BAB IX

INFEKSI JARINGAN MULUT OLEH VIRUS

9.1 Definisi
Infeksi

merupakan

suatu

kondisi

yang

menyebabkan/memungkinkan

mikroorganisme patogenik menetap pada jaringan organisme hospes.

Mikroorganisme/organisme patogenik yang dapat menyebabkan infeksi
antara lain adalah bakteri, virus dan jamur. Virus dapat digolongkan
menurut materi genetiknya, yaitu virus RNA dan virus DNA.
Beberapa dari sekian banyak virus yang menginfeksi jaringan mulut adalah
Herpes Simplex, Herpes Zoster, Varicella, Mumps, Hand, foot, and
mouth disease, Infeksi Mononukleosis dan Herpangina.1
9.2 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari infeksi virus biasanya ditandai dengan onset akut
daripada lesi multipel. Manifestasi sistemik berupa demam, lesu,
limfadenopati dan diare.1
9.3 Herpes Simplex1
Virus herpes simpleks merupakan virus DNA yang mempunyai
karakteristik melakukan replikasi dalam inti sel. Infeksi virus akut ini
sering disebut dengan cold sores, dimana lesi herpes yang muncul
dimulut juga sering disebut herpetic stomatitis.1,2
Herpes simplex virus hampir di mana-mana di populasi umum;
lebih dari 90% orang dewasa memiliki antibodi terhadap herpes simplex
virus oleh dekade keempat kehidupan. Sekali seseorang terinfeksi, virus
menyebar ke daerah massa jaringan saraf, ganglia (misalnya, trigeminal
ganglion) di mana ia tetap laten namun dapat diaktifkan kapan saja sesuai
kondisi. Primer Herpes Simplex (HSV-I) tipe 1 merupakan virus yang
paling umum menghasilkan infeksi dalam rongga mulut. Paling sering
terjadi pada anak-anak di bawah usia 6 tahun tetapi dapat terjadi pada pasien
1

yang lebih tua. Infeksi primer pada sebagian besar anak-anak adalah subklinis (tanpa tanda-tanda atau gejala klinis).
Berdasarkan perbedaan imunologi dan klinis, virus herpes simpleks
dapat dibedakan menjadi dua tipe yaitu :2

Virus herpes simpleks tipe 1 yang menyebabkan infeksi herpes non

genital yang bermanifestasi pada rongga mulut.

Virus herpes simpleks tipe 2 hampir secara eksklusif hanya

ditemukan pada traktus genitalis.
Penularan virus paling sering terjadi melalui kontak langsung

dengan lesi atau secret genital/ oral dari individu yang terinfeksi.
9.3.1 Acute Herpetic Gingivostomatitis
Etiologi dan Gambaran Klinis
Primary herpetic gingivostomatitis memiliki frekuensi infeksi virus
terbesar di mulut dan menjalar dengan mudah melalui saliva. Sumber
infeksi mungkin dari individu yang virusnya asimptomatik di saliva
atau mendapat infeksi kambuhan, seperti herpes labialis. HSV pada
mulanya menginfeksi sel epitel tidak berkeratin pada mukosa oral untuk
menghasilkan intra epithelial blisters. Seperti infeksi primer, HSV
terletak tersembunyi di jaringan saraf dan jaringan orofasial.
Pemeriksaan status antibodi mengungkapkan bahwa lebih dari 60 %
populasi di Eropa dan Amerika Utara menunjukkan infeksi HSV pada
anak berumur 16 tahun.2
Setelah masa inkubasi 4-5 hari, gejala awal muncul seperti demam
tinggi, lesu, sakit kepala, dan limfodenopati servikal. Pada jangka
waktu 1-3 hari muncul erupsi vesicular dan inflamasi gingiva. Vesikulavesikula ini muncul pada permukaan intra oral seperti mukosa bukal,
palatum lunak/keras, dasar mulut, lidah, gingiva, tonsil, dan faring.
Pasien dapat merasa rasa sakit, panas dan perih atau gatal terutama pada
saat makan dan minum. Gusi dapat membengkak dan mudah berdarah.

