BERIKUT INI ADALAH LOGBOOK UNTUK

DIPERBANYAK SESUAI JUMLAH PESERTA DAN

DIJILID DALAM BENTUK BUKU

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

bekerjasama dengan
FAKULTAS KEDOKTERAN ______________________

PELATIHAN CALON PEMBIMBING

PROGRAM STUDI
DOKTER LAYANAN PRIMER SETARA SPESIALIS

LOGBOOK

NAMA PESERTA ______________

PUSKESMAS ________________________
26 September 30 November 2016

DAFTAR ISI

1. Data personal peserta ................................ ................................ ....................... 3

2. Jadwal rotasi ................................ ................................ ................................ ..... 4
3. Kasus yang ditemukan selama pelatihan di puskesmas ................................ ... 5
4. Kasus yang ditemukan selama pelatihan di rumah sakit ................................ .. 9
5. Prosedur klinik yang dilatihkan selama pelatihan ................................ ............ 13
6. Implementasi komunikasi dan kolaborasi interprofesional .............................. 15
7. Artikel ilmiah yang dibaca dan didiskusikan selama pelatihan ........................ 17
8. Topik presentasi ................................ ................................ .............................. 19
9. Catatan kehadiran temu ilmiah ................................ ................................ ........ 20
10. Catatan kehadiran pada kegiatan pembelajaran ................................ ............. 21
11. Catatan kegiatan diagnosis komunitas ................................ ............................ 24
12. Catatan kegiatan evaluasi program ................................ ................................ . 25
13. Lampiran Daftar kasus dan ketrampilan yang diharapkan dilatihkan untuk
peserta prodi DLP setara spesialis................................ ................................ .. 26

DATA PERSONAL PESERTA

Namalengkap

: _______________________________________

Nama panggilan

: _______________________________________

Tempat & tanggal lahir : ________________, ____ / ____ / ___________

Jenis kelamin

: L/P

Status pernikahan

: _______________ Jumlah anak: ____________

Siklus kehidupan keluarga

: _______________________________________

Alamat rumah

: _______________________________________

Nomer telepon genggam

: ____________________ no rumah: __________

Alamat e-mail

: _______________________________________

Lulusan dokter dari FK : _______________________________________

Pas
Foto

Tanda

tangan

peserta

3x4
cm
Paraf peserta

JADWAL ROTASI
No.

ROTASI

Tanggal __ s/d ____

1.

TEMU MUKA 1 di FK _______________

26 Sep 3 Okt 2016

2.

Rotasi RS modul _________

3.

Rotasi RS modul _________

4.

Rotasi RS modul _________

5.

Rotasi RS modul _________

6.

Rotasi Puskesmas 1 di PKM _____________

7.

TEMU MUKA 2 di FK _______________

8.

Rotasi Puskesmas 2 di PKM _____________

9.

TEMU MUKA 3 di FK _______________

KASUS YANG DITEMUKAN SELAMA PELATIHAN DI PUSKESMAS

No

Kasus

Karakteristik
ps

Masalah yang dibahas

Anak diare akut

dengan gizi
kurang ,
keterlambatan
bicara dan jalan

Anak laki-laki 2
thn, anak ke-4
dari 5
bersaudara.
Ayah petani, ibu
tidak bekerja.
Ekonomi
menengah ke
bawah

Mencari penyebab dan

factor risiko serta
bagaimana mengatasi
diare, mencegah
kekambuhan, membantu
mengatsi masalah gizi dan
gangguan tumbuh
kembangnya.

Didisku
sikan
(Y/T)

KASUS YANG DITEMUKAN SELAMA PELATIHAN DI PUSKESMAS

Halaman 2
No

Kasus

Karakteristik
ps

Masalah yang dibahas

Didisku
sikan
(Y/T)

KASUS YANG DITEMUKAN SELAMA PELATIHAN DI PUSKESMAS

Halaman 3

No

Kasus

Karakteristik
ps

Masalah yang dibahas

Didisku
sikan
(Y/T)

KASUS YANG DITEMUKAN SELAMA PELATIHAN DI PUSKESMAS

Halaman 4
no

Kasus

Karakteristik ps

Masalah yang dibahas

Didiskus
ikan
(Y/T)

KASUS YANG DITEMUKAN SELAMA PELATIHAN

DI RUMAH SAKIT
no

Kasus

Karakteristik ps

Masalah yang dibahas

Didiskus
ikan
(Y/T)

Laki-laki 20
tahun dengan
DBD disertai
epistaksis

Laki-laki 20 tahun
menikah dengan
1 anak balita.
Karyawan swasta.
Pendapatan
sesuai UMR

Sumber penularan,
bagaimana mencegah
supaya tidak semakin
parahdan tidak menularkan
ke orang sekitarnya

KASUS YANG DITEMUKAN SELAMA PELATIHAN

DI RUMAH SAKIT
Halaman 2
no

Kasus

Karakteristik ps

Masalah yang dibahas

Didiskus
ikan
(Y/T)

KASUS YANG DITEMUKAN SELAMA PELATIHAN

DI RUMAH SAKIT
Halaman 3
No

Kasus

Karakteristik
ps

Masalah yang dibahas

Didisku
sikan
(Y/T)

KASUS YANG DITEMUKAN SELAMA PELATIHAN

DI RUMAH SAKIT
Halaman 4
No

Kasus

Karakteristik
ps

Masalah yang dibahas

Didisku
sikan
(Y/T)

PROSEDUR KLINIK YANG DILATIHKAN SELAMA PELATIHAN

No

Prosedur

Dalam bentuk
pelatihan

Di
PKM/
RS/
TM

Paraf & nama

jelas fasilitator

- di ruang kelas (1)

- di kelompok kecil
(2)
- individual
(3)
1

Pemasangan ECG dan cara

baca

Penjelasan dilanjutkan
latihan pada manekin
di ruang diskusi secara
berkelompok

RS

Catatan: prosedur klinik termasuk prosedur komunikasi, interprofesional

kolaborasi, dsb.

