29

BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 Agustus 2015, Pukul: 09.00
WIB pada Tn.M, jenis kelamin laki-laki, berusia 56 tahun, suku Jawa, beragama
Islam, pekerjaan Swasta, pendidikan SMP, status perkawinan sudah menikah.
Masuk Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 03 Agustus
2015 dengan diagnosa medis CKD on HD, Hipertensi, Anemia.
2.1.2 Riwayat Kesehatan
2.1.2.1 Keluhan utama
Tn.M mengatakan: Saya sesak napas
2.1.2.2 Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 03 agustus 2015 sebenarnya
Tn.M menjalani Hemodoalisa tetapi karena kondisinya lemah jadi tidak
dapat turun HD, pasien MRS dengan keluhan lemas, nyeri tungkai dan
napas sesak. Hasil anamnesa IGD didapatkan pasien edema pada
ekstremitas bawah kiri dan kanan, Bunyi Jantung S1 S2 tunggal, Gallop
(-), Murmur (-), Bunyi Napas Ronchi (+), Wheezing (-), dari IGD Pasien
di diagnosa CKD on HD, Anemia dan Hipertensi. Dari IGD Mendapat
Terapi O2 Nasal Kanul 4 liter/menit, Stopper, Inj. Furosemide 3x1
ampul, inj. ondansentron 3x 4 mg, peroral micardis 8 mg 1-0-0, CaCo3
3x1, Asam Folat 3x1. Pada saat tanggal 4 Agustus 2015 pasien menjalani
HD Cito di Ruang hemodialisa, Tn.M dikirim dari Ruang Aster dengan
keadaan umum pasien tampak lemah, sesak napas dengan terpasang O2
nasal kanul 4 liter/menit.
2.1.2.3 Riwayat penyakit sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga pasien mengatakan 5 tahun yang lalu pasien diketahui
menderita penyakit Hipertensi, pasien tidak rutin dalam mengontrol
tekanan darah dan mengkonsumsi obat penurun tekanan darah, setengah
tahun setelah itu, pasien masuk rumah sakit dan di di diagnosa menderita
Gagal ginjal Stadium V dan menjalani hemodialisa, pasien mendapat
jadwal hemodialisa setiap hari
29senin dan kamis.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

30

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga dari Ibu
maupun ayah. Sedangkan riwayat penyakit seperti yang diderita pasien
tidak ada.
GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan:
= Meninggal

Pasien Tn.M

= Laki-laki
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Hubungan Keluarga

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

2.1.3.1 Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, cara pasien berbaring semifowler, Kesadaran
pasien compos mentis, pasien tampak sesak, terpasang O2 nasal kanuk 4
liter permenit terpasang jarum fistula di vena brakialis sinistra dan di vena
femoralis yang tersambung dengan selang AVBL dan terhubung ke mesin
dialiser.
2.1.3.2 Kepala
Tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak tampak bengkak,
edema palpebra (-).
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2.1.3.3 Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera
normal putih, kornea bening, konjungtiva pucat/anemis, tidak ada
memakai alat bantu lihat.
Masalah Keperawatan : Gangguan Perfusi Jaringan
2.1.3.4 Leher

31

Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid tidak teraba, massa
tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
2.1.3.5 Paru
Suara nafas ronchi, terdengar di semua lapang paru, bersifat kasar, nada
tinggi, inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi, RR: 28x/menit, tipe
pernapasan dada dan perut, terpasang O2 nasal kanul 4 Lpm.
Masalah keperawatan:
Pola nafas tidak efektif
2.1.3.6 Abdomen
Bising usus positif 10x/menit, tidak terdapat asites di abdomen, tidak ada
jaringan parut.
2.1.3.7 Ekstremitas
Pasien mampu menggerakkan anggota tubuhnya secara spontan, tidak ada
kelemahan anggota gerak, kekuatan tonus otot normal.
5 : anggota gerak atas dan bawah

