TINJAUAN PUSTAKA

PERAWATAN LUKA

A. Pengertian Luka
Secara definisi suatu luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena
adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur
anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Luka adalah rusaknya
kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang
rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
Sedangkan klasifikasi berdasarkan struktur lapisan kulit meliputi: superfisial, yang
melibatkan lapisan epidermis; partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan
dermis; dan full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia dan
bahkan sampai ke tulang. Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi
tiga, yaitu:
a. Healing by primary intention
Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu
insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian
internal ke ekseternal.
b. Healing by secondary intention
Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung
mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya.
c. Delayed primary healing (tertiary healing)
Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi,
diperlukan penutupan luka secara manual.
Berdasarkan klasifikasi berdasarkan lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi
dua yaitu: akut dan kronis.
Luka dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka waktu 2-3
minggu.
Sedangkan luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk
sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu.
Luka insisi bisa dikategorikan luka akut jika proses penyembuhan berlangsung sesuai
dengan kaidah penyembuhan normal tetapi bisa juga dikatakan luka kronis jika
 mengalami keterlambatan penyembuhan (delayed healing) atau jika menunjukkan
tanda-tanda infeksi.

B. Mekanisme Terjadinya Luka

1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam.
Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup
oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)
2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan
dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan
bengkak.
3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain
yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau
pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh
kaca atau oleh kawat.
6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh
biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian
ujung biasanya lukanya akan melebar.
7. Luka Bakar (Combustio)

C. Menurut tingkat Kontaminasi terhadap luka :

1. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak
terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan,
pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya
menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup
(misal; Jackson Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
2. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka
pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan
dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan
timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.

D. Proses Penyembuhan Luka

a. Luka akan sembuh sesuai dengan tahapan yang spesifik dimana bisa terjadi
tumpang tindih (overlap)
b. Proses penyembuhan luka tergantung pada jenis jaringan yang rusak serta
penyebab luka tersebut
c. Fase penyembuhan luka :
 1. Fase inflamasi :
Hari ke 0-5
Respon segera setelah terjadi injuri
Pembekuan darah
Untuk mencegah kehilangan darah
Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa
Fase awal terjadi haemostasis
Fase akhir terjadi fagositosis
Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi
2. Fase proliferasi or epitelisasi
Hari 3 14
Disebut juga dengan fase granulasi adanya pembentukan jaringan
granulasi pada luka
Luka nampak merah segar, mengkilat
Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi,
pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid
Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan
penebalan lapisan epidermis pada tepian luka
Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi
3. Fase maturasi atau remodelling
Berlangsung dari beberapa minggu sampai dengan 2 tahun
Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka
serta peningkatan kekuatan jaringan (tensile strength)
Terbentuk jaringan parut (scar tissue)
50-80% sama kuatnya dengan jaringan sebelumnya
Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and
vaskularisasi jaringan yang mengalami perbaikan.

E. Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka

1. Status Imunologi
2. Kadar gula darah (impaired white cell function)
3. Hidrasi (slows metabolism)
4. Nutriisi
5. Kadar albumin darah (building blocks for repair, colloid osmotic pressure
oedema)
6. Suplai oksigen dan vaskularisasi
7. Nyeri (causes vasoconstriction)
8. Corticosteroids (depress immune function)

F. Pemilihan Balutan Luka

Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan
yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini
dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada
tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnalNature tentang keadaan lingkungan yang
optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori
perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:
1. Mempercepat fibrinolisis
Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan
sel endotel dalam suasana lembab.
2. Mempercepat angiogenesis
Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih
pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.
3. Menurunkan resiko infeksi
Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan
kering.

4. Mempercepat pembentukan Growth factor

Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum
corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk
dalam lingkungan yang lembab.
5. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.
Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit
ke daerah luka berfungsi lebih dini.

G. Perawatan Luka Bersih

Perawatan luka bertujuan untuk meningkatkan proses penyembuhan jaringan juga
untuk mencegah infeksi. Luka yang sering ditemui oleh bidan di klinik atau rumah sakit
biasanya luka yang bersih tanpa kontaminasi misal luka secsio caesaria, dan atau luka
operasi lainnya. Perawatan luka harus memperhatikan teknik steril, karena luka menjadi
port de entre nya mikroorganisme yang dapat menginfeksi luka.