Dalam beberapa hari vesikula akan pecah dan membentuk ulkus

bulat dan sakit kadang tidak beraturan sehingga akan menyebabkan
infeksi sekunder, dalam 2-4 minggu semua keluhan dan gejala infeksi
akan menghilang tetapi dapat kambuh lagi karena adanya reaktivasi
virus dari ganglion saraf .1,2

Gambar 9.1 Gingivostomatitis Akut

Vesikuler dapat terjadi di seluruh mulut. Mereka mungkin memiliki

penampilan bintik-bintik di daerah kontak dengan rahang atas.
Menyentuhnya atau mencoba untuk mengkonsumsi makanan bisa
menyebabkan rasa sakit cukup parah. 2
Di dalam rongga mulut dapat timbul vesikel (gelembung)
berukuran kecil yang umumnya berkelompok dan dapat dijumpai di
bagian dalam bibir, lidah, tenggorokan, langit-langit dan di bagian
dalam pipi. Selanjutnya vesikel ini akan pecah dan menjadi ulkus (luka)
yang dipermukaannya terdapat semacam lapisan kekuningan. Pada saat
inilah rentan terjadi penularan karena vesikel tersebut mengeluarkan
cairan yang mengandung jutaan virus herpes simpleks. Kelenjar getah
bening setempat yaitu di sekitar leher dapat membesar dan saat ditekan
terasa lunak.2
Bibir dan gingiva dan mukosa buccal terlibat tetapi kadang-kadang
juga lidah dan retropharynx. Lesi individual dapat dimulai sebagai

vesikula tetapi mungkin meluas ke mukosa dan lapisan kulit dalam,

memungkinkan penyebaran sistemik. 2
Diagnosa
Isolasi dan kultur HSV menggunakan viral swab, metode standard
diagnosa. Infeksi HSV dapat juga diperkuat dengan adanya kenaikan
empat kali lipat antibodi. Metode ini membutuhkan 10 hari untuk
menghasilkan hasil. Chair- side kits dapat dengan cepat mendeteksi
HSV dalam waktu beberapa menit pada lesi smear/ coreng
menggunakan immunofluoressence yang tersedia, tapi terbatas pada
biaya.

Biopsi

jarang

digunakan

tapi

jika

dilakukan

akan

memperlihatkan vesikula yang tidak spesifik atau ulserasi dengan

multinucleated giant cells yang menggambarkan viral- infected
keratinocytes.2
Perawatan
Pasien, dan anak- anak seharusnya ditenangkan tentang kondisi
dasar dan diberi tahu tentang infeksi lesi. Terapi supportive
symptomatic termasuk obat kumur clorhexidine, terapi analgesik, soft
diet, dan cukup minum. Menggunakan acyclovir, agen antivirus dengan
melakukan perlawanan terhadap HSV. Dosis standard 200mg acyclovir,
5 kali sehari selama 5 hari. Dosis harus dikurangi setengahnya untuk
anak dibawah 2 tahun.
Mendukung langkah-langkah yang biasa untuk infeksi virus akut
harus dilakukan. These include maintenance of proper oral hygiene,
adequate fluid intake to prevent dehydration, and the use of systemic
analgesics for control of pain. Ini termasuk pemeliharaan kebersihan
mulut yang tepat, cukup asupan cairan untuk mencegah dehidrasi, dan
penggunaan analgesik sistemik untuk mengontrol rasa sakit. Antipyretic
agents are also prescribed when fever is a symptom. Agen antipiretik
juga ditentukan ketika demam adalah gejala. In severe cases it may be