5
5

5
5

kiri dapat melawan gravitasi dan

dapat melawan tahanan yang

diberikan.
2.1.3.8 Integumen
Tidak tampak kemerahan pada area wajah, suhu kulit teraba hangat, kulit
tampak kering, warna kulit hitam karena hiperpigmentasi, turgor kurang,
S:37oC, tampak edema pada ekstremitas bawah, pitting edema derajat 2
dengan kedalaman 4 mm dan waktu kembali 5 detik CRT >2 detik.
Masalah keperawatan :Gangguan perfusi jaringan perifer. Gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit.
2.1.4 Pola Kebutuhan Dasar
2.1.4.1 Pola makan dan minum
Keluarga mengatakan sejak masuk rumah sakit pasien kurang nafsu
makan, nyeri tenggorokan, pasien minum air putih dan air teh manis 900
cc/24 jam , BB badan pasien sekarang tidak diketahui karena pasien datang
ke ruang HD dengan ranjang.
Masalah Keperawatan: resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
2.1.4.2 Pola istirahat
Keluarga mengatakan tidak ada masalah dengan pola istirahat pasien,
pasien mampu tidur dengan baik dan tenang.
2.1.4.3 Pola aktivitas
Pasien tidak melakukan aktivitas, hanya berbaring di tempat tidur saja
selama sakit.

32

2.1.4.4 Pola eliminasi uri/Bowel

Pasien menggunakan kateter, produksi urine selama di HD 300 cc, warna
kuning pekat.
Masalah keperawatan: Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit.
2.1.4.5 Personal Hygiene
Personal hygiene di bantu oleh keluarga dan perawat ruangan.
2.1.4.6 Tanda-tanda Vital
Suhu/T
: 37oC
Nadi/HR
: 102x/menit
Pernapasan/RR
: 28x/menit
Tekanan Darah/BP : 210/120 mmHg
BB pre HD
:Time
: 3.00 hour
UF Goal
: 2.50 L
Uf rate
: 0.75 L/h
Blood Pump
: 150 ml/ menit

2.1.5
1.
2.
3.
4.
5.

Intra HD
Suhu/T
: 36,8oC
Nadi/HR
: 89x/menit
Pernapasan/RR
: 30x/menit
Tekanan Darah/BP : 200/100 mmHg
Keluhan selama HD : Pasien mengeluh lemas dan sesak napas.
6. Nutrisi
:
Selama HD pasien tidak ada makan
dan hanya ada minum sedikit.
7. Catatan :
-

Catatan Observasi selama proses hemodialisa

Jam

UF removed

08.30 Wib

10.00 Wib

1.50

11.00 Wib

3.00

QB
200
200
200

210/120
mmHg
200/100
mmHg
220/110
mmHg

Vital Sign

Setting mesin

Time
: 3.00hour
UF Goal : 3.00 L
Uf rate : 0.75 L/h
Heparin : free heparin
(5000 ui sirkulasi)

2.1.6 Post HD
2.1.6.1 Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, pasien masih tampak sesak, nampak lemah,
konjungtiva pucat, akral teraba dingin.
2.1.6.2 Tanda-tanda vital
Suhu/T
: 36oC
Nadi/HR
: 68x/menit

33

Pernapasan/RR
: 26x/menit
Tekanan Darah/BP : 220/110 mmHg
BB post HD
:Jumlah cairan yang dikeluarkan : 2.00 liter.

