FORMULIR PEMERIKSAAN FISIK

NAMA DEPOT :
NAMA PEMILIK :
ALAMAT DEPOT :
TANGGAL KUNJUNGAN :
NAMA PEMERIKSA :

Objek Tanda () Bobo Uraian

t Sumber Air
1 5 Bahan Baku
2 5 Air Minum
3 3 Pengangkutan air baku memiliki izin pengangkutan air
4 4 Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat
melepaskan zat-zat beracun kedalam air
\5 2 Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal dari sumber air minum
6 2 Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air
minum
Pengawasan Proses Pengolahan
7 3 Tandon air bahan baku terlindung dari sinar matahari
8 4 Bahan tendon air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan
zat-zat beracun kedalam air
Tabung Filter
9 4 Tabung filter terbuat dari bahan food grade dan mudah
pemeliharaannya serta tahan tekanan tinggi
10 4 Dimungkinkan dilakukan sistem Black Washing
Micro Filter
11 4 Bahan micro filter terbuat dari bahan food grade
12 4 Terdapat lebih dari satu mikro filter () dengan ukuran berjenjang
13 5 Mikro filter masih sesuai masa pakai
Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air
14 2 Terdapat pompa stainless yang berkekuatan tinggi
15 1 Terdapat alat penunjuk tekanan air
16 4 Pipa penyalur menggunakan bahan food grade
Peralatan Sterilisasi / Desinfeksi
17 5 Terdapat peralatan sterlisasi, berupa ultraviolet atau ozonisasi dan
atau peralatan desinfeksi lainnya yang berfungsi dan digunakan
secara benar.
18 5 Peralatan sterilisasi / disinfeksi masih dalam masa efektif
membunuh kuman
Pencucian Botol/galon
19 4 Ada fasilitas pencucian botol (gallon)
20 4 Ada fasilitas pembilasan botol (gallon)
Pengisian Botol (gallon)
21 3 Ada fasilitas pengisian botol (gallon) dalam ruangan tertutup
22 3 Tersedia tutup botol baru yang bersih
23 2 Tidak ada stock botol (gallon) yang telah diisi, lebih dari 1x24 jam
di Depot Air minum
Operator
24 4 Berperilaku hidup bersih dan sehat
25 3 Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki surat keterangan
telah mengikuti kursus hygiene sanitasi depot air minum
Pengawasan Tikus, lalat dan kecoa
26 2 Terhindar dari tikus, lalat dan kecoa
Lantai, Dinding dan Langit-langit
27 2 Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit kokoh dan kuat
 Pencahayaan

28 1 Pencahayaan cukup baik

Lain-lain kegiatan
29 3 Ada akses terhadap fasilitas sanitasi
30 2 Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur
31 1 Ada contoh produk air minum sebagai sampel
100

Pemilik Depot AMIU Petugas

GUSTIANA, SKM
NIP: -

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

SUMUR GALI

I. Data Umum
1. Lokasi Puskesmas : PUSKESMAS......................
: Desa/Kelurahan.....................
2. Pemilik Sarana :
3. Alamat :
4. Tanggal kunjungan :
II. Diagnosa Khusus Ya Tidak
1. Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 meter sekitar
sumur ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain pada radius 10
meter disekitar sumur ( misalnya, kotoran hewan, sampah,
genangan air, dll )?
3. Apakah ada sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2
( dua ) meter sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembungan air limbah rusak/tidak ada ?
5. Apakah lantai semen yang mengintari sumur mempunyai radius
kurang dari 1( satu ) meter ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genagan air diatas lantai
semen sekeliling sumur ?
7. Apakahdi daerah hulu intake digunakan sebagai limpahan air dari
hasil kegiatan perternakan( sapi perah,ayam dan lain-lain ) ?
8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa
sedemikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur ( cincin ) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merember kedalam sumber ?
10. Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 meter
dari atas permukaan tanah tidak diplarter cukup kuat/rapat ?

Keterangan Skor resiko : 8 10 Amat Tinggi ( AT )

67 Tinggi ( T )
35 Sedang ( S )
02 Rendah ( R )
III. Hasil Inspeksi
Untuk perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

SITTI AMPI MUNASIA, AMKL

NIP: 19830308 201407 2 001

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

SUMUR GALI
I. Data Umum
Lokasi Puskesmas : PUSKESMAS......................
: Desa/Kelurahan.....................
Pemilik Sarana :
Alamat :
Tanggal kunjungan :

II. Diagnosa Khusus Ya Tidak

1. Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 meter sekitar
sumur ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain pada radius 10
meter disekitar sumur ( misalnya, kotoran hewan, sampah,
genangan air, dll )?
3. Apakah ada sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2
( dua ) meter sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembungan air limbah rusak/tidak ada ?
5. Apakah lantai semen yang mengintari sumur mempunyai radius
kurang dari 1( satu ) meter ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genagan air diatas lantai
semen sekeliling sumur ?
7. Apakahdi daerah hulu intake digunakan sebagai limpahan air dari
hasil kegiatan perternakan( sapi perah,ayam dan lain-lain ) ?
8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa
sedemikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur ( cincin ) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merember kedalam sumber ?
10. Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 meter
dari atas permukaan tanah tidak diplarter cukup kuat/rapat ?

Keterangan Skor resiko : 8 10 Amat Tinggi ( AT )

6 7 Tinggi ( T )
3 5 Sedang ( S )
1 2 Rendah ( R )
III. Hasil Inspeksi
Untuk perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

ELYSNA , SKM
NIP: 19810217 200701 2 012