ENSEFALITIS PENDAHULUAN Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak oleh berbagai macam mikroorganisme, misalnya viral, bakteri, Spirochaeta,

fungus, protozoa,dan metazoa ( cacing ).Penyebab yang tersering dan terpenting adalah virus, karena itu sering disebut ensefalitis virus. Virus dapat masuk ke tubuh pasien melalui kulit saluran nafas, dan saluran cerna. Pada keadaan permulaan timbul demam, tetapi belum ada kelainan neurologis. Virus akan terus berkembang biak, kemudian menyerang susunan saraf pusat dan akhirnya diikuti kelainan neurologist. Ensefalitis atau yang lebih sering disebut sebagai viral ensefalitis adalah peradangan pada otak yang biasanya disebabkan oleh virus. Proses peradangannya jarang terbatas pada jaringan otak saja tetapi hampir selalu mengenai selaput otak, maka dari itu lebih tepat bila disebut meningoensefalitis. Ensefalitis mencakup berbagai variasi dari bentuk yang paling ringan sampai dengan yang parah sekali seperti koma dan kematian. Ensefalitis diagnosisnya dapat ditegakkan hanya melalui pemeriksaan mikroskopis jaringan otak. !amun dalam prakteknya diklinik, diagnosis sering dibuat berdasarkan manifestasi"manifestasi neurologis dan temuan"temuan epidemiologis, tanpa bantuan bahan histologis. #iagnosis ensefalitis akut dicurigai pada pasien dengan demam dan terdapat perubahan kesadaran dengan tanda"tanda disfungsi serebral difus. $ecara umum, infeksi pada susunan saraf pusat merupakan penyebab tersering dari ensefalitis akut. %erpes $imple& Virus (%$V), Varicella 'oster Virus (V'V), Epstein"(arr Virus (E(V), mumps, measles, dan enterovirus merupakan penyebab sebagian kasus ensefalitis viral akut pada imunokompeten.. Pada penelitian disebutkan bah)a V'V merupakan virus tersering menyebabkan ensefalitis, seperti meningitis dan mielitis, diikuti oleh %$V dan enterovirus (masing"masing merupakan penyebab penting non"viral pada meningoensefalitis akut. 0 Virus yang paling sering ditemukan adalah virus herpes simpleks. Virus %erpes simpleks (V%$) terdiri dari 1 tipe,yaitu V%$ tipe menyebabkan infeksi pada neonatus. 1 Ensefalitis juga dapat terjadi akibat infeksi bakteri seperti Staphylococcus aureus, Streptococcus, E. Coli, M. tuberculosa, dan T. pallidum. .iga bakteri yang pertama dan V%$ tipe 1. V%$ tipe menyebabkan ensefalitis terutama pada anak dan orang de)asa, sedangkan V%$ tipe 1 *), dan virus +nfluenza , (-*). .uberkulosis, penyakit /icketts, dan tripanosomiasis ,frika

merupakan penyebab ensefalitis bakterial akut yang menimbulkan pernanahan pada korteks serebri sehingga terbentuk abses serebri. Ensefalitis bakterial akut sering disebut ensefalitis supuratif akut. $elain itu terdapat juga beberapa penyebab lain ensefalitis yaitu +nfeksi protozoa tertentu seperti Toxoplasma, infeksi $pirochaeta jenis Treponema pallidum ( ensefalitis sifilis), dan infeksi akibat cacing jenis Trikinela spiralis yang kadang"kadang menyebabkan ensefalitis. 2 EPIDEMIOLOGI 3enurut 4enters for #iseases 4ontrol and Prevention (4#4) pada jurnal pediatrics in revie) yang menggunakan !ational %ospital #ischarge $urvey mengestimasi pera)atan inap di /$ yang disebabkan oleh ensefalitis di ,$, dimana per tahun ditemukan kasus -.56 77.777 dengan data rata" rata per tahun lebih dari 177.777 hari pera)atan inap di /$, dan .877 kematian. +nsiden tertinggi terjadi pada anak" anak diba)ah usia tahun dengan kasus 5.-6 77.777 dan orang de)asa diatas 09 tahun dengan kasus 7.06 77.777 per tahun. :arena keterbatasan data sehingga kriteria diagnostik spesifiknya pun terbatas. #alam analisis !ational %ospital #ischarge, didapatkan data penyebab ensefalitis 07* adalah tidak diketahui, dan dari yang diketahui didapatkan penyebab tersering adalah herpes virus, varisela dan arbovirus. 9 3enurut 4enters for #isease 4ontrol sekitar 17.777 kasus dari ensefalitis viral akut dilaporkan di ,merika. :ematian mencakup 9"17* dari penderita keseluruhan dan gejala sisa seperti deteriorasi mental, defek amnesia, perubahan kepribadian dan hemiparese terlihat pada sekitar 17*. !amun secara keseluruhan hal ini tidak dapat menggambarkan angka kejadian terhadap kematian maupun kelainan neurologis yang khusus dari masing"masing jenis virus.
7

3enurut statistik dari 1 8 ensefalitis 98* ( oleh virus E4%;

9 orang) dari penderitanya ialah anak"

anak. Virus yang paling sering ditemukan ialah virus herpes simpleks 5 *, yang disusul -*. $tatistik lain mengungkapkan bah)a ensefalitis primer yang disebabkan oleh virus yang dikenal mencakup 2*. Ensefalitis primer dengan penyebab yang tidak diketahui dan ensefalitis para infeksiosa masing"masing mencakup 87* dan 8 * dari semua kasus ensefalitis yang telah diselidiki. <

ETIOLOGI

:lasifikasi yang diajukan oleh /obin berdasarkan etiologi virus= . +nfeksi virus yang bersifat epidemik a. >olongan enterovirus = Poliomyelitis, virus 4o&sackie, virus E4%;. b. >olongan virus ,/(; = Western equine encephalitis, St. Louis encephalitis, Eastern equine encephalitis, Japanese encephalitis, Murray #alley encephalitis. 1. +nfeksi virus yang bersifat sporadik = /abies, %erpes simple&, %erpes zoster, ?imfogranuloma, 3umps, ?ymphocytic choriomeningitis dan jenis lain yang dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas. 5. Ensefalitis pasca infeksi = pasca morbili, pasca varisela, pasca rubela, pasca vaksinia, pasca mononukleosis infeksious dan jenis"jenis yang mengikuti infeksi traktus respiratorius yang tidak spesifik. @apanese ( encephalitis yang ditemukan. Viral= A A Virus #!,= herpes simple& virus (%$V" , %$V"1), virus herpes lainnya (%%V"0, E(V, cytomegalovirus) dan adenovirus (sebagai contoh serotipe ,0,-, 1,51) Virus /!,= virus influenza (serotipe ,), enterovirus (serotipe 2,- ), virus polio, measles, V'V,
7

encephalitis, !ussian sprin" summer

3eskipun di +ndonesia secara klinis dikenal banyak kasus ensefalitis, tetapi baru

rubella, mumps, rabies, arbovirus (contoh= @apanese ( encephalitis virus, lymphotic choriomeningitis virus, Eastern, Bestern dan Venezuelan eCuine encephalitis virus), retro virus(4oloradoickDevervirus),danretrovirus(%+V) (akterial= 3ycobacterium tuberculosis, 3ycoplasma pneumoniae, ?isteria monocytogenes, (orrelia burdgorferi (lyme disease), .ropheryma )hippeli (BhippleEs disease), lepstospira, brucella, legionella, $almonella typhii (typhoid fever), nocardia, actinomyces, .reponema pallidum (meningovascular syphilis) dan seluruh penyebab meningitis bakterial (piogenik). /ickettsia= A A /ickettsia rickettsii (/ocky 3ountain $potted Dever), /ickettsia typhii (endemic typhus) /ickettsia pro)azekii (epidemic typhus), 4o&iella burnetii (F fever).

