PEDOMAN

LOKET PENDAFTARAN/REKAM MEDIS

UPT PUSKESMAS GANTRUNG

DISUSUN
OLEH

LOKET PENDAFTARAN/REKAM MEDIS

TH. 2016

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode dan Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB VIII PENUTUP

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perkembangan rekam medis mulai dari lahirnya ilmu kedokteran lebih kurang
2500-3000 SM di spanyol, ditemukan pada pahatan dinding gua (batu), daun daun
yang telah kering dan tulang-tulang. Juga pada abad 18 oleh Benyamin Franklin
(USA) pelopor berdirinya rumah sakit pennyslvania di philadelphia (1752).
Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di indonesia melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan
maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Beberapa
perubahanan peraturan pemerintah mengenai kewajiban untuk menyimpan simpan
rahasia kedokeran termasuk berkas rekam medis. Pada masa 1960 an dengan
dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk rekam
medis.
Fungsi utama rekam medis adalah menyimpan data dan informasi pelayanan
pasien secara efektif dengan mengembangkan sistem, kebijakan dan proses
pengumpulan, termasuk menyimpannya secara mudah di akses disertai dengan
keamanan yang baik. Unsur unsur yang berkaitan dengan fungsi rekam medis,
yaitu :

Kemudahan akses, sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24

jam dan hanya dibuka oleh pihak yang berwenang.

Berkualitas, hal yang harus diperhatikan untuk menjaga kualitas, yaitu :

a. Aplikasi data ; untuk tujuan pengumpulan data
b. Pengumpulan data ; proses elemen data terakumulasi
c. Rumah data ; proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan
dan menyimpan data

Analisa data ; proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai

aplikasi perangkat lunak yang digunakan. Ciri ciri data yang berkualitas,
yaitu :
a. Akurat, data menggunakan nilai yang benar dan valid

b. Mudah di akses, butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan

danmempunyai nilai legal (batasan jumlah yang boleh dimasukkan)
c. Menyeluruh (consistent), nilai data dan aplikasi harus sama sama
dapat dipercaya
d. Mutakhir (up to date), artinya nilai tukar data harus senantiasa
yang terbaru
e. Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang
dan jernih, sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya
f. Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan
pada tingkatan yang benar
g. Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung
aplikasi atau proses
h. Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja
proses dan aplikasi
i. Masukan data (entry) dan catat sebagaimana seharusnya dengan
benar

(timeliness),

artinya

tergantung

pada

bagaimana

data

digunakan dan dalam konteks apa

j. Menjaga keamanan, secara keseluruhan yang terpenting keamanan
data, privasi data, kerahasiaan data, dan keselamatan data adalah
perangkat yang membentengi data dan informasi rekam medis
B.

Tujuan
Tujuan

umum

rekam

medis

adalah

terlaksananya

pelayanan

loket

pendaftaran/rekam medis secara ramah, cepat dan nyaman di wilayah data base
komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di UPT Puskesmas
Gantrung.
Tujuan rekam medis satunya mudah digunakan dengan istilah ALFRED yang
berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum(legal), finansial,
riset, edukasi dan dokumentasi, selanjutnya dengan majunya teknologi informasi,
kegunaan rekam medis kesehatan

di kelompokkan 2 kelompok besar. Pertama

berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer), dan kedua yang

berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan

langsung secara spesifik (sekunder). Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi
dalam 5 (lima) kepentingan yaitu untuk :
1. Pasien,

rekam

membenarkan

medis
adanya

merupakan
pasien

alat

dengan

bukti

identitas

utama
yang

yang

jelas

mampu

dan

telah

mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayana

kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
2. Pelayanan

pasien,

rekam

medis

mendokumentasikan

pelayanan

yang

diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang
bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, dan membantu
pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosa
pasien.
3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas
yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam
menganalisis

berbagai

penyakit,

menyusun

pedoman

praktik

serta

mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan

4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan
aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber sumber yang ada pada
organisasi pelayanan kesehatan
5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan
kesehatan yang diterima pasien.
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan : edukasi, riset,
peraturan (regulasi), pengambilan kebijakan dan industri.

C. Sasaran
Sasaran dari pedoman ini adalah tenaga loket pendaftaran/rekam medis dan
tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan di UPT
Puskesmas Gantrung.