necessary to use a topical anesthetic mouth rinse such as viscous

lidocaine or elixir of diphenhyclramine. The patient is often able to
tolerate cold liquids, and they may aid in preventing dehydration. Pada
kasus yang parah mungkin perlu untuk menggunakan anestesi topikal
seperti lidokain atau diphenhyclramine. Pasien sering dapat mentolerir
cairan dingin, dan mereka dapat membantu dalam mencegah dehidrasi.
Secondary bacterial infection of the many small punctate ulcers
invariably is a major contributor to the pain after the vesicles rupture. 2
9.3.2 Recurrent HSV
Infeksi herpes berulang berkembang di sekitar sepertiga dari pasien
yang memiliki infeksi primer. . Infeksi rekuren, setelah infeksi
mukokutaneus yang primer, partikel-partikel virus akan menyerang
sejumlah ganglion saraf yang berhubungan dan menimbulkan infeksi laten
yang berlangsung lama. Lesi ini umumnya tidak banyak, dan melepaskan
virus untuk periode waktu yang lebih singkat dibandingkan primer (2-5
hari) dan biasanya pada region yang sama tetapi tidak pada tempat yang
identik. Gejala dimulai dengan rasa perih diikuti oleh timbulnya vesikel
berkelompok dalam 24 jam, pecah, terjadi erosi superfisial, kemudian akan
ditutupi krusta. Nyeri dan rasa tidak nyaman terjadi pada beberapa hari
pertama dan sembuh dalam waktu kurang dari 2 minggu tanpa jaringan
parut.2
Herpes labialis adalah jenis infeksi yang paling sering kambuh.
Biasanya dilihat sebagai sekumpulan vesikel muncul di sekitar bibir
setelah penyakit sistemik atau stres. Sinar ultraviolet dan rangsangan
mekanis mungkin juga bisa menyebabkan kekambuhan.1,2

Gambar 15.3 Herpes simplex labialis

Etiologi
Infeksi herpes labialis yang berulang ( recurrent herpes labialis
(RHL) merupakan infeksi recurrent intraoral herpes simplex (RIH)
terjadi pada pasien yang mengalami infeksi herpes simplex sebelumnya
dan yang memiliki serum antibody dalam proteksi infeksi primer.
Sebaliknya, infeksi yang berulang ini terbatas pada daerah di kulit dan
membran mukosa. Herpes yang berulang tidak merupakan infeksi tetapi
virus yang aktif kembali dari masa laten di jaringan saraf. Herpes
simplex dikultur dari trigeminal ganglion dari cadavers manusia, dan
lesi herpes yang berulang biasanya tampak setelah pembedahan
ganglion. Herpes recurrent mungkin dapat diaktifkan oleh trauma bibir,
demam, sunburn, immunosuppression dan menstruasi. Perjalanan virus
menginfeksi sel epitel, penyebarannya dari sel ke sel untuk
menyebabkan sebuah lesi.1,2
Tidak seluruh pasien yang mengalami infeksi herpes primer
mengalami herpes recurrent. Jumlah pasien dengan riwayat infeksi
genital primer dengan HSV1 yang kemudian mengalami infeksi HSV
recurrent kira-kira 15%. Rata- rata angka kambuhan untuk infeksi
HSV1 oral antara 20-40%.2
Gambaran Klinis

Gambar 9.4 Fever blister

Cold sore" atau "fever blister" merupakan suatu lesi vesikuler

mukosa biasanya terletak di sekitar lubang seperti bibir dan hidung.
Sering beberapa lesi muncul secara serentak atau berturut-turut. Sering
ada riwayat infeksi saluran pernafasan sebelumnya atau demam,
paparan sinar matahari atau dingin, atau trauma ke daerah, tetapi apakah
pada kenyataannya pengaruh ini mengaktifkan virus tetap tidak jelas. 2,3
Cold sore atau fever blisters, diperparah oleh faktor presipitasi
demam, menstruasi, sinar UV, dan mungkin stres emosional. Lesi
didahului oleh periode prodormal yaitu tingling atau burning. Diiringi
dengan edema di tempat lesi, diikuti dengan formasi cluster vesikel
kecil. Masing- masing vesikel berdiameter 1-3 mm, dengan ukuran
cluster 1-2 cm. Ukuran lesi secara umum tergantung imun individu.3

Gambar 15.5 Lesi pada penderita Herpes

Diagnosa
Jika pada tes laboratorium dapat dipastikan, RIH dapat dibedakan
dari RAS dengan cytology smears dari lesi baru. Cairan dari lesi herpes
menunjukkan sel dengan ballooning degeneration dan multinucleated
giant cells; sedangkan pada lesi RAS tidak. Untuk hasil yang lebih
akurat, dapat di test dengan cytology smears untuk HSV dengan
menggunakan fluorescein- antigen HSV. Kultur virus juga digunakan
untuk membedakan herpes simplex dari lesi virus lainnya, terutama
infeksi varicella zoster.3