Dungal= 4ryptococcosis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, !orth ,merican (lastomycosis, candidiasis Parasit= %uman ,frican .rypanosomiasis, .o&oplasma gonsii, !agleria fo)leri, Echinococcus granulosus,schistosomiasis PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI Virus dapat menyebabkan kerusakan neural $$P melalui invasi langsung dan akibat multiplikasi aktif virus (ensefalitis primer atau infeksius) atau melalui mekanisme respon autoimun jaringan $$P terhadap antigen virus pada infeksi sistemik ( acute disseminated encephalomyelitis $ ,#E3). 0 Virus menyebar ke $$P melalui dua mekanisme utama = ( ) Penyebaran hematogen $etelah masuk ke tubuh, virus bermultiplikasi secara lokal kemudian dapat terjadi viremia dan bersarangnya virus diretikulo"endotelial sitem (/E$)G terutama dihati. ?impa, kelenjar limfe, dan kadang"kadang muskulus. #engan berlanjutnya replikasi, viremia sekunder memungkinkan bersarangnya virus diorgan lain termasuk $$P. Pada umumnya virus dapat dicegah masuk kejaringan $$P oleh sa)ar darah otak. Virus dibersihkan dalam darah oleh sistem retikuolendotelial, teteapi bila terjadi viremia masif atau terdapat keadaan lain yang menguntungkan virus, maka virus akan masuk $$P melalui pleksus koroideus, migrasi fagosit yang terinfeksi, replikasi virus dalam sel endotel atau transfer pasif melalui sa)ar darah otak. 0 (1) Penyebaran neuronal Penyebaran neuronal (lebih jarang) terjadi melaui saraf perifer dan kranial. Virus masuk jaringan $$P secara sentripetal melalui transmisi aksonal sepanjang endoneurium, sel $ch)ann dan fibrosit sraf. Penyebaran neuronal dapat terjadi pada rabies, herpes simpleks, V'V, dan virus polio. %$V dapat menyebar ke $$P melalui

neuron olfaktorius dimukosa hidung, kemudian melaui !.olfaktorius terjadi sinaps dibulbus olfaktorius diotak. Virus tertentu lebih menyenangi sel otak tertentu, misalnya virus polio menyukai sel motorik, rabies menyukai sel limbik dan mumps menyukai sel ependimal. :orteks serebral, terutama lobus temporal sering mengalami kerusakan berat oleh virus herpes simpleksG arbovirus cendrung melibatkan seluruh otakG sedangkan predileksi kelainan pada rabies ialah pada daerah basal otak. :eterlibatan medula spinalis, akar saraf dan saraf perifer bervariasi. 0 :elainan neurologis pada ensefalitis disebabkan oleh = +nvasi dan perusakan langsung pada jaringan otak oleh virus yang sedang berkembang biak /eaksi jaringan saraf pasien terhadap antigen virus yang akan berakibat demielinisasi, kerusakan vascular, dan paravaskular. /eaksi aktivasi virus neurotropik yang bersifat laten.

(iasanya ensefalitis virus dibagi dalam 5 kelompok = . Ensefalitis primer yang bisa disebabkan oleh infeksi virus kelompok herpes simpleks,#irus in%luen&a, EC'( ) Enteric Cytophatic 'uman (rphan *, Coxsackie, dan #irus arbo. 1. Ensefalitis primer yang belum diketahui penyebabnya. virus yang sudah dikenal seperti rubeola, #arisela, herpes &oster, parotitis epidemika, mononukleosis in%eksiosa dan lain"lain. 8 $eberapa berat kerusakan yang terjadi pada $$P tergantung dari virulensi virus, kekuatan teraupetik dari system imun dan agen"agen tubuh yang dapat menghambat multiplikasi virus. (anyak virus yang penyebarannya melalui manusia. !yamuk atau kutu menginokulasi virus ,rbo, sedang virus rabies ditularkan melalui gigitan binatang. Pada beberapa virus seperti varisella"zoster dan citomegalo virus, pejamu dengan sistem imun yang lemah, merupakan faktor resiko utama. 0 9 5. Ensefalitis para"infeksiosa, yaitu ensefalitis yang timbul sebagai komplikasi penyakit

Pada umumnya, virus bereplikasi diluar $$P dan menyebar baik melalui peredaran darah atau melalui sistem neural (Virus %erpes $impleks, Virus Varisella 'oster). $etelah mele)ati sa)ar darah otak, virus memasuki sel"sel neural yang mengakibatkan fungsi"fungsi sel menjadi rusak, kongesti perivaskular, dan respons inflamasi yang secara difus menyebabkan ketidakseimbangan substansia abu"abu (nigra) dengan substansia putih (alba). ,danya patologi fokal disebabkan karena terdapat reseptor"reseptor membran sel saraf yang hanya ditemukan pada bagian"bagian khusus otak. $ebagai contoh, virus herpes simpleks mempunyai predileksi pada lobus temporal medial dan inferior. 1 Patogenesis dari ensefalitis herpes simpleks sampai sekarang masih belum jelas dimengerti. +nfeksi otak diperkirakan terjadi karena adanya transmisi neural secara langsung dari perifer ke otak melaui saraf trigeminus atau olfaktorius.

Virus herpes simpleks tipe + ditransfer melalui jalan nafas dan ludah.+nfeksi primer biasanya terjadi pada anak"anak dan remaja.(iasanya subklinis atau berupa somatitis, faringitis atau penyakit saluran nafas. :elainan neurologis merupakan komplikasi dari reaktivasi virus.Pada infeksi primer, virus menjadi laten dalam ganglia trigeminal. (eberapa tahun kemudian,rangsangan non spesifik menyebabkan reaktivasi yang biasanya bermanifestasi sebagai herpes labialis. 1 Pada ensefalitis bakterial, organisme piogenik masuk ke dalam otak melalui peredaran darah, penyebaran langsung, komplikasi luka tembus. Penyebaran melalui peredaran darah dalam bentuk sepsis atau berasal dari radang fokal di bagian lain di dekat otak. Penyebaran langsung dapat melalui tromboflebitis, osteomielitis, infeksi telinga bagian tengah dan sinus 0

paranasalis. 3ula"mula terjadi peradangan supuratif pada jaringan otak. (iasanya terdapat di bagian substantia alba, karena bagian ini kurang mendapat suplai darah. Proses peradangan ini membentuk eksudat, trombosis septik pada pembuluh"pembuluh darah dan agregasi leukosit yang sudah mati. #i daerah yang mengalami peradangan tadi timbul edema, perlunakan dan kongesti jaringan otak disertai peradangan kecil. #i sekeliling abses terdapat pembuluh darah dan infiltrasi leukosit. (agian tengah kemudian melunak dan membentuk ruang abses. 3ula"mula dindingnya tidak begitu kuat, kemudian terbentuk dinding kuat membentuk kapsul yang konsentris. #i sekeliling abses terjadi infiltrasi leukosit P3!, sel"sel plasma dan limfosit. ,bses dapat membesar, kemudian pecah dan masuk ke dalam ventrikulus atau ruang subarakhnoid yang dapat mengakibatkan meningitis. Proses radang pada ensefalitis virus selain terjadi jaringan otak saja, juga sering mengenai jaringan selaput otak. ;leh karena itu ensefalitis virus lebih tepat bila disebut sebagai meningo ensefalitis. 8 Plasmodium falsiparun menyebabkan eritrosit yang terifeksi menjadi lengket. $el"sel darah yang lengket satu sama lainnya dapat menyumbat kapiler"kapiler dalam otak. ,kibatnya timbul daerah"daerah mikro infark. >ejala"gejala neurologist timbul karena kerusakan jaringan otak yang terjadi. Pada malaria serebral ini, dapat timbul konvulsi dan koma. Pada to&oplasmosis kongenital, radang terjadi pada pia"arakhnoid dan tersebar dalam jaringan otak terutama dalam jaringan korteks. 8 $angatlah sukar untuk menentukan etiologi dari ensefalitis, bahkan pada postmortem. :ecuali pada kasus"kasus non viral seperti malaria falsifarum dan ensefalitis fungal, dimana dapat ditemukan indentifikasi morfologik. Pada kasus viral, gambaran khas dapat dijumpai pada rabies (badan negri) atau virus herpes (badan inklusi intranuklear). 8 MANIFESTASI KLINIS 3eskipun penyebabnya berbeda"beda, gejala klinis ensefalitis secara umum sama berupa .rias ensefalitis yang terdiri dari = #emam :ejang Penurunan kesadaran

