Formulir 143 LAPORAN BULANAN UKP 1.

PELAYANAN PUSKESMAS

Kode
Puskesmas
Puskesmas

Jumlah Pustu
Yang lapor

No

1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
II
1
2
3
4
5
6
7
III
1
2
3
IV
1
2
3
4
5
6
V
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
VI
1
2
3
4
5
6
VIII
1
2
3
4

8
 Formulir 143 LAPORAN BULANAN UKP 1.
PELAYANAN PUSKESMAS

:
:

Kegiatan/Variabel

2
KUNJUNGAN PUSKESMAS
Jumlah kunjungan Puskesmas (baru dan lama)
Jumlah kunjungan dengan kartu sehat
Jumlah kunjungan peserta JKN
Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
Jumlah kasus yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder
Jumlah kasus penyakit tidak menular dirujuk fasilitas pelayanan sekunder
Jumlah kasus yang dirujuk balik dari fasilitas pelayanan
Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas
Jumlah kunjungan gangguan jiwa
RAWAT TINGGAL
Jumlah penderita rawat inap
Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan kesehatan di rawat inap
Jumlah anak berumur < 5 th sakit di rawat inap
Jumlah penderita kecelakaan di rawat inap
Jumlah penderita penyakit tidak menular di rawat inap
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap Puskesmas
Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap
KEBIDANAN
Jumlah persalinan ditolong bidan
Jumlah ibu dan bayi yang di rawat gabung
Jumlah kegiatan diskusi refleksi kasus kebidanan di Puskesmas
PELAYANAN FISIOTERAPI
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus muskuloskeletal
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus neurologi
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus kardiorespirasi
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus tumbuh kembang anak
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus lain-lain
Jumlah kegiatan promotif dan preventif fisioterapi pada kelompok
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
Jumlah penambalan gigi tetap
Jumlah penambalan gigi sulung
Jumlah pencabutan gigi tetap
Jumlah pencabutan gigi sulung
Jumlah pembersihan karang gigi
Jumlah premedikasi/pengobatan
Jumlah pelayanan rujukan gigi
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi
Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama
Jumlah desa/kelurahandengan UKGM
Jumlah pemasangan gigi tiruan
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan penjaringan
Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi flour
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala
PELAYANAN LABORATORIUM
Jumlah pemeriksaan hematologi
Jumlah pemeriksaan kimia klinik
Jumlah pemeriksaan urinalisa
Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
Jumlah pemeriksaan imunologi
Jumlah pemeriksaan tinja
PELAYANAN FARMASI
Jumlah resep dari rawat jalan
Jumlah resep dari rawat inap
Jumlah konseling obat
Jumlah pemberian informasi obat
Jumlah penggunaan antibiotic pada ISPA Non-Pneumonia
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia
Jumlah kasus Myalgia
Jumlah item obat semua resep
Jumlah resep
Bulan :
Tahun :

Bidan desa :
Yang lapor :
Jumlah
Baru Lama
L P Total L P Total
3 4 5 6 7 8
Kode : Bulan
Puskesmas Tahun
Puskesmas :

Jumlah Puskesmas Pembantu :

NO JENIS PENYAKIT ICD X 0- 4 th

L
1 2 3 4
1 Persistensi gigi sulung K00.6
2 Impaksi M3 Klasifikasi I A K01.1
3 Karies Gigi K02
4 Penyakit jaringan keras gigi lainnya K03
5 Penyakit pulpa dan jaringan periapikal K04
6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal K05
7 Anomali Dentofasial K07
8 Gangguan gigi dna jaringan penyangga lainnya K08
9 Stomatitis dan lesi-lesi berhubungan K12
10 Angular Cheilitis K13.0
11 Eritema Multiformis L51
12 Nyeri orofasial R51
13 Fraktur Mahkota yang tidak merusak pulpa S02.5
Total 0
 Formulir 145 LAPORAN BULANAN UKP 3.
KESAKITAN GIGI DAN MULUT

:
:

Yang Lapor

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin

0- 4 th 5-6 th 7 - 11 th 12 th 13 - 14 th 15-18 th 19- 34 th
P L P L P L P L P L P L
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
19- 34 th 35- 44 th 45- 64 th > 65 th
L P JML L P
P L P L P L P
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MLAH KASUS LAMA

JML
28
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0