PROSEDUR KLINIK YANG DILATIHKAN SELAMA PELATIHAN

Halaman 2
No

Prosedur

Dalam bentuk
pelatihan

Di
PKM/
RS/
TM

Paraf & nama

jelas fasilitator

IMPLEMENTASI KOMUNIKASI DAN KOLABORASI INTERPROFESIONAL

N
o

Tgl

16 Okt
2016

Kasus &
Karakteristi
k ps
Pasien lansia
dengan stroke
hemoragik yg
hemiparese
kanan

Bentuk
kolaborasi
interprofesional
Mengajak
keluarga,
fisioterapis, dan
pemuka agama
untuk membantu
penatalaksanaan
non farmakoterapi
dalam proses
pemulihan pasien
dan melakukan
pencegahan
kuartener
Kolaborasi dengan
spesialis saraf
dengan merujuk
pasien dan
menerima rujukan
balik

Telah
dibuat
refleksi
Hasilnya
terjalin
kolaborasi
yang baik
dengan
spesialis,
keluarga
dan
fisioterapisn
ya, tetapi
belum
berhasil
dengan
pemuka
agama
Karena
kesulitan
waktu dari
pemuka
agamanya.
Pasien
menunjukka
n ada
perbaikan

Telah
mengisi
ICCAS
Hasil ICCAS
masih ada
sedikit
kendala
berkomuni
kasi
dengan
pemuka
agama

IMPLEMENTASI KOMUNIKASI DAN KOLABORASI

INTERPROFESIONAL
Halaman 2
N
o

Tgl

Kasus &
Karakteristik ps

Bentuk
kolaborasi
interprofesional

Telah
dibuat
refleksi

Telah
mengisi
ICCAS

ARTIKEL ILMIAH YANG DIBACA DAN DIDISKUSIKAN SELAMA PELATIHAN

No

Judul, nama penulis,alamat

publikasi, tahun publikasi

World Health Organization, Primary Health

Care: then and now. Working paper and
selected abstract of presentations. Regional
Conference on Revitalizing Primary Health
Care, Jakarta, Indonesia, August 2008, WHO
Regional Office for South East Asia, page 7
14

Wajib/
mandi
ri
Mandir
i

BIdang
keilmuan

Didiskusik
an (Y/T)

Kesehatan
masyarakat

ARTIKEL ILMIAH YANG DIBACA DAN DIDISKUSIKAN SELAMA

PELATIHAN
Halaman 2
No

Judul, nama penulis,alamat

publikasi, tahun publikasi

Wajib/
mandi
ri

BIdang
keilmuan

Didiskusik
an (Y/T)

TOPIK PRESENTASI

No

Topik

Diagnosis holistic kasus DM

lansia 70 tahun

Tempat
presentasi
FK Untar

Kelompok/
individu
Individu

Tgl
presentasi
20 Oktober
2016

CATATAN KEHADIRAN TEMU ILMIAH

No
1

Nama pertemuan
Tatap muka ke-2

Lokasi
FK Untar

Topik
DM pada lansia

Tgl
20 Okt
2016

CATATAN KEHADIRAN PADA KEGIATAN PEMBELAJARAN

No
1

Nama kegiatan
Tatap Muka 1

Lokasi
FK Untar

Topik
Diagnosis
komunitas

Tgl
29 Sept
2016

Pk.
13.15

CATATAN KEHADIRAN PADA KEGIATAN PEMBELAJARAN

Halaman 2
No

Nama kegiatan

Lokasi

Topik

Tgl

Pk.

CATATAN KEHADIRAN PADA KEGIATAN PEMBELAJARAN

Halaman 3
No

Nama kegiatan

Lokasi

Topik

Tgl

Pk.

CATATAN KEGIATAN DIAGNOSIS KOMUNITAS

No

Kegiatan

Selesai

Paraf

tanggal

fasilitato
r

Pengantar

29

2
3

Kesepakatan kegiatan
Identifikasi masalah kesehatan di komunitas

2016
6 Okt 2016
10
Okt

Identfikasi masalah penyebab

2016
10

5
6
7
8

Prioritas masalah
Menyusun alternatif pemecahan masalah
Melakukan advokasi
Implementasi
alternatif
pemecahan

9
10

masalah setelah proses advokasi

Presentasi hasil
Pengumpulan laporan

2016
dst

Sept

Okt

CATATAN KEGIATAN EVALUASI PROGRAM

N

Kegiatan

Selesai

Paraf

tanggal

fasilitato
r

Pengantar

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kesepakatan kegiatan
Pendalaman teori dan teori aplikasi POAC
Penyusunan perencanaan
Pengorganisasian
Intervensi program
Evaluasi kepuasan pengandil
Presentasi KTI
Presentasi video proses kegiatan
Pengumpulan laporan

30
2016
dst

Okt

KESAN PESAN SELAMA PELATIHAN

BERIKUT INI ADALAH PORTOFOLIO YANG DAPAT

DIPERBANYAK PESERTA SESUAI KEBUTUHAN

PENATALAKSANAAN KASUS
SECARA HOLISTIK DAN
KOMPREHENSIF
PELATIHAN CALON PEMBIMBING PROGRAM STUDI DOKTER
LAYANAN PRIMER INDONESIA
A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus
:
Nama Lengkap
:
Tanggal lahir
:
Alamat
:
Telepon/ No.HP
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Pendidikan
terakhir :

1
Ny. KE
kelamin: P
21-05-92
24 thn
Pejompongan

Jenis
Umur:

Swasta(warung)
Islam
SD
Jika pasien adalah bayi/ balita:

Nama Ayah
Tanggal lahir
:
Alamat
:
Telepon/ No.HP
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Pendidikan
terakhir :
Nama Ibu
Tanggal lahir
:
Alamat
:
Telepon/ No.HP
:
Pekerjaan
:
Agama

Umur:

Umur:

:
Pendidikan
terakhir :
Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain
(heteroanamnesis)
Nama Lengkap
:
Tanggal lahir
:
Alamat
:
Telepon/ No.HP
:

