EMDR

EMDR (באנגלית, ראשי תיבות של Eye Movement Desensitization and Reprocessing - הקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים) היא שיטת טיפול שפותחה בסוף שנות השמונים של המאה ה-20 על ידי ד"ר פרנסין שפירו, כדי לטפל בסימפטומים וסבל הנובעים מחשיפה לאירועי חיים שליליים, או גורמי מצוקה, הן מהמדרג הגבוה ביותר, כגון אונס והלם קרב, והן מהמדרג הגבוה פחות, כגון חרם, השפלה וכישלון.

פירוש שמה של השיטה הוא הקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים, אולם כיום לא משתמשים בהכרח בתנועות עיניים, אלא בגירויים דו-צדדיים (המערבים את שתי ההמיספרות) נוספים כאוזניות המשמיעות קול לסירוגין, או רטטים שהמטופל מחזיק בידו ורוטטים לסירוגין.

על פי התאוריה של ד"ר שפירו, כאשר מתרחשת חוויה טראומתית או שמעוררת מצוקה רבה, מנגנוני ההתמודדות הנוירולוגים והקוגניטיביים עשויים להיות מוצפים בקלט. במצב זה של הצפה, הזיכרון ומאפייניו (תמונות, קולות, רגשות, תחושות גוף) לא מצליחים להשלים את העיבוד בו יש צורך, וכתוצאה מכך מאוחסנים באופן דיספונקציונלי ברשת זיכרון נפרדת.

מטרת הטיפול ב-EMDR היא להשלים את העיבוד של זיכרונות מציקים אלו, לצמצם את השפעתם המתמשכת ולאפשר למטופלים לפתח מנגנוני התמודדות אדפטיביים יותר.

אף על פי שמטפלים יכולים להשתמש ב-EMDR למגוון בעיות, עיקר המחקר עוסק בטיפול בהפרעות של חרדה פוסט טראומטית. אף על פי ש-EMDR נחשב כטיפול יעיל להפרעות מסוג זה, מוכר על ידי גופי טיפול מובילים וישנם מחקרים רבים הבודקים את יעילותו, השיטה עדיין לא מקובלת בחלק מהחוגים הטיפוליים. הטיעון המרכזי לכך הוא כי המנגנון הנוירולוגי שתורם ליעילותה של EMDR איננו מובן לחלוטין. המחקרים, ככלל, מראים שתנועת העיניים אינה מועילה מעבר לשאר מרכיבי השיטה.

בשנת 2013 הוכרה שיטת הטיפול EMDR על ידי ארגון הבריאות העולמי כטיפול Evidence based המומלץ לפוסט-טראומה בקרב מבוגרים, מתבגרים וילדים. קודם לכן הוכרה על ידי ארגונים אחרים כמבוססת ראיות - ב-1998 על ידי ה-APA) וב-2004 על ידי האגודה האמריקנית לפסיכיאטריה.

גישה

EMDR משלבת אלמנטים של מרכיבים רגשיים מטיפולים בגישות פסיכודינמיות, התנהגותיות, קוגניטיביות, אינטרסובייקטיביות ופיזיולוגיות. אחד המרכיבים המרכזיים שמבחין EMDR משיטות טיפול אחרות הוא האלמנט הייחודי של גירוי דו-צדדי (של שתי המיספרות המוח) באמצעות גירוי חושי הפועל על שני צדי הגוף לסירוגין.

הטיפול ב-EMDR בנוי משמונה שלבים כדי להתייחס לאספקטים של העבר, ההווה, והעתיד של זיכרון טראומטי או שמעורר מצוקה, שאוחסן בזיכרון בצורה דיספונקציונלית.

