peningkatan kesehatan komunitas
intervensi intervensi untuk meningkatkan
kesehatan seluruh masyarakat.

d.Manajemen risiko komunitas

intervensi intervensi yang membantu
mendeteksi atau mencegah risiko kesehatan
pada seluruh komunitas.

CONTOH NIC :TERKAIT DENGAN CAIRAN: RISIKO

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN (FLUID VOLUME ,RISK FOR
DEFICIENT

fluid volume , risk for deficient

Intervensi yang disaran untuk pemecahan masalah :
Fluid/Electrolyte management
Electrolyte monitoring
Fluid management
Fluid monitoring

Misalnya yang diambil disini adalah Electrolyte Management

(management electrolyte)

1. Definisi : regulasi dan pencegahan komplikasi dari diubah cairan atau

tingkat elektrolit
2. Aktivitas :
a. Memantau kadar serum elektrolit yang abnormal, sebagai tersedia
b. Memonitor perubahan status paru atau jantung menunjukkan
overload cairan atau dehidrasi
c. Memonitor tanda dan gejala memburuk overhydration atau
dehidrasi (crakles lembab di suara paru-paru, poliuria, atau

49
 oliguria, perubahan perilaku, kejang, berbusa atau tebal saliva
kental, mata cekung edema, cepat pernapasan dangkal)
d. Memperoleh speciemen laboratorium untuk monitotring dari fuild
diubah atau tingkat elektrolit (hematokrit, bun, protein, natrium
dan tingkat postasium
e. Mempromosikan asupan oral
f. Memberikan cairan yang tepat
g. Meminimalkan asupan makanan dan minuman dengan diuretik
atau pengaruh pencahar
h. Monitor status hemodinamik, termasuk cvp, peta, pap, dan tingkat
pcwp, jika tersedia
i. Menjaga catatan yang akurat dari input dan output
j. Memantau tanda vital, yang sesuai
k. Memonitor respon pasien pada terapi elektrolit yang ditentukan
l. Memantau manifestasi elektrolit
m. Memantau efek samping
n. Membantu pasien dengan gejala sisa yang tidak diinginkan dari
resimen terapi yang diresepkan
o. Anjurkan pasien dan keluarga tentang alasan untuk pembatasan
cairan

CONTOH PENGGUNAAN NANDA, NIC, NOC :TERKAIT DENGAN

CAIRAN: RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

NANDA nursing NOC outcome and NIC interventions label and

diagnosa indcators select nursing activities

50
Resiko kekurangan (06001) a. Memantau kadar
volume cairan Electrolyte & serum elektrolit yang
berhubungan dengan Acid /Bace abnormal, sebagai
keseimbangan Balance tersedia
b. Memonitor perubahan
elektrolit dan asam 1=severe thru 5=
status paru atau
basa. none
jantung menunjukkan
keseimbangan
overload cairan atau
elektrolit dalam
dehidrasi
wadah
c. Memonitor tanda dan
intraseluler dan
gejala memburuk
ekstraseluler
overhydration atau
tubuh
dehidrasi (crakles
Denyut jantung
lembab di suara paru-
apical
paru, poliuria, atau
12345
oliguria, perubahan
Irama jantung
perilaku, kejang,
apical
berbusa atau tebal
12345
saliva kental, mata
Tingkat
cekung edema, cepat
pernafasan
pernapasan dangkal)
12345 d. Memperoleh
Serum Natrium speciemen
12345 laboratorium untuk
Serum Postasium monitotring dari fuild
12345 diubah atau tingkat
Serum Clorida elektrolit (hematokrit,
123 45 bun, protein, natrium
Serum dan tingkat postasium
e. Mempromosikan
magnesium
asupan oral
12345
f. Memberikan cairan
Ph serum
yang tepat