PERSIAPAN
1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan alat-alat dalam baki/trolley
 Alat Steril dalam bak instrumen ukuran sedang tertutup:
Pinset anatomis (2 buah)
Pinset chirurgis (2 buah)
Handscoon steril
Kom steril (2 buah)
Kassa dan kapas steril secukupnya
Gunting jaringan/ Gunting Up Hecting (jika diperlukan)
Alat Lain:
Gunting Verband/plester
Plester
Nierbekken (Bengkok)
Lidi kapas
Was bensin
Alas / Perlak
Selimut Mandi
Kapas Alkohol dalam tempatnya
Betadine dalam tempatnya
Larutan dalam botolnya (NaCL 0,9%)
Lembar catatan klien
3. Setelah lengkap bawa peralatan ke dekat klien

MELAKUKAN PERAWATAN LUKA

1. Mencuci tangan
2. Lakukan inform consent lisan pada klien/keluarga dan intruksikan klien untuk tidak
menyentuh area luka atau peralatan steril.
3. Menjaga privacy dan kenyamanan klien dan mengatur kenyamanan klien
4. Atur posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain bagian luka
dengan selimut mandi.
5. Siapkan plester untuk fiksasi (bila perlu)
6. Pasang alas/perlak
7. Dekatkan nierbekken
8. Paket steril dibuka dengan benar
9. Kenakan sarung tangan sekali pakai
10. Membuka balutan lama
Basahi plester yang melekat dengan was bensin dengan lidi kapas.
Lepaskan plester menggunakan pinset anatomis ke 1 dengan melepaskan
ujungnya dan menarik secara perlahan, sejajar dengan kulit ke arah balutan.
Kemudian buang balutan ke nierbekken.
Simpan pinset on steril ke nierbekken yang sudah terisi larutan chlorin 0,5%
11. Kaji Luka:
Jenis, tipe luka, luas/kedalaman luka, grade luka, warna dasar luka, fase proses
penyembuhan, tanda-tanda infeksi perhatikan kondisinya, letak drain, kondisi
 jahitan, bila perlu palpasi luka denga tangan non dominan untuk mengkaji ada
tidaknya puss.
12. Membersihkan luka:
Larutan NaCl/normal salin (NS) di tuang ke kom kecil ke 1
Ambil pinset, tangan kanan memegang pinset chirurgis dan tangan kiri memegang
pinset anatomis ke-2
Membuat kassa lembab secukupnya untuk membersihkan luka (dengan cara
memasukkan kapas/kassa ke dalam kom berisi NaCL 0,9% dan memerasnya
dengan menggunakan pinset)
Lalu mengambil kapas basah dengan pinset anatomis dan dipindahkan ke pinset
chirurgis
Luka dibersihkan menggunakan kasa lembab dengan kassa terpisah untuk sekali
usapan. Gunakan teknik dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi.

13. Menutup Luka

Bila sudah bersih, luka dikeringkan dengan kassa steril kering yang diambil
dengan pinset anatomis kemudian dipindahkan ke pinset chirurgis di tangan
kanan.
Beri topikal therapy bila diperlukan/sesuai indikasi
Kompres dengan kasa lembab (bila kondisi luka basah) atau langsung ditutup
dengan kassa kering (kurang lebih 2 lapis)
Kemudian pasang bantalan kasa yang lebih tebal
Luka diberi plester secukupnya atau dibalut dengan pembalut dengan balutan
yang tidak terlalu ketat.
14. Alat-alat dibereskan
15. Lepaskan sarung tangan dan buang ke tong sampah
16. Bantu klien untuk berada dalam posisi yang nyaman
17. Buang seluruh perlengkapan dan cuci tangan

Dokumentasi
1. Hasil observasi luka
2. Balutan dan atau drainase
3. Waktu melakukan penggantian balutan
4. Respon klien

