Kumpulan Daftar Tilik KDPK 0910

DAFTAR TILIK TINDAKAN CUCI TANGAN BIASA
0
1
2
3
4
Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

Gagal
: Bila langkah klinik tidak dilakukan
Kurang
: Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan
sesuai prosedur
Cukup
: Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang terampil atau
kurang cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang
diperlukan relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
Baik
: Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri,
kadang kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang dapat
dipertanggung jawabkan
Sangat
: Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan
baik/mahir
teknik prosedur dalam lingkup kebidanan dan waktu efisien
NO
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Sabun
b. Wastafel/air mengalir
c. Handuk bersih
2
Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
Persiapan komunikasi :
a. Menjelaskan seluruh prosedur
PROSEDUR :
4 Melepas cincin, gelang dan jam tangan
5 Basahi kedua tangan dengan air mengalir, gunakan sabun secara
merata pada kedua tangan
6 Gosok kedua tangan dan jari
7 Gosok punggung tangan secara bergantian
8 Gosok sela jari dengan jari-jari tangan yang berlawanan, lakukan
secara bergantian
9 Gosok punggung jari secara bergantian
10 Gosok ibu jari secara bergantian
11 Gosok ujung jari pada telapak tangan secara bergantian
12 Gosok dari pergelangan tangan sampai siku secara bergantian
13 Bilas kedua tangan dengan air bersih yang mengalir
14 Tutup kran air dengan tissue atau handuk
15 Keringkan kedua tangan dengan handuk bersih secara
bergantian, 1 sisi handuk untuk sebelah tangan, begitu sebaliknya
Nilai akhir
PENILAIAN
0 1 2 3
DAFTAR TILIK TINDAKAN CUCI TANGAN BEDAH

0
1
2
3
4

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
N
KOMPONEN
O
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Sabun
b. Wastafel/air mengalir
c. Handuk steril
d. Sikat lembut DTT
e. Spon
f. Bahan antiseptik
2
a. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
PENILAIAN
0 1 2 3
PROSEDUR :
4 Melepas cincin, gelang dan jam tangan
5 Basahi kedua tangan dengan air mengalir sampai siku. Gunakan
sabun dari siku kearah lengan bawah, dan tangan satunya
6 Bersihkan kuku dengan pembersih kuku atau sikat lembut ke arah
luar, kemudian bersihkan jari hingga siku dengan gerakan sirkular
dengan spon. Lakukan hal yang sama pada tangan satunya.
7 Membilas tangan secara bergantian dengan air mengalir, setelah
bersih tahan kedua tangan mengarah keatas sebatas siku
8 Menggosok seluruh permukaan kedua belah tangan, jari dan
lengan bawah dengan antiseptik minimal selama 2 menit
9 Membilas kembali setiap tangan dengan air mengalir secara
bergantian
10 Menegakkan kedua tangan kearah atas dan jauhkan dari badan,
jangan sentuh permukaan atau benda apapun
11 Mengeringkan tangan menggunakan handuk steril atau dianginanginkan. Seka tangan dimulai dari ujung jari sampai siku. Untuk
tangan yang berbeda gunakan sisi handuk yang berbeda
Nilai akhir
DAFTAR TILIK TINDAKAN MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL
0
1

Gagal
Kurang
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
NO
sesuai prosedur
Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang terampil atau
Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri,
Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan
KOMPONEN
PENILAIAN
1 2 3
PERSIAPAN :
1 Persiapan alat :
a. Sepasang handscoon steril
b. Wastafel/air mengalir untuk cuci tangan
c. Handuk bersih
d. Sabun
2
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
PROSEDUR :
4 Lepaskan jam tangan, cincin dan gelang
5 Lakukan cuci tangan (lihat prosedur cuci tangan)
6 Buka kemasan sarung tangan steril, pertahankan sarung tangan
pada permukaan dalam pembungkus
7 Identifikasi sarung tangan kanan dan kiri
8 Kenakan sarung tangan pada tangan yang lebih dominan (tangan
kanan) dengan cara :
a. pegang tepi sarung tangan dengan ibu jari dan jari telunjuk
tangan non dominan
b. Masukkan ke empat jari tangan dominan dengan ibu jari
ditekuk
c. posisikan ke empat jari masuk, lalu masukkan ibu jari
9 Ambil sarung tangan yang kedua dengan tangan dominan,
masukkan ke empat jari tangan non dominan lalu ibu jari
10 Lakukan penyesuaian sarung tangan dengan jari-jari, pastikan
jari-jari pada posisi yang tepat
Nilai akhir
DAFTAR TILIK MENIMBANG BERAT BADAN
0
1

Gagal
Kurang
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
NO
sesuai prosedur
KOMPONEN
PENILAIAN
1 2 3
PERSIAPAN :
1 Persiapan alat :
a. Timbangan badan
b. Lembar catatan
2
a. Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi pasien
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur
PROSEDUR :
4 Membantu klien untuk berdiri di timbangan yang dilengkapi
dengan alat ukur tinggi badan
5 Informasikan klien untuk menghadap ke nakes
6 Beri tahu klien untuk berdiri tegak
7 Mengukur tinggi badan klien
8 Lihat rasio tinggi badan klien
9 Bantu klien turun dari timbangan
10 Informasikan hasil pengukuran
11 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK MENGUKUR TINGGI BADAN
0
1

Gagal
Kurang
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
NO
sesuai prosedur
KOMPONEN
PENILAIAN
1 2 3
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Timbangan badan
b. Lembar catatan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
4 Memberitahu klien untuk memakai baju yang tidak tebal dan
melepas sandal
5 Pastikan titik awal timbangan pada angka nol
6 Bantu klien untuk naik ke timbangan
7 Lihat rasio berat badan klien (jarum penunjuk)
8 Bantu klien turun dari timbangan
9 Informasikan hasil pengukuran
Nilai akhir
DAFTAR TILIK PENGUKURAN SUHU ORAL
0
1

Gagal
Kurang
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
NO
sesuai prosedur
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat :
a. Termometer
b. 3 buah botol :
Botol pertama berisi larutan sabun
Botol kedua berisi larutan desinfektan
Botol ketiga berisi air bersih
c. Kertas tissue
d. Bengkok
e. Handuk kecil/lap tangan
f. Pena & lembar catatan
2
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi pasien
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan
dengan handuk bersih
5 Mengatur posisi klien senyaman mungkin (duduk atau berbaring)
6 Ambil termometer, baca tingkat merkuri dengan posisi setinggi
mata
7 Bila merkuri diatas tingkat 35 oC, pegang termometer dengan kuat
lalu dengan cepat gerakkan pergelangan tangan ke bawah,
lanjutkan sampai merkuri dibawah 35 oC
8 Letakkan termometer di bawah lidah sejajar dengan gusi,
anjurkan klien untuk mengatupkan mulut selama 3-5 menit
9 Ambil termometer dan baca hasilnya dengan posisi setinggi mata
10 Catat hasilnya dan informasikan ke klien
11 Bersihkan termometer dengan tissue, buang tissue ke dalam
bengkok
12 Cuci dengan air sabun dan desinfektan, bilas dengan air bersih
lalu keringkan
13 Merapikan pasien
14 Membereskan alat yang telah digunakan
Nilai akhir
PENILAIAN
1 2 3
DAFTAR TILIK PENGUKURAN SUHU AKSILA

Gagal
Kurang
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
NO
Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan

sesuai prosedur
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat :
a. Termometer
b. 3 buah botol :
* Botol pertama berisi larutan sabun
* Botol kedua berisi larutan desinfektan
* Botol ketiga berisi air bersih
c. Kertas tissue
d. Bengkok
2
c. Menyiapkan meja pemeriksaan
d. Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi pasien
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Mengatur posisi klien senyaman mungkin (duduk atau berbaring)
6 Membersihkan daerah aksila dengan tissue, buang tissue ke
dalam bengkok
mata
9 Letakkan termometer pada daerah aksila, lengan klien dilipatkan
ke dada, tunggu selama 3-10 menit
bengkok
lalu keringkan
14 Merapikan pasien
PENILAIAN
0 1 2 3
Nilai akhir
DAFTAR TILIK PENGUKURAN SUHU REKTAL

0
1
Gagal
Kurang
:
:
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
NO
Bila langkah klinik tidak dilakukan

sesuai prosedur
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat :
a. Termometer
b. 3 buah botol :
* Botol pertama berisi larutan sabun
* Botol kedua berisi larutan desinfektan
* Botol ketiga berisi air bersih
c. Kertas tissue
d. Bengkok
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Mengatur posisi klien dengan posisi sims atau miring, pakaian
diturunkan sampai bawah glutea
mata
8 Oleskan vaselin pada ujung termometer, lalu masukkan
termometer ke dalam rektal, tunggu selama 3-5 menit
bengkok
lalu keringkan
13 Merapikan pasien
PENILAIAN
1 2 3
Nilai akhir
DAFTAR TILIK PENGUKURAN NADI RADIAL

0
1
Gagal
Kurang
:
:
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
NO

sesuai prosedur
KOMPONEN
PENILAIAN
1 2 3
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Arloji/jam tangan
b. Pena & lembar catatan
c. Handuk kecil/lap tangan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Mengatur posisi klien, letakkan lengan di sisi tubuh dengan
kedudukan volar
6 Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung)
7 Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan ujung jari ke II,
III, IV
8 Tentukan frekuensinya, jumlah denyut nadi per menit, dan
iramanya teratur atau tidak
9 Catat hasil dan informasikan ke klien
10 Merapikan pasien
Nilai akhir
DAFTAR TILIK PENGUKURAN TEKANAN DARAH