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Mata merah
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah
diminum, pelayanan kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku
klien, keluarga dan lingkungan terhadap masalah yang ada)
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan mata kanan dan kiri merah. Pada
awalnya mata kanan merah sejak kurang lebih 3 hari kemudian diikuti oleh mata kiri
keesokan harinya. Selain itu pasien juga mengeluh bahwa matanya bengkak, rasa
berpasir pada mata, sering keluar air mata, dan jika pagi hari ketika bangun tidur
terasa lengket karena mengeluarkan kotoran mata berwarna kuning kehijauan dan
gatal.Pasien juga sering mengucek-ngucek kedua matanya. Pasien tidak mengeluh
silau dan penglihatan kabur. Pasien sudah memberi obat tetes mata Vision yang
dibeli sendiri, tetapi sakit tidak kunjung sembuh.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat
alergi. Uraikan pula pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi
dan skrining)
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Pemakaian kacamata : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram
riwayat keluarga disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

sakit serupa : disangkal

DM : disangkal
Hipertensi : disangkal
Alergi : disangkal
Gizi : Makan sehari-hari 3x/hari, berupa nasi sepiring, sayur dan lauk pauk,

terkadang telur, tahu, tempe,Ayam dan daging, sering makan buah-buahan

5. Riwayat Personal Sosial

(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali
berbagai permasalahan dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal
dan rumah tangga sekarang, serta minat dan gaya hidup)
Pasien mempunyai suami yang bekerja sebagai buruh, tamatan SMP. Pasien
merupakan anak pertama dari lima bersaudara, pasien tinggal bersama mertua dan

memiliki seorang anak balita yang berusia 1 tahun. Pasien membuka warung di
depan rumahnya. Hubungan Ny.KE dan keluarga terjalin dengan baik, saling
memperhatikan walaupun keduanya sibuk bekerja. Ny.KE cukup berperan aktif
dalam kegiatan kemasyarakatan. Untuk biaya hidup sehari-hari mengandalkan uang
yang ada dari usaha warung dan suami yang bekerja sebagai buruh. Kesehatan
lingkungan kurang terjaga, tinggal di sebuah rumah yang berdempetan dengan
rumah tetangganya, dimana pagar pembatas dan pekarangan rumah tidak ada.
Pasien dan keluarga jarang olahraga

6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi
hal-hal yang terlewatkan sebelumnya)
Kepala, kulit, thorax, abdomen, urogenital dan ekstremitas pasien tidak ditemukan
kelainan. Hanya kedua mata dikeluhkan merah, gatal, belekan, lengket, sering
keluar air mata dan pasien sering mengucek-ngucek matanya

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan
harapan)

1. Pikiran: Adanya komplikasi di kedua mata

2. Perasaan: Ada perasaan takut menularkan keluarga dan tetangga
3. Efek pada fungsi: Belum ada gangguan

4. Harapan: Cepat sembuh

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
= Tampak sehat
2. Kesadaran
= Compos mentis
3. Tanda Vital
=
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi
:
88
x/menit
Respirasi
:
20
x/menit

Suhu
:
36,5
C
4. Antropometri
=
Tinggi Badan
:
154 cm
(IMT): 24
Berat Badan
:
57
kg
2
]
Lingkar Pinggang:
80
cm
Lingkar Lengan Atas:
23
Status Gizi
: normal

cm

Indeks Massa Tubuh

[BB (kg) / TB (meter)

5. Pemeriksaan Umum=
Kulit
: sawo matang, tidak tampak kelainan
Kelenjar Limfe
: tidak teraba membesar
Otot
: massa otot baik
Tulang
: tidak ditemukan kelainan
Sendi
: tidak ditemukan kelainan
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala
: normal/tidak ditemukan kelainan
Mata
: Conjunctiva ODS Hiperemis, injeksi
conjunctiva (+)
Hidung
: normal/tidak ditemukan kelainan
Telinga
: normal/tidak ditemukan kelainan
Mulut dan Gigi
: normal/tidak ditemukan kelainan
Tenggorokan
: normal/tidak ditemukan kelainan
Leher
: normal/tidak ditemukan kelainan
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Paru

Tidak
ditemuka
n
kelainan

Tidak
ditemuk
an
kelainan

Tidak
ditemuk
an
kelainan

Bunyi nafas
vesikuler

Jantung

Tidak
ditemuka
n
kelainan

Tidak
ditemuk
an
kelainan

Tidak
ditemuk
an
kelainan

BJ I dan II
normal

Inspeksi

Palpasi

Tidak
ditemuka
n
kelainan

Tidak
ditemuk
an
kelainan

Perkusi
Timpani

Auskultasi
Bising usus
normal

Thorax

Abdomen

Anogenital

Ekstremitas

Tidak ditemukan kelainan

:

Dingin
Kanan Atas

Gerakan
Tonus
Trofi
Refleks
Fisiologis
Refleks
Patologis
Sensibilitas
Meningeal
Signs

Kiri Atas

Akral

Hangat

Kanan
Bawah

Kiri Bawah

Normal
Normal
(-)
Normal

Normal
Normal
(-)
Normal

Normal
Normal
(-)
Normal

Normal
Normal
(-)
Normal

(-)

(-)

(-)

(-)

Normal
(-)

Normal
(-)

Normal
(-)

Normal
(-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

(Hasil serial)
Belum ada pemeriksaan

2. Radiologi

Belum ada pemeriksaan

3. Lainnya

Belum ada

F.

DIAGNOSIS KLINIS
1. Differential Diagnosis

Conjunctivitis Viral
Conjunctivitis Alergi
Keratitis

2. Diagnosis Kerja= Conjunctivitis bacterial

G.DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Nama
Tn. AH
Ny. KE
An. D

Jenis
Kelam
in
L
P
L
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P

Tgl
Lahir/
Umur
25
24
1

Pekerjaan
buruh
wiraswas
ta

No.HP

Status
Kesehata
n
Sehat
Sakit
Sehat

12.
13.
14.
15.

L/P
L/P
L/P
L/P

H. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Nama
Tn. AH
Ny. KE
An. D
Ny. H (mertua)

I. INSTRUMEN
TOOLS)
1.

Jenis
Kelam
in
L
P
L
P
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P
L/P

Tgl
Lahir/
Umur
25
24

Pekerjaan

No.HP

buruh
wiraswas
ta

1
55

PENILAIAN

Status
Kesehata
n
Sehat
sakit
sehat
sehat

KELUARGA

(FAMILY

Genogram Keluarga (Family Genogram)

ASSESMENT

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi
dengan keterangan/ legenda di bawahnya).