9.4 Herpes Zoster2

Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh virus
Varicella Zoster. Setelah seseorang menderita herpes zoster, virus ini
akan menetap dalam kondisi dorman pada satu atau lebih ganglia
posterior. Apabila seseorang mengalami penurunan imunitas seluler
maka virus ini dapat aktif kembali. Reaktivasi dari virus ini biasanya
terdapat pada orang dengan usia lanjut, immunocompromised atau HIV
positif, keganasan, dan dengan individu yang sedang di terapi
imunosuppresan. Herpes zoster yang bermanifestasi klinis di rongga
mulut terjadi akibat dari keterpautan cabang dua atau tiga nervus
trigeminus.3
Manifestasi Klinis
Herpes zoster akan muncul setelah 2-4 hari periode prodromal
yaitu demam, lesu lemas dan kaku leher. Parestesia dan sensasi seperti
terbakar juga bisa dirasakan. Ciri khas yang bisa terlihat pada HZ oral
dapat berupa vesikel unilateral yang akan ruptur dan meninggalkan
ulkus kecil. Pada bibir dan kulit vesikel yang rupture akan
mengakibatkan erosi yang tertutup oleh pseudomembran. Biasanya
crusts dan pseudomembran yang berkembang pada minggu pertama
akan hilang di minggu ke dua dan tiga. Individu yang terinfeksi akan
sangat menular pada 48 jam sebelum munculnya lesi hingga lesi pada
rongga mulut sembuh.

Gambar 15.6. Herpes Zoster5

9.5 Varicella (Chicken Pox)

Cacar air adalah suatu infeksi virus menular yang disebabkan
oleh virus Varicella zoster, sangat menular dan sering dialami anakanak usia 5-10 tahun. Varicella zoster virus (VZV) adalah virus
herpes, dan seperti virus herpes lainnya menyebabkan infeksi utama
maupun infeksi kambuhan dan tetap tersembunyi dalam neuronneuron yang ada dalam sensori ganglia. Virus ini dapat ditularkan
melalui ludah atau kontaminasi dari lepuhan kulit.
Chicken pox adalah infeksi primer yang disamaratakan yang
terjadi pertama kali pada orang yang kontak dengan virus. Hal ini
dapat di analogikan pada gingivostomatitis herpetic akut dari virus
herpes simplex. Setelah penyakit primer ini disembuhkan, VZV
menjadi laten dalam akar dorsal ganglia dari nervus spinal atau
ekstramedullary ganglia dari nervus cranial. Seorang anak yang tidak
kontak dengan VZV dapat mengalami chicken pox setelah kontak
dengan orang yang terkena HZ.3
Manifestasi Klinis
Gejala yang timbul mulai dalam waktu 10-21 hari (umumnya 14
s/d 16 hari) setelah terinfeksi. Infeksi ini diawali dengan malaise,
demam, faringitis, dan limfadenopati. Selanjutnya, 3 sampai 5 hari
kemudian muncul gejala yang khas yaitu ruam pada awalnya
berkembang di dada dan kemudian menyebar selama tujuh hingga 10
hari ke luar untuk kepala, lengan, dan kaki. Ruamnya terdiri dari
papul kecil di seluruh badan yang cepat berubah menjadi vesikel
(benjolan berisi air). Selanjutnya, vesikel yang pecah akan ditutupi
krusta (keropeng). Biasanya, seluruh lesi akan penuh ditutupi krusta
dalam waktu 10 hari. Lesi tersebut dapat muncul dimana saja tetapi
umumnya di kulit kepala, wajah, badan, mulut, dan konjungtiva.3

Lesi pada rongga mulut biasanya terdapat pada gingiva dan

mukosa oral, pada rongga mulut terdapat vesikel kecil pada mukosa
oral yang cepat pecah dan membentuk ulkus dangkal, bisa bergabung
menjadi satu dan membentuk bulosa selain itu mukosa oral juga
tampak lebih merah. Akan sembuh dengan sendirinya pada minggu
kedua.4