1. לקיחת ההיסטוריה ובניית תוכנית טיפול. במהלך שלב זה המטפל מזהה ומבהיר את המטרות הפוטנציאליות עבור EMDR. המטרה מתייחסת לנושא מציק, אירוע, תחושה או זיכרון בו יעשה שימוש למיקוד ראשוני עבור EMDR. במקביל נעשה זיהוי של אמונות מגבילות (לדוגמה "אי אפשר לסמוך על אף אחד", "אני לא יכול להגן על עצמי") והאירועים שתרמו ליצירתם.
2. לפני שמתחילים לבצע EMDR בפעם הראשונה, מומלץ שהמטופל יזהה "מקום בטוח"- דימוי או זיכרון שמעלה תחושת נוחות ורגש חיובי. במקום בטוח ניתן לעשות שימוש לקראת סוף הפגישה במקרה שהיא נגמרת לפני תום עיבוד הזיכרון, או כסיוע במהלך פגישה קשה במיוחד.
3. בפיתוח מטרה עבור EMDR, לפני תחילת הגירוי הדו-צדדי, נלקחים מספר מדדים לגבי נקודת ההתחלה של הזיכרון בטיפול: תמונה (מדומיינת) שמייצגת את המטרה ואת ההפרעה שקשורה אליה; קוגניציה שלילית, כלומר הצהרה שלילית על העצמי שמקושרת לזיכרון; קוגניציה חיובית, כלומר הצהרה חיובית על העצמי אליה רוצים להגיע עם תום העיבוד; רמת מצוקה (0-10) המקושרת כעת לזיכרון; הרגש העולה לנוכח הזיכרון ותחושת הגוף.
4. שלב ההקהייה - המטפל מבקש מהמטופל להתמקד במקביל בתמונה, בקוגניציה השלילית, ברגש ובתחושת הגוף, ואז מתחיל להפעיל גירוי דו-צדדי לפרק זמן מסוים. אחרי כל פרק זמן כזה, המטופל מתבקש לדווח בקצרה על מה שהופיע במחשבותיו במהלך העיבוד – מחשבה, רגש, תחושה גופנית, תמונה, זיכרון, או שינוי בכל אחד מאלו. בהנחיות הראשוניות למטופל, המטפל מבקש ממנו להתמקד במה שעלה, ומתחיל בסט נוסף של גירוי דו-צדדי. מדי פעם המטפל מבקש מהמטופל לחזור ולהתמקד במטרה המקורית, או בהיבט אחר של הזיכרון – תמונה, מחשבה, רגש, פנטזיה, תחושת גוף, או זיכרון אחר. מדי פעם המטפל שואל את המטופל על רמת המצוקה הנוכחית שלו. שלב זה מסתיים כאשר המדד של רמת המצוקה הסובייקטיבית הנע בין 0 ל-10 עומד על 0 או 1.
5. שלב התקנת משאב חיובי – המטפל מבקש מהמטופל לחשוב על הקוגניציה החיובית והאם היא עדיין רלוונטית. אחרי שלב 5 השקפת המטופל על האירוע עשויה להשתנות באופן דרמטי, ויהיה צורך בקוגניציה חיובית אחרת. לאחר מכן המטופל מתבקש לחבר את הזיכרון עם הקוגניציה החיובית הרלוונטית, ונשאל עד כמה הקוגניציה החיובית מתקשרת לזיכרון המקורי, בסולם של 1-7. במידת הצורך, חוזרים שוב על העיבוד מספר פעמים, עד שרמת ההתאמה מגיעה ל-6 או 7.
6. סריקת גוף – המטפל שואל אם יש עוד מקום בגוף שבו המטופל מרגיש כאב, מצוקה, או חוסר נוחות שמתקשר לזיכרון. אם כן, העיבוד באמצעות גירוי דו-צדדי נמשך, עד שהמטופל חש שגופו רגוע לגמרי.
7. סיום – המטפל נותן מידע ותמיכה בעקבות העבודה.
8. הערכה מחדש – בתחילת הפגישה הבאה, המטופל מדווח על חוויותיו במהלך השבוע, בהקשר לבעיה המטופלת, וישנה הערכה מחדש של רמת המצוקה הסובייקטיבית שקשורה לאירועים שעברו עיבוד. מטרת שלב זה היא לוודא את השלמת העיבוד של כל האירועים הרלוונטיים מהעבר.

