ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN POST NATAL

DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS NGESREP

Pengkajian
: 05 Mei 2015
Tanggal masuk
: 04 Mei 2015
Jam
: 08:00 WIB
1. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM KLIEN
1. Intial klien
: Ny Reni
Initial Suami
: Tn Fajar
2. Usia klien
: 27 tahun
Usia Suami
: 27 tahun
3. Status Perkawinan
: Kawin
4. Pekerjaan Klien
: IRT
Pekerjaan Suami
: Buruh
5. Pendidikan terakhir Klien
: SMP
Pendidikan Terakhir Suami
: SMK
6. Alamat
: Sendangguwo
7. Post partum ke
:2
B. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada daerah perinium
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
N

Tahun Jenis Persalinan

Penolong Jenis Kelamin

Keadaan

o
1

2012

Dokter

Waktu Lahir
Sehat
dan

Vacum

RS

Pria

Bayi

Sempurna

2. Riwayat Keperawatan Sekarang

Klien melahirkan tanggal 06 Mei 2015 pukul 05.35 WIB. Partus spontan. Lahir
bayi dengan jenis kelamin laki-laki , BBL : 3700gram. Lama persalinan, Kala I
selama 14 jam, Kala II 30 menit menit, Kala III 10 menit, Kala IV 2 jam
3. Riwayat Kehamilan
a. Selama kehamilan Ny Reni periksa kehamilan sebanyak 8 kali
b. Pada persalinan anak pertama, Ny Reni melahirkan secara vakum
c. Pada persalinan anak ke dua ini, Ny Reni melahirkan lebih bulan yaitu pada
usia kehamilan 40 minggura
D. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Status Obsetri
: P2 A0 B 0
2. KU

a. Kesadaran
3. TTV
a. TD
b. Nadi
c. Suhu
d. Pernafasan
4. Kepala
a. Leher
b. Mata
c. Hidung

5.

6.

7.

8.

: kompos mentis
:100/80 mmHg
: 64 kali/menit
: 36, 8o Celcius
: 24 kali/menit
: tidak ada pembesaran thyroid
: simetris, konjungtiva dan sclera tidak ikterik dan tidak anemis
: tidak ada sekret, tidak ada sumbatan dan polip, tidak ada

pernafasan cuping hidung

d. Mulut
: gigi berkarang
e. Telinga
: bersih dan dapat mendengar dengan baik
Dada
a. Paru
Suara nafas vesikular, dada simetris pada saat bernafas,
b. Payudara
Payudara simetris antara kanan kiri, tidak ada massa dan benjolan.
Puting susu menonjol dan belum ada pengeluaran ASI
Abdomen
a. TFU
: 1 cm dibawat pusat
b. DRA
: normal yaitu 2cm
c. Peristaltik usus
: 8 kali/menit
Perinium dan Genetalia
a. Vagina
: tidak ada udeme dan varises
b. Perinium
: tidak ruptur
c. Hemoroid
: ada nyeri
d. Lochea
: rubra, berwarna merah kehitaman
Ekstremitas
a. Ekktremitas atas
: tidak ada udeme dan tidak ada clubbing finger,

capillary refill <2detik

b. Ekstremitas bawah : tidak ada edema dan varises, homan sign (-)
E. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan bahwa setip anggota keluarga yang sakit selalu dibawa
kedokter, rumah sakit dan puskesmas
2. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Sebelum hamil klien makan habis 1 porsi 3xsehari, pada kehamilan trimester I
klien makan hanya habis 5-7 sendok 3xsehari karena keluhan mual . Pada
kehamilan trimester II dan III pola makan klien meningkat, klien makan 3x sehari
dengan gizi yang cukup. Setelah melahirkan klien mau makan satu porsi piring
nasi, satu mangkuk sayur dan lauk. Nafsu makan meningkat.
Pasien lebih suka minum air bening dalam jumlah kira-kira 200 cc/hari
3. Eliminasi
a. BAB

Selama kehamilan tidak ada keluhan yaitu 1 kali sehari. Saat dilakukan
pengkajian setelan melahirkan ( 2 jam pascamelahirkan ) pasien belum BAB
b. BAK
Selama kehamilan trimester III klien mengeluh sering BAK yaitu 8-12 kali
sehari. Setelah melahirkan klien dipasang kateter untuk membantu dalam
BAK
4. Pola Aktifitas
Sebelum hamil, klien adalah seorang ibu rumah tangga yang memilki aktifitas
yang banyak. Setelah hamil trimester II klien mulai mngurangi aktifitas. Setelah
melahirkan klien membutuhkan bantuan dalam melakukan aktifitas. 2 jam pasca
melahirkan, klien baru bisa duduk-duduk di tempat tidur
5. Istirahat dan kenyamanan
a. Sebelum hamil klien tidak mengalami gangguan tidur (7-8 jam/hari). Setelah
hamil, khususnya hamil pada trimester III klien mengalami gangguan tidur
karena frekuensi BAK semakin sering. Setelah melahirkan pasien mengalami
gangguan tidur karena nyeri yang dialami dan