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2.

Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga inti

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life

Cycle) siklus Duvall

Tahapan keluarga dengan anak usia pra sekolah, usia

sekolah dan remaja

Siklus kehidupan keluarga :

- Siklus tahap awal perkawinan
- Siklus tahap keluarga dengan bayi

4.

Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum
pembuatan peta keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

Gambar di atas adl contoh, silahkan berkreasi

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

5.

APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]

(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi
keluarga)
Hampir
selalu
(2)

APGAR Keluarga
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta
pertolongan kepada keluarga saya ketika
saya menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
membahas berbagai hal dengan saya dan
berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya
menerima dan mendukung keinginankeinginan saya untuk memulai kegiatan atau
tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
mengungkapkan kasih sayang dan
menanggapi perasaan-perasaan saya,
seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
dan saya berbagi waktu bersama.
Skor Total
Skala pengukuran:
Hampir selalu = 2
Kadang-kadang = 1
Hampir tidak pernah = 0

KadangHampir
kadang
tidak
(1)
pernah (0)

1
2
1

2
7 dis fungsional sedang

Skor:
8-10 = Sangat fungsional
4-7 = Disfungsional sedang
0-3 = Disfungsional berat

Contoh:
Jumlah = 7 poin.
Keluarga disfungsional sedang

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek
SCREEM

Sumber Daya

Social

Interaksi sosial yang baik antar anggota keluarga

dan saudar, partisipasi
dalam
kegiatan
kemasyarakatan
cukup
aktif

Cultural

Pergaulan sehari-hari baik dalam keluarga maupun

di lingkungan, banyak
tradisi budaya yang masih
diikuti,
seperti
hajatan,sunatan
yang
menggunakan
bahasa
jawa

Religious

Tidak rutin menjalankan ada

sholat 5 waktu, jarang
mengikuti pengajian

Educational

Pendidikan
dan ada
pengetahuan
penderitakurg, terutama
mengenai kesehatan

Economic

Tergolong
cukup, kebutuhan primer sudah
bisa terpenuhi. Kebutuhan
sekunder cukup, tetapi
tidak mempunyai rencana
ekonomi

Medical

Tidak memiliki BPJS, bila Ada

ada keluarga ya sakit cari
hutangan, sehingga jika
sakitnya hanya sakit biasa
mereka tidak berobat

7.

Patologis

Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga pasien
yang mungkin mempengaruhi keparahan sakit pasien (misal: kecelakaan lalu

lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan,

bencana alam, dll.) meliputi pasien dan keluarganya

J.

Tahu
n

Usia
(Tahu
n)

2012
2015

20 thn
22 thn

Life Events/ Crisis

Severity of
Illness

Menikah
Punya anak pertama

RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah

(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding,
lantai dan atap, kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan
penampungan air serta sanitasi.)

Keluarga tinggal di sebuah rumah yang berdempetan dengan rumah tetangganya,

tidak memiliki pekarangan rumah dan pagar pembatas. Rumah berukuran 10x13
meter, memiliki ruangan yang dijadikan warung di rumah bagian depan. Terdiri dari
ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 dapur 1 kamar mandi, jendela kaca ada, lantai rumah
sebagian diplester/semen, sebagian tanah. Ventilasi cukup. Secara keseluruhan
kebersihan rumah sudah cukup, menggunakan PAM.

Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan

sampah, situasi halaman,
selokan, serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

Pembuangan limbah keluarga dialirkan ke penampungan yang terbuka di belakang

rumah, tidak ada got pembuangan limbah keluarga. Sampah dibuang di tempat
sampah yang ada di depan rumah

Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan
keterangan/ legenda)

Dapur

Kamar

Kamar

6m

Ruang
tamu

6m

K.

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

N
o.
1.
2.
3.
4.

Indikator PHBS

Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
Menimbang berat badan balita setiap bulan
Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat
kesehatan
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di
rumah dan
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga
10 Tidak merokok di dalam rumah
Kesimpulan:
PHBS baik

Jawaban
Ya
Tidak
v
v
v
v
v
V
v
v
v
v

L. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor
Kunjun
gan

Tanggal

Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

5
Okt
2016

-Sering mengucek-ngucek mata

-Kesehatan lingkungan kurang terjaga
-Tinggal di sebuah rumah yang berdempetan dengan rumah
tetangganya
-Pagar pembatas dan pekarangan rumah tidak ada
-pendidikan dan pengetahuan penderita kurang, terutama
mengenai kesehatan
-Tidak mengonsumsi sayuran dan buah setiap hari
-Tidak melakukan aktivitas fisik olahraga
-Tidak ada got pembuangan limbah
Dilakukan penyuluhan dan pemberian motivasi

10
Okt
2016

- Tidak mengucek-ngucek mata lagi

- Sudah mulai berolahrga
- Sudah mulai makan sayur dan buah tiap hari
- Sudah diinformasikan ke pak RT setempat untuk diadakan
got pembuangan limbah
-Diingatkan kembali pola makan yang seimbang, aktivitas
fisik sesuai kemampuan pasien

M. DIAGNOSIS HOLISTIK
Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan
keluarga)=

Aspek Klinis

Aspek Personal
gatal

Aspek Risiko Internal

mengucek-ngucek mata

Aspek Risiko Eksternal

bersih

: Conjunctivitis bacterial ODS

: mata merah, belekan, keluar air mata,
: higienis individu kurang, sering
: kesehatan lingkungan rumah kurang

Aspek Derajat Fungsional : masih mampu melakukan aktifitas fisik

tanpa hambatan

Uraian Diagnosis Holistik:

Seorang pasien wanita 24 tahun, conjunctivitis bacterial ODS, higienis
individu kurang, sering mengucek-ngucek mata, kesehatan
lingkungan kurang bersih

N. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

(Meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif (jika diperlukan); serta Lima Tahap
Pencegahanan)