3anifestasi klinis ensefalitis sangat bervariasi dari yang ringan sampai yang berat. 3anifestasi ensefalitis biasanya bersifat akut tetapi dapat juga perlahan"lahan. 3asa prodormal berlangsung antara "8 hari yang ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri pada ekstremitas dan pucat, kemudian diikuti oleh tanda ensefalitis yang berat ringannya tergantung distribusi dan luasnya lesi pada neuron. Pada bayi, terdapat jeritan, perubahan perilaku, gangguan kesadaran, dan kejang" kejang. :ejang"kejang dapat bersifat umum atau fokal atau hanya t)itching saja. :ejang dapat berlangsung berjam"jam. >ejala serebrum yang beraneka ragam dapat timbul sendiri" sendiri atau bersama"sama, misalnya paresis atau paralisis, afasia dan sebagainya. >ejala batang otak meliputi perubahan refleks pupil, defisit saraf kranial dan perubahan pola pernafasan. .anda rangsang meningeal dapat terjadi bila peradangan mencapai meningen. Pada kelompok pasca infeksi, gejala penyakit primer sendiri dapat membantu diagnosis. 8 Pada japanese ( ensefalitis, semua bagian susunan saraf pusat dapat meradang gejalanya yaitu nyeri kepala, kacau mental, tremor lidah bibir dan tangan, rigiditas pada lengan atau pada seluruh badan, kelumpuhan dan nistagmus. /abies memberi gejala pertama yaitu depresi dan gangguan tidur, suhu meningkat, spastis, koma pada stadium paralisis. 2 Ensefalitis herpes simpleks dapat bermanifestasi sebagai bentuk akut atau subakut. Pada fase a)al, pasien mengalami malaise dan demam yang berlangsung "- hari. 3anifestasi ensefalitis dimulai dengan sakit kepala, muntah, perubahan kepribadian dan gangguan daya ingat. :emudian pasien mengalami kejang dan penurunan kesadaran. :ejang dapat berupa fokal atau umum. :esadaran menurun sampai koma dan letargi. :oma adalah faktor prognosis yang sangat buruk, pasien yang mengalami koma sering kali meninggal atau sembuh dengan gejala sisa yang berat. Pemeriksaan neurologis sering kali menunjukan hemiparesis. (eberapa kasus dapat menunjukan afasia, ataksia, paresis saraf cranial, kaku kuduk dan papil edema. 1 Mycoplasma pneumoniae (3P) juga diketahui merupakan penyebab infeksi pernafasan pada anak"anak dan de)asa, akan tetapi hanya 7, * dari infeksi 3P yang dapat menyebabkan komplikasi neurologi seperti ensefalitis, meningitis, dan myelitis, dengan penularan secara langsung ke sistem saraf pusat maupun tidak langsung seperti toxin$ mediated. #engan gejala klinis yang menyerupai ensefalitis pada umumnya yaitu demam, sakit kepala, muntah, dan kejang, dan penurunan kesadaran, dan gejala klinis infeksi saluran pernafasannya dapat asimptomatik. 8

<

Pada ensefalitis supuratif akut yang berkembang menjadi abses serebri akan timbul gejala"gejala sesuai dengan proses patologik yang terjadi di otak. >ejala"gejala tersebut ialah gejala"gejala infeksi umum, tanda"tanda meningkatnya tekanan intrakranial tanda defisit neurologis tergantung pada lokasi dan luas abses. 2 >ejala ensefalitis sifilis terdiri dari dua bagian yaitu gejala neurologis dan gejala mental. >ejala"gejala neurologis diantaranya kejang"kejang yang datang dalam serangan" serangan, afasia, apraksia, hemianopsia, kesadaran mungkin menurun, pada stadium akhir timbul gangguan"gangguan motorik yang progresif. 2 #+,>!;$, 3emastikan diagnosis ensefalitis didasarkan atas, gambaran klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan virologis, dan pemeriksaan penunjang lain seperti EE>, pencitraan, biopsi otak, dan polymerase chain reaction (P4/). Balaupun tidak begitu membantu, gambaran cairan serebrospinal dapat pula dipertimbangkan. ,namnesis " " " " " +dentitas ( !ama, Hmur, @enis kelamin ) :eluhan utama /i)ayat penyakit terdahulu /i)ayat pertumbuhan dan perkembangan /i)ayat penyakit keluarga yaitu nyeri kepala yang kronik progresif, muntah, penglihatan kabur, kejang, kesadaran menurun. .anda"

Pemeriksaan Disik $eringkali ditemukan hiperpireksia, kesadaran menurun dan kejang. :ejang dapat berlangsung berjam"jam. >ejala serebral lain dapat beraneka ragam, dapat timbul terpisah atau bersama"sama, misalnya paresis atau paralisis, afasia dan sebagainya.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan hematologi Pada pemeriksaan hematologi sering menunjukan leukositosis dengan predominasi limfosit dan peninggian laju endap darah (?E#)

1.

4airan serebro"spinal 4$$ pada penyakit virus $$P biasanya menunjukan pleiositosis mononuklear (9"977 sel6mm5). @enis sel pada a)al perjalanan penyakit sering polimorfonuklear (P3!) yang kemudian akan didominasi sel mononuklear. Perubahan jenis sel ini akan terlihat pada 1 sampel 4$$ yang diambil dengan perbedaan )aktu sedikitnya <" 1 jam. :adar protein cendrung normal atau sedikit meningkat (biasanya I177mg6dl), tetapi dapat sangat tinggi bila kerusakan otaknya luas seperti pada ensefalitis %$V. :adar glukosa biasanya normal )alaupun pada beberapa infeksi, seperti mumps dan %$V, kadar glukosa dapat menurun sampai 19"97 mg6dl, tetapi jarang sampai diba)ah 17 mg6dl. $ebanyak 9" 9* penderita ensefalitis %$V, 4$$nya normal dia)al perjalanan penyakit. Pungsi lumbal tidak dilakukan bila terdapat edema papil. (ila dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinalis maka dapat diperoleh hasil berupa biasanya cairan jernih, jumlah sel 97 J 177 dengan dominasi limfosit. :adar protein kadang J kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal. .ekanan ?4$ dapat normal atau meningkat. 5. Elektroensefalografi EE> sangat membantu diagnosis pada ensefalitis herpes simpleks bila ditemukan gambaran perlambatan fokal di daerah temporal atau frontotemporal.?ebih sering EE> hanya memperlihatkan perlambatan umum yang menunjukkan disfungsi otak menyeluruh. Pada ensefalitis virus yang disebabkan oleh herpes simpleks tipe , gambaran EE> berupa aktivitas gelombang tajam periodik di temporal dengan latar belakang fokal atau difus. 8. Pemeriksaan 4. scan atau 3/+ kepala menunjukkan gambaran edema otak.

3anfaat pemeriksan pencitraan terutama bukan dalam menetukan penyebab meningoensefalitis, tetapi dalam menilai tingkat kerusakan $$P. #alam hal ini 3/+ lebih unggul daripada 4. scan. $ensitivitas 3/+ juga melebihi 4. scan dalam mendeteksi lesi pada ensefalomielitis diseminata akut yang berupa demielinisasi multifokal dimassa putih serebrum, serebelum, dan batang otak. 9. Pemeriksaan diagnostik khusus +solasi virus dalam cairan serebrospinal secara rutin tidak dilakukan karena sangat jarang menunjukkan hasil yang positif. .iter antibodi terhadap V%$ dapat diperiksa dalam serum dan cairan serebrospinal. .iter antibodi dalam serum tergantung apakah infeksi merupakan infeksi primer arau infeksi rekuren. Pada infeksi primer, antibodi dalam serum menjadi positif setelah sampai beberapa minggu, sedangkan pada infeksi rekuren kita dapat menemukan peningkatan titer antibodi dalam dua kali pemeriksaan, fase akut dan rekonvalesen. :enaikan titer 8 kali lipat pada fase rekonvalesen merupakan tanda bah)a infeksi V% sedang aktif. %arus diiongat bah)a peningkatan kadar antibodi serum belum membuktikan disebabkan oleh V%$. .iter antibodi dalam cairan serebrospinal merupakan indikator yang lebih baik, karena hanya diproduksi bila terjadi kerusakan sa)ar darah otak, akan tetapi kemunculan antibodi dalam cairan serebrospinal sering terlambat, dan baru dapat dideteksi pada hari ke 7" 1 setelah permulaan sakit. %al ini merupakan kendala terbesar dalam menegakkan diagnosis E%$, dan hanya berguna sebagai diagnosis retrospektif. Penggunaan perbandingan antara titer antibodi serum dan cairan serebrospinal I 17 tidak memeperbaiki sensitivitas diagnosis dalam 7 hari sakit.
7

.eknik diagnostik yang tersedia diantranya pemeriksaan serologik, biakan sel, imunohistologik dan biologi molekuler (P4/). +olymerase chain reaction (P4/) sekarang menjadi baku emas untuk mengevaluasi ensefalitis atau meningoensefalitis %$V dengan mendeteksi #!, %$V didalam 4$$. $pesifisitas P4/ pada ensefalitis %$V mendekati 77*, sedangkan sensitivitasnya berkisar antara -9"29*. P4/ juga dapat dipakai untuk diagnosis cepat infeksi dengan 43V, enterovirus, human herpes virus, virus varicella"'oster dan %+V.

 En&yme linked immunosorbant assay (E?+$,) yang dapat mendeteksi antibodi imunoglobin 3 (+g3) dalam 4$$, snsitif dan spesifik pada penderita yang diduga menderita ensefalitis @apanese.