merawat bayi yang baru

dilahirkan.
b. Pasien merasa nyeri pada bagian genetalia. Sifat nyeri seperti terbakar dan
terus menerus.
c. Pasien tidak mengalami pusing dan sesak nafas
6. Pola Persepsi Kognitif
Pendengaran, penglihatan, dan penciuman klien tidak mengalami gangguan
7. Konsep Diri dan Persepsi
Pasien sangat senang dengan kelahiran anak yang kedua ini. Apalagi pada saat
partus selalu didampingi oleh suami dan ibu pasien. Keluarga juga membantu
dalam merawat bayi karena keterbatasan gerak dari sang ibu. Waktu dilakukan
pengkajian yaitu 2 jam stelah plasenta lahir ASI belum keluar dan hal itu sempat
membuat klien khawatir karena kasien dengan sang bayi. Klien berencana
memberikan ASI ekslusif kepada sang bayi. Pada kel;ahiran anak pertama, klien
juga memberikan ASI ekslusif selama 2 tahun. Klien juga cukup memiliki
pengalaman dalam merawat anak.
8. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien memiliki 2 anak L-L, saat ini klien mengalami masa nifas setelah
melahirkan
9. Peran dan Pola Hubungan
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dengan suami tidak ada
masalah
10. Pola pertahanan Diri
Saat dilakukan pengkajian pola pertahanan klien sangat bagus. Klien memilki
semangat untuk sembuh agar dapat merawat sang bayi secara mandiri.

11. Pola Keyakinan dan Nilai

Klien beragama Islam, sehabis melahirkan klien tidak bisa menjalankan ibadahnya
2. DAFTAR MASALAH
No Tgl/jam
1.

05

Data Fokus

Mei DS

Masalah
Tanggal
keperawatan
Teratasi
Pasien Gangguan
rasa

2015

mengatakan

pukul

pada daerah genetalia

P : post partum
Q : tertusuk-tusuk
R : perinium
S:5
T : terus menerus
DO :
a. Terlihat sering

08.00

nyeri nyaman

Ttd
Perawat

nyeri

berhubungan
dengan

laserasi

atau trauma
jalan lahir

ekspresi
kesakitan/meri
ngis
b. Adanya jahitan
pada genetalia
pasca partus
3. INTERVENSI
No Tgl
1
05
2015
08.00

DP
Mei Gangguan

Tujuan
Intervensi
Ttd
rasa Setelah dilakukan a. Kaji nyeri : lokasi,

nyaman

nyeri tindakan

berhubungan
dengan

karakteristik,

keperawatan

durasi,

laserasi selama 2x24 jam

atau trauma

diharapan

jalan lahir

pasien

nyeri

berkurang

dengan

kriteria

kualitas
b. Inspeksi
perineum

daerah
dan

daerah episiotomi.
Perhatikan adanya

hasil :
a. Klien

udem, nyeri tekan

mengataka
n

frekuensi,

nyeri

berkurang
b. Skala nyeri
berkurang

lokal, purulen.
c. Ajarkan
tentang
teknik
farmakologi
d. Kolaborasi

non

c. Tidak

pemberian

terlihat

analgetik.

ekspresi
meringis/
kesakitan

4. IMPLEMENTASI
No Tgl/jam
1
05 Mei 2015

DP
Gangguan
rasa

Implementasi

Respon

Ttd

nyaman

nyeri
berhubungan
dengan
laserasi

atau

trauma
jalan lahir
08.10

08.15

a. Kaji

nyeri : P : post partum

lokasi,

Q : tertusuk-tusuk

karakteristik,

R : perinium

durasi,

S:5

frekuensi,

T : terus menerus

kualitas
b. Inspeksi

Perinium

daerah

kemerahan,

nampak
tidak

perineum dan ada udem

daerah
episiotomi.
Perhatikan
adanya udem,
nyeri
08.20

tekan

lokal, purulen.
c. Ajarkan

Klien

dapat

tentang teknik mempraktekan cara

non

mengontrol

nyeri

farmakologi

secara distraksi

5. EVALUASI
Tgl/jam
DP
Evaluasi
05 Mei 2015 Gangguan rasa nyaman S : klien mengatakan masih nyeri
09.15
O : ekspresi wajah masih meringis
nyeri
berhubungan
A : masalah belum teratasi
dengan laserasi atau P : lanjutkan intervensi
a. Kaji karakteristik nyeri,
trauma
tingkat
nyeri,
tempat
jalan lahir
nyeri, skala nyeri.
b. Inspeksi daerah perineum
dan

daerah

episiotomi.

Perhatikan adanya udem,

nyeri tekan lokal, purulen.
c. Kolaborasi
pemberian
analgetik

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny R DENGAN POST

NATAL
RUANG BERSALIN PUSKESMAS NGESREP

NAMA
NIM

: FERI FITRIANA
: P17420613057

PROGRAM STUDY DIV KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
TAHUN AJARAN 2014/2015