1. Patient-Centered
-Edukasi tentang penyakit mata merah
-Edukasi kesehatan lingkungan yang
kesehatannya dan kesembuhan penyakit

mempengaruhi

kondisi

Penatalaksanaan
1. Non Medikamentosa
-Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang diderita adalah
penyakit yang dapat disembuhkan namun menular
- Menganjurkan pasien untuk tidak mengucek-ngucek matanya,
setiap kali pasien memegang mata yang sakit, pasien harus mencuci
tangan
- Sapu tangan dan handuk digunakan terpisah agar tidak
menularkan orang lain
- Menggunakan kacamata untuk melindungi mata dari debu dan
angin
- Penggunaan botol obat tetes digunakan untuk satu orang, jangan
dipakai bersama-sama
2. Medikamentosa : tetes mata antibiotik

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No
.
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Nama

Status
Kesehata
n
Ny KE (24 Conjunctiv
thn)
itis
bacterialis
ODS
Tn AH (25 Sehat
thn)
Ny H (55 Sehat
thn)
An D (1 sehat
thn)

Skrinin
g

Konseli
ng

Imunis
asi

Kemoprofil
aksis

1X/6
bulan

Perlu

1x/tahu
n
1x/tahu
n
1x/tahu
n

Perlu
Perlu
perlu

7.
8.
9.
10.

Edukasi :
- pada keluarga mengenai penularan penyakit
- kebersihan individu dan kebersihan lingkungan
4. Community-Oriented:
Memberikan penyuluhan pada kelompok teman-temannya
pasien mengenai penularan penyakit mata merah
Penyuluhan mengenai kebersihan lingkungan

PELATIHAN CALON PEMBIMBING

PROGRAM STUDI
DOKTER LAYANAN PRIMER INDONESIA
Form penilaian Direct Observation of Procedural Skills (DOPS)
dosen yg isi
Isilah dengan huruf balok untuk isian dan beritanda X untuk pilihan jawaban yang
tersedia

Nama peserta pelatihan: _________________________________________________

Nomor peserta pelatihan: _________________________________________________
Departemen: _______________________________
Keterampilan yang diobservasi (1 jenis untuk 1 form) ___________________________
Tanggal observasi: _________________________
Nama dokter supervisor: _________________________Tandatangan: _____________

Supervisor yang dilakukan untuk prosedur kali ini adalah: di kelas besar
di kelompok kecil
individual
Apa saja yang berjalan baik?*

Apa saja yang seharusnya dapat lebih baik?

*

Rencana untuk pembelajaran dan

perkembangan**

Kemungkinan-kemungkinan yang dapat di isi untuk umpan balik:

*

**

Perencanaan, persiapan, penangkapan latarbelakang teori, pemahaman

prosedur dan alternatifnya, penjelasan rencana dan risikonya pada pasien,
penanganan ke pasien, komunikasi tim kesehatan, kemampuan mengatasi
masalah, perhatian mencegah infeksi silang, kemampuan penilaian diri,
menjaga rekam medik dan pencatatatan lainnya, instruksi pasca prosedur,
standar profesi
e-learning, simulation, pelatihan-pelatihan, pengalaman klinis, jurnal

Sumber: diterjemahkan bebas dari DOPS Assessment Form, Royal College of Anaesthetists, UK

PELATIHAN CALON PEMBIMBING

PROGRAM STUDI
DOKTER LAYANAN PRIMER INDONESIA
Form Refleksi Kasus / Harian Peserta

Nama peserta pelatihan : _________________________________________________

Nomor peserta pelatihan: _________________________________________________
Sedang belajar di

Institusi FK _____________________

Departemen: ________________ di RS_______________

Puskesmas _____________________
Kegiatan yang di refleksikan (1 jenis untuk 1 form): Bimbingan bagian Penyakit Dalam__
Tanggal pembelajaran yang dilakukan refleksi

: _____________________________

Nama dokter supervisor: _________________________Tandatangan: _____________

Deskripsi situasi
dan reaksi yang
terlibat

Alur pasien dari loketdari IGD dari poli seperti apa. Bagaimana sikap para
petugas, pasien dan keluarganya. Bagaimana sikap kita

Analisis konteks
dan
pertimbangan
terhadap
interrelasi
sekelilingnya

Bagaimana hubungan antar profesi dan reaksi sekeliling terhadap pasien atau
dokternya

Integrated:
Diskusi
perasaaan dan
reaksi seseorang
serta akibat yang
ditimbulkannya
secara umum
dan khusus yang
dapat terjadi di
masa selanjutnya

Bagaimana perasaan seseorang saat mendapat perlakuan tertentu, dan bagaimana

akibatnya ke depan
Misalnya seorang dokter bertengkar dengan perawat, maka pelayanan terhadap
pasien akan terganggu

Pembelajaran
yang diperoleh

Dari pengalaman dari hasil sharing serta diskusi, maka pelajaran yang berharga
yang dapat diperoleh adalah kemampuan berkomunikasi yang baik

PELATIHAN CALON PEMBIMBING

PROGRAM STUDI
DOKTER LAYANAN PRIMER INDONESIA
LAPORAN KASUS DI RUMAH SAKIT
Nama peserta pelatihan : _________________________________________________
Nomor peserta pelatihan: _________________________________________________
Sedang belajar di

Institusi FK _____________________

Departemen: ________________ di RS_______________

Puskesmas _____________________
Kasus yang dilaporkan (diagnosis klinis hari ini): _______________________________
Tanggal pembelajaran: ___________________________________
Nama dokter supervisor: _________________________Tandatangan: _____________
Catatan:
Langkah-langkah penulisan laporan kasus
1. Pilih kasus yang menarik perhatian anda
2. Berikan alasan mengapa memilih kasus tersebut
3. Deskripsikan kasus tersebut sesuai dengan point interest anda
4. Analisis kasus tersebut sesuai dengan teori (referensi)
5. Diskusikan kasus tersebut dengan mengacu pada:
a. Apa saja yang telah baik
b. Apa yang harus diperbaiki
c. Bukti ilmiah bagaimana meningkatkan pelayanan untuk kasus itu (referensi)
Karakteristik
pasien

Sdh ada contoh di atas

Diagnosis
holistik saat ini

Aspek personal:

Aspek klinik

Aspek internal

Aspek eksternal

Derajat fungsional: 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Sdh ada contoh
Alasan
pemilihan kasus