2.1.7 Perencanaan pulang (Discharge Planning)

2.1.7.1 Obat-obatan yang disarankan/ di bawa pulang/obat rutin
Pasien masih dirawat inap di ruang B , semua obat-obatan ada di ruangan
diantaranya Inj.Furosemide 3x 1 ampul, ondansentron 3 x 4mg, Ranitidine
2 x 1A, per oral amlodipin 10 mg, Micardis 80mg 1x1, CaCo3 3x1, asam
folat 3x1.
2.1.7.2 Makanan dan minuman yang di anjurkan
Pasien dianjurkan makan makanan yang telah disediakan dari rumah sakit
saja seperti nasi, kentang, telur, susu dan ikan, minum sesuai dengan
banyaknya produksi urine saja.
2.1.7.3 Rencana HD/kontrol selanjutnya
Pasien menjalani hemodialisa setiap senin dan kamis, jadi pasien akan
kembali datang pada hari kamis.
2.1.8 Data Penunjang
2.1.8.1 Pemeriksaan laboratorium
Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Glukosa (S)

98

<200 mg/dL

Ureum
Creatinin

122
20,3

21-53 mg/dL
L: -7,0

WBC

7,32 x 10^3/ul

P: 2,4-5,7
4.00-10.00

RBC

3,10 x 10^6/ul

3.50-5.50

HGB

8,8 g/dL

11.0-16.0

PLT

344 x 10^3/ul

150-400

34

2.2 ANALISA DATA

No

Obyektif dan Data

Subyektif (sign/symptom)
DS : Klien mengatakan saya
sesak napas
DO :
Pasien tampak sesak
Napas bersifat kasar, nada
tinggi, inspirasi lebih
panjang
dari
pada
ekspirasi,
Suara napas tambahan
ronchi.
RR: 28x/menit,
tipe pernapasan dada dan
perut.
Terpasang O2 nasal kanul
4 Lpm
Pasien berbaring dengan
posisi semi fowler.
DS: pasien mengatakan saya
merasa lemah
DO:
Pasien tampak gelisah
akral teraba dingin
turgor kulit kurang.
CRT >2 detik
Hb: 8,8 g/dL
TD: 210/120 mmHg
RR; 28x/menit
S: 37oC
N: 102x/ Menit

3.

DS : Pasien mengatakan
saya tidak nafsu makan
dan sakit tenggorokan
DO :
Pasien tampak lemah
Pasien selama HD tidak
ada makan.
Keluarga
mengatakan
nafsu
makan
pasien

(Etiologi)

(Problem)

Gagal Ginjal kronik

Pola nafas tidak

efektif

Nefron rusak
Ginjal tidak mampu
menyaring cairan
Kelebihan cairan dalam
tubuh
Cairan Berlebih ke Paruparu
Oedema paru

Nefron rusak

Penurunan
perfusi jaringan

Eritropoetin menurun
Jumlah eritrosit
berkurang
Transport O2 ke jaringan
berkurang
Menurunya suplai
oksegen ke otot dan
jaringan perifer
Retensi produk sisa
Uremia
Gangguan metabolisme
lemak dan glukosa
Mual, muntah, anoreksia
Resiko nutrisi kurang

Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh.

35

4.

menurun dan pasien lebih

sering minum air putih
dan teh manis saja.
Pasien tampak kurus
TTV:
TD:
210/1200
mmHg
N: 102x/menit
Suhu: 37oC
RR: 28x/menit
Hb : 8,8 mg/dl

dari kebutuhan tubuh.

DS : Kaki saya bengkak

DO :
Terdapat Edema pada
ekstremitas Bawah
Pitting edema berada pada
derajat
II
dengan
kedalaman 4 mm dan
waktu kembali 5 detik.
Produksi urine selama di
HD 300 cc
Intake cairan 900 cc/ 24
jam

Penurunan volume urine,

retensi cairan dan
natrium.

Gangguan
Keseimbangan
Cairan dan
Elektrolit

Penurunan Laju Filtrasi

Glomerolus
Kegagalan
mempertahankan
metabolisme dan
keseimbangan cairan dan
elektrolit
Penumpukan toksik
uremik dalam darah
Volume cairan meningkat

5.

