Prihal : Permohonan STR Baru Perawat

Kepada
Yth. Ketua MTKP Kalimantan Timur
di-
Samarinda

Dengan Hormat,
Bersama ini Kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi ( STR ) Perawat sesuai
peraturan Menteri Kesehatan RI No. 46 Tahun 2013 tanggal 8 Juli 2013, tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
dengan data-data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tanggal Lahir
:
3. Jenis Kelamin
4. Perguruan Tinggi :
5. Tempat Kerja
:
6. Alamat Tempat Kerja
7. Telp. / HP :
:
:

Dengan Lampiran berkas sebagai berikut :

1. Lembar Cheklist dan Formulir Pendaftaran Registrasi (http://mtki.kemkes.go.id)
2. Surat Rekomendasi dari DPW PPNI Kalimantan Timur
3. Surat Permohonan Penerbitan STR dari Instansi
4. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir basah 2 lembar
6. Foto Copy Sertifikat Kompetensi bagi yang sudah melaksanakan Ukom (Bidan, Perawat, Ners-dilegalisir)
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
8. Pas Foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 ( Tiga ) lembar dan 2x3 2 ( Dua ) lembar, latar belakang Merah
9. Slip kuning pembayaran PNBP (asli) melalui Bank BRI sebesar Rp. 100.000, 00. Nomor rekening :
0193 01 001868 307 atas nama BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes.

Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih.

Samarinda,
Yang Menyerahkan MTKP Yang Menerima

__________________________ __________________________

Dua Rangkap
Prihal : Permohonan Perpanjangan STR Perawat

Kepada
 Yth. Ketua MTKP Kalimantan Timur
di-
Samarinda

Dengan Hormat,
Bersama ini Kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi ( STR ) Perawat sesuai
peraturan Menteri Kesehatan RI No. 46 Tahun 2013 tanggal 8 Juli 2013, tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
dengan data-data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap : Yodi Adriana Paseleng, Amd.Kep.
2. Tempat / Tanggal Lahir
: Lampio, 19 April 1990
3. Jenis Kelamin
4. Perguruan Tinggi : Perempuan
5. Tempat Kerja
: AKPER LAKIPADADA Tana Toraja ( Sulsel )
6. Alamat Tempat Kerja
7. Telp. / HP : Puskesmas Gunung Tabur
: Jl. Bangsawan RT. 002 Gn. Tabur
: O813 4951 5384

Dengan Lampiran berkas sebagai berikut :

1. Lembar Cheklist dan Formulir Pendaftaran Registrasi (http://mtki.kemkes.go.id)
2. Surat telah memenuhi capaian 25 Satuan Kredit Profesi (SKP) yang didapat selama 5 (lima) tahun dari DPW
PPNI Kalimantan Timur
3. Surat Permohonan Penerbitan STR dari Instansi
4. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir basah 2 lembar
6. Foto Copy SIP / SIK / SIB yang akan habis masih berlaku
7. Foto Copy Sertifikat Kompetensi bagi yang sudah melaksanakan Ukom (Bidan, Perawat, Ners-dilegalisir)
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
9. Pas Foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 ( Tiga ) lembar dan 2x3 2 ( Dua ) lembar, latar belakang Merah
10. Slip kuning pembayaran PNBP (asli) melalui Bank BRI sebesar Rp. 100.000, 00. Nomor rekening :
0193 01 001868 307 atas nama BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes.

Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih.

Samarinda, 2017
Yang Menyerahkan MTKP Yang Menerima

__________________________ __________________________

)*Dua Rangkap
Lampiran : 1 ( Berkas )
Perihal : Permohonan Verifikasi (SKP) dan Rekomendasi Pembuatan STR

Kepada Yth.,
Ketua DPD-PPNI Kab. Berau
di -
Tanjung Redeb
 Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat Tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR / SIP : /
Tanggal Kadaluarsa STR / SIPP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Laporan Evaluasi Diri dan Berkas Pendukung Satuan Kredit Profesi (SKP).
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
4. Surat Rekomendasi Dewan Pengurus Komisariat (DPK)
5. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
6. Keterangan Tempat Praktik

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Ketua DPD-PPNI Kab. Berau saya ucapkan terima
kasih.

Tanjung Redeb, Nopember 2016

Pemohon,

................................................................

LAPORAN EVALUASI DIRI

SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) TAHUN .............. S/D ..............

A. Data Diri
Nama Lengkap : ....................................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................................................................................
NIRA PPNI aktif : ....................................................................................................................
No. STR lama : ....................................................................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR : ....................................................................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
 No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : ....................................................................................................................
Nama dan alamat Tempat Kerja / Praktek : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
No. Telp./ Fax Tempat Kerja : ...........................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No. Komponen Berkas Pendukung
1. Pengalaman kerja mengelola Salinan Surat Keterangan Atasan yang
pasien Berwenang

2. Pengalaman sebagai Dosen Salinan Surat Keterangan sebagai

Pembimbing Klinik Pembimbing Klinik dari Pimpinan Institusi

3. Pengalaman sebagai Pengelola

Salinan Surat Keteragan Atasan yang
Berwenang
Pelayanan Keperawatan
( Kepala Bidang Perawatan,
Ketua Tim, Supervisor, Kepala
Puskesmas, Ketua Komite
Keperawata )
4. Pengalaman Sebagai Praktik SIPP
Mandiri Keperawatan

C. Data Kegiatan Ilmiah

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung

1 Seminar/ 1
Temu Ilmiah
2

2 Workshop/ 1
Lokakarya
2

3 Pelatihan 1

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung

1 Meneliti (pengembangan 1 Laporan Penelitian yang Ditandatangani

pelayanan atau Atasan
penyelesaian masalah di
pelayanan)
 2 Publikasi

1 Jurnal internasional 1 Salinan Manuskrip Jurnal Internasional

2 Salinan Cover Jurnal Internasional

2 Jurnal nasional 1 Salinan Manuskrip Jurnal Nasional

terakreditasi Terakreditasi

2 Salinan Cover Jurnal Nasional Terakreditasi

3 Jurnal nasional 1 Salinan Manuskrip Jurnal Nasional tidak

tidak terakreditasi Terakreditasi

2 Salinan Cover Jurnal Nasional tidak

Terakreditasi

3 Buku

1 Menulis Buku 1 Salinan Cover Buku

2 Salinan Isi Buku

2 Menerjemahkan 1 Salinan Cover Buku

buku

2 Salinan isi buku

3 Menyunting buku 1 Salinan Cover Buku

2 Salinan Isi Buku

4 Presetasi oral 1 Salinan Cover Prosiding Seminar

2 Salinan Jadwal Seminar

3 Salinan Abstrak/ Manuskrip Seminar

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung

1 Kegiatan Sosial 1 Salinan Surat Keputusan / Surat Tugas

Masyarakat,
 memberikan
Penyuluhan
2 Salinan Laporan Kegiatan yang disahkan
Penanggung Jawab

2 Penanggulangan 1 Salinan Surat Keputusan / Surat Tugas

Bencara

2 Salinan Laporan Kegiatan yang disahkan

Penanggung Jawab

3 Pokja Keprofesian 1 Salinan Surat Keputusan / Surat Tugas

2 Salinan Laporan Kegiatan yang disahkan

Penanggung Jawab

4 Pengurus Salinan SK DPD / DPW PPNI / HIMPUNAN

Organisasi Profesi /
Himpunan

5 Bekerja di DTPK 1 Salinan Surat Keputusan atau Surat Tugas dari

Atasan

Pemohon,
DPK PPNI / Individu Perawat*)

___________________________________
NIRA.