a) Format Naratif

Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke
hari dalam bentuk narasi.

b) Format Soapier
Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah
(Problem Oriented Medical Record) yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi
oleh semua anggota tim perawat.
Format Soapier terdiri dari :

S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien.

O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan
meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh
melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic
laboratorium.

A = Pengakajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menetukan masalah pasien.

P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan datang dari intervensi tindakan
utnuk mencapai status kesehatan optimal.

I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat.

E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.

R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap
tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau
modifikasi rencana asuhan keperawatan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.T DENGAN THYPOID

DI RUANG INAYAH KAMAR 11

PKU MUHAMMADIYAH GAMBONG

 2. KELUHAN UTAMA

Pasien panas .

3. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

Pada tanggal 10 mei 20011 pukul 19.45 WIB klien di bawa ke IGD PKU
Muhammadiyah Gombong dengan keluhan panas sejak 5 hari yang lalu,pusing,mual,lemes,.Pada
saat di IGD pasien mendapatkan terapy Aminopilin 2x300 g/l, amoxilin g/l, Infus RL 12tpm, puyer
(Paracetamol 250mg 3x1).Tanda tanda vital Nadi di IGD; 110 x/mnt, suhu; 40 C, RR ; 16x/mnt. BB:
12Kg

Pasien dibawa ke bangsal inayah sekitar jam 20.00 WIB. Pada saat di ruangan Kondisi klien
tampak lemas,akral hangat,pusing,pasien mual,tidak mau makan, tanda tanda vital; S: 3880C, N:
100x/m, R:20x/m.

9. PEMERIKSAAN FISIK :

1. Keadaaan umum :

1. Tingkat kesadaran : composmentis.

2. S: 3880C, N: 100x/m, R:20x/m.

3. BB; 11 kg ,TB; 105 cm , LLA ; 18 cm , LK; 49 cm,LD; 60cm

2. Kulit :

Warna sawo matang, kulit teraba hangat, kuku pendek dan bersih, turgor kulit menurun,

3. Kepala :

Bentuk mesochepal, warna rambut hitam, lurus, tersisir rapi dan bersih.

4. Mata :

Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis.

5. Telinga :

Simetris, discharge (-) bersih, bentuk normal.

6. Hidung :

Simetris, discharge (-), bentuk normal,

7. Mulut :

Simetris, mukosa bibir kering, gigi normal, bersih, karies (-),

 Lidah kotor/ putih

8. Leher :

JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran limponodi.

9. Dada :

Paru-paru

I : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

P : tidak ada nyeri tekan

P : sonor

A : vesikuler

Jantung

S1-S2 murni, tak ada murmur, bising (-).

10. Payudara :

Tak ada keluhan, simetris.

11. Abdomen :

I : terlihat membesar

A : bunyi bising usus 10x/m

P :perut kembung, agak keras

P :bunyi thimpany

12. Genetalia :

Tak ada keluhan.

13. Muskuleskeletal :

Tak ada keluhan, pergerakan sendi sesuai jenis, ROM baik.

14. Neurologi :

Normal, tak ada keluhan.

10. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

a.Lab darah

Tanggl :15-05-2011

Pukul :10.44 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Bilirubin total 0,90 mg/dl 0.00-1.00

Bilirubin direk 0.30 mg/dl < 0,20

SGOT 22.0 u/l 40.0 u/l

SGPT 23.0 u/l 41.0 u/l

Leokosit 12.61 4.80-10.80

Eritrosit 4.52 4.20- 5.40

Hemoglobin 11,9 g/dl 12-16 g/dl

Hematokrit 34.9 % 37-47 g/dl

MCV 77.2 79-99

MCH 34.1 g/dl 33.0-47.0

Trombosit 178x 10 /ul 82.0-95.0

HbSag Negative negatif

Gol. Darah O -

Widal (+)

C. Terapi

Tanggal Per-oral Per-interal

1. Ceftriaxon 2x 3 mg
Paracetamol 250 mg
2. Dexa 3 x2 mg
Ctm 3x1
3. Sotatic 2x 1

4. N. 500 /drip
Curliv 2x1
5. Inffus RL 20 tpm
 6. D5 15 tpm

1. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS : ibu Klien mengatakan anaknya badan nya panas Proses infekksi Hipertermi
salmonella thypi
DO :

1. klien tampak lemas,

2. akral teraba hangat

3. Suhu: 3880C

4. Nadi: 100x/ menit

5. RR: 20x/ menit

2 DS: Proses inflamasi nyeri

P: ibu pasien mengatakan anak nya nyeri bila untuk

beraktifitas/bergerak hilang apabila saat beristirahat.

Q : ibu pasien mengatakan nyeri anak nya seperti

ditusuk-tusuk

R: ibu Pasien mengatakan nyeri anak nya pada perut

bagian kanan atas.