#+,>!;$+$ (,!#+!> 3eningitis yang disebabkan bakteri yang paling sering menginvasi sistem saraf pusat yaitu %. +nfluenza tipe (, $. Pneumoniae, dan !. 3eningitidis. Pada meningitis biasanya ditemukan rangsang meningeal, )alaupun pada bayi terkadang tidak ditemukan. 3eningitis tuberkulosa juga merupakan diagnosa banding, dengan perjalanan penyakit yang sangat lambat. Pada pemeriksaan fisiknya dapat ditemukan limfadenopati, dan tanda rangsang meningeal. Pada funduskopi dapat ditemukan papil pucat, tuberkuloma di retina, dan adanya nodul di koroid. Hji tuberkulin dapat juga membantu diagnosa. 2 +nfeksi bakteri parameningeal juga, seperti abses otak dimana radang bernanah pada jaringan otak, juga dapat mempunyai tanda"tanda yang sama dengan ensefalitis, dan gangguan non infeksi juga perlu dipikirkan pada diagnosa banding ensefalitis, seperti keganasan, perdarahan intrakranial. Hntuk itu pembuatan foto adalah penting untuk diagnosa proses ini.
7

PE!,.,?,:$,!,,! $emua pasien yang dicurigai sebagai ensefalitis harus dira)at di rumah sakit. Penanganan ensefalitis biasanya tidak spesifik, tujuan dari penanganan tersebut adalah mempertahankan fungsi organ, yang caranya hampir sama dengan pera)atan pasien koma yaitu mengusahakan jalan nafas tetap terbuka, pemberian makanan secara enteral atau parenteral, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam basa darah. 8 .erapi suportif =

.ujuannya untuk mempertahankan fungsi organ, dengan mengusahakan jalan nafas tetap terbuka (pembersihan jalan nafas, pemberian oksigen, pemasangan respirator bila henti nafas, intubasi, trakeostomi), pemberian makanan enteral atau parenteral, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, koreksi gangguan asam basa darah. Hntuk pasien dengan gangguan menelan, akumulasi lendir pada tenggorok, dilakukan drainase postural dan aspirasi mekanis yang periodik. 2 .erapi kausal = Pengobatan anti virus diberikan pada ensefalitis yang disebabkan virus, yaitu dengan memberikan asiklovir 7 mg6kg((6hari +V setiap < jam selama 7" 8 hari. Preparat asiklovir tersedia dalam 197 mg dan 977 mg yang harus diencerkan dengan aCuadest atau larutan garam fisiologis. Pemeberian secara perlahan"lahanm diencerkan menjadi 77 ml larutan, diberikan selama jam. Efek sampingnya adalah peningkatan kadar ureum dan keratinin tergantung kadar obat dalam plasma. Pemberian asiklobir perlahan"lahan akan mengurangi efek samping. (ila selama pengobatan terbukti bukan infeksi Virus %erpes $impleks, maka pengobatan dihentikan. Pada pasien yang terbukti secara biopsi menderita Ensefalitis %erpes $impleks dapat diberikan ,denosine ,rabinose 9mg6kg((6hari +V, diberikan selama 7 hari. Pada beberapa penelitian dikatakan pemberian ,denosisne ,rabinose untuk herpes simpleks ensefalitis dapat menurunkan angka kematian dari -7* menjadi 1<*. .erapi >anciklovir merupakan pilihan utama untuk infeksi citomegali virus. #osis >anciklovir 9 mg6kg(( dua kali sehari.kemudian dosis diturunkan menjadi satu kali, lalu dengan terapi maintenance. Pemberian diberikan= " ,mpisillin 8 & 5"8 g per oral selama 7 hari. " 4loramphenicol 8 & g618 jam intra vena selama 7 hari. Preparat sulfa (sulfadiasin) untuk ensefalitis karena to&oplasmosis. 0 .erapi $imptomatik = ;bat antikonvulsif diberikan segera untuk memberantas kejang. .ergantung dari kebutuhan obat diberikan +3 atau +V. ;bat yang diberikan ialah diazepam 7,5"7,9 mg6:g antibiotik parenteral tetap diberikan sampai penyebab bakteri dikesampingkan, dan juga untuk kemungkinan infeksi sekunder. Pada ensefalitis supurativa

((6 hari dilanjutkan dengan fenobarbital. Perlunya diperiksa kadar glukosa darah, kalsium, magnesium harus dipertahankan normal agar ancaman konvulsi menjadi minimum. Hntuk mengatasi hiperpireksia, diberikan sur%ace coolin" dengan menempatkan es pada permukaan tubuh yang mempunyai pembuluh besar, misalnya pada kiri dan kanan leher, ketiak, selangkangan, daerah proksimal betis dan diatas kepala. #apat juga diberikan antipiretikum seperti parasetamol dengan dosis memungkinkan pemberian obat peroral. Hntuk mengurangi edema serebri dengan deksametason 7,1 mg6kg((6hari +3 dibagi 5 dosis dengan cairan rendah natrium, dilanjutkan dengan pemberian 7,19"7,9mg6kg((6hari. (ila terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial, dapat diberikan manitol 7,9"1 g6kg(( +V dalam periode <" 1 jam. !yeri kepala dan hiperestesia diobati dengan istirahat, analgesik yang tidak mengandung aspirin dan pengurangan cahaya ruangan, kebisingan, dan tamu. < .erapi rehabilitatif= Hpaya pendukung dan rehabilitatif amat penting sesudah penderita sembuh. +nkoordinasi motorik, gangguan konvulsif, strabismus, ketulian total atau parsial, dan gangguan konvulsif dapat muncul hanya sesudah jarak )aktu tertentu. Dasilitas khusus dan kadang"kadang penempatan kelembagaan mungkin diperlukan. (eberapa sekuele infeksi dapat amat tidak kentara. :arenanya evaluasi perkembangan saraf dan audiologi harus merupakan bagian dari pemantauan rutin anak yang telah sembuh dari mengoensefalitis virus, )alaupun mereka tampak secara kasar normal. 0 KOMPLIKASI Pada ensefalitis viral akut yang cukup banyak terjadi adalah peningkatan tekanan intrkranial, infark serebral, trombosis vena serebral, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, pneumonia aspirasi, perdarahan saluran cerna bagian atas, infeksi saluran kemih dan koagulopati intravaskular diseminata. $eCuele dari ensefalitis viral akut bergantung pada usia, etiologi ensefalitis dan keparahan gejala klinis. 8 PROGNOSIS 7" 9mg6kg((, bila keadaan telah

Prognosis ensefalitis virus sangat bervariasi tergantung pada usia, keadaan medik yang mendasarinya, virulensi virus, kompetensi imun penderita dan tersedianya terapi :ebanyakan anak sembuh secara sempurna dari infeksi virus pada sistem saraf sentral, )alaupun prognosis tergantung pada keparahan penyakit klinis, etiologi spesifik, dan umur anak. @ika penyakit klinis berat dengan bukti adanya keterlibatan parenkim, prognosis jelek, dengan kemungkinan defisit yang bersifat intelektual, motorik, psikiatrik, epileptik, penglihatan, ataupun pendengaran. $ekuele berat juga harus dipikirkan )alaupun beberapa kepustakaan menyarankan bah)a penderita bayi yang menderita ensefalitis virus mempunyai hasil akhir jangka panjang lebih jelek daripada nak yang lebih tua, data baru membuktikan bah)a observasi ini tidak benar. )alaupun sekitar 7* anak sebelum usia 1 tahun dengan infeksi virus menampakkan komplikasi akut seperti kejang, tekanan intrakranial naik, atau koma, hampir semua hasil akhir neurologis jangka lama baik. 8 Pada ensefalitis yang disebabkan virus herpes simpleks yang tidak diobati sangat buruk dengan kematian -7"<7* setelah 57 hari dan menignkat menjadi 27* dalam 0 bulan. Pengobatan dini dengan asiklovir akan menurunkan mortalitaas menjadi 1<*. >ejala sisa lebih sering ditemukan dan lebih berat pada kasus yang tidak diobati. :eterlambatan pengobatan yang lebih dari 8 hari memberikan prognosis buruk, demikian juga komaG pasien yang mengalami koma seringkali menggal atau sembuh dengan gejala sisa yang berat. antivirus spesifik. -