0
1
Gagal
Kurang
:
:
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
NO

sesuai prosedur
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Sphygnomanometer, yang terdiri atas :
Manometer air raksa & klep penutup dan pembuka
Manset udara
Selang karet
Pompa udara dari karet & sekrup pembuka dan penutup
b. Stetoskop
c. Pena & lembar catatan
d. Handuk kecil/lap tangan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Mengatur posisi klien, letakkan lengan yang akan diukur tekanan
darah dengan kedudukan volar
6 Lengan baju dibuka
7 Pasang manset pada lengan atas sekitar 3 cm di atas fossa cubiti
(jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar)
8 Letakkan stetoskop pada area arteri brachialis
9 Tentukan denyut nadi arteri radialis
10 Pompakan udara ke dalam manset sampai denyut nadi arteri
radialis tidak teraba
11 Pompakan terus setinggi namometer 20 mmHg lebih tinggi dari
titik radialis tidak teraba
12 Keluarkan udara dalam manset secara perlahan-lahan dan
berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa
berlawanan arah jarum jam
13 Catat hingga mmHg pada manometer dimana arteri pertama
berdenyut kembali (sistolik)
14 Lanjutkan mengempiskan manset secara bertahap, perhatikan
dimana bunyi redup atau redam menghilang (diastolik)
15 Mencatat hasil dan informasikan ke klien
16 Merapikan klien
PENILAIAN
1 2 3
17
18
Membereskan alat yang digunakan

Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK PENGUKURAN PERNAFASAN
0
1
2
3
4

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
NO
KOMPONEN
PENILAIAN
0 1 2 3
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Arloji (jam tangan)
b. Pena & lembar catatan
2
a.Menyiapkan meja pemeriksaan
b.Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi pasien
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Mengatur posisi klien, berbaring telentang
6 Hitung frekuensi dan irama pernafasan selama 1 menit
7 Catat hasil dan informasikan ke klien
8 Merapikan pasien
9 Membereskan alat yang digunakan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK PADA ORANG DEWASA
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
dipertanggungjawabkan
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan alat ;
a.
Pengukur tinggi badan
b.
Timbangan berat badan
c.
Stetoskop
d.
Spignomanometer dan manset
e.
Termometer
f.
Penlight
g.
Spatel lidah
h.
Reflek hamer
i.
Jam tangan
j.
Formulir pencatatan
k.
Tempat berisi bau-bauan, manis, asin
l.
Bak Instrumen yang berisi sepasang handscoon
m.
Garpu penala
n.
Spekulum nasal
o.
Lidi kapas
p.
Baju pemeriksaan
q.
Kassa
r.
Tissue
s.
Bengkok
t.
Waskom berisi air klorin 0,5%
u.
Handuk kecil/lap tangan
2
a.
Menyiapkan meja pemeriksaan
b.
Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi pasien
a. Menyambut Klien
c. Menanyakan nama, usia, alamat dan keluhan klien
d. Menjelaskan seluruh prosedur
e. Memberikan baju pemeriksaan pada klien
PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih
5 Mengukur tinggi badan
6 Mengukur berat badan
7 Menilai tanda-tanda vital
a. Tingkat kesadaran (Skala CGG dengan memperhatikan respon
PENILAIAN
0 1 2 3
motorik, respon bicara, pembukaan mata)

b. Tekanan darah
c. Menghitung nadi
d. Menghitung pernafasan
e. Mengukur suhu
8
Rambut
Inspeksi :
a. Kaji distribusi rambut, warna rambut, kebersihan kulit kepala
Palpasi :
a. Kaji kulit kepala ( lesi, crusta, dermatitis ) dan rontoknya rambut
Hidrasi kulit dahi

Palpasi :
a. Kaji kulit dahi (adakah finger print pada kulit dahi )
b. Uji Saraf Kranial : Nervus Trigeminus
(Goreskan kapas pada permukaan kulit wajah pasien menutup mata,
goreskan di dahi, pipi dan rahang bawah)
10
Mata
Inspeksi :
a. Kesimetrisan antara mata kiri dan kanan
b. Kaji sklera (adakah warna kemerahan atau kekuningan)
c. Kaji konjungtiva (anemis atau tidak)
d. Uji Saraf Kranial : Nervus Abduscens
(Terangi mata dengan senter, pasien membuka mata, kaji reflek
cahaya pada pupil <periksa diameter> midriasis atau miosis)
e. Kaji lapang pandang
f. Kaji gerakan bola mata
11
Hidung
Inspeksi :
a. Kaji septum hidung (ditengah atau tidak)
b. Kaji adanya benda asing, sekret pada hidung, perdarahan,
peradangan, dan polip
Palpasi :
a. Palpasi hidung (ada nyeri atau tidak)
Uji Saraf Kranial : Nervus Olfaktorius
(Klien menutup mata kemudian klien diminta menyebutkan baubauan yang diberikan pemeriksa)
12
Telinga
Inspeksi :
a. Kesimetrisan antara telinga kiri dan kanan
b. Kaji kebersihan canalis (adakah serumen atau bernanah )
c. Kaji membran timpani (untuk mengetahui reflek cahaya politizer)
Palpasi :
a. Kaji adakah nyeri, lesi, atau benjolan pada telinga
Uji Saraf Kranial : Nervus Acusticus
a. Pemeriksaan pendengaran dengan garpu tala
- Test Rinne (membandingkan antara hantaran udara & hantaran
tulang pada telinga kanan dan kiri klien)
- Test Weber (membandingkan hantaran tulang dengan melihat
lateralisasi suara pada telinga kanan dan kiri klien)
- Test Scwabah (membandingkan hantaran tulang klien dengan
pemeriksa, dengan catatan telinga pemeriksa normal/ sehat
13
Mulut
Inspeksi :
a. Kaji warna bibir (adakah kebiruan/sianosis)
b. Kaji adanya Labioschizis/Palatoschizis
c. Kaji rongga mulut (bau mulut, rongga mucosa, ahtea)
d. Kaji gigi geligi (kaji adanya sisa makanan, karang gigi, caries, gigi
yang tanggal, adanya perdarahan, ginggitivis, dan periodontitis)
e. Kaji lidah (kaji warna, kebersihan, adanya lesi dan perdarahan)
f. Kaji tonsil (ukuran besarnya, adanya radang atau infeksi)
g. Kaji pharynx (periksa dinding belakang oropharynx adanya
peradangan, pembesaran adenoid dan lendir)
Uji Saraf Kranial : Nervus Fascialis
- Anjurkan klien untuk mengangkat alis, mengerutkan dahi,
mencucukan bibir, tersenyum, memperlihatkan gigi dan
menggembungkan pipi
- Anjurkan klien untuk menutup mata dan menjulurkan lidah
kemudian menyebutkan rasa yang diberikan pada permukaan lidah
klien
Uji Saraf Kranial : Nervus Hypoglosus
- Anjurkan klien untuk menjulurkan lidah lurus
- Anjurkan klien untuk menggerakan lidah mendorong pipi kiri dan
kanan dari arah dalam
14
Leher
Palpasi :
a. Kaji apakah ada pembesaran kelenjar getah bening
b. Kaji apakah ada nyeri dan pembesaran kelenjar tyroid
c. Kaji tekanan vena jugularis kanan dan kiri
15
Torax dan fungsi pernapasan

Inspeksi :
a. Bentuk thorax (simetris atau ada kelainan/ depresi sternum atau
barrel chest)
b. Kaji pernapasan klien (ketidaknyamanan bernafas, irama pernafasan)
c. Kaji bunyi stridor pada saat inspirasi/ekspirasi
d. Kaji adanya cyanosis di sekitar bibir, mulut dan dasar kuku
e. Amati ada atau tidak suara batuk (berdahak atau tidak)
Palpasi :
a. Raba dan rasakan getaran dinding dada dengan jari-jari kiri dan kanan
(diseluruh permukaan dada depan)
Perkusi :
a. Ketuk dinding dada kanan dan kiri di celah intercostal
Auskultasi :
a. Anjurkan pasien bernafas, dengarkan suara pada dinding thorax
16
Payudara pada klien perempuan

Inspeksi :
a. Kaji kesimetrisan antara payudara kanan dan kiri
b. Kaji adakah retraksi pada daerah mamae
c. Kaji adakah discharge berbau dari putting susu, ulkus dan bayangan
benjolan yang tampak
Palpasi :
a. Tangan kiri klien diangkat diletakkan dibawah kepala klien, raba pada
setiap kwadran mammae adakah nyeri atau benjolan tumor,
deskripsikan bentuk, ukuran, konsistensi dan periksa elastisitas
payudara adakah kekakuan/lekatan dengan dasar
b. Palpasi kelenjar limfe axilliar kiri adakah metastase tumor
c. Tangan kanan klien diangkat diletakkan dibawah kepala klien, raba
pada setiap kwadran mammae adakah nyeri atau benjolan tumor,

deskripsikan bentuk, ukuran, konsistensi dan periksa elastisitas
payudara adakah kekakuan/lekatan dengan dasar
d. Palpasi kelenjar limfe axilliar kanan adakah metastase tumor
17
Jantung
Inspeksi :
a. Cari denyutan di ICS 5 (pada linea medioclavicular kiri selebar 1 cm)
b. Amati ada tidaknya pembesaran jantung
Palpasi :
a. Raba ictus cordis (dengan telapak jari II-III-IV)
b. Rasakan kekuatan denyutan
Perkusi :
a. Perkusi ictuscordis (perhatikan adanya bunyi pekak)
Auskultasi :
a. Hitung frekuensi jantung dan bandingkan dengan frekuensi nadi
(selama 1 menit), perhatikan iramanya.
18
Abdomen
Inspeksi :
a. Amati bentuk abdomen (membusung, datar)
b. Amati umbilikus (menonjol atau tidak)
c. Amati kulit abdomen (bayangan atau gambaran bendungan pembuluh
darah vena)
d. Amati daerah abdomen (tampak benjolan/massa)
Auskultasi :
a. Letakan stetoskop pada daerah epigastrium, dengarkan suara
peristaltik dan hitung permenit
Palpasi :
a. Tanyakan adakah bagian perut yang terasa nyeri tanpa palpasi
b. Palpasi seluruh bagian abdomen untuk mencari tanda nyeri
c. Raba ada/tidaknya massa/benjolan
d. Periksa turgor kulit (nilai dehidrasi)
e. Palpasi pada regio supra pubic (dengan 4 jari ditumpuk, untuk
mengetahui cystitis/peradangan pada kandung kemih)
f. Periksa pada titik MC Burney (dengan 2 jari ditumpuk, untuk
mengetahui apendiksitis/peradangan pada appendix)
g. Palpasi hepar (dengan telapak tangan dan jari kanan dimulai dari
kwadran kanan bawah berangsur-angsur naik mengikuti irama nafas
dan gembungan perut)
h. Palpasi lien (dengan cara tangan kiri mengangkat dengan cara
mengait dinding perut kiri atas dari arah belakang, jari-jari kanan
meraba lien dari arah depan abdomen kiri atas)
19
Genitalia eksterna (posisi dorsal recumbent)

