Surat Permohonan

SURAT PERMOHONAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Hj. Nuraini M. Ali
2. Tempat/tanggal lahir: Bima, 05 Juni 1968
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : Pakere Desa Pallantikang Kec. Rumbia Kab. Jeneponto
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

1. Saya istri almarhum sekaligus ahli waris H. Talib, S.Pd NIP.
196212311984111067
2. Selama hidup almarhum sebagai Pegawai Negeri Sipil (Kepala Sekolah SDN No.
70 TIU)
3. Almarhum H. Talib, S.Pd meninggal dunia pada hari selasa, 6 Desember 2016
pukul 16.00 WITA di Pakere Desa Pallantikang Kec. Rumbia Kab. Jeneponto
(dirumah) dan dikebumikan pada hari rabu, 7 Desember 2016 di pekuburan
keluarga Dusun Borongloe Desa Pallantikang Kec. Rumbia Kab. Jeneponto
4. Almarhum H. Talib, S.Pd terakhir sebagai Pegawai Negeri Sipil menjabat sebagai
Kepala Sekolah pada SDN No. 70 TIU Kec. Rumbia Kab. Jeneponto.
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Jeneponto, 13 Desember 2016

Istri Almarhum
Hj. Nuraini M. Ali
Mengetahui
Camat Rumbia, Kepala Desa Pallantikang
RAHMAN MASUD, SE. SUANDI SITURU

Pangkat Penata Tk I
NIP. 19601109 198403 1 011
VISUM:
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah
Kabupaten Jeneponto yang menerangkan bahwa HJ. NURAINI M. ALI adalah Istri
almarhum H. TALIB, S.Pd
Diketahui Oleh:
Kepala Bagian Administrasi Pemerintahan Umum
H. MANRANCAI SALLY, S.STP., M.Si

Pangkat: Pembina Tk. I
NIP. 19760625 199511 1 001
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : H. TALIB, S.Pd
2. NIP : 196212311984111067
3. Tempat tanggal lahir : Nata Bima, 31 Desember 1962
4. Jenis kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status kepegawaian : PNS
7. Jabatan struktural/fungsional : Kepala Sekolah
8. Pangkat/golongan : Pembina/IV.a
9. Pada instansi/dep/lembaga : SDN No. 70 TIU
10. Masa kerja golongan : 26 Tahun 11 Bulan
11. Gaji pokok : Rp. 4.339.000
12. Alamat/tempat tinggal : Pakere Desa Pallantikang Kec. Rumbia Kab. Jeneponto
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Mendapatkan penghasilan utama sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiunan janda Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Tanggal Ket.
Tanggal Pekerjaan /
No istri/suami/anak kelahiran (AK, AT,
perkawinan sekolah
kandung (umur) AA)
1 Hj. NURAINI 05-06-1968 (48) 12-07-1989 I.R.T/ SMA
d. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) orang.
Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka dipengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.
Jeneponto, 12 November 2016

Mengetahui:
Kepala UPTD Dinas Pendidikan, Yang Bersangkutan,

Pemuda dan Olahraga Kec. Rumbia,
MUH KASIM, S.Ag H. TALIB, S.Pd

NIP. 196110311983061001 NIP. 196212311984111067
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA (KUA)
IMAM/P3N DESA PALLANTIKAN
KECAMATAN RUMBIA
Jalan poros Pakere, Desa Pallantikang Kec. Rumbia Kab. Jeneponto 92371
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini, Imam/pembantu pegawai pencatat nikah (P3N) Desa
Pallantikang menerangkan bahwa :
Nama : H. TALIB, S.Pd
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Nata Bima, 31 Desember 1962
Pekerjaan : PNS
Alamat : Pakere Desa Pallatikang Kec. Rumbia Kab. Jeneponto
Benar-benar nama diatas telah Meninggal Dunia pada Hari Selasa, 6 Desember 2016
pukul 16.00 WITA di Pakere, Desa Pallantikang Kecamatan Rumbia Kabupaten Jeneponto.
Karena/Sebab : Sakit
dan telah DIKUBURKAN pada hari Rabu, 7 Desember 2016 pukul 11.00 WITA di
pekuburan keluarga Dusun Borongloe Desa Pallantikang Kecamatan Rumbia Kabupaten
Jeneponto dan meninggalkan Ahli Waris: Hj. Nuraini M. Ali (Istri)
dan benar berdomisili/bertempat diPakere Desa Pallantikang Kec. Rumbia Kab. Jeneponto.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pallantikang, 13 November 2016

Yang diberi kuasa/Ahli Waris
Hj. NURAINI M. ALI
Mengetahui,
Kepala Desa Pallantikang, Imam/P3N Desa Pallantikang
SUANDI SITURU AMILUDDIN, S.Pdi

Surat Permohonan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERMOHONAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Jeneponto, 13 Desember 2016

Hj. Nuraini M. Ali

RAHMAN MASUD, SE. SUANDI SITURU

H. MANRANCAI SALLY, S.STP., M.Si

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1 Hj. NURAINI 05-06-1968 (48) 12-07-1989 I.R.T/ SMA

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) orang.

Jeneponto, 12 November 2016

Kepala UPTD Dinas Pendidikan, Yang Bersangkutan,

MUH KASIM, S.Ag H. TALIB, S.Pd

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Pallantikang, 13 November 2016

Hj. NURAINI M. ALI

SUANDI SITURU AMILUDDIN, S.Pdi

Anda mungkin juga menyukai