Japanese Encephalitis
@apanese Encephalitis (@E) adalah suatu penyakit yang menyerang susunan saraf pusat (otak, medula spinalis,meningen), yang disebabkan oleh @EV yang ditularkan oleh binatang melalui gigitan nyamuk. Penyakit @E termasuk ,rbovirosis (arthropod borne viral disease) yaitu penyakit yang disebabkan oleh virus dan ditularkan oleh artopoda. Hntuk dapat berlangsungnya penyakit ,rbovirosis diperlukan adanya resevoir (sumber infeksi) dan vektor. $ebagian penyakit arbovirosis resevoir utamanya adalah manusia dan vektornya nyamuk. $alah satu contoh adalah @E dengan resevoir utamanya babi dan vektornya nyamuk cule&. 5 %e)an vertebrata yang bertindak sebagai resevoir pada @E terutama babi dan yang lainnya adalah sapi, kuda, kerbau, kambing, tikus, ayam, kucing. Virus ini jarang menyebabkan penyakit pada he)an, kecuali secara langsung disuntikan secara langsung pada susunan saraf pusat. ,rtropoda yang bertindak sebagai vektor adalah nyamuk 4ule&, ,nopheles, ,edes. Virus ini dapat berkembang biak dalam jaringan arthopoda tanpa menimbulkan penyakit dan artropoda tersebut akan menderita infeksi seumur hidup setelah menghisap darah vertebra yang menderita viremia. 5 EPIDEMIOLOGI @E adalah penyakit infeksi virus yang penyebarannya sangat berkaitan dengan keadaan lingkungan. Penyakit ini ditemukan dihampir seluruh )ilayah ,sia, mulai dari ,sia .imur yaitu @epang dan :orea, sampai ke ,sia $elatan, seperti +ndia dan $ri ?angka, serta ,sia .enggara, termasuk kepulauan +ndonesia, bahkan sampai ke negara bagian !orthern .erritory di ,ustralia. Pada @E, sebagai vektor penyebar virus adalah nyamuk yang biasa ditemukan di sekitar rumah. !yamuk ini biasanya mengigit pada sore dan malam hari. 0

#aerah persa)ahan, yang terutama pada musim tanam selalu digenangi air, diduga berhubungan dengan timbulnya daerah endemis @E. $elain itu pada musim hujan populasi nyamuk akan meningkat sehingga memudahkan transmisi penyakit. 5

Penyakit ini menyerang semua umur, namun di +ndia lebih banyak menyerang anak, di .hailand, .ai)an, demikian pula di #enpasar, proposi umur terbanyak menderita @E masing" masing 9"2 tahun, 1"9 tahun dan 1"5 tahun. #i jepang semula @E menyerang anak tetapi kemudian orang de)asa lebih banyak diserang. 9 (ukan hanya nyamuk 4ule& yang berperan pada penyebaran penyakit @E, sebagai host (penjamu) untuk perkembangbiakan virus diperlukan he)an lain sebelum virus tersebut menginfeksi manusia. (abi (resevoir) merupakan amplifier terbaik bagi perkembangbiakan virus @E tetapi antibodi @E juga ditemukan pada sapi, kerbau, kuda, kambing, domba, anjing,dan unggas. 5 $ehubungan dengan itu, maka angka endemitas yang tinggi ditemukan dihampir seluruh provinsi di indonesia, dimana umumnya masyarakat hidup berdekatan dengan he)an ternak mereka. #ari data yang berhasil dikumpulkan oleh subdit zoonosis #itjen PP3"P?, #epkes /+ dalam kurun )aktu tahun 225"1777, terlihat bah)a spesimen positif @E pada manusia ditemukan di 8 propinsi yang tersebar diseluruh indonesia ((ali, /iau, @a)a (arat, @a)a .engah, ?ampung, !.(, sumatera Htara, :alimantan (arat, $ula)esi $elatan, !.., Papua). 5 $ebagai penyakit zoonis kehidupan @EV sangat memerlukan he)an vertebra seperti babi sebagai resevoir dan nyamuk 4ule& sebagai vektornya. +nfeksi pada manusia timbul secara kebetulan terutama pada orang yang tinggal dekat dengan resevoir dan vektornya cukup banyak misalnya di pedeaan, didaerah pertanian yang memakai irigasi pengairan. 5 PATOGENESIS $egera setelah 4ule& yang infektif mengigit manusia yang rentan, virus menuju sistem getah bening sekitar tempat gigitan nyamuk (kelenjar regional) dan berkembang biak, kemudian masuk ke peredaran darah dan menimbulkan viremia pertama. Viremia ini sangat ringan dan berlangsung sebentar. 3elalui aliran darah virus menyebar ke organ tubuh seperti susunan saraf pusat dan organ ekstraneural. #idalam organ ekstraneural inilah virus berkembang biak, hanya saja tidak diketahui dengan pasti organ ekstraneural tersebut. Virus

dilepaskan masuk ke dalam peredaran darah menyebabkan viremia kedua yang bersamaan dengan penyebaran infeksi dijaringan dan menimbulkan gejala penyakit sistemik. 5 (agaimana cara virus dapat menembus sa)ar darah otak tidak diketahui dengan pasti, namun diduga setelah terjadinya viremia virus menembus dan berkembang biak pada sel endotel vaskuler dengan cara endositosis, sehingga dapat menembus sa)ar darah otak. $etelah mencapai jaringan susunan saraf pusat, virus berkembang didalam sel dengan cepat pada retikulum enndoplasma yang kasar serta badan golgi dan setelah itu menghancurkannya. ,kibat infeksi virus tersebut maka permeabilitas sel neuron, glia dan endotel meningkat, mengakibatkan cairan diluar sel mudah masuk kedalam sel dan timbullah edema sitotoksik. ,danya edema dan kerusakan susunan saraf pusat ini memberikan maniesfeetasi kilnis berupa ensefalitis. ,rea otak yang terkena dapat pada thalamus, ganglia basalis, batang otak, serebelum, hipokampus dan korteks serebral. 5 #isisi lain @EV sebagai virus yang tergolong neurotropik mungkin dapat menimbulkan kerusakan jaringan saraf dengan jalan seperti apa yang terjadi pada virus neurotropik lainnya, yaitu setelah masuk virus ke tubuh manusia terutama setelah viremia yang kedua, tubuh manusia membentuk kompleks antigen antibodi antivirus. ,ntibodi ini bereaksi dengan antigen membentuk kompleks antigen antibodi yang beredar dalam darah dan masuk ke susunan saraf pusat. #idalam susunan saraf pusat menimbulkan proses inflamasi dengan akibat timbulnya edema dan selanjutnya terjadi anoksia, yang pada akhirnya terjadi kematian sel susunan saraf pusat yang luas. 8

<

MORTALITAS DAN MORBIDITAS /asio laki" laki= perempuan yang terinfeksi adalah ,9= untuk gejala simtomatik, dan hanya dari setiap 197 infeksi akan memberikan gejala simtomatik. #alam tahun terdapat 55" 97* pasien dengan gejala simtomatik meninggalkan gejala sisa neurologis berupa kejang, parase saraf kranial atau motorik, atau kelainan gerakan. 3ortalitas dengan penanganan intensif sebesar 9" 7*, bahkan dinegara berkembang tingkat mortalitas dapat mencapai 59*, diseluruh dunia dilaporkan 7.777 kematian setiap tahunnya. < MANISFETASI KLINIS >ejala klinis @E tidak berbeda secara klinis dengan ensefalitis yang disebabkan oleh virus lain. !amun bervariasi tergantung dari berat ringannya kelainan saraf pusat, umur dan lain" lain. $pektrum penyakit dapat berupa hanya demam disertai nyeri kepala, meningitis aseptik, dan meningoensefalitis. 3asa inkubasi 8" 8hari, setelah itu perjalanan penyakit akan melalui 8 stadium klinis yaitu= Stadi ! p"#d#"!al .erjadinya penyakit ini agak cepat. $tadium prodormal berlangsung 1"5hari dimulai dari keluhan sampai timbulnya gejala terserangnya susunan saraf pusat. >ejala yang sangat dominan adalah demam, nyeri kepala, dengan atau tanpa mengigil. >ejala lain berupa malaise, anoreksia, keluhan dari traktus respiratory seperti batuk, pilek dan keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, nyeri didaerah epigastrium. !yeri kepala dirasakan didahi atau seluruh kepala, biasanya hebat dan tidak bisa dihilangkan dengan pemberian analgesik. #emam selalu ada dan tidak mudah diturunkan dengan obat antipiretik. !amun mungkin saja pasie @E hanya mengalami demam ringan atau gangguan pernafasan ringan. 5 Stadi ! a$ t $tadium akut dapat berlangsung 5"8 hari, ditandai dengan demam tinggi yang tidak turun dengan pemberian antipiretik. ,pabila selaput otak telah terinfeksi dan membengkak maka pasien akan merasakan nyeri dan kekakuan pada leher. Pasien mulai merasakan dampak dari pembengkakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial. >ejala .+: meninggi berupa gangguan kesimbangan dan koordinasi, kelemahan otot" otot, tremor, kekakuan pada )ajah ()ajah seprti topeng), nyeri kepala, mual, muntah, kejang, 2