Cuci tangan kemudian gunakan sepasang handscoon
Inspeksi :
a. Kaji ada/tidak infeksi jamur, kutu, radang, lesi, keganasan dan cairan
yang keluar
Palpasi :
a. Palpasi pada labia mayora dan minora (perhatikan pembesaran dan
nyeri tekan)
20
Kelenjar limfe inguinal

Palpasi :
a. Palpasi kelenjar linfe inguinal, perhatikan pembesaran dan nyeri
tekan
21
Anus (posisi sims)

Inspeksi :
a. Perhatikan adanya fistula, dan tanda-tanda keganasan
b. Anjurkan klien untuk mengedan, perhatikan adanya hemoroid
Cuci tangan dalam air klorin, buka hanscoon secara terbalik
22
Lengan
Inspeksi :
a. Periksa kesimetrisan lengan (panjang dan besarnya bandingkan
antara sisi kiri dan kanan)
b. Periksa jumlah jari (polydactyli, syndactyli)
c. Cari tanda-tanda khusus pada kuku (clubing of the finger, spider naevi)
d. Anjurkan klien untuk menggerakan ekstremitasnya ke berbagai arah
(nilai adakah keterhambatan/keterbatasan gerak)
e. Kaji reflek fisiologik :
- Biceps (pegang lengan klien yang disemifleksikan, ketuk pada
tendon otot biseps)
- Triseps (pegang lengan klien yang disemifleksikan, ketuk pada
tendon insersim trisep, diatas alekranon)
23
Tungkai
Inspeksi :
a. Periksa kesimetrisan tungkai (panjang dan besarnya bandingkan
antara sisi kiri dan kanan)
b. Periksa jumlah jari (polydactyli, syndactyli)
c. Cari tanda-tanda khusus pada kuku (clubing of the finger, dan spider
naevi)
d. Anjurkan klien untuk menggerakan ekstremitasnya ke berbagai arah
(nilai adakah keterhambatan/keterbatasan gerak)
e. Kaji reflek fisiologik :
- Patela (pegang tungkai klien yang difleksikan dalam posisi
menggantung, ketuk pada tendon muskulus kuadriceps femoralis)
- Reflek patologi babinski (memberi goresan pada telapak kaki klien
kanan dan kiri dari arah tumit ke ibu jari kaki)
Palpasi :
a. Tekan kulit di daerah pretibia, dorsumpedis dan sekitar malleus
(perhatikan kecekungan yang terjadi segera hilang atau tidak)
24
Collumna vertebralis (atur posisi klien duduk bersila)

Inspeksi :
a. Amati bentuk dan susunan columna vertebralis, perhatikan adanya
kelainan (kifosis, lordosis dan skoliosis)
Palpasi :
a. Lakukan penekanan processus spinosus (dari cervical sampai
lumbal-sacral, cari tanda nyeri)
25
26
Pemeriksaan thorax belakang (vocal fremitus)

Palpasi :
a. Anjurkan pasien untuk menyebutkan tujuh puluh tujuh, raba dan
rasakan getaran dinding dada bagian belakang dengan kedua tangan
Pemeriksaan ginjal (CVAT)
Perkusi :
a. Lakukan perkusi ginjal di dinding belakang abdomen kiri dan kanan
(dengan dialasi tangan kiri, pemeriksa lakukan perkusi dengan sisi
ulnar kepalan tangan)
27
Uji Saraf Kranial
a. Nervus Vestibulo
- Pemeriksaan keseimbangan (anjurkan klien berdiri tegak dengan
mata tertutup, kemudian anjurkan klien untuk berdiri satu tumit
atau berjalan pada garis lurus)
b. Nervus Glossopharyngeus dan Nervus Vagus
- Anjurkan pasien mengangkat bahu kiri dan kanan secara
bergantian, kemudian bersamaan (pemeriksa memberi tahanan)
- Anjurkan pasien menggerakan kepala ke kiri dan ke kanan
(pemeriksa memberi tahanan)
28
28
29
30
Rapihkan pasien & bereskan alat

Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih
Jelaskan hasil pemeriksaan pada klien
Lakukan dokumentasi tindakan dan hasil pemeriksaan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI AMPUL ATAU VIAL
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Spuit steril sesuai kebutuhan
b. Needle sesuai kebutuhan
c. Ampul atau vial dari medikasi yang diperlukan
d. Kapas alkohol
e. Kassa
f. Bengkok
g. Handuk kecil/lap tangan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Siapkan data medikasi
Ampul
6 Sentil bagian atas ampul dengan perlahan dan cepat
menggunakan jari
7 Letakkan kassa mengelilingi leher ampul
8 Patahkan leher ampul ke arah menjauhi tangan
9 Pegang ampul dalam posisi tegak, masukkan jarum spuit tanpa
menyentuh pinggiran ampul
10 Aspirasi/hisap obat sampai habis
11 Jika gelembung udara teraspirasi, jangan mengeluarkan udara
kedalam ampul
12 Untuk mengeluarkan gelembung udara, angkat jarum dari dalam
ampul, pegang spuit dengan jarum mengarah keatas. Tarik
bagian plungler sedikit dan dorong kembali keatas untuk
mengeluarkan udara, jangan mengeluarkan cairan/obat
Vial
6 Lepaskan cap logam untuk membuka penutup karetnya
7 Dengan kapas alkohol usap permukaan penutup karetnya
8 Lepaskan cap jarum, tarik plunger ke belakang untuk
PENILAIAN
1 2 3
9
10
11
12
13
14
15
mengumpulkan sejumlah udara yang sama dengan volume

medikasi yang dibutuhkan
Masukkan ujung jarum menembus bagian tengah penutup karet,
lalu keluarkan udara ke dalam vial
Balikkan vial, tekanan udara akan memungkinkan cairan/obat
masuk kedalam spuit secara bertahap, tarik kembali plungler jika
perlu
Jika dosis sudah terpenuhi, tarik jarum dari vial, keluarkan udara
yang ada didalam spuit
Tutup jarum dengan capnya. Ganti jarum/needle yang terdapat
pada spuit
Lanjutan....
Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK TINDAKAN MENYUNTIK INTRA CUTAN
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bak Instrumen berisi sepasang handscoon
b. Spuit steril 1 ml atau spuit imunisasi
c. Needle (sesuai kebutuhan)
d. Obat-obat yang diperlukan
e. Kapas alkohol dalam tempatnya
f. Perlak dan alasnya
g. Bengkok
h. Handuk kecil/lap tangan
i. Waskom berisi air klorin 0,5%
j. Pena
2
e. Menyiapkan meja pemeriksaan
f. Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi pasien
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
4 Pasang sampiran atau penutup tirai
5 Atur posisi klien senyaman mungkin
7 Pakai handscoon (tidak perlu steril hanya untuk melindungi
petugas dari infeksi)
8 Cari lokasi penyuntikan dan bebaskan dari pakaian
9 Pasang perlak dan alas dibawah daerah yang akan disuntik
10 Siapkan obat yang akan disuntikkan
11 Kulit dihapushamakan dengan kapas alkohol secara sirkular,
tunggu sampai kering
12 Kulit ditegangkan dengan ibu jari tangan kiri kemudian tusukan
jarum ke kulit dengan posisi jarum 15-20 dari permukaan kulit
dengan lubang jarum mengarah keatas, kemudian kulit diangkat
keatas sedikit
13 Masukkan obat secara perlahan sampai terjadi
gelembung/benjolan pada kulit
14 Tarik jarum keluar setelah obat masuk, dan jangan lakukan
PENILAIAN
1 2 3
15
16
17
18
massase, beri tanda dengan pena dengan diameter 2 cm untuk

test alergi
Rapihkan klien dan bereskan alat yang telah digunakan
Mencuci tangan dan melepaskan sarung tangan secara terbalik,
merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
Lakukan pendokumentasian/pencatatan tindakan yang telah
dilakukan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK TINDAKAN MENYUNTIK SUB CUTAN
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
b. Spuit steril 3 ml atau 5 ml
g. Bengkok
h. Waskom berisi air klorin 0,5%
i. Handuk kecil/lap tangan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
12
13
Mengangkat kulit sedikit dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan
kiri, kemudian menusukan jarum perlahan-lahan dengan lubang
jarum mengarah keatas jarum dan permukaan kulit membentuk
sudut 45
Menarik penghisap sedikit untuk memeriksa apakah ada darah
atau tidak. Bila tidak ada darah, masukkan obat secara perlahanlahan
PENILAIAN
1 2 3
14
15
16
17
18
Meletakkan kapas alkohol yang baru diatas jarum, cabut jarum

