Borang Portofolio Internship RSU Berkah Pandeglang Periode November 2015- 2016

Nama Peserta
Nama Wahana
Topik
Tanggal (kasus)
Nama Pasien
Tanggal Presentasi

dr. Nabila Zaneta

RSU Berkah Pandeglang
Chronic Kidney Disease
12 Maret 2016
Ny. Y

Tempat Presentasi
Obyektif presentasi
Keilmuan
Diagnostik
Neonatus
Lansia
Deskripsi

RSU Berkah Pandeglang

No. RM :
Nama Pendamping : dr. Yeni Purwati

Keterampilan
Penyegaran
Manajemen
Masalah
Bayi
Anak
Bumil
Perempuan 40 tahun datang dengan keluhan lemas

Tinjauan Pustaka
Istimewa
Remaja

sejak 1 minggu yang lalu.

Tujuan :
Bahan bahasan :
Cara membahas :

Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah selama 1 minggu.

Penatalaksanaan pada CKD
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Email
Pos

Data Pasien :
Nama Klinik :

Nama : Ny. Y
Usia : 40 tahun
No Registrasi :
RSU Berkah Pandeglang
Telepon :
Terdaftar Sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengeluhkan lemah dan
tak kuat berjalan. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah juga nyeri perut selama 1 minggu,
muntah sebanyak 2x/hari, muntah berisi cairan dan makanan, muntah darah disangkal. Pasien
mengalami bengkak-bengkak dan pucat selama 1 bulan, nafas terasa berat dan sesak. Sesak yang
dirasakan hilang timbul, sesak terutama saat berjalan atau saat melakukan aktivitas harian
misalnya ke kamar mandi, dan tidak berkurang saat istirahat. Sesak nafas juga dirasakan pada
posisi berbaring, pasien harus tidur dengan banyak bantal. Sesak nafas pasien tidak disertai
dengan nyeri dada dan batuk.. BAK pasien sedikit dan kurang lancar, BAB tidak setiap hari,
BAB hitam atau berdarah disangkal. Nafsu makan berkurang.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah berobat ke puskesmas Labuan kemudian dirujuk ke RSU Berkah Pandeglang
dengan diagnosis Anemia, di Puskesmas diberikan terapi infus RL 20 tpm, inj Vit. K 1 amp,

amoxicillin 3x500mg dan bicnat 3x1

3. Riwayat Kesehatan :
Pasien pernah mengalami hal yang sama 1 tahun yang lalu namun gejala yang dirasakaan tidak
seberat sekarang, pasien dirawat di RS dan dinyatakan memiliki gangguan ginjal. Pasien
mengaku memiliki riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Namun, pasien tidak rajin control
dan kurang patuh meminum obat. Pasien juga mengaku mempunyai penyakit maag. Tidak
mempunyai riwayat penyakit jantung dan kencing manis sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ayah pasien menderita hipertensi
5. Riwayat Pekerjaan :
Bekerja sebagai ibu rumah tangga.
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan)
Pasien tinggal bersama suaminya. Rumah berada di perkampungan padat penduduk. Ventilasi
dan kebersihan rumah kurang
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus)
Pasien tidak mengetahui riwayat imunisasinya.
8. Lain-lain (Pemeriksaan fisik dan Penunjang)
Tanda Vital (IGD RSU Berkah 12/03/2016 pk : 15.30)
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 80x/ menit
RR : 24x/ menit
Suhu : 36,4 C
Saturasi Oksigen: 98%
GCS : E4M6V5 (15)
Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/ Leher : JVP tidak distensi, dalam batas normal
Paru : Vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/ Jantung : S1, S2 normal reguler, irama sinus, murmur -/-, gallop -/ Abdomen : Cembung, Shifting dullness (+), Hepar dan lien tidak teraba, Bising usus (+).
Ekstremitas : CRT > 2 detik, Pitting Oedem di tangan dan kaki +/+, akral hangat
Hasil Laboratorium (12/4/2016)
Hb : 6,9 g/dl
Ht : 20%
Eritrosit : 2.5 juta/uL
Leukosit : 22.800/ uL
Trombosit : 200.000/uL
MCV : 79 fL
MCH: 27 pg
MCHC 35 g/dL
Hitung Jenis:
- Basofil : 0

- Eosinofil : 0
- Neutrofil Segmen : 86
- Limfosit : 8
- Monosit 6
Kimia klinik
- Protein total : 5.0 g/dL
- Albumin 2.7 g/dL
- Globulin 2.3 g/dL
- Ureum : 296.0 mg/dl
- Kreatinin : 20.00 mg/dL
Hasil foto Rontgen Thorax: Cardiomegaly
Daftar Pustaka:
1. Brenner BM, Lazarus JM. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 3 Edisi
13. Jakarta: EGC, 2000.1435-1443.
2. Mansjoer A, et al.Gagal ginjal Kronik. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi 3.
Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2002.
3. Suhardjono, Lydia A, Kapojos EJ, Sidabutar RP. Gagal Ginjal Kronik. Buku Ajar
Hasil Pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Temuan pemeriksaan CKD