51
12345 g. Meminimalkan asupan
makanan dan minuman
dengan diuretik atau
pengaruh pencahar
h. Monitor status
hemodinamik,
termasuk cvp, peta,
pap, dan tingkat pcwp,
jika tersedia
i. .Menjaga catatan yang
akurat dari input dan
output
j. Memantau tanda vital,
yang sesuai
k. Memonitor respon
pasien pada terapi
elektrolit yang
ditentukan
l. Memantau manifestasi
elektrolit
m. .Memantau efek
samping
n. Membantu pasien
dengan gejala sisa
yang tidak diinginkan
dari resimen terapi
yang diresepkan
o. Anjurkan pasien dan
keluarga tentang alasan
untuk pembatasan
cairan

52
 SAMPLE CARE PLAN

Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi: memilih prioritas tertinggi diagnosa

keperawatan seperti yang ditunjukkan di web penalaran klinis, termasuk pernyataan
masalah (NANDA) berhubungan dengan atau risiko (etiologi), dan mendefinisikan
karakeristik (yang dibuktikan dengan atau AEB) yang sesuai.
Daftar semua label yang sesuaihasil NOC dan indikator dan label intervensi nic dan
kegiatan keperawatan yang akan membantu perbaikan klien mencapai hasil. Di kolom
akhir meringkas mengapa memberikan klien Anda skor indikator yang diberikan dan
setiap perubahan dalam rencana perawatan Anda yang harus dilakukan
jelaskan secara singkat bagaimana rencana perawatan yang membantu pasien
memenuhi hasil yang diinginkan dan perubahan yang perlu dibuat.

NANDA NOC outcome rasional NIC: intervensi rasional

Nursing label dan untuk label dan untuk
Diagnosa indikator memilih aktivitas memilih
NOC dan keperawatan NIC
indicator
laporan label noc Dan menjelaskan label nic Dan yang menjelaskan
keperawatan Indikator alasan untuk sesuai Aktivitas rasional untuk
nanda Peringkat Dan memilih label dengan informasi memilih label
lengkap,termasuk sesuai pada noc ini dan tambahan individu NIC ini
yang terkait atau skala dengan peringkat
faktor risiko dan waktu indikator yang
karakteritik dipilih untuk
pasien ini

53
 BAB III

PENUTUP

A. Simpulan

Nanda internasional ,Inc. (NANDA -I) adalah sebuah organisasi yang

keanggotaannya bukan untuk mencari keuntungan. Diagnosa keperawatan
adalah penilaian klinis tentang respons manusia terhadap gangguan kesehatan
atau proses kehidupan atau kerentanan respons dari seorang individu, keluarga,
kelompok, atau komunitas. Ada beberapa bagian dari diagnosis keperawatan,
antara lain : label diagnostic, definisi, kriteria pengkajian yang digunakan untuk
menetapkan diagnosis, batas karakteristik, dan faktor yang berhubungan atau
faktor resiko.

54
 NOC Adalah sutau sistem yang dapat digunakan untuk menuntukan kriteria
hasil terkait diagnosis keperawatan. Komponen dari NOC antara lain, difinisi
outcome, pengukuran skala, dan mendukung referensi.

Nursing intervention classification (NIC) adalah sebuah taksonomi tindakan

komprehensif berbasis bukti yang perawat lakukan ditatan diberbagai tatanan
perawatan. Ada beberapa taxonomy NIC antara lain, nama atau label, definisi,
dan serangkaian kegiatan perawat tidak untuk melaksanakan intervensi.

B. Saran

Diharapkan dengan pembuatan makalah ini, pengetahuan mahasiswa dapat

bertambah luas tentang Model Dokumenasi Nanda Nic Noc, semoga makalah
ini dapat dipergunakan sebagai acuan untuk mempelajari dan memahami mata
kuliah ini.

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek G, dkk. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). Fifth

Edition Mosby: Low City

Moorhead S, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Sixth

Edition. Mosby: Low City

Nanda Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan 2015-2017. EGC:

Jakarta

55