penurunan kesadaran dari apatis hingga koma. +ritasi meningens berupa kuduk kaku, biasanya timbul "5 hari s)etelah sakit. #emam tetap tinggi, kontinu dan lamanya demam dari permulaan penyakit berlangsung -"<hari. ;tot" otot kaku dan terdapat pula kelemahan otot. :elemahan otot menyeluruh timbul pada minggu ke"1 atau minggu ke" 5, bila berlangsung hebat dan luas kadang" kadang memerlukan istirahat lama, bahkan dapat menetap sampai kebanyakan gejala lain mereda. :elainan saraf central , paresis, refleks deep tendon meningkat atau menurun dan refleks patologis babinsky positif. 5 Pada kasus ringan mulai penyakitnya perlahan" lahan, demam tidak tinggi, nyeri kepala ringan, demam akan menghilang pada hari ke"0 atau hari ke"- dan kelainan neurologik menyembuh pada akhir minggu ke"1 setelah mulainya penyakit. Pada kasus berat, a)itanpenyakit sangat akut, kejang menyerupai epilepsi , hiperpireksia, kelainan neurologik yang progresif, penyulit kardiorespirasi dan koma, diakhiri dengan kematian pada hari ke" dan ke" 7 atau pasien hidup dan membaik dalam jangka )aktu yang lama, kadang" kadang terkena penyulit bakteri dan meninggalkan gejala sisa permanen. 5 .anda yang agak khas dari @E adalah terjadinya perubahan gejala susunan saraf pusat yang cepat, misalnya penderita hiperefleksi diikuti dengan hiporefleksi. $tatus kesadaran pasien dapat bervariasi dari disorientasi , delirium, somnolen dan koma. #apat disertai oliguria, diare dan bradikardi relatif. Pada stadium ini pemeriksaan pada cairan serebrospinal menunjukan leukositosis yang pada a)alnya didominasi oleh sel P3! tetapi setelah beberapa hari limfositosis. ,lbuminuria sering ditemukan. ,pabila penderita dapat melalui stadium ini, maka demam akan turun pada hari sakit ke"- dan gejala akan menghilang pada hari ke" 8. ,pabila tidak, demam akan tetap tinggi dan gejala memburuk. Pada kasus yang fatal, perjalanan penyakit berlangsung cepat, penderita mengalami komadan meninggal dalam 7hari. 5 Stadi ! s % a$ t Pada stadium sub akut, gejala gangguan susunan saraf pusat berkurang namun seringkali pasien menghadapi masalah pneumonia ortostatik, +$: dan dekubitus. >angguan fungsi saraf dapat menetap, seperti paralisis spastik, hipotrofi otot, sebagai akibat pera)atan lama dan pemasangan kateter urin, fasikulasi, gangguan saraf kranial dan gangguan ektrapiramidal. 5 Stadi ! $#n&alesens 17

$tadium konvalesens berlangsung lama dan ditandai kelemahan, letargi, ganguan koordinasi, tremor dan neurosis. (erat badan dapat sangat menurun. $tadium ini dimulai saat menghilangnya inflamasi yaitu pada saat suhu kembali normal. >ejal neurologik bisa menetap dan cenderung membaik. (ila penyakit @E berat dan berlangsung lama maka penyembuhannya lebih lambat, tidak jarang sisa gangguan neurologik berlangsung lama. Pasien menjadi kurus dan kurang gizi. >ejala sisa yang sering dijumpai ialah gangguan mental berupa emosi tidak stabil, paralisis upper atau lo)er motor neuron. 5 Se$ ele ata 'e(ala sisa $ekuele atau gejala sisa ditemukan pada 9" -7*kasus, umumnya padaanak usia diba)ah 7 tahun, dan pada bayi akan lebih berat. :ekerapan terjadinya sekuele berhubungan langsung dengan beratnya penyakit. $ekuele tersebut dapat berupa gangguan pada= . $istem motorik = motorik halus (-1*), kelumpuhan (88*), gerakan abnormal (<*) 1. Perilaku = agresif (-1*), emosi tak stabil (-1*), gangguan perhatian(99*), depresi (5<*) 5. +ntelektual = abnormal (-1*), retardasi(11*) 8. Dungsi neurologi lain= gangguan ingatan (80*), afasia (5<*), epilepsi (17*), paralisis saraf kranial( 0*) dan kebutaan (1*). $eleksi kasus @E berdasarkan kriteria B%; ( 2-2), dikutip dari lubis= #emam lebih dari 5<74 >ejala rangsang meningeal (kaku kuduk, ?aseCue, kerniCue, (rudzinsky + dan ++) >ejala rangsang korteks (kejang, gerakan involunter) >angguan keesadaran (disorientasi, delirium, somnolen sampai koma) >angguan saraf otak (terutama !.+K dan !.K berupa suara pelan dan parau) >ejala piramidal ( kelumpuhan) dan ektrapiramidal (kekakuan otot dan gerakan involunter) 1

4airan otak jernih, protein positif, glukosa , 77mg6dl) 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG . PE3E/+:$,,! ?,(;/,.;/+H3 ,. Pemeriksaan darah Pemeriksan darah akan ditemukan anemia dan leukositosis ringan, rata" rata 5.7776m?, polimorffonuklear lebih banyak daripada mononuklear, trombositopenia ringan dan peningkatkan laju endap darah. !atrium serum darah dapat menurun karena sekresi antidiuretik hormon yang tidak adekuat. (. Pemeriksaan cairan serebrospinal Pada pemeriksaan cairan serebrospinal tampak jernih sampai opalense, tergantung dari jumlah leukosit, pleositosis bervariasi antara 17" 97.7776m?. Pada beberapa hari pertama tampak neutrofil dan limfosit, tetapi setelah itu tampak limfosit dominan, kadar glukosa normal atau menurun, sedangkan kadar protein meningkat 97" 77 mg6d?. 4airan serebrospinal jarang mengandung virus kecuali pada kasus" kasus berat dan fatal. 4. Hji serologi ,danya lebih satu flavivirus yang bersirkulasi secara bersamaan dalam darah dengan antibodi yang dapat bereaksi silang, menimbulkan tantangan bagi uji serologi untuk dapat mendeteksi @E, dan membedakannya dengan flavivirus lain. Hji diagnostik baku untuk @E adalah pemeriksaan +g3 4apture dengan cara E?+$, (Enzime ?inked +munno $orbent ,ssay) dari serum atau cairan serebrospinal. $ensitivitasnya mendekati 77*, bila kedua bahan tersebut diperiksa. (eberapa reaksi silang dapat timbul dari flavivirus lain misalnya virus dengue, virus Best !ile dan pasca vaksinasi @E dan demam kuning . 1. PE3E/+:$,,! :;!D+/3,$+ ,. +solasi virus

11

+solasi @E jarang didapat dari darah dan cairan serebrospinal tetapi lebih sering dari jaringan otak. #ari darah @EV dapat diisolasi selama stadium akut, sedangkan dari 4$$ virus dapat diisolasi pada permulaan ensefalitis. (ila pada otopsi didapatkan jaringan otak segar, @EV cukup banyak dapat diperoleh dari kasus yang meninggal pada minggu pertama sakit. $psesimen jaringan otak diinokulasi intraserebral pada mencit yang baru lahir dan kemudian harus diidentifikasikan dengan uji serologik dengan anti serum yang telah diketahui. +solasi @EV untuk kepentingan diagnostik kurang praktis biasany dilakukan untuk penelitian. (. Pemeriksaan /." P4/ #eteksi /!, virus @E dapat dilakukan dengan menggunakan /everse transcription P4/ amflification (/." P4/). Pada metode ini terlebih dahulu dilakukan transkripsi terbalik /!, sasaran menjadi #!, komplemen kemudian dilakukan amplikasi. #engan menggunakan oligonukleotida yang spsesifik @E cara ini dapat mendeteksi /!, virus @E dalam jumlah yang sangat sedikit. :elemahan metode ini adalah sangat mahal serta memerlukan teknik dan peralatan yang rumit. #eteksi /!, virus hanya bermanfaat bila dilakukan pada fase viremia, karena bila viremia telah berakhir, maka /."P4/ akan memberikan hasil negatif.spesisimen untuk pemeriksaan ini bisa dari darah atau cairan serebrospinal dan dilakukan pada minggu pertama sakit. DIAGNOSIS BANDING 3anisfestasi klinis @E dapat pula ditemukan pada penyakit lain terutama yang berkaitan dengan kelainan susunan saraf pusat, yaitu malaria serebral, meningitis bakteri, meningitis aseptik, kejang demam, ensefalitis oleh flaviviruslain, rabies, sindrom reye, dan enselofati toksik. 5 (eberapa diagnosis banding dapat disingkirkan dengan adanya tanda atau gejala yang khas atau pemeriksaan khusus, misalnya = 3eningtis .(4 = uji mantou& positif, biakan (., dari cairan serebrospinal positif 3eningitis (akterial= cairan serebrospinal purulen %erpes zoster = kelumpuhan saraf kranial satu sisi 15
7 7