במהלך שלבי העיבוד של EMDR, המטופל מתמקד בזיכרון במהלך חזרות של עיבוד דו-צדדי שיכולות להמשך בין 15 ל-75 שניות. בעקבות כל חזרה של גירוי דו-צדדי, המטופל נשאל על האסוציאציות והמידע שעלו במחשבותיו במהלך התהליך. בדרך כלל חומר זה הופך להיות מוקד העיבוד הבא. תהליך זה של גירוי דו-צדדי ואסוציאציות הנובעות מתוך הזיכרון עליו עובדים, נמשך פעמים רבות במהלך הפגישה.

כאשר רשתות הזיכרון הטראומתיות מופעלות, למשל בשל טריגר בחיי היום יום, המטופל עשוי לחוות מחדש אספקטים של האירוע המקורי, באופן שגורם לתגובות קשות ולא מותאמות להווה. זה מסביר מדוע אנשים שחוו או היו עדים לאירוע טראומתי, סובלים מפלשבקים חוזרים, ואמונות, מחשבות או חלומות חוזרים. זיכרון לא מעובד של אירוע טראומתי יכול להיות מלווה ברגשות עוצמתיים ואף בתחושות גופניות חזקות, גם אם חלפו שנים רבות מאוד. התאוריה היא ש-EMDR עובד ישירות על רשתות הזיכרון הללו, ומגביר את עיבוד האינפורמציה על ידי יצירת קשרים בין הזיכרון מעורר המצוקה לבין אינפורמציה אדפטיבית יותר המאוחסנת ברשתות זיכרון אחרות. הזיכרון עובר שינוי כאשר קשרים חדשים נוצרים עם מידע יותר חיובי ומציאותי. קשרים אלו יוצרים שינוי במרכיבים רגשיים, סנסוריים וקוגניטיביים של הזיכרון. כאשר ניגשים מחדש לזיכרון, המטופל כבר לא מרגיש מצוקה, במקום זאת הוא זוכר את האירוע בפרספקטיבה חדשה, עם תובנה חדשה, פתרון לעיוותי החשיבה, העדר מצוקה רגשית והעדר גירוי פיזי נלווה, יחד עם תחושת הקלה גדולה.

כאשר האירוע הטראומתי או מעורר המצוקה הוא אירוע יחיד בודד, למשל תאונת דרכים, יש צורך בכשלושה מפגשים של שעה וחצי עבור השלמת הטיפול. כאשר מדובר בריבוי אירועים טראומטיים שתורמים לבעיה, כהתעללות פיזית, מינית או רגשית, הזנחה הורית, מחלה קשה, תאונה, פציעה, או טראומה הקשורה לבריאות שמובילה לבעיה בריאותית כרונית, לחימה וכדומה, זמן ההחלמה עשוי להיות ארוך יותר. טראומה מרובה ומורכבת עשויה לדרוש מפגשים רבים יותר כדי שהטיפול יושלם.

לגבי המנגנון עליו מבוסס השינוי אצל המטופל, בעקבות טיפול ב-EMDR, ישנן כיום שתי פרספקטיבות עיקריות. ד"ר שפירו הציעה כי אף על פי שיש מספר תהליכים שונים בבסיס האפקט הטיפולי של השיטה, הגירוי הדו-צדדי תורם במיוחד ליעילות הטיפול באמצעות עוררות של שינויים פיזיולוגים ונוירולוגים שעשויים לסייע לתהליך של עיבוד הזיכרונות הטראומתיים. פרספקטיבה אחרת, סוברת שהיעילות של EMDR קיימת גם ללא הגירוי הדו-צדדי, ושהטיפול למעשה עובד כצורה של דה-סנסיטיזציה.

