1. Pertukaran cairan dalam kapiler A.

Semua perpindahan gas, nutrient dan produk sisa metabolik antara darah dan jaringan berlangsung memlaui membran kapiler dengan proses-proses fisik seperti difusi, osmosis dan filtrasi. 1 a. Perpindahan dua arah hanya dapat terjadi pada tingkat kepiler yang memiliki dinding cukup tipis untuk aliran air dan partikel. a. zat-zat bergerak melaluiruang atau pori-pori kapiler yang ada di antara sel-sel endothelial yang berdekatan dan melalui pori-pori molecular pada membrane sel. B. Dinding kapiler mampu menahan elemen-elemen pembentuk darah dan dalam keadaan normal, makromolekul protein besar besar dalam plasma.1 C. Pertukaran air dan zat-zat terlarut bergantung pada beberapa daya atau tekanan yang berlawanan.1 a. Tekanan hidrostatik darah (tekanan filtrasi) dalam kapiler cenderung mendorong cairan dan zat-zat terlarut keluar kapiler. b. Tekanan osmotik koloid darah (onkotik) dibentuk oleh protein plasma. Tekanan ini cenderung menarik cairan interstisial yang menyelubungi sel ke dalam kapiler. c. Tekanan osmotik koloid cairan jaringan (interstisial) terbentuk karena adanya sejumlah kecil protein yang keluar dari kapiler. Tekanan ini cenderung menarik cairan dalam kapiler menuju ruang interstisial. d. Tekanan cairan jaringan (interstisial) adalah tekanan cairan dalam ruang antara sel. Tekanan ini berlawanan dengan tekanan hidrostatik darah.

D. Masuk atau keluarganya cairan pada kapiler bergantung pada keseimbangan tekanan yang berlawanan di sepanjang kapiler dari ujung arteri sampai ujung vena.1 a. Tekanan hidrostatik darah dan tekanan koloid cairan jaringan yang mengeluarkan cairan dari kapiler, berlawanan dengan tekanan osmotik koloid darah dan tekanan cairan jaringan yang mengembalikan cairan ke dalam kapiler. b. Tekanan filtrasi efektif adalah jumlah aljabar tekanan yang berlawanan. Jumlah ini merupakan jumlah kekuatan bersih yang mengeluarkan cairan dari darah menuju jaringan. E. Hukum straling kapiler adalah hipotesis mengenai mekanisme pertukaran cairan yang didasarkan pada gradien tekanan vena/arteri.1 a. Tekanan filtrasi efektif pada ujung arteri kapiler membantu pergerakan air dan zat terlarut keluar menuju jaringan. Cairan jaringan keluar melalui ujung arteri. b. Jika tekanan darah dalam jarring-jaring kepiler turun drastic, maka tekanan ini tidak dapat lagi menahan tekanan lawan untuk absropsi ke dalam. Dengan demikian, cairan jaringan akan bergerak memasuki kapiler melalui ujung vena. F. Mekanisme starling mengansumsi suatu kapiler yang ideal. Teori terakhir menyatakan vasomotion berirama (konstriksi intermitten dilatasi sfingter perkapiler) dalam jarring-jaring kapiler kemungkinan akan memperbesar atau memperendah tekanan pada kapiler seseorang. Dengan demikian,

pergerakancairan masuk atau keluar dapat berlangsung di sepanjang kapiler.1

G. Sedikit ketidakseimbangan yang terjadi dalam mekanisme pertukaran kapiler akan mengakibatkan tidak terabsorpsinya sepersepuluh cairan jaringan pada ujung vena jarring-jaring kapiler. Sedikit kelebihan ini dialirkan menuju sistem limfatik.1

2. Definisi Edema Edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan di antara sel-sel tubuh atau di dalam berbagai rongga tubuh, keadaa ini sering dijumpai pada praktik klinik sehari-hari yang terjadi sebgai akibat ketidakseimbangan faktor-faktor yang mengontrol perpindahan cairan tubuh, antara lain gangguan hemodinamik sistem kapiler yang menyebabkan retensi natrium dan air, penyakit ginjal serta berpindahnya air dari intravascular ke interstisium.2 Volume cairan interstisial dipertahankan oleh hukum straling. Menurut hukum starling, kecepatan dan arah perpindahan air dan zat terlarut termasuk protein antara kapiler dan jaringan sangat dipengaruhi oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan osmotik masingmasing kompertemen. Tekanan osmotik adalah tekanan yang dihasilkan molekul protein plasma yang tidak permeabel melalui membrane kapiler.proses perpindahan hal ini melalui proses difusi, ultrafiltrasi dan reabsorbsi. Faktor yang terlibat adalah perbedaan tekanan hidrostatik intravascular dengan ekstravaskular dan permeabilitas kapiler (Kf). Kecepatan perpindahan cairan (Fm) yang membentuk edema diformulasikan sebagai berikut : 2 Fm= Kf (P-)

3. Patofisiologi Edema Edem terjadi pada kondisi dimana terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, peningkatan permeabilitas kapiler atau peningkatan tekanan osmotik interstisisal atau penurunan tekanan osmotik plasma. Ginjal mempunyai peran sentral dalam mempertahankan homeostasis cairan tubuh dengan kontrol volume cairan ekstraseluler melalui pengaturan pengaturan eksresi natrium dan air. Hormone antidiuretic disekresikan sebagai respons terhadap perubahan dalam volume darah, tonisitas dan tekanan darah untuk mempertahankan keseimbangan cairan tubuh. 2 A. Berkurangnya konsentrasi protein plasma menurunkan tekanan osmotik koloid plasma. Penurunan tekanan masuk utama ini menyebabkan kelebihan cairan yang keluar sementara cairan yang direabsorpsi lebih sedikit daripada normal; karena itu kelebihan cairan tersebut tetap berada di ruang interstisium. Edema dapat disebabkan oleh penurunan konsentrasi protein plasma melalui beberapa cara berbeda: pengeluaran berlebihan protein plasma melalui urin, akibat penyakit ginjal; penurunan sintesis protein plasma, akibat penyakit hati (hati membentuk hampir semua protein plasma); makanan yang kurang mengandung protein; atau pengeluaran bermakna protein plasma akibat lukabakar yang luas.3 B. Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler memnungkinkan lebih banyak protein plasma yang keluar dari plasma ke dalam cairan interstisium sekitarsebagai contoh, melalui pelebaran pori kapiler yang dipicu oleh histamin sewaktu cedera jaringan atau reaksi alergik. Penurunan tekanan osmotik koloid plasma yang terjadimenurunkan tekanan masuk efektif, sementara peningkatan tekanan osmotic koloid cairan interstisium yang terjadi akibat peningkatan protein di

cairan interstisium meningkatkan gaya keluar efektif. Ketidakseimbangan ini ikut berperan menyebabkan edema local yang berkaitan dengan cedera (misalnya, lepuh) dan reaksi alergik (misalnya biduran). 3 C. Meningkatnya tekanan vena, seperti ketika darah terbendung di vena, menyebabkan peningkatan tekanan darah kapiler karena kapiler mengalirkan isinya ke dalam vena. Peningkatan tekanan keluar kapiler ini berperan besar menyebabkan edema pada gagal jantung kongesti. Edema regional juga dapat dapat terjadi akibat restriksi lokal aliran balik vena. Contohnya adalah pembengkakan yang sering terjadi di tungkai dan kaki selama kehamilan. Uterus yang membesar menekan vena-vena besar yang menyalurkan darah dari ekstremitas bawah sewaktu pembuluh-pembuluh tersebut masuk ke rongga abdomen. Bendungan darah di vena inimeningkatkan tekanan darah di kapiler tungkai dan kaki, mendorong edema regional ekstremitas bawah. 3 D. Sumbatan pembuluh limfe menyebabkan edema karena kelebihan cairan filtrasi tertahan di cairan interstisium dan tidak dapat dikembalikan ke darah melalui pembuluh limfe. Akumulasi protein di cairan interstisium memperparah masalh melalui efek osmotiknya. Sumbatan pembuluh limfe lokaldapat terjadi, sebagai contoh, di lengan wanita saluran-saluran drainase limfe utamanya dari lengan telah tersumbat akibat pengangkatan kelenjar pada pembedahan karena kanker payudara. Penyumbatan pembuluh limfe yang lebih luas terjadi pada filariasis, suatu penyakit parasite yang ditularkan melalui nyamuk yang terutama ditemukan di daerah pantai tropis. Pada penyakit ini, cacing yang halus mirip benang menginfeksi pembuluh limfe dan menyumbat drainase limfe. Bagian tubuh yang

terkena, terutama skrotum dan ekstremitas, mengalami edem berat. Penyakit ini sering dinamai elerfantiasis karena kaki yang membengkak tampak seperti kaki gajah. 3 4. MorfologiEdema A. Edema subkutan Dapat mempunyai sebaran yang berbeda tergantung pada penyebabnya. Edema ini bersifat difus atau dapat lebih mencolok pada daerah bertekanan hidrostatik tinggi. Pada daerah tersebut, distribusi edema dipengaruhi gravitasi dan diberi istilah sesuai pada bagian tubuh terkait (misalnya edema tungkai) merupakan gambaran mencolok pada gagal jantung, terutama pada ventrikel kanan. 4 1. Edema preorbital Edema muncul pada jaringan dengan matriks jaringan ikat yang longgar seperti palpebral..4 2. Edema pitting Edema yang terjadi tekanan pada jari tangan pada jaringan subkutan yang mengalami edema secara bermakna akan memindahkan cairan intertisial dan meninggalkan cekungan berbentuk.4 3. Edema paru Edema yang terjadi pada kasus gagal jantung, terutama ventrikel kiri. Dan dapat terjadi pada gagal ginjal. 4 4. Edema otak Dapat terlokalisasi pada tempat jejas fokal atau dapat generalisata, misalnya pada ensefalitis, krisis hipertensi, atau sumbatan pada aliran keluar vena di otak.

Trauma dapat menyebabkan edema lokalisata atau generalisata bergantung sifat dan luas jejas. Pada generalisata, otak mengalami pembengkakan secara makroskopis yang disertai dengan ulkus yang menyempit serta girus yang menggelembung yang menunjukan adanya tanda penipisan yang menekan cranium yang luas. 4 5. Manifestasi Edema A. Penurunan aliran darah ginjal Penurunan aliran darah ke ginjal menyebabkan terjadinya peningkatan tonus simpatis yang akan menurunkan aliran darah pada ginjal. Jika aliran darah pada ginjal berkurang akan dikompensasi oleh ginjal dengan menahan natrium dan air melalui mekanisme :2 a. Peningkatan reabsorbsi garam dan air di tubulus proksimal, dengan mekanisme peningkatan sekresi renin oleh apparatus jukstaglomerolus. Renin meningkatkan pembentukan angiotensin II yang akan menyebabkan kontriksi arteriol aferen sehingga terjadi peningkatan filtrasi glomerulus dan peningkatan tekanan osmotik. Peningkatan tekanan osmotik ini akan menyebabkan peningkatan reabsorbsi air pada tubulus proksimal. 2 b. Peningkatan reabsorbsi natrium dan air tubulus distalis Angiotensin II akan merangsang kelenjar adrenal melepaskan adosterone yang akan menyebabkan retensi natrium pada tubulus kontortus distalis. 2 B. Pembentukan edema pada sindrom nefrotik

Sindrom nefrotik adalah kelainan glomerulus dengan karakteristik proteinuria. Yang akan menyebabkan hipoalbuminemia sehingga terjadi penurunan tekanan osmotik yang berdampak pada perpindahan cairan intravaskular ke intersitium. 2 C. Pembentukan edema pada gagal jantung Gagal jantung kongestif ditandai kegagalan pompa jantung, saat jantung gagal memompa darah, darah akan terbendung pada sistem vena dan saat bersamaan volume darah arteri berkurang. Volume darah yang berkurang ini akan merespon aktivasi saraf simpatis yang mengakibatkan vasokontriksi sebagai usaha mempertahankan curah jantung dan menyalurkan darah ke organ-organ utama, sehingga terjadi penurunan aliran darah ke ginjal yang mengakibatkan ginjal menahan natrium dan air. Lalu kegagalan memompa darah secara maksimal oleh jantung menambah beban dari ventrikel kiri sehingga terjadi penumpukan cairan yang akan terkumulasi ke paru sehingga terjadi sesak dan edema paru-paru. Selain penumpukan cairan pada paru, terjadi pula penumpukan dari darah pada venavena dari kaki menyebabkan terjadi kebocoran cairan ke dalam ruang interstitial sehingga terjadi edema tungkai. 2 D. Pembentukan edema pada sirosis hati Sirosis hepatis ditandai oleh fibrosis jaringan hati yang luas dengan pembentukan nodul. Pada sirosis hepatis terjadi kerusakan parenkim hati, terjadi vasodilatasi semakin berat menyebabkan tahanan perifer semakin menurun. Tubuh akan menafsirkan seolah-olah terjadi penurunan volume arteri. Keadaan ini mengaktivasi system vasokontriksi dan anti diuresis akan menyebabkan retensi air dan retensi garam. Sehingga terjadi penumpukan cairan pada jaringan intersitium.

Kerusakan

parenkim

hati

juga

menimbulkan

hipoalbuminemia

yang

mengakibatkan rendahnya jumlah protein sehingga terjadi edema. 2 E. Pembentukan edema karena obat Mekanisme penyebab terjadinya edema karena obat diantaranya terjadi vasokontriksi arteri renalis (OAINS, cyclosporine), dilatasi arteri sistemik (vasodilator), meningkatkan reabsorbsi natrium diginjal (hormone steroid) dan merusak struktur kapiler (interleukin 2). 2 6. Terapi Edema Diuretik Diuretik adalah obat yang cepat menambah pembentukanurin. Adanya dua pengertian pertama yaitu penambahan volume urin yang di produksi, yang kedua menunjukan zatzat terlarut dan air. Fungsi utama diuretrik adalah untuk memobilisasi cairan edema, sehingga volume cairan ekstrasel kembali menjadi normal. 5 1. Penghambat mekanisme transpor elektrolit di dalam tubuli ginjal 2. Diuretik osmotik Diuretik kuat (high-ceiling diuretics) mencakup sekelompok diuretik yang efeknya sangat kuat di bandingkan dengan diuretik lain. Tempat kerja utamanya di bagian epitel tebal ansa henle bagian asenden karena itu kelompok disebut juga sebagai loop diuretik. Termasuk dalam kelompok ini adalah furosemid, torsemid asam etakrinat dan bumetanid.5

Obat

Tempat kerja utama

Cara kerja

Diuretik osmotik

1. Tubuli proksimal 2. Ansha henle desenden bagian epitel tipis 3. Duktus kolingentes

1. Penghambatan reabsobsi natrium air melalui daya 2. Penghambatan reabsorbsi natrium dan air oleh karena hipertonsisitas daerah medula menurun 3. Penghambatan reabsorbsi natrium dan air oleh karena penghambat efek ADH

Penghambatan enzim karbonik anhidrase

Tubuli proksimal

Penghambat terhadap reabsorbsi HCO3-, H+, dan Na-

Tiazid

Hulu tubuli distal

Penghambatan terhadap reabsorbsi natrium klorida

Diuretik hemat kalium

Hilir tubuli distaldan

Penghambatan anti

10

duktus koligantes daerah korteks

Na+/K+ (reabsobsi natrium dan sekresi kalium) dengan jalan antagonisme kompetitif (spironolakton) atau secara langsung (triametren dan amiloid)

Diuretik kuat

Ansa henle asenden bagian apitel tebal

Penghambatan terhadap kontranspor Na+/K+/Cl-

A. Farmakodinamik Diuretik kuat terutama bekerja dengan cara menghambat reabsorbsi elektrolit di ansa henle asenden bagian epitel tebal, tempat kerja di permukaan sel epitel bagian luminal (yang menghadap ke lumen tubuli) pada pemberian secara IV obat ini cenderung meningkatkan aliran darah ginjal tanpa disertai peningkatan filtrasi glomerulus. Perubahan hemodinamik ginjal ini mengakibatkan menurunya reabsorbsi cairan dan elektrolit di tubuli proksimal serta meningkatnya efek awal diuresis. Peningkatan aliran darah ginjal ini relatif hanya berlangsung sebentar. Dengan berkurangnya cairan ekstrasel akibat diuresis. Peningkatan aliran darah ginjal ini relatif hanya berlangsung sebentar. Dengan berkurangnya cairan ekstrasel akibat diuresis, maka aliran darah ginjal menurun
11

dan hal ini akan mengakibatkan meningkatnya reabsorbsi cairan dan elektrolit tubuli proksimal. Furosemid dan bumetanid mempunyai daya hambat enzim karbonik anhidrase karena keduanya merupakan devirat sulfonamid, seperti juga tiazid dan asetazonlamid, tetapi aktifitsnya terlalu lemah untuk menyebabkan diuresis di tubuli proksimal. Diuretik kuat juga menyebabkan meningkatnya ekresi K+ dan kadar asam urat plasma mekanismenya kemungkinan besar sama dengan tiazid. Ekskresi Ca++ dan Mg++ juga di tingkatkan sebanding dengan peningkatan eksresi Na+ berbeda dengan tiazid golongan ini tidak mengakibatkan Ca++ di tubuli distal. Bedasarkan atas efek kalsiuria ini, golongn diuretik kuat digunakan untuk pengobatan simtomatik hiperkalesemia. Diuretik kuat bisa mengakibatkan alkalosis metabolik. 5 B. Farmakokinetik Diuretik kuat mudah diserap melalui saluran cerna, dengan derajat yang agak berbedabeda. Biovaibilitas furosemid 65% sedangkan butenid hampir 100%. Obat golongan ini terikat pada protein plasma secara ekstensif, sehinga tidak difiltrasi di glomerulus tetapi cepat sekali disekresi melalui sistem transpor asam organik di tubuli proksimal. Kira-kira 2/3 dari asam etakrinat yang diberikan secara IV dieksresikan melalui ginjal dalam bentuk utuh dan konjugasi dengan senyawa, sulfndrill, terutama sistein dan N-asetil sistein. 5 C. Efek samping dan perhatian 1. Gangguan cairan elektrolit. Sebagiann efek samping berkaitan dengan gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit. Antara lain hipotensi, hiponatremia, hipokloremia, hipokalsemia dan hipomagnesium.