S: Skala nyeri 4

T: nyeri timbul hingga 5 menit

DO:

Wajah pasien tampak menahan nyeri

N :100x/mnt

S : 38 C

RR: 20x/mnt

Ps lemah, ps tampak gelisah, ps merintih kesakitan

 Nafsu makan menurun, mual (+)

Konjungtiva anemis

Akral hangat

Pasien menangis

3 DS : - ibu klien mengatakan klien makan susah hanya Anoreksia ( mual dan Resiko nutrisi
1-3 sendok.
muntah) kurang dari
6. Ibu klien mengatakan anaknya muntah 2-3x setiap kebutuhan
makan

7. ibu Klien mengatakan anaknya badan nya panas

DO :

8. klien muntah

9. BB : 11 kg

10. Porsi makan dari RS hanya dimakan 1-3 sendok

2. PRIORITAS MASALAH

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

salmonella thypi

2. Nyeri b.d proses inflamasi

3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d

anoreksia ( mual & muntah)

3. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnoses Tujuan intervensi

1 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan

1. Mengobserfasi tanda tanda vital
berhubungan keperawatan selama 2 x 24
dengan proses jam diharapkan suhu2.tubuh Pantau aktifitas kejang
ifeksi salmonella normal engan KH:
thypi Mempertahaankan suhu
3.tubuh Pantau hidrasi
dalam batas normal
4. Berikan kompres air biasa
 5. Pemberian terapi 0bat anti piretik sesuai
program

2 Nyeri b.d Setelah dilakukan tindakan a.monitor KU

proses inflamasi keperawatan selama 2x24 jam
b.kaji tingkat nyeri intensitas dan skala nyeri
diharapkan nyeri
berkurang,dengan KH: c.jelaskan penyebab nyeri

Skala nyeri menjadi 3 d.ajarkan teknik distraksi relaksasi(nafas dalam)

Pasien nampak lebih rileks e.posisikan pasien senyaman mungkin

1. Pasien mampu mengontrol
f.kolaborasi dengan tim medis pemberian obat
nyeri
analgesik

3 Resiko nutrisi Setelah dilakukan tindakan

1. Kaji pola dan kebiasaan makan
kurang dari keperawatan selama 2 x 24
kebutuhan b.d jam kebutuhan nutrisi adekuat
2. Observasi adanya muntah
anoreksia ( mual, dengan kriteria hasil :
muntah) 3. Menganjurkan keluarga untuk memberi
2. Klien tidak muntah
makanan dalam porsi kecil tapi sering dan tidak
3. Porsi makan yang disediakan merangsang produksi asam (biskuit)
habis
4. Memberikan terapi pemberian cairan dan
nutrisi sesuai program

5. Memberikan terapi pemberian anti emetik

sesuai program

1. IMPLEMENTASI

1. Hipertermi b.d proses infeksi salmonella thypi

Tgl Implementasi Respon pasien Ttd

15-05-2011
1. 1.
Mengukur tanda tanda vital S: 37,80 C, N: 100x/m, R:20x/m.

2. Memantau aktifitas kejang

3. Menganjurkan keluarga untuk

memberikan sedikit minum tapi
sering 2. Pasien tidak mengalami kejang

4. memberikan kompres hangat

 5. memberikan terapi sesuai
program 3. Klien sedikit-sedikit mau minum

4. Pasien dikompres pake air hangat

5. Terapi diberikan

16-05-2011
1. Mengukur kembali tanda 6.tanda S: 36,8C, N: 100x/m, R:20x/m.
vital

2. Memantau kembali aktifitas

kejang

3. Menganjurkan kembali keluarga

7. Pasien tidak mengalami kejang
untuk memberikan sedikit minum
tapi sering

4. memberikan kompres hangat

5. memberikan kembali terapi

8. Klien sedikit-sedikit mau minum
sesuai program

9. Pasien sudah tidak dikompres

10. Terapi diberikan

2. Nyeri b.d proses inflamasi

 Tgl Implementasi Respon pasien Ttd

15-05-2011
1. Monitor KU / TTV Keadaan pasien lemah

2. Mengkaji skala nyeri N : 100 x/mnt

3. Memberikan posisi yang nyaman. R : 20 x/mnt

4. Mengajarkan teknik relaksasi S : 37 C

5. Memberikan motivasi untuk kompres

air hangat pada bagian yang sakit
Skala nyeri 4
6. Memberikan terapi obat analgesik

-terapi masuk

1. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia ( mual, muntah)

Tgl Implementasi Respon pasien Ttd

15-05-2011

1. Mengkaji pola dan kebiasaan Klien makan hanya 1-3sdm

makan

2. Mengobservasi adanya muntah

3. Menganjurkan keluarga untuk klien sudah muntah 1x

memberi makanan dalam porsi
kecil tapi sering dan tidak
merangsang produksi asam
(biskuit) Ibu klien mengatakan anaknya masih
susah makan
4. Memberikan terapi pemberian
cairan dan nutrisi sesuai program

5. Memberikan terapi pemberian

anti emetik sesuai program
 Infus RL terpasang 20tpm

Terapi diberikan

16-05-2011
6. Mengkaji kembali pola 1.dan Klien menghabiskan porsi dari RS
kebiasaan makan

7. Mengobservasi kembali
adanya muntah

8. Menganjurkan kembali pada

2. Klien sudah tidak muntah terus
keluarga untuk memberi
makanan dalam porsi kecil tapi
3. Klien terlihat makan biskuit,pisang
sering dan tidak merangsang
produksi asam

9. Memberikan kembali terapi

pemberian cairan dan nutrisi
4. Infus RL terpasang 20 tpm
sesuai program

10. Memberikan kembali terapi

pemberian obat anti emetik
sesuai program

5. Terapi diberikan
2. EVALUASI

Hari / tanggal SOAP Ttd

Rabu S: ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak panas

18-05-2011 O: klien masih tampak lemas,

1. klien sudah tdak muntah

2. Suhu: 36 C

3. Nadi: 90x/ menit

4. RR: 20x/ menit

A: masalah teratasi sebagian

P: pertahankan intervensi