מחקר

בסקירה שנערכה בשנת 2007 של 33 מחקרים מבוקרים על טיפולים שונים בהפרעת חרדה פוסט טראומטית, EMDR דורגה כשיטה יעילה, שאיננה שונה באופן מובהק מטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים^{[דרוש מקור]}. למרות זאת, שורת מחקרים שהשוו בין שתי שיטות הטיפול EMDR וטיפולים קוגניטיביים התנהגותיים מצאו הבדל בזמן השגת התוצאות, כך שטיפול EMDR מניב תוצאות תוך מספר פגישות קטן יותר בהשוואה לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. להלן מספר מחקרים התומכים בממצאים אלו:

מחקר משנת 2004 מצא, כי אף על פי ששתי השיטות מביאות להפחתה ניכרת בסימפטומים של PTSD ושל הפרעות התנהגותיות, EMDR יעילה יותר בצורה מובהקת, שכן היא דורשת כמחצית מכמות הפגישות שדורשת השיטה הקוגניטיבית-התנהגותית על מנת להגיע לאותן התוצאות כמו כן, טיפול ב-EMDR הראה תוצאות טובות יותר משיטות אחרות, על פי הדיווח העצמי של המטופלים.

במחקר אחר, אשר נערך על עשרים ושישה ילדים עם הפרעות התנהגותיות, אשר קיבלו ארבעה מפגשים של טיפול EMDR או לחלופין טיפול CBT. אף על פי שהילדים משתי הקבוצות הראו שינוי חיובי ושיפור בבעיות התנהגותיות ובדימוי עצמי, הילדים בקבוצת ה־EMDR הראו שיפור גדול יותר בהתנהגויות מטרה בהשוואה לילדים בקבוצת ה־CBT.

במחקר multi-site, השיטה EMDR סייעה להפחתת סימפטומים יותר מאשר טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בשיטות התנהגותיות, בחמישה מדדים פסיכולוגיים. EMDR הייתה יעילה יותר, חוללה שינוי בשלב מוקדם יותר ודרשה פחות פגישות טיפוליות. כמו כן, הייתה הפחתה משמעותית יותר בסימפטומים הפוסט-טראומטיים אצל הקבוצה שקיבלה טיפול ב־EMDR.

במחקר אחר, אשר נערך על ילדים בגילאים 4-18, אשר הוקצו לקבוצת טיפול ב־EMDR ולקבוצת טיפול בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי במרכז טיפול לנפגעי אסון לאחר פיצוץ במפעל לזיקוקים, נמצא כי שני הטיפולים הראו שיפורים משמעותיים בכל המדדים, והתוצאות נשמרו בבדיקת פולואו-אפ. עם זאת, במחקר נמצא כי הטיפול ב־EMDR דרש פחות מפגשים טיפוליים.

מחקר נוסף נערך בקרב ילדים עם בעיות התנהגות, אשר חולקו לקבוצות בצורה רנדומאלית וקיבלו ארבעה טיפולים של EMDR או של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי. נמצא כי שתי הקבוצות הראו שיפור משמעותי בבעיות התנהגות ובבעיות של הערכה עצמית, אך קבוצת הילדים שקיבלה טיפול EMDR הראה שיפור משמעותי יותר בהתנהגויות המטרה.

מעבר לכך, החברה הבינלאומית לחקר הלחץ קיטלגה את EMDR כטיפול בדרגה הגבוהה ביותר של טיפולים נתמכי ראיות עבור הפרעת חרדה פוסט טראומטית במבוגרים. מספר ארגוני טיפול בינלאומיים נוספים כוללים את EMDR כטיפול מומלץ להפרעות מסוג זה.

EMDR נמצאה במספר מחקרים כמהירה יותר (דורשת פחות פגישות) מטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, וכן כבעלת אחוזי נשירה פחותים, בהשוואה לטיפול התנהגותי בשיטת PE. כמו כן, EMDR נמצאה יעילה יותר מתרופות, לטיפול במקרים של דיכאון וחרדה הנובעים מטראומה (ראה "לקריאה נוספת").