dari kulit secara perlahan-lahan
dilakukan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK TINDAKAN MENYUNTIK INTRA MUSKULAR
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
g. Bengkok
i. Handuk kecil/lap tangan (1 buah)
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
12
13
14
15
Mengangkat kulit sedikit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
kiri , menusukkan jarum dengan sudut 90 dari kulit
Lakukan aspirasi untuk menentukan tidak mengenai pembuluh
darah, jika tidak ada darah masukkan obat secara perlahan-lahan
Meletakan kapas alkohol yang baru diatas jarum, cabut jarum dari
kulit secara perlahan-lahan
PENILAIAN
1 2 3
16
17
18

dilakukan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK TINDAKAN MENYUNTIK INTRA VENA
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
tetnik prosedur dalam lingkup kebidanan dan waktu efisien
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bak Instrumen yang berisi sepasang handscoon
c. Needle (sesuai kekebutuhan)
d. Kapas alkohol dalam tempatnya
e. Obat-obat yang diperlukan
g. Bengkok
j. Stuing/torniquet
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
8 Cari lokasi penyuntikan dan bebaskan dari pakaian (cari daerah
yang terlihat jelas venanya)
11
12
Mengikat bagian atas daerah yang akan disuntik dengan karet

pembendung (torniquet/stuing) agar vena mudah diraba/dilihat.
Untuk dibagian lengan pasien dianjurkan untuk mengepalkan
tangan
Menghapushamakan kulit pasien dengan kapas alkohol dan
membuang kapas bekas kedalam bengkok tunggu sampai kulit
kering
PENILAIAN
1 2 3
13
14
15
16
17
18
19
20
Meregangkan kulit sedikit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
kiri, tusukkan jarum ke dalam vena dengan lubang jarum
menghadap keatas, dengan sudut 20o
Lakukan aspirasi untuk mengetahui apakah jarum sudah masuk
kedalam vena yang ditandai dengan darah masuk kedalam
tabung spuit (jika tidak ada darah masukkan sedikit lagi jarum
sampai terasa masuk vena).
Buka karet pembendung (torniquet) dan anjurkan klien membuka
kepalan tangannya, masukkan obat secara perlahan jangan
terlalu cepat
Meletakan kapas alkohol yang baru diatas jarum, cabut jarum dari
kulit secara perlahan-lahan
dilakukan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK PEMBERIAN OBAT PER ORAL
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Kartu obat atau formulir pencatatan
b. Obat-obat yang dibutuhkan
c. Cangkir obat
d. Segelas air
e. Sedotan untuk minum
f. Handuk kecil/lap tangan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Kaji terhadap setiap kontraindikasi untuk pemberian obat oral,
termasuk kesulitan dalam menelan, mual atau muntah, riwayat
alergi, riwayat pengobatan, riwayat diitdan instruksi puasa
6 Periksa keakuratan dan kelengkapan kartu berobat dengan
pesanan tertulis dari dokter, perhatikan prinsip lima benar
7 Untuk memberikan tablet atau kapsul dari botol, tuangkan jumlah
yang dibutuhkan ke dalam tutup botol dan pindahkan ke cangkir
obat. Jangan sentuh obat dengan tangan. Tablet atau kapsul yang
tersisa dapat dituangkan kembali kedalam botol
8 Jika klien mengalami kesulitan menelan, haluskan tablet lalu
campur dalam makanan ringan
9 Untuk menuangkan obat dalam bentuk cair, buka penutupnya dan
letakkan secara terbalik, tuangkan obat ke dalam cangkir obat
10 Bandingkan kartu atau formulir obat dengan obat yang sedang
dipersiapkan
11 Identifikasi klien dengan membandingkan nama pada kartu,
formulir atau instruksi pemberian, minta klien untuk menyebutkan
namanya
12 Bantu klien untuk duduk atau posisi miring
13 Berikan obat dengan tepat, jika klien tidak dapat memegang obat
PENILAIAN
1 2 3
14
18
19
20
21
22
bantu dengan meletakkan secara perlahan obat dibibirnya

Jika tablet atau kapsul jatuh ke lantai, buang dan ulangi persiapan
dari awal
Tetap bersama klien sampai ia telah selesai menelan setiap obat
yang didapatnya. Jika merasa tidak pasti apakah obat sudah
ditelan, minta klien untuk membuka mulut
Kembali dalam 30 menit untuk mengevaluasi respon klien
terhadap obat
Nilai akhir
DAFTAR TILIK PEMBERIAN OBAT SUPOSITORIA REKTAL
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bak instrumen yang berisi sepasang handscoon
b. Kartu atau formulir obat
c. Obat supositoria rektal
d. Jeli/pelumas
e. Tissue
g. Bengkok
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
4 Kaji instruksi dokter untuk mengetahui nama obat, dosis dan rute
pemberian
5 Identifikasi klien dan tanyakan nama klien
6 Menutup sampiran atau tirai
8 Memakai sarung tangan
9 Minta klien untuk melakukan posisi miring (sims)
10 Jaga agar klien tetap terselimuti dan hanya area anal yang
terbuka
11 Buka supositoria dari kemasan dan beri pelumas pada ujungnya
12
13
14
15
Minta klien untuk menarik nafas perlahan melalui mulut dan untuk
merilekskan sfingter ani
Regangkan bokong klien dengan tangan non dominan, masukkan
supositoria dengan perlahan melalui anus : 10 cm pada orang
dewasa, 5 cm pada anak-anak dan bayi
Lepaskan tangan dan bersihkan area anal klien
Instruksikan klien untuk tetap berbaring telentang atau miring
PENILAIAN
1 2 3
16
17
18
19
20
21
selama 5 menit
Bila supositoria menganduk laksatif atau penulak feses,
instruksikan klien untuk ke kamar mandi atau dengan
menggunakan pispot
Merapikan pasien
Nilai akhir
DAFTAR TILIK PEMBERIAN OBAT TOPIKAL
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a) Bak instrumen yang berisi sepasang handscoon
b) Obat topikal yang dipesankan (krim, lotion, aerosol, sprai,
bubuk)
c) Kartu atau formulir obat
d) Kassa kecil steril
e) Aplikator berujung kapas
f) Baskom dengan air hangat, washlap, handuk dan sabun basah
g) Kassa balutan, penutup plastik, plester & gunting plester
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
4 Kaji instruksi dokter untuk mengetahui nama obat, dosis dan rute
pemberian
5 Identifikasi klien dan tanyakan nama klien
6 Menutup sampiran atau tirai
8 Memakai sarung tangan
9 Posisikan klien dengan nyaman, lepaskan baju dari area yang
mau diobati
10 Inspeksi kondisi kulit secara menyeluruh, cuci area yang sakit,
gunakan washlap dan sabun basah ringan
11 Krim, salep, dan lotion yang mengandung minyak :
Letakkan 1-2 sendok teh ditelapak , gosokkan lembut diantara
kedua tangan
Jika obat telah lunak dan lembut, usapkan merata diatas
permukaan kulit, lakukan gerakan memanjang searah
pertumbuhan bulu
Jelaskan pada klien bahwa kulit dapat terasa berminyak
setelah pemberian
12 Sprei aerosol
PENILAIAN
1 2 3
13
14
15
16
17
18
19
Kocok wadah dengan keras

Baca label untuk jarak yang dianjurkan (biasanya 15 30 cm)
Bila leher atau bagian atas dada harus disemprot, minta klien
untuk memalingkan wajah dari arah sprei
Semprotkan obat dengan merata pada bagian yang sakit (pada
beberapa kasus penyemprotan ditetapkan waktunya selama
beberapa detik)
Lotion yang mengandung suspensi
Kocok wadah dengan kuat
Oleskan sejumlah kecil lotion pada kassa balutan atau bantalan
kecil, oleskan pada kulit dengan menekan merata pertumbuhan
bulu
Jelaskan pada klien bahwa area akan terasa dingin dan kering
Bubuk
Pastikan bahwa permukaan kulit kering secara menyeluruh
Bubuhkan bubuk sedikit pada area kulit dengan lapisan tipis
Tutup area kulit dengan balutan, bila diperintahkan oleh dokter
Bantu klien untuk mengenakan pakaian kembali
Merapikan pasien
Nilai akhir
DAFTAR TILIK PEMBERIAN OBAT KE DALAM WADAH CAIRAN INTRAVENA

0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Siapkan obat yang diinstruksikan dokter didalam spuit
b. Wadah cairan intravena
c. Kapas alkohol
d. Label untuk di botol cairan IV
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Pastikan instruksi dari dokter dan periksa indentifikasi klien
dengan menanyakan namanya
6 Tambahkan obat ke wadah yang baru :
Cari tempat penyuntikan obat pada kantung IV
Desinfeksi area penusukan
Tusukkan jarum spuit, masukkan obat sampai habis
Tarik spuit dan campur larutan dengan memegang kantung
cairan dari 1 ujung ke ujung yang lain
Gantung kantung cairan dan atur kembali kecepatan infus
Berikan label obat pada wadah cairan infus
7 Tambahkan obat ke dalam wadah yang sudah ada :
Periksa volume cairan yang tersisa didalam wadah
Tutup klem infus
Desinfeksi area penusukan
Tusukkan jarum spuit dan masukkan obat sampai habis
Turunkan wadah dari tiang infus, campurkan dengan perlahan
(membalikkan kantung dengan perlahan)
Gantungkan kembali kantung dan atur kecepatan aliran infus
Berikan label obat pada wadah cairan infus
PENILAIAN
0 1 2 3