DS : pasein mengatakan
Kulit saya sering gatalgatal dan berubah warna
menjadi hitam.
DO :
Pasien
tampak
menggaruk-garuk .
Kulit tampak kering dan
mengelupas
Turgor
kulit
kurang
elastis.
Kulit pasien mengalami
hiperpigmentasi
Hasil Laboratorium
Ureum : 122 mg/dl

Kelebihan volume cairan

Gangguan status
metabolik, sirkulasi dan
penurunan turgor,
penurunan aktivitas,
akumulasi ureum dan di
kulit

Gangguan
Integritas Kulit

36

Creatinin : 20,3 mg/dl

2.3 PRIORITAS MASALAH
1) Pola nafas tidak efektif b.d oedema paru
2) Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunya suplai
oksegen ke otot dan jaringan.
3) Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
penurunan volume urine, retensi cairan dan natrium, penurunan GFR.
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein,
perut membesar dan terasa penuh, mual, anoreksia.
5) Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan gangguan status
metabolik, sirkulasi, penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas dan
akumulasi ureum dalam kulit.

37

2.4 RENCANA KEPERAWATAN

NO
1.

DIAGNOSA

TUJUAN (KRITERIA

INTERVENSI

RASIONAL

KEPERAWATAN
HASIL)
Pola nafas tidak efektif Setelah
dilakukan 1. Identifikasi faktor penyebab.
1.
Dengan
berhubungan
dengan tindakan
perawatan
mengidentifikasi penyebab
oedema paru
1x4jam diharapkan nafas
kita dapat menentukan jenis
kembali normal, tidak
efusi pleura sehingga dapat
terjadi
sesak
nafas
mengambil tindakan yang
dengan Kriteria Hasil:
tepat.
2. Frekuensi,
kedalaman,
dan
Dengan
- Respirasi rate dalam
kemudahan bernafas, laporkan setiap 2.
mengkaji kualitas, frekuensi
perubahan yang terjadi.
batas normal 18-20
dan kedalaman pernafasan,
x/menit.
kita dapat mengetahui sejauh
- Irama, frekuensi dan 3. Baringkan pasien dalam posisi yang
mana perubahan kondisi
kedalaman pernafasan
nyaman, posisi duduk.
pasien.
dalam batas normal,
3.
Penuruna
pada
pemeriksaan
n diafragma memperluas
rontgen dada tidak 4. Observasi TTV
daerah
dada
sehingga
ditemukan
adanya
ekspansi paru maksimal.
akumulasi
cairan, 5. Lakukan auskultasi suara nafas
4.
Supaya
bunyi nafas terdengar
kita mengetahui keadaan
vesikuler.
klien.
6. Bantu dan ajarkan pasien untuk
Auskultas
batuk dan nafas dalam yang efektif. 5.
i dapat menentukan kelainan
suara nafas pada bagian paru-

38

2.

Penurunan
perfusi
jaringan
berhubungan
dengan menurunya suplai
oksigen
ke
jaringan
perifer.

Setelah
dilakukan
tindakan
perawatan
1X4jam diharapkan klien
tidak terjadi penurunan
perfusi jaringan perifer
dengan Kriteria Hasil:
- Mempertahankan
atau
mendemonstrasikan
perfusi
jaringan

paru
7. Kolaborasi dengan tim medis lain 6.
Menekan
untuk pemberian O2 dan obat-obatan
daerah yang nyeri ketika
serta foto thorax.
batuk atau nafas dalam.
Penekanan otot-otot dada
serta abdomen membuat
batuk lebih efektif.
7.
Pemberia
n oksigen dapat menurunkan
beban
pernafasan
dan
mencegah terjadinya sianosis
akibat hiponia. Dengan foto
thorax
dapat
dimonitor
kemajuan dari berkurangnya
cairan dan kembalinya daya
kembang paru.
1.
Evaluasi frekuensi pernafasan 1.
Kecepatan dan upaya
dan kedalaman. Contoh adanya
mungkin meningkat karena
dispnea, penggunaan otot bantu
nyeri,
takut,
demam,
nafas, pelebaran nasal.
penurunan volume sirkulasi,
hipoksia atau diatensi gaster.
2.
inspeksi kulit dan membran 2.
Sianosis bibir, kuku, atau
mukosa untuk adanya sianosis.
daun telinga menunjukkan
kondisi
hipoksia
atau
3.
Tinggikan daerah ekstremitas
komplikasi paru

39

3.