?eptospirosis= ikterus, hepatosplenomegali

Ense)alitis He"pes Si!ple$

+nsiden %$E mencapai 1777 kasus setiap tahunnya di H$,. %$V" meliputi lebih dari 27* kasus %$E pada anak dan de)asa. %$V"1 terbanyak terjadi pada neonatal dan orang de)asa tertentu. .idak seperti %$V" , %$V"1 merupakan penyebab umum meningitis aseptik (biasanya pada pasien dengan herpes genital primer). :eduanya sering dihubungkan dengan meningitis rekuren (meningitis 3ollaret). Ensefalitis herpes simplek (%$E) disebabkan oleh virus herpes simplek dan merupakan ensefalitis yang tersering menimbulkan kematian. ,ngka kematian -7* dan hanya 1,9* pasien kembali normal bila tidak diobati. E%$ mendapat perhatian khusus karena dapat diobati, keberhasilan pengobatan ensefalitis herpes simplek tergantung pada diagnosis dini dan )aktu memulai pengobatan. Virus herpes simplek tipe neonatus. %$E pada neonatal disebabkan penyebaran infeksi %$V"1 pada bayi baru lahir saat mele)ati genital. $ecara patologi, %$E merupakan ensefalitis dengan proses nekrotis akut, 18 umumnya ditemukan pada anak, sedangkan tipe 1 banyak ditemukan pada

dan predileksi di frontotemporal, cinguli dan korteks insular. .idak terdapat gejala dan tanda yang spesifik maupun sensitif untuk %$E. /i)ayat penyakit demam dan luka di labia tidak selalu ada. ;nset umumnya cepat dan gejala klinis progresif dalam beberapa hari. Perubahan kepribadian sukar untuk diamati, kejang sering terjadi umumnya parsial kompleks dan jarang berkembang menjadi umum. #efisit neurologis fokal seperti hemiparesis, afasia, muncul jika %$E tidak diobati, dan dapat berkembang menjadi koma. Pada suatu analisis klinik patologi retrospektif terhadap 80 kasus %$E, gejala saat masuk /$ adalah gejala menyerupai influenza (8<*), sakit kepala mendadak, penurunan kesadaran (91*), kaku kuduk (09*), afasia atau bisu (80*), koma dalam (59*), peningkatan tekanan intrakranial (55*), gejala neurologis fokal (<2*), dan kejang (0 *). $epertiga kasus terjadi pada pasien diba)ah 17 tahun dan setengah kasus terjadi pada pasien diatas 97 tahun.
1

DIAGNOSIS ,namnesis Ensefalitis herpes simplek dapat bersifat akut atau subakut. Dase prodormal menyerupai influenza, kemudian diikuti dengan gambaran khas ensefalitis (demam tinggi, kejang, penurunan kesadaran). $akit kepala, mual, muntah, atau perubahan perilaku.

Pemeriksaan fisik :esadaran menurun merupakan berupa sopor koma sampai koma (87* kasus) dan gejala peningkatan tekanan intrakranial. %ampir <7* memperlihatkan gejala neurologi fokal berupa hemiparesis, paresis nervus kranialis, kehilangan lapang penglihatan, afasia dan kejang fokal. >ejala serebral lain dapat beraneka ragam, seperti kelumpuhan tipe upper motor neuron (spastis, hiperrefleks patologis, dan klonus). < Pemeriksaan penunjang
-

>ambaran darah tepi tidak spesifik

19

Pemeriksaan cairan serebrospinal memperlihatkan jumlah sel meningkat (27*) yang berkisar antara 7" 777 sel6mm5 dengan predominan limfosit. Pada 97* kasus dapat ditemukan sel darah merah. Protein meningkat sedikit sampai 77mg6d? sedangkan glukosa normal.

Elektroensefalografi (EE>) dapat memperlihatkan gambaran yangg khas yaitu periodic lateralizing epileptiform discharge atau perlambatan fokal di area temporal atau frontotemporal. $ering juga EE> memperlihatkan gambaran perlambatan umum yang tidak spesifik.

4omputed tomograpy (4."$can) kepala tetap normal dalam tiga hari pertama setelah timbulnya gejala neurologi, kemudian lesi hipodens muncul di regio frontotemporal.

3agnetic resonance imaging (3/+) dapat memperlihatkan lesi hiperdens di regio temporal paling cepat 1hari setelah munculnya gejala. #apat pula memperlihatkan peningkatan intensitas signal pada daerah korteks dan substansia alba pada daerah temporal dan lobus frontalis inferior.

Polymerase chain reaction (P4/) likuor dapat mendeteksi titer antibodi virus herpes simplek (V%$) dengan cepat. P4/ menjadi positif segera setelah timbulnya gejala dan pada sebagian besar kasus tetap positif segera setelah timbulnya gejala dan pada sebagian besar kasus tetap positif selama 1minggu atau lebih.

Pemeriksaan titer serum darah terhadap +g3" +g> %$V"

dan %$V"1 dapat

menunjang diagnosis )alaupun tidak dapat menyingkirkan diagnosis pasti.

Pada ensefalitis karena virus %erpes simpleks yang menjadi ciri khas ialah progresivitas perjalanan penyakitnya. 3ulai dengan sakit kepala, demam, dan muntah" muntah, kemudian timbul gangguan kesadaran ( Lacute organic brain syndromeL ) yang cepat memburuk sampai koma. $ebelum koma dapat ditemukan hemiparesis atau afasia. 2 Penegakan diagnosis %$E merupakan kombinasi dari gejala klinis dan penemuan laboratorium. ?eukosit perifer dapat meningkat dengan pergeseran ke kiri. $ejumlah 97* pasien %$E memiliki kelainan pada 4. scan kepala tanpa kontras, dan 97* dari terdapat midline shift. 4t scan kepala dalam 8"9 hari pertama gejala klinis sering kali normal. 3/+ 10

merupakan pemeriksaan pencitraan yang

paling sensitif tidak saja untuk penegakan

diagnosis dini tapi juga untuk mengetahui letak dan seberapa luas lesi. >ambaran yang terlihat pada 3/+ adalah adanya udem fokal pada daerah medial lobus temporal, permukaan orbital dari lobus frontal, korteks insular, dan girus singuli .3/+ merupakan pencitraan pilihan dalam %$E dan dianjurkan sebagai pemeriksaan pertama setelah pemeriksaan fisik. EE> seringkali abnormal dalam banyak kasus. ?4$ dapat normal atau terjadi peningkatan tekanan, menunjukkan limfositosis pleositik ( 7"177 sel6mm5), glukosa normal dan peningkatan protein (7,0 J 0 gr6?) pada beberapa kasus terdapat eritrosit pada ?4$ ( 7 J 977 sel6mm5) dan sedikit kasus menunjukkan hypoglycorrhacia (1 J 1,9 mmol6?). P4/ pada ?4$ 77* spesifik dan sensitivitas melebihi 27*. !egatif palsu sangat jarang terjadi dan umumnya disebabkan pengambilan ?4$ yang terlalu a)al (18 J 8< jam pertama) atau terlalu lambat (setelah 7 J 8 hari), setelah pemberian terapi acyclovir, terdapat heparin6hemoglobin pada ?4$ atau jika proses penyimpanan dan pengiriman ?4$ ke

1-

laboratorium

terlalu

lama.

1<

Ense)alitis *M+

4ytomegalovirus (43V) merupakan anggota keluarga virus herpes. +nfeksi 43V umumnya berjalan asimtomatik pada penderita dengan system imun tubuh yang baik, namun apabila individu berada dalam kondisi imun belum matang (misalnya janin, bayi baru lahir), tertekan (memakai obat immunosupressan), atau lemah (misalnya menderita kanker, human immunodeficiency virus, dan lain"lain), dapat menimbulkan gejala klinik yang nyata dan berat. $etelah infeksi yang pertama kali, virus tersebut dapat terus hidup dengan status MlatenM dalam tubuh penderita selama bertahun " tahun. +nfeksi 43V bersifat sistemik, menyerang berbagai organ tubuh dan dapat meningkatkan proses inflamasi, memacu respons autoimun, terlibat dalam patogenesis aterosklerosis, memacu timbulnya dan mempercepat progresivitas keganasan, menyebabkan infertilitas. 43V dapat mengenai hampir semua organ dan menyebabkan hampir semua jenis infeksi. ;rgan yang bisa terkena 43V adalah=