Sasaran

dari

kegiatan

pelayanan

loket

pendaftaran/rekam

medis

adalah

meminimalkan kartu status rekam medis terselip di rak penyimpanan maksimal 5

status rekam medis per bulan.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup rekam medis antara lain :
1. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan
primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata
sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan
evaluasi pelayanan kesehatan.
2. Membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi
aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confindential),
sekuritas, privasi serta integrasi data
3. Mananjemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi
berdarsarkn kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan
manajemen informasi kesehatannya
E. Batasan Operasional
Batasan operasional loket pendaftaran/rekam medis sangat luas, dilihat alur
pelayanan dan kegunaan rekam medis. Alur pelayanan mulai dari pasien masuk ke
puskesmas sampai pasien pulang, dirawat atau dirujuk ke rumah sakit tingkat
lanjutan.
Bentuk pelayanan rekam medis :
1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas, adalah rekam medis yang berisi
lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan simpan
secara manual
2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi, rekam medis
berbasis komputerisasi masih terbatas pada sistem pendaftaran, data pasien
masuk, pasien keluar/meninggal dan pengolahan data. Sedangkan lembar
administrasi dan medis yang diolah masih secara manual
3. Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas
4. Pelayanan sistem informasi terpadu
5. Pelayanan MIK dengan rekam kesehatan elektronik
Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

a. Sebagai alat komuikasi antara dokter adan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan
perawatan kepada seorang pasien
b. Sebagai dasar ntuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien
c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan,
pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat
d. Sebagai bahan yag berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit mapun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya
f. Menyediakan data data khusu yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang
diterima oleh pasien
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan
F.

Landasan Hukum
Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan
dilanjutkan

dengan

penanganan

berkas

rekam

medis

yang

meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan

untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan
lainnya. Peraturan yang berkaitan dengan pengelolaan rekam medis yaitu
a. Undang-Undang

Republik

Indonesia

Nomor

36

Tahun

2009

tentang

Kesehatan bab 11 J tentang tenaga keteknisian medis perekam medis

b. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
c. Keputusan

Menteri

Kesehatan

2004,tentang Puskesmas;

Republik

Indonesia

Nomor

128

tahun

d. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang

Kesehatan di Kabupaten/Kota;

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia untuk bagian loket pendaftaran/rekam medis sesuai
dengan

Keputusan

Menteri

No.377/MENKES/SK/III/2007

Tentang

Kesehatan
Standar

Republik

Profesi

Perekem

Indonesia
Medis

Informasi Kesehatan mempunyai persyaratan :

1. SMA dengan keterampilan/sertifikat tambahan mengenai rekam medis
2. Diploma 3 (D3) rekam medis dan informasi kesehatan
3. Strata 1 (S1) Kesehatan Masyarakat
Jabatan

Fungsi

Kualifikasi

dan

Koordinator loket

Mengkoordinir tugas

pendaftaran/reka

loket pendaftaran dan

m medis

rekam medis

S1 Kesehatan
Masyarakat

SMA ++++ keahlian

rekam medis

Staf loket

Melaksanakan tugas

D3 Rekam Medis

pendaftaran/

loket

SMA + ++ sertifikat

rekam medis

pendaftaran/rekam

rekam medis

medis

B. Distribusi Ketenagaan
Distribusi jumlah tenaga yang ada di loket/pendaftaran rekam medis
sebanyak 2 orang, terbagi di pendaftaran dan BPJS 1orang, rekam medis 1orang.
C. Jadwal Kegiatan
Pelayanan loket/pendaftaran rekam medis di kecamatan dan kelurahan di mulai
dari :

Senin Kamis, pukul 07:30 12:00

Jumat, pukul 07:30 10:00

Sabtu, pukul 07:30 11:00 (puskesmas kelurahan)

Untuk pelayanan 24 jam, jadwal kegiatan loket/pendaftaran rekam medis

dilaksanakan oleh petugas (Perawat / Bidan) jaga UGD.

BAB III
STANDAR FASILITAS
1. Denah Ruang
Ruangan loket/pendaftaran rekam medis di lima puskesmas kelurahan ada di
dekat pintu masuk puskesmas. Untuk ruangan loket/pendaftaran rekam medis di
UPT Puskesmas Gantrung di fasilitasi dengan ruang tunggu, baik itu di depan loket
pendaftaran/rekam medis maupun di kanan kiri lorong poli, juga disediakan
televisi dan kipas angin untuk kenyamanan di ruang tunggu pasien.
Denah Loket/pendaftaran rekam medis Lantai 2.

Letak ruang pedaftaran loket/rekam medis untuk unit pelayanan 24 jam

ada dekat pintu masuk unit pelayanan 24 jam. Dimana petugas loket/pendaftaran
rekam medis adalah dokter / perawat / bidan jaga yang juga merangkap petugas
kasir juga.
Keterangan denah ruang loket pendaftaran/rekam medis yaitu :
Ruang/denah/bagi

Keterangan

an
A
B/C/G/H/F
E
G/H
M/N/O/P/Q
I/J/K/L

Kasir
Pendaftaran
Server
Lemari alat tulis kantor bagian
loket/pendaftaran rekam medis
Lemari rak status rekam medis
Meja adminisrasi rekam medis

2. Standar Fasilitas
Prasarana dan sarana yang harus dimiliki puskesmas untuk meningkatkan
kualitas pelayanan loket pendaftaran/rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Meja tulis dan kursi untuk administrasi pendaftaran, kegunaannya untuk
merapikan status rekam medis yang berobat
2. Komputer dan printer untuk proses pendaftaran yang sudah terhubung
dengan internet dan jaringan lokal

3. Server, Hub (jaringan dan UPS untuk database simpustronik dan jaringan
internet di seluruh ruangan puskesmas di semua lantai puskesmas
4. Kipas angin untuk pendingin ruangan di pendaftaran dan penyimpanan
status
5. Lemari rak penyimpanan status rekam medis, tersusun rapi dan muat
untuk lalu lalang petugas mengambil dan menyimpan kartu rekam medis
6. Lemari untuk menyimpan alat tulis kantor keperluan loket pendaftaran dan
blanko pendaftaran, alat tulis kantor, dan lainnya
7. Papan nama loket dan rekam
8. Papan pengumuman, televisi dan ruang tunggu yang nyaman di depan
loket pendaftaran

No
1

Nama Alat
Server dan
perlengkapannya

Jumla
h

Spesifikasi

Keteranga
n
Baik

Personal Komputer

LG

Baik

Printer

Canon

Baik

Televisi

LG

Baik

Lemari Rak Status

Baik

Kursi Biru

Baik

Meja Panjang

Baik

Meja komputer

Baik

Kipas angin

Miyako

Baik

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A.

Pendaftaran
Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan
dilanjutkan

dengan

penanganan

berkas

rekam

medis

yang

meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan

untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan
lainnya. Pelaksanaan pendaftaran dilakukan seperti dibawah ini:
1. Mempersiapkan alat alat pendaftaran seperti dibawah ini :

Server, Komputer, Printer yang sudah memiliki jaringan internet dan lokal
jaringan

Aplikasi soft ware SIMPUSTRONIK

Alat tulis kantor

Power on komputer dan sudah log in aplikasi SIMPUSTRONIK dan PCARE

Petugas yang terampil dan cekatan

2. No. antrian yang sudah disiapkan di meja

3. Membuka situs http://192.168.0.1/puskesmasku

pada mozilla dan

https://pcare.bpjs-kesehatan.go.id untuk cek kepersertaan BPJS/ASKES.

4. Komputer dengan aplikasi SIMPUSTRONIK dan internet yang harus sudah
login dengan memasukkan Username dan Password terlebih dahulu.
5. Persiapan peralatan ; Kartu kunjungan dan alat tulis kantor
6. Petugas memanggil no antrian secara urut.
7. Petugas menanyakan keluhan pasien dan meminta FC. KK, FC. KTP,
ASKES/BPJS/KJS
8. Petugas mengklik menu pendaftaran kunjungan

9. Bagi pasien baru petugas harus mencek terlebih dahulu nama pasien dan
nama KK dengan menginputnya terlebih dahulu secara bergantian,
apabila tidak ditemukan, klik pasien baru
10.

Bila pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien

sebanyak 5 digit, contoh 02036, tanyakan kembali nama kk, nama pasien
yang berobat dan alamat pasien untuk mencocokkan kesamaan data dan
untuk yang berbeda alamat maupun tanggal lahir langsung mengedit
alamat dan tanggal lahir yang salah penginputan
11.

Untuk pasien baru : input nama pasien, nama pendek, tempat lahir, tgl

lahir dan seterusnya lengkap, lalu klik next, input kembali nama kepala
keluarga, alamat lengkap, no. telp, lalu next, input jenis pelayanan,
tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien. Apabila keluhan dan
kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5
th,

di

arahkan

ke

poli

MTBS

lainnya

diarahkan

ke

poli

umum/gigi/KIA/KB.
12.