Gangguan Keseimbangan
Cairan dan Elektrolit
berhubungan
dengan
penurunan volume urine,
retensi cairan dan natrium,
penurunan GFR.

adekuat
secara
letakkan pada posisi lebih tinggi dari 3.
Merangsang
fungsi
individual
(mental
kepala atau beri penyangga.
pernafasan/ekspansi
paru.
normal, tanda vital
Efektif pada pencegahan dan
stabil, kulit hangat dan 4.
Berikan
tambahan
oksigen
perbaikan kongesti paru.
kering, nadi perifer`ada
dengan kanul atau masker, sesuai 4.
Meningkatkan
atau kuat, masukan/
indikasi
pengiriman oksigen ke paru
haluaran seimbang)
untuk kebutuhan sirkulasi
khususnya
pada
adanya
gangguan ventilasi.
5.
Membantu
dalam
5.
Kolaborasi dalam pemberian
meningkatkan Hemoglobin
Transfusi PRC dan Injeksi Hormon
dan Pembentukan sel adarah
Eritropoetin.
merah.
Setelah di lakukan 1) Kaji
adanya
edema 1) Curiga
gagal
tindakan
ekstremitas
kongestif/kelebihan
keperawatan
volume cairan.
selama 1X4 jam,
2) Istirahatkan/anjurkan
klien 2) Menjaga klien dalam
maka
diharapkan
untuk tirah baring pada saat
keadaan tirah baring
tidak
terjadi
edema masih terjadi.
kelebihan
volume
selama beberapa hari
cairan
sistemik.
mungkin
diperlukan
Dengan
kriteria
untuk
meningkatkan
hasil:
3) Kaji tanda-tanda vital
1) Edema
dieresis yang bertujuan
ekstremitas

40

berkurang.
2) Piting edema (-).
3) Intake
sesuai
dengan produksi
urine (Balance)

mengurangi edema.
3) Sebagai salah satu cara
untuk

mengetahui

peningkatan
cairan

jumlah

yang

diketahui

dapat
dengan

meningkatkan
4) Ukur intake dan output

kerja

jantung

dapat

diketahui

meningkatnya
darah.
4) Penurunan
5) Timbang berat badan.

beban
yang
dari

tekanan
curah

jantung, mengakibatkan
gangguan perfusi ginjal,
retensi natrium/air, dan

penurunan urine output.

6) Berikan oksigen tambahan
5) Perubahan tiba-tiba dari
dengan kanula nasal/masker
berat
badan
sesuai dengan indikasi.
menunjukkan gangguan
keseimbangan cairan.

41

6) Meningkatkan
7) Kolaborasi :
(1)Berikan diet tanpa garam.

oksigen

untuk

kebutuhan
untuk

(2)Berikan
diet
rendah
protein tinggi kalori.

sediaan
miokard

melawan

efek

hipoksia/iskemia
(1)Natrium meningkatkan
retensi

cairan

dan

meningkatkan

volume

plasma
(2)Diet rendah

protein

untuk

menurunkan

insufisiensi renal dan

(3)Berikan diuretic

retensi nitrogen yang

akan

meningkatkan

BUN. Diet tinggi kalori

untuk cadangan energy
dan
(4)Lakukan

dialysis

mengurangi

katabolisme protein.
sesuai (3)Diuretik
bertujuan

42

kebutuhan/ indikasi.

untuk
volume

menurunkan
plasma

menurunkan
cairan
sehingga

di

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh b/d
katabolisme protein, perut
membesar dan terasa
penuh, mual, anoreksia.