Karena membutuhkan intervensi segera atau kasus menarik dan

sering terjadi

Deskripsi kasus
sesuai dengan
point of
interest

Kasus ini banyak dijumpai dalam kehidupan sehari-hari atau

kasus ini dapat menimbulkan kematian

Analisa kasus

Cerita diagnosis yang diperoleh (holistic) serta rencana

tatalaksana maupun rujukan

Daftar pustaka:

Perihal yang
telah berjalan
baik/ betul /
sesuai teori

Sebutkan apa saja dalam tatalaksana yg sudah sesuai teori dan

yang sudah baik

Perihal yang
harus diperbaiki

Sebutkan apa saja dalam tatalaksana yg belum sesuai teori

Bukti ilmiah
bahwa
pelayanan untuk
kasus itu dapat
ditingkatkan

Daftar pustaka:

Tandatangan penyusun studi kasus:

PELATIHAN CALON PEMBIMBING

PROGRAM STUDI
DOKTER LAYANAN PRIMER INDONESIA
ICCAS Interprofessional Collaborative Competencies Attainment Survey
Dipergunakan untuk 360 appraisal pre and post
Tanggal: _______________ Lokasi: _____________ Penilai: ____________________
Ringkasan kasus yang ditangani serta profesi yang berkolaborasi: idealnya dinilai
oleh atasan, bawahan dan teman sejawat
No. Kompetensi
Komunikasi
1.
Melakukan komunikasi efektif diantara
tenaga kesehatan yang terlibat dalam
tim interprofesional
2.
Mendengarkan dengan baik ide dan
masukan dari tenaga kesehatan lain
dalam satu tim
3.
Mengekspresikan ide dan memberi
masukan kepada anggota tim tanpa
penilaian sepihak (judgment)
4.
Memberikan umpan balik secara
kontruktif kepada tenaga kesehatan lain
dalam tim
5.
Memberikan ide dan masukan secara
jelas dan sikap yang baik
Kolaborasi
6.
Menginisiasi komunikasi dengan tenaga
kesehatan untuk mendiskusikan suatu
masalah
7.
Bekerja secara efektif dengan tenaga
kesehatan lain untuk meningkatkan
kualitas pelayanan

Penilaian

No.
8.

Penilaian
1
2
6
7

Kompetensi
Belajar secara timbal balik dengan
tenaga kesehatan lain untuk
meningkatkan kualitas pelayanan
Peran dan Tanggung Jawab
9.
Mendeskripsikan kontribusi apa yang
diberikan terhadap kerjasama dengan
tenaga kesehatan lain
10. Bertanggungjawab terhadap kontribusi
diri terhadap kerjasama tim
11. Memahami kontribusi apa yang dapat
diberikan kepada tim
12. Memahami bahwa kemampuan dan

1
6

2
7

1
6

2
7

1
6

2
7

1
6

2
7

1
6

2
7

1
6

2
7

1
6

2
7

1
6

2
7

1
6
1
6
1

2
7
2
7
2

keterampilan tenaga kesehatan lain

6
7
dapat saling melengkapi dan overlap
Kolaborasi dalam patient /family centered approach
13. Menggunakan pendekatan
1
2
interprofesional kepada pasien untuk
6
7
menilai situasi
14. Menggunakan pendekatan
1
2
interprofesional kepada untuk
6
7
menatalaksana pasien secara holistik
15. Melibatkan pasien dan keluarga untuk
1
2
pengambilan keputusan
6
7
Manajemen konflik/Resolusi
16. Mendengarkan secara atentif perpektif
1
2
yang berbeda dari anggota tim lain
6
7
17. Mempertimbangkan ide dan masukan
1
2
anggota tim
6
7
18. Mengatasi konflik dengan tenaga
1
2
kesehatan lain dengan sikap yang baik
6
7
(respek)
Team Functioning
19. Mengembangkan perencanaan
1
2
penatalaksaaan dengan tenaga
6
7
kesehatan lain
20. Negosiasi tugas dan tanggungjawab
yang tumpang tindih (overlap)

BERIKUT ADALAH FORMULIR-FORMULIR PENILAIAN

PELATIHAN CALON PEMBIMBING

PROGRAM STUDI
DOKTER LAYANAN PRIMER INDONESIA
Form Penilaian Presentasi Kasus / Journal reading
Tgl dan waktu: _____________

Lokasi presentasi: ________________________________

Judul kasus/ artikel: __________________________________________________________

Nama presenter: ____________________________ PKM: _____________________
1

Nilai
akhir

Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kemampuan mempresentasikan kasus

Kemampuan menganalisis faktor risiko secara biopsikososial
Kemampuan menganalisis mekanisme dasar terjadinya disease dan illness
Kemampuan mengintegrasikan dan mengaplikasikan ilmu terhadap pengelolaan
kasus (diagnosis holistik & penatalaksanaan komprehensif)
Kemampuan penguasaan pengetahuan
Organisasi dan efisiensi penyampaian kasus
Performa dan komunikasi secara keseluruhan
Sikap dan etika pada saat presentasi

Peserta
N
o

Nama

PKM

Nilai
akhir

Keterangan:
1.
2.
3.
4.

Partisipasi selama diskusi

Penguasaan materi yang didiskusikan
Performa dan komunikasi secara keseluruhan
Sikap dan etika pada saat diskusi

Nama penilai: _________

PELATIHAN CALON PEMBIMBING

PROGRAM STUDI
DOKTER LAYANAN PRIMER INDONESIA
PETUNJUK PENGISIAN FORM MINI-CEX

Mahasiswa dihadapkan pada pasien. Staf pengajar yang telah ditunjuk sebagai
evaluator memberi penilaian kemampuan mahasiswa melakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik, kualitas kemanusiaan dan profesionalisme, penilaian klinis,
kemampuan komunikasi (edukasi/konseling), efisiensi organisasi, dan kompetensi
klinis secara keseluruhan.

Penilaian Mini-CEX dapat dilakukan lebih dari satu kali sampai seluruh komponen
penilaian dapat dievaluasi. Staf pengajar mengisi lembar penilaian Mini-CEX yang
telah disediakan.

Pada saat melakukan Mini-CEX, mahasiswa dinilai berdasarkan hal-hal yang

diobservasi langsung oleh penguji. TIDAK DIPERKENANKAN mahasiswa memeriksa
sendiri pasien, baru kemudian diuji saat diskusi kasus pasien tersebut. Untuk kriteria
penilaian yang memang tidak diobservasi, mohon diisi kolom tidak diobservasi.