Nilai akhir
DAFTAR TILIK PEMBERIAN OBAT-OBATAN MELALUI INFUS
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Spuit yang berisi obat yang akan diberikan
b. Kapas alkohol
c. Bengkok
d. Handuk kecil/lap tangan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Cek instruksi tentang pemberian obat (perhatikan prinsip lima
benar dalam pemberian obat)
6 Tutup klem pada infus set
7 Desinfeksi area rubber connector (tempat penusukan jarum spuit)
8 Tusukkan jarum spuit dan masukkan obat secara perlahan-lahan,
perhatukan reaksi klien
9 Cabut spuit dan buka kembali klem insfus set, atur tetesan sesuai
instruksi
Nilai akhir
PENILAIAN
0 1 2 3
DAFTAR TILIK PEMASANGAN OKSIGEN

0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Selang O2 (canul/masker)
b. Tabung O2 dan flow meter
c. Botol pelembab (humidifier)
d. Tissue dalam kom
e. Bengkok
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
7 Periksa lubang hidung, jika ada cairan di lap dengan tissue lalu
buang di bengkok
8 Hubungkan selang oksigen (kanula/masker) ke tabung oksigen
9 Mengatur aliran oksigen sampai kecepatan yang diresepkan,
biasanya 1 s/d 6 l/menit, observasi bahwa air di humidifer
bergelembung
10 Cek keluaran oksigen dari kanula/masker (terasa/tidak)
11 Pasang kanula/masker pada hidung klien dan atur pengikat untuk
kenyamanan klien
12 Catatan :
Memperhatikan reaksi pasien, pernafasan dan nadi
Kaji cuping, septum, dan hidung eksternal klien terhadap
kerusakan mukosa dan kulit setiap 6-8 jam
Pertahankan humidifier terisi setiap saat (jangan kosong)
Periksa kanula/masker setiap 6-8 jam
PENILAIAN
0 1 2 3
13
14
15
Periksa kecepatan aliran oksigen dan pesanan dokter setiap

6-8 jam
dilakukan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK SUCTION
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bak instrumen steril berisi handscoon steril
b. Kateter steril/selang penghisap lendir
c. Alat penghisap lendir dengan botol berisi larutan desinfektan
d. Pinset
e. 2 buah kom (aquabides/NaCl & larutan desinfektan)
f. Kassa steril
g. Tissue
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
4 Memasang sampiran atau penutup tirai
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (telentang & kepala
miring ke arah nakes)
7 Memakai sarung tangan (perhatikan prinsip steril dan
pencegahan infeksi)
8 Hubungkan kateter penghisap dengan selang penghisap
9 Hidupkan mesin penghisap
10 Lakukan penghisapan lendir (celupkan ke aquabides/NaCl untuk
mencegah trauma mukosa)
11 Masukan kateter penghisap dalam keadaan tidak menghisap
12 Masukkan kateter dengan gerakan memutar kurang dari 3-5 detik
13 Bilas kateter dengan aquabides/NaCl
14 Lakukan penghisapan hingga lendir bersih
18 Catat respon yang terjadi
PENILAIAN
0 1 2 3
19
20
21
22
23
Merapikan pasien
Nilai akhir
DAFTAR TILIK PEMBERIAN NEBULIZER
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Seperangkat mesin nebulizer siap pakai
b. Cairan NaCl 0,9%
c. Obat-obatan inhaler sesuai instruksi
d. Sputum pot yang berisi larutan desinfektan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Mengisi cairan NaCl 0,9% pada tempatnya
6 Mengisi campuran obat-obatan sesuai instruksi dokter, misalnya
Bisolvon 4 cc, atroven 4-6 tetes, barotec 0,2-1 cc
7 Menyambungkan mesin ke pusat listrik
8 Menghidupkan mesin nebulizer
9 Tunggu sampai asap nebulizer keluar
10 Pasang timer (10-15 menit)
11 Pasangkan masker nebulizer ke daerah hidung klien
12 Jika timer sudah bunyi, cabut masker dan matikan mesin
nebulizer
13 Membantu klien untuk mengeluarkan sekretnya, dengan teknik
batuk efektif
14 Merapikan pasien
16 Mencuci tangan dan melepaskan sarung tangan secara terbalik,
PENILAIAN
0 1 2 3
18
0
1
2
3
4

Nilai akhir
DAFTAR TILIK DRAINASE POSTURAL
Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
NO
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bantal, 2-3 buah
b. Tissue
c. Segelas air
d. Wadah yang bersih
e. Bengkok
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Pilih area yang tersumbat yang akan didrainase berdasarkan
pengkajian semua bidang paru, data klinis dan foto dada
6 Baringkan klien dalam posisi miring untuk mendrainase area yang
tersumbat, letakkan bantan untuk menjaga dan kenyamanan
7 Selama 10-15 menit drainase, lakukan perkusi dada dan vibrasi
8 Minta klien duduk lalu melakukan batu efektif. Tampung sekresi
yang dikeluarkan dalam wadah yang bersih. Bila klien tidak dapat
batuk, harus dilakukan penghisapan
9 Melap area mulut klien setelah batuk dengan tissue, buang tissue
kotor dalam bengkok
10 Anjurkan klien untuk istirahat dan minum air
11 Ulangi kegiatan sampai semua area yang tersumbat telah
terdrainase
12 Ulangi pengkajian dada pada semua bidang paru
13 Merapihkan klien kembali
PENILAIAN
1 2 3
16

Nilai akhir
DAFTAR TILIK FISIOTERAPI DADA

0
1
2
3
4

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
NO
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Handuk kecil/lap tangan
b. Bantal, 2-3 buah
c. Tissue
d. Segelas air
e. Wadah yang bersih
f. Bengkok
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Melatih pernafasan dan batuk efektif
6 Mengajarkan klien untuk menarik nafas panjang melalui hidung
dan mengeluarkannya melalui mulut, minimal 3-5 kali sehari atau
sesuai kondisi klien
7 Lakukan perkusi/clapping dengan cara :
a. Penepukan dilakukan secara seksama pada dinding torax klien
b. Posisi klien diatur pada satu sisi miring
c. Posisi tangan nakes menelungkup membuat rongga sehingga
pada saat di tepuk tidak merasa kesakitan
d. Lakukan penepukan beberapa kali dibagian punggung klien
8 Menggetarkan/vibrasi dengan cara :
a. Posisi klien diatur miring satu sisi
b. Posisi nakes dibelakang klien sambil 1 tangan diletakkan pada
bagian dada anterior dan satu telapak lain pada bagian dada
posterior
c. Berikan tekanan pada saat klien ekspirasi dengan
menggunakan kekuatan otot bahu nakes, sambil mendorong
PENILAIAN
0 1 2 3
9
10
11
12
13
14
dan menggetarkan dinding dada klien

Memberikan posisi (postural drainase) untuk membantu
mengalirkan sekresi dari dalam paru ke jalan nafas agar mudah
keluar sekretnya
Menganjurkan klien untuk batuk efektif dan mengeluarkan sekret
yang ditampung pada wadah bersih, melap area mulut klien
dengan tissue, buang tissue kotor kedalam bengkok
Merapihkan klien kembali
Membereskan alat-alat yang telah digunakan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK PEMASANGAN INFUS

0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Standar/tiang infus
b. Cairan infus yang akan diberikan
c. Infus set
d. Abbocath (ukuran sesuai kebutuhan)
e. Stuing/torniquet
f. Bak instrumen yang berisi sepasang handscoon
g. Kapas alkohol dalam tempatnya
h. Kassa steril
i. Perlak dan alas
j. Gunting plester
k. Plaster
l. Jam tangan
m.Bengkok
n. Waskom yang berisi air klorin 0,5%
o. Handuk kecil/lap tangan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Atur posisi klien senyaman mungkin, pasien yang gelisah/tidak
tenang sebaiknya diikat kaki dan tangannya
6 Cari lokasi vena, pasang perlak dan alasnya dibawah daerah
yang akan dipasang infus
PENILAIAN
1 2 3
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Gantungkan plabot/cairan infus pada tiang infus

Buka kemasan steril infus set
Atur klem rol sekitar 2-4 cm dibawah bilik drip dan tutup klem
yang ada pada selang infus
Tusukkan pipa selang infus ke dalam plabot dan tabung tetesan
diisi setengah dengan cara memencet tabung tetesan infus
Buka klem dan alirkan cairan keluar sehingga tidak ada udara
pada selang infus lalu tutup kembali klem
Cari vena yang akan diinfus, pasang torniquet 10-12 cm diatas
lokasi penusukan
Desinfeksi daerah penusukan dengan kapas alkohol secara
sirkular, tunggu hingga kering
Tusukkan jarum abbocath ke vena dengan lubang jarum
menghadap keatas (bila berhasil darah akan keluar dapat dilihat
pada pipa abbocath)
Dorong pelan-pelan abbocath masuk ke dalam vena sambil
menarik pelan-pelan jarum abbocath hingga semua plastik
abbocath masuk semua kedalam vena
Sambungkan segera abbocath dengan selang infus
Lepaskan torniquet
dan longgarkan klem untuk melihat
kelancaran tetesan
Bila tetesan sudah lancar, pangkal jarum direkatkan pada kulit
dengan plester
Atur tetesan sesuai kebutuhan
Tutup tempat jarum atau tempat tusukan dengan kassa steril
Atur letak anggota gerak badan yang dipasang infus supaya tidak
digerakkan-gerakkan agar jarum tidak bergeser, bila perlu pasang
spalk
dilakukan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK MENGGANTI BOTOL CAIRAN INFUS
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Botol cairan infus yang akan diberikan
b. Handuk kecil/lap tangan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Bandingkan tipe dan jumlah cairan dengan instruksi dokter dan
rencana perawatan klien
6 Cek kedalam cairan mengenai tanggal kadaluarsa, tanda-tanda
kontaminasi dan perubahan lainnya
7 Tutup klem pada infus set
8 Lepaskan infus set dari botol cairan yang lama
9 Buka penutup botol yang baru dan tusukkan infus set
10 Gantungkan kembali botol infus
11 Atur tetesan sesuai instruksi
12 Membereskan alat yang digunakan
Nilai akhir
PENILAIAN
1 2 3
DAFTAR TILIK MENGATUR KECEPATAN ALIRAN INTRAVENA
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Jam dengan jarum detik
b. Lembar catatan
2 Persiapan lingkungan :
3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
4 Baca instruksi dokter dan ikuti prinsip lima benar untuk
memastikan bahwa larutan yang dipakai adalah benar
5 Cari tahu kalibrasi tetes/milimeter dari set infus
a. Mikrodrip 60 gtl/ml
b. Makrodrip 20 gtl/mnt
6 Gunakan salah satu rumus berikut untuk menghitung kecepatan
aliran setelah menentukan ml/jam (bila perlu)
Tts/mnt = ml/jam x faktor tetesan
60 menit
Tts/mnt = vol.total infus x (mikro/makro)
Total waktu dalam menit
7
8
Bila kecepatan per jam telah ditentukan, kecepatan menit dihitung

berdasarkan pada faktor tetes dari set infus
Tetapkan kecepatan aliran dengan menghitung tetesan pada balik
drip selama 1 menit dengan menggunakan jam, kemudian atur
klem pengatur untuk menaikkan atau menurunkan kecepatan
infus. Periksa kecepatan ini tiap jam
Catat pada lembar catatan
Nilai akhir
PENILAIAN
1 2 3
DAFTAR TILIK PEMASANGAN NGT (NASO GATRIC TUBE)

0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bak instrumen steril berisi handscoon steril
b. Selang nasogastrik (NGT) steril
c. Spuit 20 cc steril
d. Klem arteri steril
e. Kassa steril dalam tempatnya
f. Kertas tissu dalam tempatnya
g. Gelas berisi air matang
h. Makanan cair
i. Plester
j. Gunting plester
k. Perlak dan alasnya
l. Celemek
m.Bengkok
n. Jelly
o. Stetoskop
p. Waskom berisi air klorin 0,5%
q. Handuk kecil/lap tangan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Atur posisi klien senyaman mungkin (semifowler), pasien yang
gelisah sebaiknya diikat kaki dan tangannya
7 Bersihkan daerah hidung dengan menggunakan tissue, cek
PENILAIAN
0 1 2 3
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
lubang hidung (aliran udaranya, ada cairan/luka tidak)

Pasang perlak dan alas di atas dada klien
Memasang celemek
Buka kemasan NGT steril
Pakai handscoon steril
Ambil NGT dan ukur panjang selang dengan cara : pegang ujung
akhir selang setinggi ujung sternum (xifoideus) ukur sampai
hidung kemudian belok ke telinga, beri tanda dengan dijepit klem
arteri
Licinkan ujung pipa dengan jelly
Masukkan NGT secara perlahan-lahan sambil klien disuruh
menelan (bila pasien sadar), bila terasa ada tahanan, hentikan
dan coba melalui lubang hidung satunya
Pengecekan apakah selang NGT sudah benar-benar masuk
lambung dengan cara :
Masukkan pangkal pipa sampai terrendam air, klem dibuka
(jika ada gelembung udara berarti pipa masuk ke paru-paru
harus langsung dicabut, tapi jika tidak ada gelembung udara
lanjutkan ke pengecekan yang kedua, klem ditutup kembali)
Klem dibuka, hisap isi lambung sedikit dengan spuit (tepat
masuk lambung jika cairan yang terhisap berwarna kekuningan
<asam lambung>), masukkan kembali lalu klem ditutup kembali
Klem dibuka, masukkan udara kedalam lambung (5 cc) sambil
dengarkan dengan stetoskop didaerah lambung, bila terdengar
bunyi berarti sudah tepat masuk lambung, klem ditutup kembali
Pasang spuit pada pangkal pipa, bila sudah yakin pipa masuk
lambung
Ambil makanan cair sesuai dosis yang sudah ditentukan, buka
klem arteri kemudian masukkan makanan perlahan-lahan
Klem dulu pipa setelah cairan habis, hisap kembali cairan dengan
spuit
Tinggikan pangkal pipa apabila cairan tidak lancar
Bilas pipa dengan air matang dan pangkal pipa diklem kembali
Lekatkan pipa dengan plester
dilakukan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK PEMBERIAN NUTRISI MELALUI ORAL
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Piring
b. Sendok
c. Garpu
d. Gelas
e. Serbet
f. Mangkok cuci tangan
g. Pengalas
h. Jenis diet
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Atur posisi klien senyaman mungkin & memasangkan pengalas
7 Anjurkan klien untuk berdoa sebelum makan
8 Bantu untuk melakukan makan dengan menyuapkan makanan
sedikit demi sedikit dan berikan minum sesudah makan
9 Bila sudah selesai makan, bersihkan mulut klien dan anjurkan
untuk duduk sebentar
10 Rapikan alat & catat respon setelah pemenuhan terhadap makan
Nilai akhir
PENILAIAN
0 1 2 3
DAFTAR TILIK PEMASANGAN KATETER PADA PASIEN WANITA

0
1
2
3
4

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
NO
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bak instrumen steril berisi sepasang handscoon steril
b. Spuit steril 10 cc
c. Aquabidest steril
d. Selang kateter steril
e. Urine bag/urinal
f. Kassa
g. Kapas sublimat dalam tempatnya (DTT)
h. Jelly
i. Perlak dan alasnya
j. Plester
k. Gunting plester
l. Bengkok
m. Waskom berisi air klorin 0,5%
n. Handuk kecil/lap tangan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
6 Atur posisi klien senyaman mungkin (dorsal recumbent)
7 Pasang perlak dan alas dibawah bokong klien
8 Buka kemasan bungkus kateter
9 Pakai handscoon steril
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Lakukan vulva hygiene, dengan cara membersihkan vulva

dengan kapas sublimat dengan cara dari atas kebawah minimum
3 kali (tiap kali ganti kapas) kapas kotor dilmasukkan di dalam
bengkok
Mengambil kateter lalu diujungnya diberi jelly (pada wanita
sepanjang 4 cm)
Membuka labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
yang tidak dominan
Memasukan ujung kateter ke uretra, secara perlahan-lahan
menuju kandung kencing (sambil klien dianjurkan menarik nafas
panjang), sampai keluar urine (dengan tangan dominan) alirkan
ke bengkok atau urine bag
Menghubungkan pangkal kateter dengan pipa penyambung pada
kantong urine (urine bag), menampung urine botol steril bila
diperlukan untuk pemeriksaan
Memasukan cairan aquadest ke karet pengunci kateter sebanyak
kira-kira 10 cc untuk mengunci kateter agar tidak lepas
Merekatkan kateter pada paha klien dengan plester (fiksasi)
Mengikat urine bag pada tepi tempat tidur klien
dilakukan
Nilai akhir
PENILAIAN
1 2 3
DAFTAR TILIK PEMASANGAN KATETER PADA PASIEN PRIA

0
1
2
3
4

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
NO
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bak instrumen steril berisi sepasang handscoon steril
b. Spuit steril 10 cc
c. Aquabidest steril
d. Selang kateter steril
e. Urine bag/urinal
f. Kassa
g. Kapas sublimat dalam tempatnya (DTT)
h. Jelly
i. Perlak dan alasnya
j. Plester
k. Gunting plester
l. Bengkok
m. Waskom berisi air klorin 0,5%
n. Handuk kecil/lap tangan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
7 Pasang perlak dan alas dibawah bokong klien
8 Buka kemasan bungkus kateter
9 Pakai handscoon steril
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Lakukan penis hygiene, dengan cara memegang penis dengan

tangan kiri dengan memakai kain kassa steril, menarik preputium
sedikit kepangkalnya kemudian membersihkan dengan kapas
sublimat minimal 3 kali (tiap kali ganti kapas) kapas kotor
dimasukan kedalam bengkok
Mengambil kateter lalu ujungnya diberi jelly (pada pria 7-12 cm)
Memasukan kateter secara pelahan-lahan kedalam uretra kurang
lebih 20 cm, penis diarahkan ke atas, anjurkan klien untuk
menarik nafas panjang
Jika kateter tertekan jangan dipaksa usahakan penis lebih dike
ataskan lagi sedikit sampai urine mulai keluar kemudian
menampung urine kedalam bengkok atau urine bag
Menghubungkan pangkal kateter dengan pipa penyambung pada
kantong urine (urine bag), menampung urine botol steril bila
diperlukan untuk pemeriksaan
Memasukan cairan aquadest ke karet pengunci kateter sebanyak
kira-kira 10 cc untuk mengunci kateter agar tidak lepas
Merekatkan kateter pada paha klien dengan plester (fiksasi)
Mengikat urine bag pada tepi tempat tidur klien
dilakukan
Nilai akhir
PENILAIAN
1 2 3
DAFTAR TILIK HUKNAH GLYSERIN
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Semprit/Spuit Glyserin(metal/disposible)
b. Mangkok kecil berisi cairan glyserin 10-20
c. Bak instrumen berisi sepasang handscoon
d. Vaselin/jelly
e. Air cebok dalam botol
f. Kertas kloset
g. Perlak dan alasnya
h. Selimut mandi
i. Bengkok
j. Pispot
k. Waskom berisi air klorin 0,5%
l. Handuk kecil/lap tangan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
7 Mempersilahkan klien untuk melepaskan pakaian bawah, dan
memasang selimut mandi
8 Mengatur posisi klien senyaman mungkin (posisi sim) miring kiri
9 Memasang perlak dan alasnya di bawah bokong klien
10 Meletakkan bengkok di sisi klien
11 Mengisi spuit dengan gliserin 10-20 cc
12 Mengolesi ujung spuit dengan vaselin
13 Membuka bokong dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri agar
anus kelihatan jelas dan tangan kanan memasukkan ujung spuit
ke dalam anus (sambil memperhatikan reaksi klien)
14 Memasukkan
cairan
glyserin
secara
perlahan-lahan
PENILAIAN
1 2 3
15
16
17
18
19
20
21
22
(menganjurkan klien menarik nafas panjang)

Mencabut spuit dan meletakkan dalam bengkok
Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kiri dan menahan
sebentar BAB
Mempersilahkan klien untuk BAB di toilet (bila klien mampu) atau
memasang pispot untuk membantu klien BAB di tempat tidur
Merapihkan klien setelah buang air besar
Membereskan alat yang telah digunakan
dilakukan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK BED MAKING (DENGAN PASIEN DIATASNYA)
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Alat tenun bersih yang diperlukan menurut susunan
penggunaanya
- Laken (sprei)
- Stiklaken
- Perlak
- Sarung bantal
- Selimut
b. Tempat alat tenun kotor
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Mengatur posisi klien untuk miring membelakangi nakes
6 Mengambil selimut dan bantal klien (lihat keadaan umum klien)
7 Melepas perlak, stiklaken dan laken dari tempat tidur klien dari
yang dekat dengan nakes dan menggulungnya ke arah tubuh
klien
8 Memasang laken bersih pada bagian yang dekat nakes, dengan
garis tengah lipatan tepat ditengah kasur
9 Memasukkan laken bagian kepala ke bawah kasur
10 Memasukkan laken bagian kaki ke bawah kasur
11
12
13
14
Melipat laken pada sudut-sudut tempat tidur membentuk sudut

45o
Memasukkan laken bagian samping yang dekat nakes ke bawah
kasur
Memasang perlak di tengah tempat tidur pada bagian yang dekat
dengan nakes
Memasang stiklaken di atas perlak pada bagian yang dekat
PENILAIAN
1 2 3
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
dengan nakes
Memasukkan sisi perlak dan stiklaken bagian samping yang dekat
dengan nakes ke bawah kasur
Mempersilahkan dan membantu klien untuk miring ke arah nakes
Mengambil laken, stiklaken dan perlak kotor dati tempat tidur dan
memasukkan ke tempat alat tenun kotor
Menarik laken, stiklaken, dan perlak yang bersih menjauhi sisi
klien
Memasukkan sisi laken, stiklaken dan perlak ke bawah tempat
tidur, kemudian dirapihkan
Memasang sarung bantal dan meletakkan ke bawah kepala klien
Melipat selimut menjadi empat bagian secara terbalik, kemudian
memasukkan lipatan teratas ke bawah kasur
Memasang selimut ke klien
dilakukan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK VULVA HYGIENE
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Kapas sublimat dalam tempatnya (DTT)
b. Bak instrumen berisi sepasang handscoon
c. Bengkok
d. Perlak dan alasnya
e. Waskom berisi air klorin 0,5%
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
6 Pakaian bawah klien dikeataskan atau dibuka (perhatikan adakah
cairan yang keluar dari vagina klien)
7 Perlak dan alas dipasang dibawah bokong klien
8 Dekatkan bengkok ke dekat bokong/perineum klien
9 Dekatkan kom yang berisi kapas lembab ke dekat bokong klien
11 Pakai handscoon (perhatikan prinsip steril dan pencegahan
infeksi)
12 Bersihkan : dengan menggunakan kapas lembab (DTT) dari atas
ke bawah sampai bersih (satu kapas digunakan untuk satu kali
usap), buang kapas yang sudah kotor ke dalam bengkok :
13
14
- Labia mayora kiri

- Labia mayora kanan
- Labia minora kiri
- Labia minora kanan
- Dari klitoris, vestibulum sampai anus
Merapihkan klien kembali
PENILAIAN
1 2 3
15
16
17

dilakukan
Nilai akhir
DAFTAR TILIK MEMANDIKAN
NO
KOMPONEN
PENILAIAN
0 1 2 3
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bak instrumen yang berisi sepasang handscoon
b. 2 buah waskom yang berisi air bersih
c. 2 buah washlap
d. Sabun
mandi
Nilailah
setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut
e.
Sikat
gigi
0 Gagal
f. Pasta gigi
1 Kurang
g. Gelas untuk kumur sesuai prosedur
h. Waskom kecil : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang terampil atau
2 Cukup
i. Handuk mandi
j. Selimut mandi/kain penutup
k.
Pakaian
bersih
3 Baik
l. Tempat pakaian kotor
m. Waskom berisi air klorin
0,5%
dipertanggung
jawabkan
n.
Handuk
kecil/lap
tangan
4 Sangat
baik/mahir
2 Persiapan lingkungan :
3
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Selimut dan bantal-bantal dipindahkan dari tempat tidur (bila
bantal masih diperlukan dipakai seperlunya)
6 Mengatur posisi klien senyaman mungkin
8 Memakai handscoon (tidak perlu steril, hanya untuk melindungi
nakes dari infeksi)
9 Membuka pakaian bagian atas dan menutup dengan selimut
mandi/kain penutup (nakes berdiri disisi kanan klien)
10 Handuk dibentangkan di bawah kepala klien
11 Membantu klien untuk menggosok gigi klien (jika memungkinkan)
12 Membersihkan muka, telinga dan leher dengan washlap yang
telah dibasahi air, tanyakan apakah klien mai mamakai sabun
atau tidak
13 Mengeringkan muka dengan handuk mandi
14 Memindahkan handuk mandi dan meletakkan di atas dada
dengan melebarkan ke samping kanan dan kiri, dengan kedua
tangan diletakkan di atas handuk
15 Membasahi tangan dengan washlap dan memberi sabun (dimulai
dari tangan yang terjauh dari nakes dan membilas sampai bersih,
kemudian mengeringkan dengan handuk. Melakukan hal yang
sama pada tangan yang dekat dengan nakes
16 Menurunkan kain penutup sampai perut bagian bawah, kedua
tangan dikeataskan kemudian memindahkan handuk dan
membentangkan di bawah punggung sampai bokong klien
17 Membasahi dan memberi sabun pada ketiak, dada dan perut,
kemudian membilas sampai bersih dan mengeringkan dengan
handuk
18 Mengatur posisi klien miring ke kiri
19 Membasahi bagian punggung sampai bokong, diberi sabun
kemudian dibilas dengan air bersih dan keringkan dengan handuk
20 Memindahkan handuk ke bagian kaki klien, mengatur posisi
telentang dan memakaikan pakaian atas dengan rapih
21 Membuka pakaian bagian bawah klien, pakaikan selimut mandi,
keluarkan kaki yang terjauh dari selimut mandi dan
membentangkan handuk dibawahnya dan menekuk lutut
22 Membasahi kaki, memberi sabun kemudian membilas (dari kaki
yang terjauh dulu) kemudian mengeringkan dengan handuk.
Melakukan hal yang sama pada kaki yang satunya
23 Membentangkan handuk di bawah bokong dan bagian bawah
perut klien
24 Membasahi lipatan paha dan genitalia, kemudian memberi sabun
DAFTAR TILIK ORAL HYGIENE
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan alat ;
a. Handuk/kain pengalas
b. Gelas berisi air bersih
c. Tong spatel yang telah dibungkus kassa
d. Kapas lidi
e. Bengkok
f. Kain kassa
g. Pinset
h. Handuk kecil/lap tangan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Handuk/kain pengalas diletakkan di bawah dagu klien
6 Ujung pinset dibungkus kain kassa dan dibasahi air
7 Mulut klien dibuka dengan ting spatel
8 Rongga mulut dibersihkan dengan kain kassa yang dibasahi
sampai bersih
9 Bersihkan juga area lidah dan gigi klien
10 Kain kassa yang kotor dibuang kedalam bengkok
11 Observasi respon klien
12 Catat adakah kelainan pada gigi dan mulut
PENILAIAN
1 2 3
13
14
18
19
20
Merapikan pasien
Nilai akhir
DAFTAR TILIK MENCUCI RAMBUT
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Sisir 2 buah
b. Handuk
c. Washlap/sapu tangan
d. Shampo
e. Alas (handuk dan perlak)
f. Talang karet
g. Kain kassa dalam kom
h. Kapas dalam kom
i. Bengkok
j. Celemek
k. Gayung
l. Ember berisi air hangat
m. Ember
n. Kain pel
o. Sampiran
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Memasang sampiran
6 Memakai celemek
PENILAIAN
1 2 3
7
8
9
10
11
12
13
14
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Mengatur posisi klien senyaman mungkin dengan kepala dekat

sisi tempat tidur
Memasang perlak dan handuk di bawah kepala klien
Memasang talang dan diarahkan ke ember kosong
Menutup telinga dengan kapas, dan menutup mata dengan
washlap/sapu tangan
Menutup dada dengan handuk sampai ke leher
Menyisir rambut kemudian siram dengan air hangat
menggunakan gayung
Memberi shampoo diurut dengan jari
Membilas rambut hingga bersih dan keringkan
Mengambil tutup telinga dan mata, letakkan ke dalam bengkok
Meletakkan talang kedalam ember dan mengangkat handuk
Mengatur posisi klien kembali, kepala diatas bantal yang telah
dialasi handuk kering
Menyisir rambut klien kembali, dengan sisir yang bersih dan
biarkan kering
Merapikan pasien
Membuka celemek
Nilai akhir
DAFTAR TILIK PERAWATAN KUKU

0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Baskom cuci 2
b. Pengikir kuku
c. Handuk
d. Lotion
e. Washlap
f. Gunting kuku
g. Bengkok
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk di samping
tempat tidur
7 Mengisi baskom cuci dengan air hangat, merendam jari-jari kaki
klien dan jari-jari tangan klien selama 10 menit
8 Membersihkan dengan perlahan bagian bawah kuku dan
mengeringkan jari secara menyeluruh
PENILAIAN
0 1 2 3
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Dengan gunting kuku, gunting kuku jari tangan kanan kiri

bergantian secara rata (buang potongan kuku kedalam bengkok)
dan bentuk kuku dengan pengikir kuku
Membersihkan dan menyikat area kalus kaki kanan dan kiri klien
dengan washlap
Mengangkat kaki dari baskom dan mengeringkan secara
menyeluruh
Membersihkan dan menggunting kuku dengan rata (buang
potongan kuku kedalam bengkok), jangan mengikir sudut kuku
jari
Memberikan lotion tangan dan kaki klien
Membantu klien kembali ke tempat tidur dengan posisi yang
nyaman
Nilai akhir
DAFTAR TILIK MERAWAT LUKA OPERASI (MENGGANTI BALUTAN)
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bak instrumen yang berisi handscoon steril 1
b. Pinset anatomis steril 2
c. Kassa steril
d. Gunting plester
e. Plester
f. Larutan NaCl 0,9%
g. Betadin dalam tempatnya
h. Kapas alkohol dalam tempatnya
i. Perlak & alas
j. Bengkok
k. Tempat sampah medis 1
l. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
m.Handuk kecil/lap tangan
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
6 Memasang perlak dan pengalasnya dibawah daerah yang akan
dilakukan perawatan
PENILAIAN
0 1 2 3
8
9
10
11
12
13
14
18
19
20
21
22
23
24

Memakai handscoon (perhatikan prinsip steril dan pencegahan
infeksi)
Mengolesi plester dengan kapas beralkohol, agar mudah dan
tidak sakit saat plester dibuka
Membuka plester dan kassa dengan menggunakan pinset buang
dalam bengkok
Mengkaji luka (tekan daerah sekitar luka, lihat luka sudah
kering/basah/keluar pus/cairan dari tempat luka serta melihat
penutupan kulit dan integritas kulit)
Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau laruran NaCl
0,9% (menggunakan kassa terpisah untuk setiap usapan,
membersihkan luka dari area yang kurang terkontaminasi ke area
terkontaminasi
Membuang kassa yang telah digunakan ke dalam bengkok
Mengeringkan luka dengan menggunakan kassa yang baru
Memberikan salep antiseptik
Menutup luka dengan kassa steril dan memasang plester (pada
pemasangan kassa steril, perhatikan serat kassa jangan ada
yang menempel pada luka)
Merapikan klien
Nilai akhir
DAFTAR TILIK MERAWAT LUKA OPERASI (MENGANGKAT JAHITAN)
0
1
2
3
4
NO

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
g. Bak instumen yang berisi handscoon steril 1
h. Gunting angkat jahitan steril 1
i. Pinset anatomis steril 2
j. Kassa steril
k. Gunting plester
l. Plester
m.Larutan NaCl 0,9%
n. Betadin dalam tempatnya
o. Kapas alkohol dalam tempatnya
p. Perlak dan alas
q. Bengkok
r. Tempat sampah medis
s. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
t. Handuk kecil/lap tangan
2
g. Menyiapkan meja pemeriksaan
h. Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi pasien
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
6 Memasang perlak dan pengalasnya dibawah daerah yang akan
dilakukan perawatan
PENILAIAN
0 1 2 3

Memakai sarung tangan (perhatikan prinsip steril dan

pencegahan infeksi)
Mengolesi plester dengan kapas beralkohol, agar mudah dan
tidak sakit saat plester dibuka
Membuka plester dan kassa dengan menggunakan pinset
Mengkaji luka (meyakinkan luka kering)
Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau betadine
Membuang kassa yang telah digunakan ke dalam bengkok
Mengangkat dan menahan bagian luar jahitan dengan pinset
menggunakan tangan non dominan
Memotong benang dibawah simpul dengan gunting
Mencabut benang dari kulit secara perlahan
Melakukan tindakan antiseptik dan membuang kassa kedalam
bengkok
Menutup luka dengan kassa dan di plester
Merapikan pasien
Nilai akhir
9
10
11
12
13
14
18
19
20
21
22
23
24
25
26
DAFTAR TILIK PENGATURAN POSISI TUBUH SESUAI KEBUTUHAN PASIEN
0
1
2
3
4

Gagal
Kurang
sesuai prosedur
Cukup
Baik
Sangat
baik/mahir
NO
KOMPONEN
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
2
a. Menyapa klien
PROSEDUR :
POSISI FOWLER
5 Bantu dudukkan pasien
6 Berikan sandaran/bantal pada tempat tidur pasien, untuk posisi
semifowler (30-45 derajat), untuk fowler (90 derajat)
7 Anjurkan pasien untuk tetap berbaring setengah duduk
POSISI SIM
5 Pasien dalam keadaan berbaring kemudian miringkan ke kiri
dengan posisi badan setengah telungkup dan kaki kiri lurus lutut,
kaki kanan ditekuk diarahkan ke dada
6 Tangan kiri diatas kepala atau dibelakang punggung dan tangan
kanan diatas tempat tidur
7 Bila pasien miring ke kanan dengan posisi badan setengah
telungkup dan kaki kanan lurus, lutut dan paha kiri ditekuk
diarahkan ke dada, dengan tangan kanan diatas kepala atau di
belakang punggung dan tangan kiri diatas tempat tidur
POSISI TRENDELENBURG
5 Pasien dalam keadaan berbaring telentang
6 Letakkan bantal diantara kepala dan ujung tempat tidur pasien,
dan berikan bantal di bawah lipatan lutut
7
Berikan balok penopang pada bagian kaki tempat tidur atau atur
tempat tidur khusus untuk meningkatkan bagian kaki pasien
POSISI DORSAL RECUMBENT
5 Pasien dalam keadaan berbaring telentang, pakaian bawah
pasien dibuka
6 Tekuk lutut, regangkan paha, telapak kaki menghadap ke tempat
tidur, dan regangkan kedua kaki
7 Pasang selimut
POSISI LITHOTOMI
5 Pasien dalam keadaan berbaring telentang, pakaian bawah
pasien dibuka
6 Mengangkat kedua paha pasien dan tarik kearah perut, tungkai
bawah membentuk sudut 90 derajat terhadap paha
7 Pasang selimut
POSISI GENU PECTORAL
5 Posisi pasien berbaring telungkup, membuka pakaian bawah
pasien
6 Anjurkan pasien untuk posisi menungging dengan kedua kaki
ditekuk dan dada menempel pada kasur tempat tidur
7 Pasang selimut
LANJUTAN.....
8 Rapihkan pasien
Nilai akhir
PENILAIAN
1 2 3

Kumpulan Daftar Tilik KDPK 0910

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Daftar Tilik KDPK 0910

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Daftar Tilik KDPK 0910

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK TINDAKAN CUCI TANGAN BIASA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

DAFTAR TILIK TINDAKAN CUCI TANGAN BEDAH

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

DAFTAR TILIK MENIMBANG BERAT BADAN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

DAFTAR TILIK MENGUKUR TINGGI BADAN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

DAFTAR TILIK PENGUKURAN SUHU ORAL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

DAFTAR TILIK PENGUKURAN SUHU AKSILA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan

DAFTAR TILIK PENGUKURAN SUHU REKTAL

Bila langkah klinik tidak dilakukan

DAFTAR TILIK PENGUKURAN NADI RADIAL

Bila langkah klinik tidak dilakukan

DAFTAR TILIK PENGUKURAN TEKANAN DARAH

Bila langkah klinik tidak dilakukan

Membereskan alat yang digunakan

DAFTAR TILIK PENGUKURAN PERNAFASAN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK PADA ORANG DEWASA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

motorik, respon bicara, pembukaan mata)

Hidrasi kulit dahi

Torax dan fungsi pernapasan

Payudara pada klien perempuan

pada setiap kwadran mammae adakah nyeri atau benjolan tumor,

Genitalia eksterna (posisi dorsal recumbent)

Kelenjar limfe inguinal

Anus (posisi sims)

Collumna vertebralis (atur posisi klien duduk bersila)

Pemeriksaan thorax belakang (vocal fremitus)

Uji Saraf Kranial

Rapihkan pasien & bereskan alat

DAFTAR TILIK MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI AMPUL ATAU VIAL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

mengumpulkan sejumlah udara yang sama dengan volume

DAFTAR TILIK TINDAKAN MENYUNTIK INTRA CUTAN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

massase, beri tanda dengan pena dengan diameter 2 cm untuk

DAFTAR TILIK TINDAKAN MENYUNTIK SUB CUTAN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

Meletakkan kapas alkohol yang baru diatas jarum, cabut jarum

DAFTAR TILIK TINDAKAN MENYUNTIK INTRA MUSKULAR

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

Mencuci tangan dan melepaskan sarung tangan secara terbalik,

DAFTAR TILIK TINDAKAN MENYUNTIK INTRA VENA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

Mengikat bagian atas daerah yang akan disuntik dengan karet

DAFTAR TILIK PEMBERIAN OBAT PER ORAL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

bantu dengan meletakkan secara perlahan obat dibibirnya

DAFTAR TILIK PEMBERIAN OBAT SUPOSITORIA REKTAL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

DAFTAR TILIK PEMBERIAN OBAT TOPIKAL