Setelah
dilakukan
tindakan
perawatan
1X4jam
diharapkannutrisi pasien
terpenuhi.
Kriteria hasil:
1) Mempertahankan/m
eningktkan
berat
badan
2) Bebas oedema

menurunkan

volume

2. Berikan makanan sedikit dan sering.

2.

6. Berikan diet TKTP (Tinggi Kalori

Tinggi Protein)

terjadinya
akan

1.

5. Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi.

jaringan

edema paru.
(4)Dialisis

1. Kaji/catat pemasukan diet.

3. Tawarkan perawatan mulut, berikan

permen karet atau penyegar mulut
diantara waktu makan.
4. Timbang berat badan setiap hari

retensi

menurunkan

resiko

4.

dan

3.

4.
5.
6.

cairan yang berlebih.

Membantu
dalam
mengidentifikasi defisiensi
dan kebutuhan diet.
Meminimalkan anoreksia dan
mual
Menghindari
membran
mukosa mulut kering dan
pecah
Deteksi dini perpindahan
keseimbangan cairan
Menentukan kalori individu,
dan kebutuhan nutrisi
Kalori diperlukan untuk

43

7. Berikan obat sesuai dengan indikasi:

Fe, Ca, Vit. D, Vit Bcompleks, Anti 7.
emetic

5.

Gangguan

Integritas Tujuan : Dalam waktu 1. Kaji terhadap kekeringan kulit,

pruiritis, ekskoriasi dan infeksi
Kulit
berhubungan 1X4 jam tidak terjadi
kerusakan intgritas kulit
dengan gangguan status
dengan Kriteria Evaluasi:
metabolik,
sirkulasi, 1) Kulit tidak kering
penurunan turgor kulit, 2) Hiperpigmentasi
2. Kaji terhadap adanya petekie dan
berkurang
purpura
penurunan aktivitas dan 3) Tidak ada memar
pada kulit.
akumulasi
ureum
dalam kulit.

3. Monitor lipatan kulit dan adanya

area yang edema
4. Gunting kuku dan pertahankan kuku
agar tetap pendek serta bersih
5. Kolaborasi dalam pemberian Anti

1.

2.

3.
4.

memenuhi kebut. Energi,

rendah protein disesuaikan
dengan fungsi ginjal yang
menurun.
Mengatasi
anemia,
memperbaiki kadar normal
serum, memudahkan absorbsi
kalsium,
diperlukan
koenzim,pada pertumbuhan
sel.
Perubahan
mungkin
disebabkan oleh penurunan
aktivitas, kelenjar keringat
atau pengumpulan kalium
dan fosfat pada lapisan
kutaneus.
Perdarahan yang abnormal
sering dihubungkan dengan
penurunan jumlah dan fungsi
platelet akibat uremia.
Area-area ini sangat mudah
terjadinya injury.
Kuku panjang menyebabkan
luka pada area kulit pada saat
terjadi pruritus.

44

Pruritus

5. Mengurangi stimulus gatal

pada kulit.

2.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/
Jam

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

45

Selasa,
04Agustus
2015
Pukul: 08.00
s/d
Pukul: 11.00
WIB

Pola nafas tidak efektif

oedema paru

b.d 1. Mengkaji Keluhan utama pasien

2. Mengobservasi keadaan umum dan
TTV
3. Mengatur posisi semifowler.
4. Mengauskultasi bunyi nafas
5. Mengajarkan pasien teknik relaksasi
nafas dalam.
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi:
O2 nasal kanul 4 Lpm

Selasa,
04Agustus
2015
Pukul: 08.00
s/d
Pukul: 11.00
WIB

Penurunan
perfusi
jaringan 1.
berhubungan dengan menurunya 2.
suplai oksegen ke otot dan
3.
jaringan.
4.
5.