המחקר על יישום השיטה ממשיך ומספר מטא-אנליזות בוצעו כדי להמשיך להעריך את יעילותו בטיפול בהפרעת חרדה פוסט טראומטית. במחקר אחד מסוג זה, EMDR דווח כיעיל באותה מידה כמו טיפול בחשיפה וכמו תרופות נוגדות חרדה ודיכאון. מחקרים נוספים מצאו ש-EMDR מראה את יעילותה גם מיד בתום הטיפול, וגם במעקב מאוחר יותר, כמו שיטות של טיפול בחשיפה. מטא-אנליזה של 38 מחקרים מצאה שהטיפול הפסיכולוגי המומלץ ביותר לטיפול בהפרעת חרדה פוסט טראומטית, צריך להיות טיפול קוגניטיבי או EMDR.

יישומים נוספים

אף על פי שמחקרים מבוקרים התרכזו בעיקר בטיפול של EMDR בסימפטומים טראומטיים, מספר מחקרים חקרו את יעילות השיטה לטיפול בהפרעות חרדה אחרות, וכן ישנם גם מספר דיווחים על יישומים קליניים נוספים.

• דיכאון – EMDR יכול לעבוד על מגוון רחב של בעיות שהן פחות מורכבות מפוסט טראומה, אחת מהן היא דיכאון פשוט. בספר של פיליפ מנפלד מתוארים תיאורי מקרה בהם נעשה שימוש ב-EMDR. במקרה של דיכאון לא מורכב, מנפלד היה מסוגל לעזור למטופל שלו להתגבר על מספר אירועים מילדותו שהשפיעו לרעה על חייו כמבוגר. בנוסף, ניתן לעבוד ב-EMDR על דיכאון לאחר לידה.
• שיפור הישגים - מספר מחקרים מצביעים על שיפור הישגים בספורט בקרב רוכבי אופניים בעקבות טיפול EMDR, וכן על יעילות השיטה בטיפול בפחד קהל.
• טיפול בילדים - טיפול ב-EMDR נמצא יעיל עבור ילדים שחוו אירוע טראומתי וכן טראומה מתמשכת. EMDR מצוטט לעיתים קרובות כמרכיב בטיפול בקושי בויסות רגשי, ובטיפול בילדים שחשופים להזנחה מוקדמת הקשורה לבעיות התקשרות.

ביקורת

המנגנונים הנוירולוגים הפועלים ב-EMDR והשאלה הנוגעת למידת התרומה של הגירוי הדו-צדדי, עדיין נמצאים תחת מחקר, אך מספר מחקרים מצביעים על תרומה ייחודית של הגירוי הדו-צדדי לתהליך השינוי^{[דרוש מקור]}.

EMDR הובילה למחלוקת רבה מאז תחילת הטמעתה בשנת 1989. מבקרים של EMDR טוענים שהגירוי הדו-צדדי לא ממלא תפקיד מרכזי, שהמנגנונים בבסיס הגירוי הדו-צדדי הם ספקולטיביים, ושהתאוריה העומדת בבסיס הפרקטיקה לא ניתנת להפרכה. בעוד שמחקר אחד מצא ש-EMDR לא יעילה באותה מידה כשיטות טיפול בחשיפה, במטא-אנליזה של מחקרים רבים אחרים, נמצא ש-EMDR יעילה לפחות באותה מידה כמו שיטות טיפול אחרות^{[דרוש מקור]}.

חשיפה

אף על פי שפרוצדורות הטיפול שונות למדי בין EMDR לבין טיפול מסורתי בחשיפה, חוקרים מסוימים עדיין טוענים כי המרכיב הפעיל המרכזי ב-EMDR הוא החשיפה. החשיפה שמתרחשת ב-EMDR, אמורה, על פי ההנחות של תאוריית העיבוד הרגשי, להגביר במקום להקהות את הפחד והמצוקה הקשורים לזיכרונות הטראומתיים. אולם, יעילותה של השיטה מוכחת, ועל כן תהליכים שונים מאלה המתרחשים במהלך חשיפה בדמיון, חייבים לקחת חלק ביעילות EMDR בטיפול בתסמינים פוסט טראומטיים.