Mohon memberikan umpan balik kepada mahasiswa setiap kali melakukan Mini CEX
Aspek Penilaian dalam Mini-CEX

No
1.
2.
3.
4.

Indikator
Masalah pasien/diagnosis
Tingkat kesulitan
Fokus
Kemampuan anamnesis

5.
6.

holistik
Kemampuan pemeriksaan fisik
Kualitas humanistik/

7.
8.
9.
10.

profesionalisme
Kemampuan edukasi/ konseling
Organisasi/ efisiensi
Kemampuan klinik keseluruhan
Kepuasan evaluator/ mahasiswa

11.

terhadap Mini-CEX
Komentar/ umpan balik

Nilai

Komentar

Mini-Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX)

Tanggal penilaian (HH/BB/TT)

Nama peserta

Tahun masuk
Nomor pengenal asesor
Nama Asesor
Institusi
Level asesor
DLP

Spesialis

______________

Uraian singkat tentang kasus:

Tempat penilaian (contoh:Puskesmas, klinik, poliklinik, kunjungan rumah, rumah sakit):_______________

Berikan penilaian berdasarkan skoring di bawah ini. Skoring yang diberikan harus menggambarkan performa
peserta didik disesuaikan dengan lama pendidikan yang telah dijalani dan standar yang diharapkan sudah
dicapai oleh peserta didik tersebut.
Tandai kotak unable to Comment apabila tidak berkesempatan menilai perilaku tersebut
Well below
expectation
for stage of
training
Medical
Interview Skills
Physical
Examination
Skills
Counselling
and
Communicatio
ns
Skills
Clinical
Judgement
Consideration
for Patient/
Professionalis
Organisation/
Efficiency
Overall Clinical
Competence

Below
expectation
for stage of
training

Borderline
for stage of
training

Meets
expectation
for stage of
training

Above
expectation
for stage of
training

Well above
expectation for
stage of
training

Unable to
Comment
(not observed
on this e

Berdasarkan hasil observasi maka berilah rating penilaian dengan deskripsi sebagai berikut

Penilaian klinis keseluruhan

Rating

Description

Below level expected for

stage of training
Performed at the level
expected for stage of training
Performed above the level
expected for stage of training

Basic consultation skills resulting in complete history and/or

examination findings. Limited clinical judgement following
Sound consultation skills resulting in adequate history
and/or examination findings. Basic clinical judgement
Good consultation skills resulting in a sound history, and/or
examination findings. Solid clinical judgement following
encounter consistent stage of training.
Excellent and timely consultation skills resulting in a
comprehensive history and /or examination findings in a
complex or difficult situation. Good clinical judgement

Performed at the level

expected of FY1 doctor

Aspek-aspek yang telah dilakukan dengan baik

Hal yang harus diperbaiki dan dikembangkan:

Rencana penatalaksanaan yang disepakait

Refleksi pasien terhadap keadaan pasien:

Students signature ___________________ Assessors signature

____________________

PELATIHAN CALON PEMBIMBING

PROGRAM STUDI
DOKTER LAYANAN PRIMER INDONESIA
PENILAIAN INDIVIDUAL
Nama peserta: ______________________ Nama penilai: ___________________
Institusi pelaksanaan: ______________________________________
NO.

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Perilaku
Disiplin(kehadiran)
Partisipasi (ikut serta memberi masukan)
Argumentasi (rasionalitas)
Tanggungjawab(misalnya menyelesaikan
tugas tepat waktu)
Kerjasama (tenggang rasa,
tolong~menolong, tanggap)
Klinis
Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang
memadai dan mampu menerapkannya,
dinilai melalui presentasi kasus dan atau
portofolio)
Keterampilan medis klinis (Keterampilan
klinis yang memadai termasuk anamnesis
dan pemeriksaanjasmani, dinilai melalui
audit medis)
Kemampuan membuat keputusan klinis
(Clinical reasoning dinilai melalui
presentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan
medis (kemampuan bertindak cepat dan
tepat mengatasi kedaruratan sekalgus
menyadari keterbatasannya)

KINERJA
A

Keterampilan prosedural (kemampuan

menyelesaikan tindak medis secara lege
artis, sesuai dengan SOP, diniliai melalui
laporan periodik.
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara
efektif (dengan pasien, keluarganya,
sejawat, dan staf klinik)
Kemampuan bekeja dalam tim
(kerjasama dengan semua unsur di dalam
maupun di luar klinik)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggungjawab profesional (kejujuran,
keandalan)
Menyadari keterbatasan (merujuk,
konsultasi pada saat yang tepat)
Menghargai kepentingan dan pendapat
pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak
media yang dapat dilakukan dan
membiarkan pasien/keluarganya memilih
yang terbaik untuk pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif
mengutarakan pendapat dan rasionalisasi
tindak medis dalam setiap kegiatan
pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu
(menyelesaikan semua tugas pada
waktunya dan tetap mempunyai waktu
untuk membantu orang lain)
Pengelolaan rekam medis (selalu
menulis data medis secara benar dan baik
dalam rekam medis)

NO.

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Perilaku

KINERJA

Disiplin (kehadiran)

Partisipasi (dalam melakukan assessment

dan intervensi )

Argumentasi (rasionalitas)

Tanggungjawab(misalnya, menulis laporan

kasus, laporan kunjungan rumah,
penyuluhan)

Kerjasama (tenggang rasa, tolongManajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)
Latar Belakang permasalahan atau kasus
Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun
kasus
Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya
metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah
dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya
pengambilan kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara
efektif(dengan kasus, keluarga maupun masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan
semua unsur di masyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme

Tanggungjawab profesional (kejujuran, keandalan)

Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada
saat yang tepat)
Menghargai kepentingan dan pendapat kasus
maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan
tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan
membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk
memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif
mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP
dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu

PELATIHAN CALON PEMBIMBING

PROGRAM STUDI
DOKTER LAYANAN PRIMER
PENILAIAN PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN
Materi Inti:
Nama proyek :
Alokasi waktu :
Dosen Pembimbing :

Nama :
NIM

Fakultas kedokteran :

No
1.