Diagnosis CKD
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan
Tatalaksana CKD
Tatalaksana lanjutan CKD
Komplikasi yang dapat terjadi
Edukasi kepatuhan dan kontrol kesehatan

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

Subyektif:
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengeluhkan lemah dan
tak kuat berjalan. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah juga nyeri perut selama 1 minggu, muntah
sebanyak 2x/hari, muntah berisi cairan dan makanan, muntah darah disangkal. Pasien mengalami
bengkak-bengkak dan pucat selama 1 bulan, nafas terasa berat dan sesak. Orthopnoe (+), PND (+), DOE
(+). BAK pasien sedikit dan kurang lancar, BAB tidak setiap hari, BAB hitam atau berdarah disangkal.
Nafsu makan berkurang.
Pasien pernah mengalami hal yang sama 1 tahun yang lalu namun gejala yang dirasakaan tidak
seberat sekarang, pasien dirawat di RS dan dinyatakan memiliki gangguan ginjal. Pasien mengaku
memiliki riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Namun, pasien tidak rajin control dan kurang patuh

meminum obat. Pasien juga mengaku mempunyai penyakit maag. Tidak mempunyai riwayat penyakit
jantung dan kencing manis sebelumnya
Obyektif:
Tanda Vital (IGD RSU Berkah 12/03/2016 pk : 15.30)
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 80x/ menit
RR : 24x/ menit
Suhu : 36,4 C
Saturasi Oksigen 98%
Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/ Paru : Vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/ Abdomen : Cembung, Shifting dullness (+), Hepar dan lien tidak teraba, Bising usus

(+).
Ekstremitas : CRT > 2 detik, Pitting Oedem di tangan dan kaki +/+, akral hangat
Dari tanda vital dapat dilihat bahwa pasien mengalami tekanan darah yang tinggi,
merupakan penyakit bawaan yang sering terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal dan
hipertensi, pasien mempunyai riwayat darah tinggi sejak 5 tahun yll dan tidak meminum
obat secara teratur. Frekuensi napas pasien juga sedikit meningkat, sesuai dengan keluhan
pasien yang mengeluh sesak namun saturasi O2 pasien masih dalam batas nrmal, pasien
tidak mengalami sesak yang berat.
Pada mata, konjunctiva anemis + tandanya pasien anemia. Pasien dengan gagal ginjal
kronis memang khas mengalami gangguan hemostasis. Didukung juga dengan
pemeriksaan Capillary Refill Time > 2 detik pada ekstremitas
Tanda tanda kelebihan volume cairan (volume overload) pada pasien karena kerusakan
ginjalnya juga dapat dibuktikan dengan pengakuan pasien sesak dari anamnesis dan
pemeriksaan paru yang digambarkan dengan adanya rhonki, pemeriksaan abdomen yang
cembung pada inspeksi dan shifting dullness pada perkusi yang menandakan adanya

ascites pada pasien, juga pitting oedem pada tangan dan kaki pasien.
Hasil laboratorium :
Hb : 6,9 g/dl
Ht : 20%
Eritrosit : 2.5 juta/uL
Leukosit : 22.800/ uL
Ureum : 296.0 mg/dl
Kreatinin : 20.00 mg/dL
Pada pemeriksaan hemostasis pasien menunjukan Hb, Ht dan Eritrosit yang kurang,

menandakan adanya anemia pada pasien. Anemia terjadi pada 80-90% penyakit ginjal
kronik, terutamanya disebabkan oleh defisiensi eritropoitin.
Leukosit yang meningkat menandakan terjadinya proses infeksi yang kemungkinan
disebabkan oleh bakteri.
Pada pemeriksaan kimia klinik menunjukkan nilai yang tinggi pada ureum dan kreatinin
yang memastikan diagnosis Gagal Ginjal Kronis karena telah terjadi penurunan fungsi
ginjal
Laju Filtrasi Glomerular (Kockcroft-Gault)
LFG (ml/menit/1,73m) = (140-umur)x berat badan / 72x kreatinin plasma (mg/dl)*)
*pada perempuan dikalikan 0,85
(140 40) x 60 / 72 x 20 = 6000 / 1440 = 4.166 x 0.85 = 3.54 mg/dl (<15)