Untuk pasien lama, ketika input no. kartu berobat dan nama pasien

tidak ada, maka klik pasien baru, dengan petunjuk penginputan sama
seperti pasien baru.
13.

Untuk pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien

sebanyak 5 digit, contoh 02036, tanyakan nama pasien, apabila tertera di

monitor nama pasien, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien
klik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes, lalu save.
14.

Petugas menulis di sampul buku rekam medis, nama pasien, tanggal

lahir, nama kk dan alamat, dan nomor JKN bila ada.

15.

Bagi pasien yang memiliki 2 kartu berobat, maka harus di pilih kartu

yang terakhir kunjungan, no kartu berobat lama pada SIMPUSTRONIK di

edit, dan status rekam medis lama di satukan ke status rekam medis no
kartu kunjungan terakhir, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di
arahkan ke poli MTBS lainnya diarahkan ke poli umum/gigi/ KIA/ KB. hal
ini juga sama dengan mengklik poli tujuan yang diarahkan pasien
16.

Petugas mencek No. BPJS/ASKES pada aplikasi PCARE, apabila ada

tunggakan, pasien di haruskan membayar tunggakan baru bisa berobat

dengan menggunakan kartu BPJS nya (pasien membayar). Apabila tidak

ada tunggakan, pasien dipersilahkan menunggu di no kamar yang

disebutkan petugas
17.

Apabila pasien sudah merasa membayar BPJS, petugas meminta bukti

struk pembayaran ATM BPJS, lalu di satukan dengan slip pembayaran

dan pasien dipersilahkan menunggu di nomor kamar yang disebutkan
petugas
18.

Jika dalam pengecetakan no. BPJS/ASKES di PCARE, hasilnya tertera

PPK BPJS/ASKES bukan tertulis di Gantrung, pasien diberitahukan agar

rujukan di ambil di tempat yang tertulis di PCARE dan pasien dilayani
sebagai pasien umum (membayar)
Prosedur penerimaan pasien
a. Penerimaan pasien rawat jalan
1) Pasien Baru
Setiap pasien baru di terima di loket pendaftaran, dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai
data

identitas

sosial

pasien

yang

harus

diinput

dalam

SIMPUSTRONIK. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien

yang akan digunakan sebagai kartu kunjungan berobat, yang harus
dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke puskesmas. Setelah
selesai proses pendaftaran pasien baru, pasien dipersilahkan
menunggu di kamar poli yang dituju, sementara petugas loket
menyiapkan buku rekam medis. Selanjutkan rekam medis akan
didistribusikan di poli yang dituju. Setelah mendapatkan pelayanan
yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang
b) Pasienen diberikan pengantar ke laboratorium
c) Pasien dirujuk ke rumah sakit
d) Pasien harus ke ruang perawatan
Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali ke
loket pendaftaran sebelum selesai jam pelayanan.
2) Pasien Lama

Pasien lama atau pasien yang pernah datang berobat ke puskesmas,

maka pasien mendatangi loket pendaftaran dengan menunjukkan
kartu kunjungan berobat. Data yang ada dikartu kunjungan akan
diinput pada menu kunjungan dalam SIMPUSTRONIK. Setelah
selesai

proses

pendaftaran

pasien

lama

pasien

dipersilahkan

menunggu, sementara petugas loket menyiapkan rekam medis.

Selanjutkan kartu status akan didistribusikan di poli yang dituju.
Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali ke
loket pendaftaran sesudah jam pelayanan di hari yang sama.

3) Prosedur Pelayanan 24 Jam

Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien
didaftarkan baik itu pasien baru didaftar dan dibuatkan rekam
medis baru, untuk pasien lama maka catatan rekam medis ditulis di
rekam medis dalam bentuk lembaran dan disetor ke petugas rekam
medis oleh petugas jaga shift malam pada akhir jaga untuk
dimasukkan kedalam rekam medis pasien.
Setelah mendapatkan pengobatan di pelayanan 24 jam, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang setelah mendapatkan resep dan
obat
b) Pasien dirujuk ke rumah sakit dengan menggunakan ambulan
c) Pasien harus ke ruang perawatan untuk rawat inap
b. Penerimaan pasien rawat inap dan rawat bersalin
Pasien datang ke loket pendaftaran jika datang pada saat jam pelayanan
dan bila pasien datang diluar jam pelayanan maka pasien didaftar oleh
petugas jaga UGD (dokter / perawat/ bidan). Jika ada indikasi dokter
pasien harus dirawat, maka pasien dimasukkan keruang perawatan, dan
petugas jaga UGD melakukan registrasi rawat inap.
B.