2.

3.

ASPEK

SKOR (1-5)

PERENCANAAN
a. Persiapan

5%

b. Rumusan Judul

5%

PELAKSANAAN
a.Sistematika Penulisan

10%

b. Keakuratan Sumber Data/Informasi

10%

c. Kuantitas Sumber Data

10%

d. Analisis Data

10%

e. Penarikan Kesimpulan

10%

LAPORAN PROYEK
a. Performance

10%

b. Presentasi/ Penguasaan

10%

c. Keberhasilan

20%

TOTAL SKOR

100%

PELATIHAN CALON PEMBIMBING

PROGRAM STUDI
DOKTER LAYANAN PRIMER
KEPUASAN KOMUNITAS TERHADAP PESERTA DIDIK saat peserta
melaksanakan intervensi lapangan
NO

KOMPONEN PENILAIAN

ANGKA
(SKOR)
1 2 3

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Peserta didik menunjukkan antusiasme.

Peserta didik hadir tepat waktu.
Peserta didik berada di lokasi selama proses pelaksanaan program.
Peserta didik proaktif memantau proses pelaksanaan.
Peserta didik mendorong masyarakat untuk berpikir kritis.
Peserta didik memberi kesempatan pada masyarakat untuk
mengekspresikan pendapat.
Peserta didik berperan aktif mengingatkan kelompok apabila ada
kegiatan yang menyimpang dari topik.
Peserta didik berperan aktif mendorong masyarakat mengevaluasi
pelaksanaan program.
Peserta didik mengevaluasi proses dan memberi umpan balik yang
positif kepada masyarakat
Peserta didik selalu memeriksa laporan kemajuan program

a. FORMAT LAPORAN EVALUASI PROGRAM

Format laporan evaluasi (penilaian) program kesehatan adalah sebagai berikut.
1. Pendahuluan
1.1. Latar Belakang
1.2. Permasalahan
1.3. Tujuan
1.3.1. Tujuan Umum

1.3.2. Tujuan Khusus

1.4. Manfaat
2. Tinjauan Pustaka
3. Metode Evaluasi
4. Penyajian Data
o

Gambaran Umum Wilayah Kerja

Data Khusus (data yang berhubungan dengan program yang dinilai)

5. Hasil Penilaian dan Pembahasan

a.

Indikator dan Tolok Ukur Keluaran

b.

Identifikasi Masalah

c.

Prioritas Masalah

d.

Kerangka Konsep Masalah

e.

Identifikasi Penyebab Masalah

f.

Alternatif Pemecahan Masalah

g.

Prioritas Pemecahan Masalah

h.

Hasil intervensi dan Evaluasi Hasil Intervensi

6. Kesimpulan dan Saran

a. Kesimpulan
b. Saran
Daftar Pustaka

PENILAIAN PELAKSANAAN KOLABORASI WORKPLACE BASED

ICCAS Interprofessional Collaborative Competencies Attainment Survey

Dipergunakan untuk 360 appraisal pre and post
Kompetensi

Penilaian

Komunikasi
Melakukan komunikasi efektif diantara tenaga
kesehatan yang terlibat dalam tim interprofesional

Mendengarkan dengan baik ide dan masukan dari

tenaga kesehatan lain dalam satu tim

Mengekspresikan ide dan memberi masukan

kepada anggota tim tanpa penilaian sepihak
(judgment)

Memberikan umpan balik secara kontruktif kepada

tenaga kesehatan lain dalam tim

1

Menginisiasi komunikasi dengan tenaga kesehatan

untuk mendiskusikan suatu masalah

Bekerja secara efektif dengan tenaga kesehatan

lain untuk meningkatkan kualitas pelayanan

Belajar secara timbal balik dengan tenaga

kesehatan lain untuk meningkatkan kualitas
pelayanan

Mendeskripsikan kontribusi apa yang diberikan

terhadap kerjasama dengan tenaga kesehatan lain

Bertanggungjawab terhadap kontribusi diri

terhadap kerjasama tim

Memahami kontribusi apa yang dapat diberikan

kepada tim

Memahami bahwa kemampuan dan keterampilan

tenaga kesehatan lain dapat saling melengkapi dan
overlap

Menggunakan pendekatan interprofesional kepada

pasien untuk menilai situasi

Menggunakan pendekatan interprofesional kepada

untuk menatalaksana pasien secara holistik

Melibatkan pasien dan keluarga untuk pengambilan

keputusan

Mendengarkan secara atentif perpektif yang

berbeda dari anggota tim lain

Mempertimbangkan ide dan masukan anggota tim

Mengatasi konflik dengan tenaga kesehatan lain

dengan sikap yang baik (respek)

Memberikan ide dan masukan secara jelas dan

sikap yang baik
Kolaborasi

Peran dan Tanggung Jawab

Kolaborasi dalam patient /family centered approach

Manajemen konflik/Resolusi

Team Functioning
Mengembangkan perencanaan penatalaksaaan
dengan tenaga kesehatan lain
Negosiasi tugas dan tanggungjawab yang tumpang
tindih (overlap)

FORM REFLEKSI
(Gibss Model)
JUDUL
REFLEKSI: ...................................................................................................
................................
DESKRIPSI
(uraian yang diamati dari pengalaman yang sudah didapatkan ditambah
dengan bukti atau fakta yang ada)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.................................................................................................................
PERASAAN
(apa yang anda pikirkan dan rasakan terhadap pengalaman yang sudah
dilewati)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

......................................................................................................................
......................................................................................................................
............................

EVALUASI
(tuliskan beberapa hal yang baik dan buruk dari pengalaman yang sudah
didapatkan)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................
ANALISIS
(bagaimana pendapat anda melihat situasi yang terjadi dari pengalaman
anda?sitasi artikel ilmiah yang relevan sbg EBM)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
............................

KESIMPULAN
(menurut anda apa yang sebaiknya dilakukan dan seharusnya tidak
dilakukan)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
....................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..........................................

RENCANA SELANJUTNYA
(hal berbeda apa yang akan anda dilakukan dan bagaimana anda
menerapkan pemahaman yang sudah anda dapatkan dari pengalaman)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
...............................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..........................................