Assessment :
Penyakit ginjal kronik atau CKD adalah kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelaian struktur
atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan kelainan
patologik, petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria atau kelaianan pada pemeriksaan
pencitraan dan laju filtrasi glomerulus <60 ml/menit/1,73m2 selama >3 bulan dengan atau tanpa
kerusakan ginjal.1,2
Pada CKD, anemia terjadi karena berkurangnya produksi hormon eritropoietin (EPO)
akibat berkurangnya massa sel-sel tubulus ginjal. Hormon ini diperlukan oleh sumsum tulang
untuk merangsang pembentukan sel-sel darah merah dalam jumlah yang cukup untuk
mengangkut oksigen ke seluruh tubuh. Jika eritropoietin berkurang, maka sel-sel darah merah
yang terbentuk pun akan berkurang, sehingga timbullah anemia
Mual bisa merupakan gejala awal gangguan pada ulu hati. Mual bisa terjadi kerana
penyakit sistemik misal kerana kadar ureum yang tinggi,seperti yang terdapat pada pasien ini.
Mual yang dirasakan juga menyebabkan nafsu makan pasien menurun. Pada pemeriksaan
laboratorium, didapatkan kadar ureum darah yang sangat tinggi iaitu 296.0 mg/dl. Maka dapat
disimpulkan mual yang terjadi adalah akibat penyakit sistemik yaitu urisemia.
Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, klasifikasi stadium di tentukan oleh nilai laju
filtrasi glomerulus, yaitu stadium yang lebih menunjukan nilai laju filtrasi glomerulus yang lebih
rendah. Klasifikasi tersebut membagi penyakit ginjal kronik dalam lima stadium. Stadium 1
adalah kerusakan ginjal dengan fungsi ginjal yang masih normal, stadium 2 kerusakan ginjal

dengan penurunan fungsi ginjal yang ringan, stadium3 kerusakan ginjal dengan penurunan yang
sedang fungsi ginjal, stadium 4 kerusakan ginjal dengan penurunan berat fungsi ginjal, dan
stadium 5 adalah gagal ginjal. 2
Tabel 2 klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar derajat penyakit. 1,2
Derajat
1
2
3
4
5

Penjelasan
Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau
Kerusakan ginjal dengan LFG ringan
Kerusakan ginjal dengan LFG sedang
Kerusakan ginjal dengan LFG berat
Gagal ginjal

LFG (mL/menit/1,73 m3)

90
60-89
30-59
15-29
< 15 atau dialisis

Gambaran yang paling tepat dalam menegakkan diagnostik pada CKD adalah dari pemeriksaan
laboratorium terutama Laju Filtrasi Ginjal (GFR)
Pada pasien ini didapatkan GFR nya adalah 3.54 mg/dl yaitu kurang dari 60 menurut rumus KockcroftGault, maka dapat ditegakkan diagnosa CKD ke atas pasien.

Planning :
Tidakan:

Hemodialisis Cito
Untuk mencegah keadaan uremia yang lebih parah. Namun fasiitas HD

tidak dapat difasilitasi oleh RSU Berkah Pandeglang masa pasien harus
dirujuk ke RS Provonsi Banten

Transfusi Packed Red Cell 2-kolf/hari

Sebagai penatalaksanaan keadaan anemia dan mencegah hipoksia jaringan akibat

kekurangan pengangkutan oksigen
-

Terapi Medikamentosa
Venflon
Ceftriaxon 1x2 gr IV
Prosogan 2x1 amp IV
Candesartan 1x16 mg PO
Furosemid 1x60 mg PO
Vip Albumin 3x1 tab PO
CaCo3 3x1 tab PO
BicNat 3x1 tab PO
As folat 1x3 tab PO

Edukasi
Mencegah terjadinya hipertensi (salah satu penyebab gagal ginjal kronis) yaitu

dengan mengurangi konsumsi garam dan mengamalkan gaya hidup sehat dengan
berolahraga sekurang-kurangnya 30 menit per-hari

Pasien harus mengkonsumsi obat-obatan secara teratur seumur hidup dan harus
rajin untuk kontrok ke dokter spesialis penyakit dalam secara teratur

Pasien harus membatasi cairan yang masuk ke dalam tubuhnya karena pada
pasien ini, jumlah cairan dalam tubuh tidak dapat diregulasi dengan baik sehingga output
urin berkurang. Penambahan cairan yang lebih lagi dapat menyebabkan overloading
cairan sehingga dapat menyebabkan komplikasi seperti udem paru dan bengkak-bengkak
pada ekstremitas terutamanya.

Pasien harus melakukan Hemodialisa atau cuci darah secara berkala karena ginjal
sudah tidak dapat berfungsi dengan baik untuk memfiltrasi darah. Darah yang tidak
difiltrasi dengan baik dapat memperburuk keadaan ginjal dan menyebabkan gejala mual
muntah yang berat