12

2. Ototoksisitas. Asam etakrinat dapat menyebabkan ketulian sementara maupun menetap. 3. Hipotensi dapatterjadi akibat deplesi volume sirkulasi 4. Efek metabolik berupa hiperuria hiperglikemia peningkatan kolesterol LDL dan trigliserida serta penurunan HDL 5. Reaksi alergi 6. Nefrits interstilitas alergik yang menyebabkan gagal ginjal reversible D. Interaksi Seperti diuretik tiazid hipoglikemia akibat pemberian diuretik kuat dapat meningkatkan resiko aritmia pada pasien yang juga mendapatkan digitalis atau obat antiaritmia. Pemberian bersama obat yang bersifat nefrotik seperti aminogloksida dan antikanker sispaltin akan meningkatkan resiko nefrotaksis. Diuretik kuat dapat berinteraksi dengan warfarin dan klofibrat melalui pergeseran ikatannya dengan protein. Pada penggunaan kronis diuretik kuat ini dapat menurunkan klirens litium, penggunaan bersama dengan sefalosporin dapat meningkatkan nefrotaksis sefalosporin. Antiinflamasi nonstreoid terutama indometasin dan kortikosteroid melawan kerja furosemid. 5 E. Penggunaan klinik a. Gagal jantung Furosemid merupakan obat standar untuk gagal jantung yang disertai edema dan tandatanda bendungan sirkulasi seperti peninggian JVP, edema paru, edema tungkai dan asites. Untuk edema paru akut diperlukan pemberian secara intravena. Pada keadaan ini perbaikan klinik di capai karena terjadi perubahan hemodinamik dan penuruna volume

13

cairan ekstrasel dengan cepat sehingga alir balik vena dan curah ventrikel kanan berkurang. 5 b. Edema refakter Untuk mengatasi edema refakter diuretik kuat biasanya di berikan bersama diuretik lain misalnya tiazid atau diuretik hemat K+ pemakaian dua macam obat diuretik bersamaan merupakan tindakan yang tidak rasional. Diuretik kuat juga merupakan obat yang efektif untuk mengatasi asites akibat penyakit sirosis hepatitis dan edema akibat gagal ginjal. Sebaiknya diberikan secara oral kecuali bila di perlukan diuresis yang segera maka dapat di berikan secaraIV atau IM. Bila ada nefrosis atau gagal ginjal kronik, maka diperlukan dosis furosemid jauh lebih besar dari pada biasanya. Furosemid juga bisa di tunjukan kepada penderita gagal ginjal akut yang masih awal, namun hasilnya tidak konsisten, diuretik dapat menurunkan kadar kalsium plasma pada pasien hiperkalsemia simtomatik dengan cara meningkatkan eksresi kalsium melalui urin, bila digunakan untuk tujuan ini maka perlu pula diberikan suplemen Na+ dan Cl untuk menggantikan kehilangan Na+ dan Cl- melalui urin. 5

14

Daftar Pustaka 1. Sloane, Ethel. Anatomi dan Fisiologi. Editor: Widyastuti Palupi. Jakarta: EGC.2004, 244-245 2. Effendi, Ian, Restu, Pasaribu. Bab 147: Edem Patofisiologi dan Penanganan. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5, editor Sudoyo A.W dkk, 2009, p.946-951, Interna Publishing, Jakarta. 3. Sherwood, Lauralee. Bab 7: Pembuluh Darah dan Tekanan darah. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 6. Jakarta: EGC.2012, 396-398. 4. Kumar Vinay, Crawford M James, Clare J Micheal. Gangguan Haemodinamik, Trombosis dan Syok. Dalam Buku Ajar Patologi Robbins, vol.2. Edisi7. Editor Hartanto Huriawati, darmaniah Nurwany, Wulandari Nanda. 2004, 87-88. EGC. Jakarta 5. Department Farmakologi dan Terapeutik FK UI. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Balai peneerbit FKUI.2009

15