Gambar 9.7 Varicella(Chickenpox)5

Diagnosis varicella terutama gejala klinis karena biasanya dapat

didiagnosis dengan gejala-gejala saja. Jika diagnosis masih belum jelas
setelah pemeriksaan fisik, tes diagnostik mungkin diperlukan
penyelidikan lebih lanjut, konfirmasi diagnosis dapat dicari melalui
pemeriksaan baik di dalam cairan vesikel, atau dengan tes darah untuk
bukti respon kekebalan yang akut. Cairan vesikuler dapat diperiksa
dengan Tsanck smear, atau lebih baik dengan pemeriksaan untuk
antibodi fluorescent langsung. Cairan juga dapat dikultur, yaitu
usaha yang dibuat untuk menumbuhkan virus dari sampel fluida. Tes

10

darah dapat digunakan untuk mengidentifikasi respon terhadap infeksi

akut (IgM) atau sebelumnya berikutnya infeksi dan kekebalan (IgG). 3
Antara 75 - 90% dari kasus cacar air terjadi pada anak-anak di
bawah usia 10 tahun. Dapat ditularkan dari kontak langsung dengan
luka yang terbuka. (Pakaian, selimut, dan benda-benda lain seperti itu
yang biasanya tidak menyebarkan penyakit.)
Seorang pasien dengan cacar air dapat menularkan penyakit dari
sekitar 2 hari sebelum munculnya bercak-bercak sampai akhir tahap
melepuh. Periode ini berlangsung sekitar 5-7 hari.

Setelah kering

bentuk scabs, penyakit ini tidak menyebar. Sebagian besar sekolah

membiarkan anak-anak dengan cacar air kembali 10 hari setelah onset.
Beberapa anak-anak memerlukan untuk tinggal di rumah sampai
kulitnya telah benar-benar bersih, meskipun hal ini tidak diperlukan
untuk mencegah penularan.3,4
9.6

Rubela
Rubela biasa juga disebut dengan measles merupakan infeksi
yang disebabkan oleh paramyxovirus ditularkan melalui sekresi
hidung, tenggorokan maupun mulut pada stadium prodromal dan
erupsi awal.5
Manifestasi Klinis
Periode inkubasi dari virus ini adalah 7-14 hari dan diawali
oleh gejala prodromal. Koplik spot yang merupakan bintik putih
keabuan sebesar butiran pasien dengan areola tipis berwarna
kemerahan dan biasanya bersifat hemoragik akan muncul pada masa
prodromal sebelum munculnya ruam .5

11

Gambar 9.8 Koplik Spot7

9.7 Hand, Foot, and Mouth Disease

Merupakan infeksi yang disebabkan oleh Coxsackievirus A
dan B, yang diawali dengan demam sedang sampai tinggi dan
faringitis.
Manifestasi Klinis
Lesi oral muncul seperti makula merah didalam vesikel 23mm. Vesikula jarang terlihat karena cepatnya ruptur yang terjadi,
akan terasa sakit dan pasien akan susah untuk makan. Vesikula
biasanya terdapat pada palatum, bukal, mukosa, gingiva dan lidah.6

Gambar 9.9 Halo eritematous pada bibir bawah5

12

9.5

Infeksi Mononukleosis
Merupakan infeksi virus yang disebabkan oleh virus EpsteinBarr. Terdapat pada saliva di individu yang terinfeksi, dapat menular
melalui kontak oral sehingga disebut dengan kissing disease. 6
Manifestasi Klinis
Anak yang terinfeksi biasanya tidak mengalami gejala, tetapi
apabila mengalami gejala maka akan

terdapat faringitis, servikal

limfadenopati, demam, malaise, perbesaran hati dan limpa. Lesi oral

dapat berupa petechiae di palatum, hiperplasia palatal tonsil, nekrotik
ulseratif gingivitis. 5 juga bisa terdapat leukoplakia pada pasien yang
terimunosupresi 6