S: Pasien mengatakan Masih

merasakan sesak napas tetapi sudah
sedikit berkurang
O:
- TTV:
TD: 220/110 mmHg
RR: 26x/menit
S: 36oC
N: 68x/ Menit
- K/u pasien compos mentis
- Pasien tampak sesak
- Terpasang O2 nasal kanul 4
Lpm
- Pasien berbaring dengan posisi
semi fowler.
- Suara paru ronchi.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi, pasien kembali
ke ruangan Aster
Memantau tanda-tanda vital..
S: Pasien mengatakan saya merasa
Mengevaluasi frekuensi pernafasan lemah
dan kedalaman napas.
O:
Menginspeksi kulit dan membran - Kulit nampak pucat
mukosa untuk adanya sianosis,
- Akral teraba dingin
Mengkaji CRT.
- Warna
kulit
hitam
karena
Memberikan injeksi Hemapo 1
hiperpigmentasi, turgor kurang,
tidak ada sianosis

46

unit.

Selasa,
04Agustus
2015
Pukul: 08.00
s/d
Pukul: 11.00
WIB

adanya
edema
Gangguan Keseimbangan Cairan 1. Mengkaji
dan
Elektrolit
berhubungan
ekstremitas
2.
Menganjurkan
klien
untuk
dengan penurunan volume urine,
tirah baring pada saat edema
retensi cairan dan natrium,
masih terjadi.
penurunan GFR
3. Mengkaji tanda-tanda vital
4. Mengukur intake dan output
5. Berkolaborasi dalam tindakan
dialisis dengan UF Goal 3.00 L
selama 4 jam.

CRT >2 detik

TD: 220/110 mmHg
RR; 26x/menit
S: 36oC
N: 68x/ Menit
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan kaki saya masih
bengkak tetapi sudah sedikit berkurang"
O:
- Edema ekstremitas (+) pada
ekstremitas bawah dengan pitting
edema derajat I dengan kedalaman
2 mm dan waktu kembali 2 detik.
- Intake selama HD 100 cc
- UT 300CC/ 3 jam.
- Hasil TTV :
- Intra HD
Suhu/T
: 36,8oC
Nadi/HR
: 89x/menit
Pernapasan/RR
: 30x/menit
Tekanan Darah/BP : 200/100
mmHg
- Post HD :
Suhu/T:36oC
Nadi/HR:68x/menit
Pernapasan/RR:26x/menit

47

Selasa, 21 Juli
2015
Pukul: 08.00
s/d
Pukul: 11.00
WIB

Selasa,
04Agustus
2015
Pukul: 08.00
s/d
Pukul: 11.00
WIB

Perubahan nutrisi kurang dari 1. Mencatat pemasukan diet

kebutuhan tubuh b/d katabolisme 2. Menganjurkan pasien makan sedikit
dan tapi sering.
protein, perut membesar dan
3.
Menganjurkan
keluarga
untuk
terasa penuh, mual, anoreksia.
memberikan makan sedikit tapi
sering.

5.

Gangguan Integritas Kulit 1. Mengkaji terhadap kekeringan kulit,

berhubungan
dengan
pruiritis, ekskoriasi dan infeksi
gangguan status metabolik,
sirkulasi, penurunan turgor 2. Mengkaji terhadap adanya petekie dan
purpura
kulit, penurunan aktivitas dan
akumulasi ureum dalam
3. Memonitor lipatan kulit dan adanya
kulit.
area yang edema

Tekanan Darah/BP : 210/110 mmHg

A : Masalah Belum Teatasi
P : Lanjutkan Intervensi
S : Pasien mengatakan saya tidak nafsu
makan dan sakit tenggorokan
O:
- Pasien tampak sakit sedang
- Pasien selama HD tidak ada makan.
- Keluarga mengerti setelah di
jelaskan tentang diet pasien.
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan gatalnya sudah
berkurang
O:
- Turgor kulit tidak elastis
- Kulit tampak kering.
- Edema di ekstremitas bawah di kaki
dextra dan sinistra berkurang.
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi.