Surat Pernyataan Kesalahan Menulis Ijazah

SURAT PERNYATAAN
KESALAHAN PENULISAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Yusuf, S.Pd.
NIP : 19660412 199003 1 005
Jabatan : Kepala SMP Negeri 11 Solok Selatan
Alamat : Jl. Batang Tiak Abai, Kecamatan Sangir Batang Hari, Kabupaten Seolok Selatan.

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah :

1. Data Ijazah yang salah tulis
No. Nama Pemilik Nomor Seri Keterangan
1 EGA SANTIKA DN-08 DI 0058605 Yang bertanda tangan di
bawah ini, Kepala Sekolah
Menengah Pertama
........................................
Dituliskan (SMP Negeri 11
Solok Selatan) seharusnya
hanya (Negeri 11 Solok
Selatan)
2 DIAN NOVITA SARI DN-08 DI 0058606
3 DEMONITHA PUTRI DN-08 DI 0058607
4 DEBI YANDRA DN-08 DI 0058608
5 DASRI EKA PUTRA DN-08 DI 0058609
6 DANDI INDRA DN-08 DI 0058610
7 BUDI SETIAWAN DN-08 DI 0058611
8 ANDRIAN DN-08 DI 0058612
9 ASRIL EKA PUTRA DN-08 DI 0058613
10 ASEP INDRA PERMANA DN-08 DI 0058614
11 ARILA PUTRA DANI DN-08 DI 0058615
12 ARI NOVENDRA DN-08 DI 0058616
13 ANISA PUTRI DN-08 DI 0058617
14 ANGGA AGUSTIADI DN-08 DI 0058618
15 ANDRE BASTIAN DN-08 DI 0058619
16 ANDI SOFYAN DN-08 DI 0058620
17 DN-08 DI 0058621
18 ANDRE BASTIAN DN-08 DI 0058622
19 ANDI SOFYAN DN-08 DI 0058623
20 ALI YASRI DN-08 DI 0058624

(Jumlah : .20.... ( dua puluh ) lembar)

2. Kejadian kerusakan pada :
Hari/tanggal : Jumat 15 Agustus 2014
Waktu : 23.30 WIB.
Tempat : Pekan Selasa
Penyebab : Human Error (hilang konsentrasi akibat kelelahan)

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat dapat mengganti blanko
Ijazah tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Abai, 18 Agustus 2014
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kepala Sekolah,
Kab. Solok Selatan

Dr. H. Fidel Efendi, M.M., M.Pd. M. Yusuf, S.Pd.
NIP. NIP. 19660412 199003 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No.10 Sumber Telp. (0231) 321266
SUMBER

S U R A T T U G A S
Nomor : 800 / / Dikmen
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon, untuk kepentingan dinas dengan ini:

Menugaskan
Kepada :
1. Nama :
Jabatan / Unit Kerja :
SMA/SMK .........................
Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Untuk :
Mengurus Permohonan Penggantian Blanko Ijazah SMA/SMK
................. Tahun Pelajaran 2012/2013 dikarenakan kerusakan /
kekurangan / kesalahan penulisan
*)
, a.n.:
NO.
NAMA
SISWA /
PEMILIK
NIS
NO.
PESERTA
UJIAN
NO. SERI
IJAZAH
KOMPETENSI
KEAHLIAN
**)

KETERANGAN
(kerusakan/
kekurangan /
kesalahan
penulisan
*)

1.
2.
**)
Khusus SMK
*)
Pilih yang sesuai
Dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari :
Tanggal :
Tempat : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Jl. Prof. Dr. Radjiman, Bandung
Kelengkapan
yang harus
dibawa
: 1. Surat Permohonan Penggantian Blanko Ijazah;
2. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah disertai alasan, dan
diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;
3. Blanko Ijazah yang rusak /salah pengisian (apabila penggantian
dikarenakan rusak/salah pengisian);
4. Surat Kehilangan dari Kepolisian (apabila penggatian karena
kehilangan)
Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Sumber
Pada tanggal : 2013

a.n. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Cirebon
Kabid Dikmen

Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd.
Pembina
NIP. 19680613 199403 2 004
Tembusan:
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
(sebagai laporan)
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No.10 Sumber Telp. (0231) 321266
SUMBER

S U R A T T U G A S
Nomor : 800 / / Dikmen
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon, untuk kepentingan dinas dengan ini:

Menugaskan
Kepada :
1. Nama : ...........................................
Jabatan / Unit Kerja : ...........................................
SMA/SMK .........................
Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Untuk :
Mengurus Permohonan Penggantian Blanko Ijazah SMA/SMK
................. Tahun Pelajaran 2012/2013 dikarenakan kerusakan /
kekurangan / kesalahan penulisan
*)
, a.n.:
NO.
NAMA
SISWA /
PEMILIK
NIS
NO.
PESERTA
UJIAN
NO. SERI
IJAZAH
KOMPETENSI
KEAHLIAN
**)

KETERANGAN
(kerusakan/
kekurangan /
kesalahan
penulisan
*)

1.
2.
**)
Khusus SMK
*)
Pilih yang sesuai
Dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari, tanggal :
Tanggal :
Tempat : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Jl. Prof. Dr. Radjiman, Bandung
Kelengkapan
yang harus
dibawa
: 1. Surat Permohonan Penggantian Blanko Ijazah;
2. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah disertai alasan, dan
diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;
3. Blanko Ijazah yang rusak /salah pengisian (apabila penggantian
dikarenakan rusak/salah pengisian);
4. Surat Kehilangan dari Kepolisian (apabila penggatian karena
kehilangan)
Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Sumber
Pada tanggal : 2013

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Cirebon

Drs. ERUS RUSMANA, M.Si.
Pembina Tk. 1
NIP. 19690716 199006 1 001

Surat Pernyataan Kesalahan Menulis Ijazah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Kesalahan Menulis Ijazah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Kesalahan Menulis Ijazah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

KESALAHAN PENULISAN IJAZAH

Anda mungkin juga menyukai