>injal, sehingga disebut 43V nefritis %ati, sehingga disebut 43V hepatitis @antung, sehingga disebut 43V myocarditis Paru"paru, sehingga disebut 43V pneumonitis 3ata, sehingga disebut 43V retinitis ?ambung, sehingga disebut 43V gastritis Hsus, sehingga disebut 43V colitis ;tak, sehingga disebut 43V encephalitis 43V dapat menular melalui (pertukaran) cairan tubuh misal air seni, air liur, darah,

air mata, air mani, dan air susu ibu. Penularan virus ini berlangsung cepat tanpa tanda"tanda atau gejala. ,kibat dari terinfeksi 43V dapat ringan namun juga dapat amat berbahaya. >ejala dapat bervariasi mulai dari amat berat hingga gejala minimal, bahkan ada juga yang tanpa gejala. :arena dapat menyerang hampir semua organ, gejalanya sangat bervariasi tergantung dari organ yang diserang. (iasanya 43V menyebabkan demam, penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia) dan letih" lesu. >ejalanya dapat ringan hingga berat. 12

:reatinin dapat meningkat pada pasien cangkok ginjal dengan infeksi 43V. +nfeksi pada paru"paru menimbulkan sesak dan batuk. Pada sistem cerna seperti misalnya lambung dan usus, infeksi 43V menyebabkan mual, muntah dan diare. Ensefalitis (otak) 43V dapat menyebakan kejang, nyeri kepal, dan koma. ,pabila penderita sedang hamil, 43V bisa menginfeksi janin dan mengakibatkan gangguan pada organ tertentu janin. Virus 43V pada )anita hamil dapat berakibat pada janin yang dikandungnya dengan manifestasi berbeda" beda, misalnya kulit ber)arna kuning, pembesaran hati dan limpa, kerusakan atau hambatan pembentukan organ tubuh seperti mata, otak, gangguan mental, dan lain"lain tergantung organ janin mana yang diserang. Hmumnya janin yang terinfeksi 43V lahir prematur dan berat badan lahir rendah. Virus 43V biasa menghinggapi pasien cangkok organ pasca transplantasi karena biasanya para pasien ini diberikan obat"obatan yang menekan sistem kekebalan tubuh. Pemberian obat ini dimaksudkan supaya sistem kekebalan tubuh pasien operasi cangkok organ tidak menyerang organ baru yang dicangkokkan. Efek samping dari penekanan sistem kekebalan tubuh ini adalah ketidakmampuan tubuh untuk mela)an infeksi, termasuk serangan 43V. Pada pasien dengan sistem kekebalan yang tertekan (rendah), Penyakit yang berhubungan dengan 43V mungkin dapat lebih agresif. 43V hepatitis dapat menyebabkan kegagalan hati secara tiba"tiba dan cepat. Penyakit lainnya terdapat pada orang"orang yang menderita cytomegalovirus retinitis (radang pada retina mata) dan cytomegalovirus colitis (radang usus besar). :ebanyakan infeksi yang ada tidak terdiagnosa karena 43V seringkali menampakkan sedikit gejala, bahkan bisa juga tanpa gejala. #iagnosis pasti 43V ditetapkan berdasarkan pemeriksaan P4/ (Polymerase 4hain /eaction) yang mendeteksi keberadaan #!, (materi genetik) virus 43V dalam darah. #isamping itu, infeksi 43V juga ditetapkan dengan pemeriksaan kadar antibodi +g> dan +g3. Ensefalitis 43V jarang dijumpai pada subyek normal, namun sering terdapat pada neonatus dan imunosupresi. Pada sebuah studi otopsi, 1* dari pasien terinfeksi %+V dan 1* dari penerima transplantasi menderita ensefalitis 43V. Pada pasien dengan imunokompeten, ensefalitis 43V biasanya self limiting, dengan gejala episode demam dan gejala klinis yang non spesifik dari meningoensefalitis (sakit kepala, bingung, kejang, disfasia dan koma). ?4$ menunjukkan gambaran pleositosis, peningkatan protein ringan dan kadar glukosa normal. :asus dimana terjadi bersamaan ensefalitis 43V dan %$V pernah dilaporkan pada penderita dengan imunokompeten dan imunokompromais. Ensefalitis 43V umum ditemukan pada penderita terinfeksi %+V, biasanya dalam infeksi 43V sistemik, radikulomielitis 43V, atau 57

retinitis. :elainan neurologis yang khas adalah ventrikulo ensefalitis dan hampir separuhnya bersamaan dengan ensefalopati akibat %+V, ensefalitis to&oplasmik atau limfoma sistem saraf pusat primer. >ambaran klinis ensefalitis 43V pada imunosupresi umumnya didominasi oleh kelemahan dan bingung yang dengan cepat dapat menjadi koma atau bahkan meninggal. Pleositosis P3! pada ?4$ hanya terdapat pada pasien dengan disertai radikulomielitis dimana pleositosis umumnya didominasi mononuklear. :adar protein umumnya tinggi (N gr6?) dan kultur virus pada ?4$ negatif pada penderita ,+#$ dan ensefalitis 43V. $ensitivitas P4/ pada ?4$ untuk mendeteksi ensefalitis 43V -2* dengan spesifisitas 29*. P4/ sebagai alat diagnostik untuk ensefalitis 43V dianggap terlalu sensitif sehingga dapat mendeteksi 43V pada pasien terinfeksi %+V yang tidak menderita ensefalitis.

Ense)alitis +i" s Nipah

Ensefalitis virus nipah pertama kali ditemukan pada peternak babi di 3alaysia antara tahun 22<" 222 dan dijumpai pula pada para pekerja di $ingapura. 4ontoh ?4$ dari penderita menunjukkan paramy&ovirus baru (disebut virus !ipah). Virus ini mirip, namun tidak identik dengan virus he)an lain (virus %endra) yang sebelumnya telah menyerang kuda dan 5 pasien di ,ustralia. Ensefalitis virus nipah adalah ensefalitis epizoonotik berskala luas pertama yang ditransmisikan secara langsung dari he)an ke manusia, tidak seperti ensefalitis zoonotik lainnya (sebagai contoh ensefalitis @apanese, ensefalitis virus Best !ile, ensefalitis virus Eastern eCuine), yang membutuhkan vektor. ?ebih dari 177 orang terkena di 3alaysia dan )abah ini merusak industri peternakan babi di negara ini. (abi yang terkena meninggal secara mendadak dan tidak )ajar. Pada manusia gejala didahului dengan ri)ayat kontak langsung dengan babi di peternakan, masa inkubasi yang pendek (1 minggu), penurunan keasadaran yang cepat, disfungsi batang otak prominen dan angka kematian yang tinggi. >ejala klinis adalah mioklonus segmental, arefleksia, hipotoni, dan disotonomia (hipertensi dan takikardi). Penemuan abnormal pada ?4$ mencapai -9* kasus, EE> menunjukkan gelombang lambat difus dengan abnormalitas fokal di daerah temporal (-9*), 4. scan kepala umumnya normal dan 3/+ pada fase akut menunjukkan lesi fokal yang tersebar luas di subkortikal dan area abu"abu.

DAFTAR PUSTAKA . ?azoff, 3., et al, Encephalitis. 3edscape /efference. 17 http=66emedicine.medscape.com6article6-2 <20 1. $oedarmo, $.$.P., 'erpes Simpleks. #alam= $oedarmo, $.$.P.,>arna %. +nfeksiO Pediatri .ropis. @akarta= +#,+. 17 7. 85" 98. 5. $aharso, #., %idayati, $. !., Japanese Ense%alitis. #alam= $oedarmo, $.$.P.,>arna %. +nfeksiO Pediatri .ropis. @akarta= +#,+. 17 7.192"102 8. %om, @effrey. +ediatric Menin"itis and Encephalitis. #epartment of . ,vailable from

Pediatrics6Emergency $ervice. 17

. !e) Pork Hniversity $chool of 3edicine.

,vailable from http=66emedicine.medscape.com6article6<71-07 9. Ebaugh, Dranklin, >., !europsychiatric $eCuelae of ,cute Epidemic Encephalitis in children. Journal o% ,ttention -isorders. 177-. $,>E publication. 0. Prober 4harles, >. +nfeksi $istem $araf Pusat. #alam= #alam= /ichard E, (ehrman, /obert 3, :liegman, %al (, @enson, .elson Textbook o% +ediatrics /0th Edition, H$,= Elsevier. 177-. 4hapter 02.1 -. $astroasmoro, $. Ense%alitis. Panduan Pelayanan 3edis #epartemen +lmu :esehatan ,nak. @akarta= /$HP !asional #r. 4ipto 3angunkusumo. 177<. Poserizal, 3. Ense%alitis. Dakultas :edokteran Hniversitas :risten +ndonesia. @akarta= 1778. 2. :umar, V., ,bbas, ,., Dausto, !., /obins and 4otran Pathologic (asis of #isease. -th Edition. Elsevier. 177-G 5-1" 5-8 7. ?e)is, P., >lacor, 4., Encephalitis. ,merican ,cademic of Pediatrics= +ediatrics in !e#ie1. 1779=10G595"505

51