FORM Inok

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta
: ________________________
Tanggal/Waktu
: _____________, ____________
Nama Asesor
: ________________________
Tempat
: __________________________
Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1.
Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.055.01
Judul : Menerapkan
Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial.
Komponen asesmen mandiri
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self
Assessment)
Penilaian
K
BK
Bukti-bukti
Pendukung
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi

KUK 1.1 Kuman penyebab infeksi
diidentifikasi
KUK
1.2
Kondisi
yang
mempermudah
penyebaran
infeksi seperti: luka, penurunan
sistem imun, tindak invasive,
pemasangan alat, TPN (Total
Parenteral
Nutrition)
diidentifikasi.
Apakah saudara mengetahui

penyebab infeksi?
Apakah saudara mengetahui
kondisi yang dapat mempermudah
penyebaran infeksi?
KUK 1.3 Cara/pola

infeksi dapat dijelaskan
Apakah saudara mengetahui cara

penyebaran infeksi?
penyebaran
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial

KUK 2.1. Pengetahuan klien/pasien
diidentifikasi.
Apakaah saudara mengkaji tingkat

pengetahuan pasien?
KUK 2.2. Pemahaman klien/pasien

terhadap infeksi dijelaskan.
Apakah saudara mengkaji

pemahaman pasien tentang
infeksi?
Apakah saudara menjelaskan
tentang penyebab dan proses
penyebaran infeksi?
KUK 2.3. Sumber-sumber penyebab

dan
proses
penyebaran
dijelaskan.
2.1 Keterlibatan
klien/pasien
terhadap pencegahan infeksi
dijelaskan/identifikasi
Bagaimana anda melibatkan

pasien dalam pencegahan
infeksi?
Elemen Kompetensi 3: Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial

KUK 3.1. Tindakan medical aseptik
seperti
mencuci
tangan
sebelum/sesudah tindakan
teknik pemisahan seperti
pakai
sarung
tangan,
menjaga lingkungan bersih
dilakukan sesuai SOP.
KUK
3.2.
Tindakan
surgical
antiseptic
seperti
menggunakan alat steril, cuci
tangan, aseptik, tindakan
steril,
pasang
kateter,
pasang
infus
dilakukan
sesuai SOP.
KUK 3.3. Proteksi dengan standar
universal
precaution
dilakukan sesuai SOP.
KUK 3.4. Penghindaran pemberi
asuhan dan pasien dari
droplet, cairan tubuh, darah
dari
pasien
terinfeksi
dilakukan.
Apakah saudara mencuci tangan

sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan?
KUK 3.5. Penanganan sampah medis

dan non medis dilakukan
sesuai SOP.
Bagaimana cara penanganan

sampah medis dan non medis
KUK 3.6.Upaya-upaya peningkatan

sistem imun pasien dijelaskan
Apakah anda menjelaskan upaya

peningkatan sistem imun pasien?
Apakah Saudara mengunakan

alat yang steril dalam
melakukan pemasangan
kateter, infus sesuai dengan
SOP?
Mampukah anda melakukan
proteksi sesuai standar universal
precaution?
Bagaimana cara saudara
menghindari droplet, cirran tubuh
dan darah dari pasien yang
terinfeksi
Elemen kompetensi 4: Melakukan evaluasi

KUK 4. 1. Disain dan teknik evaluasi
dijelaskan.
KUK 4.2. Standar evaluasi seperti
kultur alat yang dipakai dan cairan
tubuh dievaluasi.
4.1 Standar
tindakan
lanjut
dibuat.
Bagaimana cara anda melakukan

evaluasi
Apakah saudara mampu
mengevaluasi .....
Apakah anda membuat standar
tindak lanjut?
Elemen kompetensi 5: Melakukan dokumentasi

KUK 5.1. Sistem pencatatan infeksi
nosokomial dijelaskan sesuai
SOP
KUK 5.2 Pencatatan kejadian infeksi
dibuat sesuai SOP.
Rekomendasi Asesor :
Apakah saudara membuat sistem

pencatatan infeksi nosokomial
Apakah saudara mencatat kejadi
infeksi
Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan :
Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

FORM Inok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM Inok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM Inok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial.

Komponen asesmen mandiri

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi

Apakah saudara mengetahui

KUK 1.3 Cara/pola

Apakah saudara mengetahui cara

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial

Apakaah saudara mengkaji tingkat

KUK 2.2. Pemahaman klien/pasien

Apakah saudara mengkaji

KUK 2.3. Sumber-sumber penyebab

Bagaimana anda melibatkan

Elemen Kompetensi 3: Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial

Apakah saudara mencuci tangan

KUK 3.5. Penanganan sampah medis

Bagaimana cara penanganan

KUK 3.6.Upaya-upaya peningkatan

Apakah anda menjelaskan upaya

Apakah Saudara mengunakan

Elemen kompetensi 4: Melakukan evaluasi

Bagaimana cara anda melakukan

Elemen kompetensi 5: Melakukan dokumentasi

Apakah saudara membuat sistem

Anda mungkin juga menyukai