Gambar 9.10 Leukoplakia pada pasien yang terimunosupresi 5

9.7

Herpangina
Herpangina merupakan demam akut yang diasosiasikan

dengan vesikel kecil atau lesi ulkus pada posterior orofaring. Biasanya
terdapat pada anak kecil di musim panas. Herpangina merupakan
manifestasi dari infeksi enterovirus.6,7
Manifestasi Klinis
Diawali dengan gejala prodromal, dimana terdapat lesi oral
berupa ulkus atau vesikel membentuk halo eritematous pada mukosa
oral bagian posterior terutama pada soft palate dan area tonsillar
pillar 7

13

Gambar 9.11 Gambar lesi oral pada herpangina, terdapat

vesikel yang membentuk halo eritematous pada soft palate dan tonsil
Diagnosis
Diagnosis untuk peyakit rongga mulut yang disebabkan oleh virus
bisa ditegakan berdasarkan anamnesis dan gejala klinis yang biasanya
diawali oleh gejala prodromal kemudian untuk membuat lebih spesifik lagi
dapat ditinjau dari lesi dan manifestasi klinis lainnya. Diagnosis pasti
dapat ditegakan dengan kultur virus. Alternatif lain selain kultur dapat juga
dengan menggunakan ELISA ataupun PCR. Pada infeksi virus seperti
varicella zoster juga dapat menggunakan Tzank Smear.7

Tatalaksana
Tatalaksana pada infeksi virus biasanya bersifat suportif karena
akan hilang sendiri nantinya dengan banyak istirahat dan konsumsi cairan,
tetapi gejala simtomatis dapat dikurangi seperti apabila gatal menggunakan
krim antihistamin ataupun krim yang mengandung mentol atau fenol,
apabila terasa sakit gunakan anti inflamasi ataupun kortikosteroid. Gejala
yang terdapat pada rongga mulut jarang bisa diobati, tetapi harus tetap
dijaga kebersihan mulutnya untuk menghindari infeksi sekunder. 7

14

Untuk individu dengan keganasan, berusia lebih dari 50 tahun, dan

pasien immunocompromised dianjurkan untuk mengkonsumsi obat
antivirus seperti acyclovir, valacyclovir, birivudin, dan famcyclovir.7

15

Daftar pustaka
a.1.

Scully C. Aphthous ulceration. N Engl J Med 2006;355:16572.

a.2.

Stoopler ET, Musbah T. Recurrent Apthous Stomatitis. CMAJ2013;

185(5): 240-241. http://www.cmaj.ca/content/185/5/E240.full (accessed 12th

May 2016).
a.3.

Preet L, Magesh KT, Rajkumar K, Karthik R. Recurrent Apthous

Stomatitis. Journal of Oral and Maxillofacial Pathology 2011; 15(3): 252256. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3227248/ (accessed 12th
May 2016).
a.4.

Ajar A. Acute Herpetic Gingivostomatitis in Adults: A Review of

13 Cases, Including Diagnosis and Management. 2002;68(4).

a.5.

McKenzie CD, Gobetti JP. Diagnosis and treatment of orofacial

herpes zoster:report of cases. JADA 1990, 120:679-81

a.6.

Bandral M, Y.S C, Telkar S. Oral Complications of Herpes Zoster

Infection- Report of 3 Cases. International Journal of Dental Clinic.

2015;2(4):70-73.
a.7.

[Internet]. 2015 [cited 10 March 2015]. Available from:

http://www.mchoralhealth.org/PediatricOH/
a.8.

Dentalcare.com. A Guide to Clinical Differential Diagnosis of Oral

Mucosal Lesions | Continuing Education Course | dentalcare.com Course

Pages | DentalCare.com [Internet]. 2015 [cited 10 March 2015]. Available
from:

http://www.dentalcare.com/en-US/dental-education/continuing-

education/ce110/ce110.aspx?
ModuleName=coursecontent&PartID=1&SectionID=12
a.9.

Emedicine.medscape.com. Dermatologic Manifestations of Hand-

Foot-and-Mouth Disease Clinical Presentation [Internet]. 2015 [cited 10

March

2015].

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/1132264-clinical#a0217

16

a.10.
[Internet].

Emedicine.medscape.com.
2015

[cited

10

Herpangina
March

Clinical

2015].

Presentation

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/218502-clinical#a0217

17