H. Perawatan Luka Basah

Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan
debridemen (pengangkatan benda asing atau jaringan yang mati atau berdekatan dengan
lesi akibat trauma atau infeksi sampai sekeliling jaringan yang sehat)
 Indikasi : luka bersih yang terkontaminasi dan luka infeksi yang memerlukan
debridement
Tujuan :
1. Membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik
2. Mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka
3. Membantu menarik kelompok kelembapan ke dalam balutan
Persiapan alat :
a. Bak balutan steril :
Kapas balut atau kasa persegi panjang
Kom kecil 2 buah
2 pasang pinset (4 buah) atau minimal 3 buah (2 cirurgis dan 1 anatomis)
Aplikator atau spatel untuk salaep jika diperlukan
Sarung tangan steril jika perlu
b. Perlak dan pengalas
c. Bengkok 2 buah
Bengkok 1berisi desinfektan 0,5 % untuk merendam alat bekas
Bengkok 2 untuk sampah
d. Larutan Nacl 0,9 %
e. Gunting plester dan sarung tangan bersih
f. Kayu putih dan 2 buah kapas lidi

Prosedur :
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakuakan
2. Dekatkan peralatan di meja yang mudah dijangkau perawat
3. Tutup ruangan sekitar tempat tidur dan pasang sampiran
4. Bantu klien pada posisi nyaman. Buka pakaian hanya pada bagian luka dan
instruksikan pada klien supaya tidak menyentuh daerah luka atau peralatan
5. Cuci tangan
6. Pasang perlak pengalas di bawah area luka
7. Pakai sarung tangan bersih, lepaskan plester dengan was bensin menggunakan lidi
kapas, ikatan atau balutan. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan
menariknya dengan perlahan sejajar kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih
terdapat bekas plester di kulit bersihkan dengan kayu putih
8. Angkat balutan kotor perlahan-lahan dengan menggunakan pinset atau sarung
tangan, pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan klien. Bila terdapat drain
angkat balutan lapis demi lapis
9. Bila balutan lengket pada luka lepaskan dengan menggunakan normal salin ( NaCl
0,9 % )
10. Observasi karakter dari jumlah drainase pada balutan
 11. Buang balutan kotor pada sampah, hindari kontaminasi permukaan luar kantung,
lepaskan sarung tangan dan simpan pinset dalam bengkok yang berisi larutan
desinfektan
12. Buka bak steril, tuangkan larutan normal salin steril ke dalam mangkok kecil.
Tambahkan kassa ke dalam normal salin
13. Kenakan sarung tangan steril
14. Inspeksi keadaan luka, perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau
penutup kulit dan karakter drainase ( palpasi luka bila perlu dengan bagian tangan
yang nondominan yang tidak akan menyentuh bahan steril )
15. Bersihkan luka dengan kapas atau kassa lembab yang telah dibasahi normal salin.
Pegang kassa atau kapas yang telah dibasahi dengan pinset. Gunakan kassa atau
kapas terpisah untuk setiap usapan membersihkan. Bersihkan dari area yang kurang
terkontaminasi ke area terkontaminasi
16. Pasang kassa yang lembab tepat pada permukaan kulit yang luka. Bila luka dalam
maka dengan perlahan buat kemasan dengan menekuk tepi kasa dengan pinset.
Secara perlahan masukan kassa ke dalam luka sehingga semua permukaan luka
kontak dengan kassa lembab
17. Luka ditutup dengan kassa kering. Usahakan serat kassa jangan melekat pada luka.
Pasang kassa lapisan kedua sebagai lapisan penerap dan tambahkan lapisan ketiga
18. Luka difiksasi dengan plester atau dibalut dengan rapi,
19. Lepaskan sarung tangan dan buang ke tempat yang telah disediakan, dan simpan
pisnet yang telah digunakan pada bengkok perendam
20. Bereskan semua peralatan dan bantu pasien merapikan pakaian, dan atur kembali
posisi yang nyaman
21. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
22. Dokumentasikan hasil, observasi luka, balutan dan drainase, termasuk respon klien

Perhatian :
Pengangkatan balutan dan pemasangan kembali balutan basah kering dapat
menimbulkan rasa nyeri pada klien
Perawat harus memberikan analgesi dan waktu penggantian balutan sesuai dengan
puncak efek obat
Pelindung mata harus digunakan jika terdapat resiko adanya kontaminasi ocular
seperti percikan dari luka