תנועות עיניים

סקירה מוקדמת ומחקרי מטא-אנליזה שבחנו את תרומת תנועת העיניים לטיפול, סברו שהיא לא הכרחית, אך מחקרים מאוחרים יותר מצאו תרומה ייחודית לתנועות העיניים (Salkovsis, 2002).

אף על פי שטווח רחב של חוקרים הציעו מגוון מודלים ותאוריות להסבר השפעת תנועות העיניים, או גירוי דו-צדדי אחר בתהליך EMDR, כיום אין מודל יחיד שיכול להסביר את כל הממצאים המחקריים, ואי לכך נדרש מחקר נוסף בנושא.

ראו גם

• תסמונת פוסט טראומה

לקריאה נוספת

• EMDR-הפסיכותרפיה של המאה ה-21: תיאוריה, יישום, סיפורי טיפול. בעריכת ד'ר אודי אורן ודורית סגל. פסיכה: ספריה פסיכולוגית. הוצ' מודן, 2020. (ביקורת באתר טפולנט, רבקה דיאמנט,7.2.2020)
• ד"ר דויד סרוואן-שרייבר, ללא פרויד, ללא פרוזאק, הוצאת מטר 2004
• טל קרויטורו, EMDR - המדריך לקהל הרחב, הוצאת אופוס 2013
• יעל להב וזהבה סולומון (עורכות), משחזור לזיכרון, טיפול בטראומה נפשית, רסלינג, 2019.
• Francine Shapiro, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy, Guilford Press, 2017
• Devilly, G.J., & Spence, S.H. (1999). The relative efficacy and treatment distress of EMDR and a cognitive behavioral trauma treatment protocol in the amelioration of post traumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 13, 131–157.
• Ironson, G.I., Freund, B., Strauss, J.L., & Williams, J. (2002). Comparison of two Treatments for Traumatic Stress: A Community-Based Study of EMDR and Prolonged Exposure. Journal of Clinical Psychology. (58) 113-128.
• Van der Kolk, B., Spinazzola, J., Blaustein, M., Hopper, J., Hopper, E., Korn, D., & Simpson, W. (2007). A Randomized Clinical Trial of EMDR, Fluoxetine and Pill Placebo in the Treatment of PTSD: Treatment Effects and Long-Term Maintenance. Journal of Clinical Psychiatry. (68) 37-46.
• Jaberghaderi, N., Greenwald, R., Rubin, A., Dolatabadim S., & Zand, S.O. (2004). A Comparison of CBT and EMDR for Sexually Abused Iranian girls. Clinical Psychology and Psychotherapy. (11) 358-368.

קישורים חיצוניים

• האגודה הישראלית ל-EMDR
• עיבוד מחדש והקהיה שיטתית באמצעות תנועות עיניים - EMDR, בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט"
• זיו סופר, טיפול ב-EMDR במטופלת הסובלת מ-PTSD, באתר פסיכולוגיה עברית, ‏10 באוקטובר 2009
• אסנת עופר, הקשר בין טראומה למיגרנות, באתר הארץ, 29 בינואר 2012
• טל קרויטורו, והעיקר, לא לפחד כלל - מה עושים כשרגשות הקשורים למשבר מחוץ לעבודה משפיעים על הביצועים המקצועיים: על טיפול EMDR במשברים אישיים הפוגמים בתפקוד המקצועי, מגזין "סטטוס", פברואר 2012
• טל קרויטורו, רגשות והשפעתם על ביצועי עובדים: על טיפול EMDR בקשיים אישיים הפוגמים בתפקוד בעבודה, כתב עת "משאבי אנוש", מרץ-אפריל 2012
• אורית לב, ניקוי ראש: שיטה חדשה לטיפול בדיכאון, באתר nrg‏, 20 בפברואר 2013
• שיטת EMDR, על הספה אינדקס המטפלים של ישראל.
• חן דגן, השיטה שמנצחת דיכאון וחרדה, ‏19 במאי 2012, אתר "סלונה"