Pencatatan
Pencatatan berkas rekam medis adalah melengkapi berkas rekam medis yang
berobat ke puskesmas, mulai dari penulisan identitas di berkas medis, mencap tgl.

kunjungan, poli tujuan dan juga melengkapi catatan resep dan pendistribusiannya
ke poli yang dituju. Rincian kegiatan yang dilakukan pada tahap pencatatan rekam
medis adalah :
1. Petugas menyapa pasien.
2. Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian
3. Petugas memanggil sesuai nomor antrian
4. Petugas menanyakan maksud kedatangan pasien
5. Petugas menanyakan identitas atau kartu berobat pasien
6. Petugas mengentry data ke dalam simpustronik
7. Petugas mencari nomor rekam medis di rak penyimpanan
8. Petugas mendistribusikan rekam medis kepada masing-masing poli

C.

Penyimpanan rekam medis

Penyimpanan rekam medis di UPT Puskesmas Gantrung manganut sistem
penyimpanan rekam medis secara desentralisasi. Artinya terjadi pemisahan antara
rekam medis rawat jalan, pelayanan 24 jam, rawat inap dan rawat bersalin. Rekam
medis rawat jalan di simpan di loket pendaftaran tersimpan dalam lemari tertutup
dan terkunci. Rekam medis pelayanan 24 jam disimpan di ruangannya sendiri
Rekam medis rawat inap dan rawat bersalin disimpan di ruangannya masing
masing, untuk rawat bersalin juga diruangannya masing masing
Penyimpanan no. rekam medis berdasarkan 5 digit terakhir nomor rekam
medis, di simpan berurutan dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Nomor terkecil
ada di rak paling atas dan nomor terbesar ada di rak paling bawah, pada rak tahun
kunjungan yang sama. Sistem ini dikenal dengan sistem nomor langsung. Sistem
nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara
terurut sesuai dengan urutan nomornya.
Pengambilan rekam medis pada rak status penyimpanan rekam medis.
pengambilan harus sesuai dengan nomor rekam medis pasien berobat. Tahapan
pencarian rekam medis pada rak penyimpanan yaitu :
1. Temukan rekam medis pasien berdasarkan nomor rekam medis
yang terdiri dari 3 digit terakhir.

pasien

2. Periksa nama kepala keluarga dari rekam medis yang ditermukan pada
rak, apakah sama dengan nama kepala keluarga yang ada di kartu
berobat pasien.
3. Lihat kembali nama pasien yang mau berobat.
4. Apabila kartu rekam medis pasien tidak ditemukan, ambil satu kartu
rekam medis untuk contoh pembuatan kartu rekam medis pasien yang
berobat
5. Susun dan taruh kartu rekam medis yang sudah ditemukan di meja
bagian tengah.
6. Cap tanggal kunjungan hari bersangkutan di buku rekam medis
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam
medis yaitu :
a. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis.
b. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaranlembaran yang diperlukan.
c. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapihan dan keteraturak
rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
d. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan dua atau tiga jilid
D.

Pendistribusian rekam medis

Pendistribusian kartu rekam medis dilakukan secara manual, dilakukan
setelah administrasi rekam medis selesai dilakukan, yaitu dengan memilah status
rekam medis berdasarkan poli tujuan, lalu mengurutkan nomor antrian panggilan
dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Lalu didistribusikan ke poli tujuan.

E.

Pelaporan
Pelaporan pada UPT Puskesmas Gantrung terbagi dua yaitu, pelaporan
internal dan pelaporan eksternal. Pelaporan internal ada setiap hari dan bulanan di
kerjakan, untuk laporan harian rekapan jumlah pasien harian, untuk laporan
bulanan internal laporan jumlah kunjungan pasien perbulan yang dimasukkan
dalam kinerja harian karyawan.

F.

Penyusutan dan pemusnahan rekam medis

Rekam medis di puskemas mempunyai ruangan penyimpanan rekam medis

yang kecil, sehingga timbul masalah mengenai kurangnya ruang penyimpanan.
Perencanaan tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan
sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Pada
umumya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 2 tahun terakhir
dihitung sejak tanggal terakhir berobat berkas rekam medis tersebut juga tidak
digunakan lagi. Lakukan pemilahan berkas rekam medis aktif dan tidak aktif.
Berkas rekam medis tidak aktif dimusnahkan. Tujuan penyusutan rekam medis
adalah :
1.

Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah

2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan
4. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna
Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran

secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

BAGAN ALUR PENDAFTARAN

Tidak
Kartu Berobat/ No. RM

Ya

Input Kunjungan di SIMPUSTRONIK berdasarkan

no. RM

Cari di rak penyimpanan berdasarkan

th. Kunjungan dan nomor rm

Mengisi lembar Identifikasi pasien baru dan

menginput kunjungan ke SIMPUSTRONIK
dan buat rekam medis

Stempel tgl kunjungan,

Urutkan berdasarkan poli tujuan dan antrian

Distribusikan kartu ke poli tujuan dan urutkan

kembali antrian dari nomor terkecil ke nomor
terbesar

Jemput rekam medis yang sudah di proses perawat dan dokter

Masukkan rekam medis sesuai nomor urut

BAB V
LOGISTIK
Logistik rekam medis adalah proses mengenai perencanaan dan penentuan
kebutuhan

pengadaan,

penyimpanan,

penyaluran

dan

pemeliharaan

serta

pengahapusan alat-alat, sehingga mampu menjawab tujuan dan bagaimana cara

mencapai tujuan dengan ketersediaan bahan logistik setiap saat bila dibutuhkan
dan dipergunakan secara efisien dan efektif.
Seperti perencanaan kebutuhan pengadaan barang formulir, alat tulis kantor,
dan pendingin ruangan di awal tahun untuk kebutuhan puskesmas kecamatan dan

lima puskesmas kelurahan di wilayah kecamatan pasar rebo. Perencanaan perlu di

diskusikan dengan pemakai (bagian peyimpanan rekam medis) dan puskesmas
keluarahan untuk diteruskan ke bagian pengadaan barang, kepala tata usaha dan
kepala puskesmas.

BAB VI
KESELAMATAN SASARAN
A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana puskesmas membuat
asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk assesment risiko, identifikasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera,
cacat, kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.
B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai
tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di puskesmas, meningkatkannya
akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian
tidak diharapkan di puskesmas, dan terlaksananya program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju
keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
2. Menciptakan

kepemimpinan

dan

budaya

yang

terbuka

dan

adil.

Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus

yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem
dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen
hal potensial bermasalah.
4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan
mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden.
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong
karyawan

untuk

melakukan

analis

akar

bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.

masalah

untuk

belajar

7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.

Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus

diterapkan. Standar tersebut adalah :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan

metode-metode

peningkatan

kinerja

untuk

melakukan

evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien
6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai
keselamatan pasien
Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien puskesmas :
1.

Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program

keselamatan pasien rumah sakit.

2.

Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2

tahun

3.

Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit

4.

Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran

manajemen dan karyawan

5.

Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)

6.

Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien puskesmas

seperti tersebut di atas

7.

Menerapkan standar keselamatan pasien puskesmas (seperti tersebut di

atas) dan melakukan self assessment dengan instrument akreditasi
pelayanan keselamatan pasien puskesmas

8.

Program khusus keselamatan pasien puskesmas

9.

Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien

puskesmas dan kejadian tidak diharapkan

Keselamatan Sasaran Pasien di Poli Umum UPT Puskesmas Gantrung

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien
sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua
pelayanan yang diterima oleh pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur:
Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm).
3. Minimalisir kartu rekam medis terselip, minimalisasi kartu rekam medis
pasien berobat terselip lima pasien perbulan.

Dalam setiap kegiatan pelayanan poli umum perlu diperhatikan keselamatan

sasaran, yakni pasien dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala
kemungkinan

yang

dapat

terjadi

pada

saat

pelaksanaan

kegiatan.

Upaya

pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang
akan dilaksanakan.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Dalam setiap kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis perlu

diperhatikan keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait,
dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat
terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap harus
dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Untuk mengukur kinerja pelayanan poli umum tersebut harus ada indikator
yang digunakan. Indikator yang dapat digunakan dalam mengukur tingkat
keberhasilan pelayanan loket/pendaftaran rekam medis di UPT Puskesmas
Gantrung dengan menemukan pengisian rekam medis yang belum lengkap.

BAB IX
PENUTUP

Pedoman ini sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam menjalankan

pelayanan loket/ pendaftaran rekam medis di UPT Puskesmas Gantrung,
Kecamatan Kebonsari Kabupaten Madiun. Keberhasilan kegiatan pelayanan
kesehatan tergantung pada komitmen yang kuat dari semua pihak terkait terutama
tenaga kesehatan yang bekerja dengan profesional.