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« Hernie discale » : différence entre les versions

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== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
Dans la grande majorité des cas, le siège de la hernie est lombaire. Le disque en cause est moins souvent de niveau cervical ou thoracique, représentant respectivement 8 % et 2 %<ref>{{en}}MedlinePlus Encyclopedia, [https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm ''Herniated nucleus pulposus'']</ref>. La plupart des cas de hernies discales surviennent entre les âges de 30 et 50 ans. Chez les sujets plus âgés, le noyau pulpeux a une structure plus dense, ce qui diminue le risque de survenue d'une hernie. Selon certains résultats, environ 5 % des hommes et 3 % des femmes de plus de 35 ans ont déjà eu un épisode de lombosciatique.
Dans la grande majorité des cas, le siège de la hernie est lombaire. Le disque en cause est moins souvent de niveau cervical ou thoracique, représentant respectivement 8 % et 2 %<ref>{{en}} MedlinePlus Encyclopedia, [https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm ''Herniated nucleus pulposus'']</ref>. La plupart des cas de hernies discales surviennent entre les âges de 30 et 50 ans. Chez les sujets plus âgés, le noyau pulpeux a une structure plus dense, ce qui diminue le risque de survenue d'une hernie. Selon certains résultats, environ 5 % des hommes et 3 % des femmes de plus de 35 ans ont déjà eu un épisode de lombosciatique.


== Symptômes ==
== Symptômes ==
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L'[[électromyogramme]] permet d'étudier la conduction au niveau des nerfs. Il peut orienter vers un dysfonctionnement d'un nerf et déterminer la localisation de cette anomalie. Son utilité est limitée.
L'[[électromyogramme]] permet d'étudier la conduction au niveau des nerfs. Il peut orienter vers un dysfonctionnement d'un nerf et déterminer la localisation de cette anomalie. Son utilité est limitée.


La stimulation magnétique transcrânienne permet de mesurer la conduction nerveuse au sein de la moelle épinière. Elle permet de mettre en évidence une anomalie de la moelle ainsi que de la localiser, ce qui peut être utile lorsqu'il existe plusieurs hernies cervicales potentiellement responsables<ref>{{Article |auteur=Deftereos SN. {{Et al.}} |titre=Localisation of cervical spinal cord compression by TMS and MRI|journal=Funct Neurol |volume=24 |numéro=2 |pages=99–105 |année=2009 |mois=April–June |pmid=19775538 |url= |langue=en}}</ref>. Elle permet également de suivre l'évolution de la lésion et a un intérêt pour le diagnostic différentiel<ref>{{Article |auteurs=Chen R, Cros D, Curra A. {{Et al.}} |titre=The clinical diagnostic utility of transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee |journal=Clin Neurophysiol |volume=119 |numéro=3 |pages=504–32 |année=2008 |mois=mars |pmid=18063409 |doi=10.1016/j.clinph.2007.10.014 |url= |langue=en}}</ref>.
La stimulation magnétique transcrânienne permet de mesurer la conduction nerveuse au sein de la moelle épinière. Elle permet de mettre en évidence une anomalie de la moelle ainsi que de la localiser, ce qui peut être utile lorsqu'il existe plusieurs hernies cervicales potentiellement responsables<ref>{{Article |auteur=Deftereos SN. {{Et al.}} |titre=Localisation of cervical spinal cord compression by TMS and MRI|journal=Funct Neurol |volume=24 |numéro=2 |pages=99–105 |année=2009 |mois=April–June |pmid=19775538 |langue=en}}</ref>. Elle permet également de suivre l'évolution de la lésion et a un intérêt pour le diagnostic différentiel<ref>{{Article |auteurs=Chen R, Cros D, Curra A. {{Et al.}} |titre=The clinical diagnostic utility of transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee |journal=Clin Neurophysiol |volume=119 |numéro=3 |pages=504–32 |année=2008 |mois=mars |pmid=18063409 |doi=10.1016/j.clinph.2007.10.014 |langue=en}}</ref>.


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Plusieurs techniques de [[kinésithérapie]] sont disponibles. Dans le cas de la hernie discale lombaire, des moyens thérapeutiques tels que l'éducation du patient sur la mécanique du corps, la [[physiothérapie]] (avec des techniques telles que les ultrasons, le massage, le conditionnement, un programme d'exercice), la perte de poids ou le port de ceinture de soutien lombosacré peuvent être utilisés<ref name=Rush>{{Lien web |url=http://www.rush.edu/rumc/page-1160429743543.html |titre=Rush University Medical Center |consulté le=2009-04-22 |langue=en}}</ref>.
Plusieurs techniques de [[kinésithérapie]] sont disponibles. Dans le cas de la hernie discale lombaire, des moyens thérapeutiques tels que l'éducation du patient sur la mécanique du corps, la [[physiothérapie]] (avec des techniques telles que les ultrasons, le massage, le conditionnement, un programme d'exercice), la perte de poids ou le port de ceinture de soutien lombosacré peuvent être utilisés<ref name=Rush>{{Lien web |url=http://www.rush.edu/rumc/page-1160429743543.html |titre=Rush University Medical Center |consulté le=2009-04-22 |langue=en}}</ref>.


La kinésithérapie a une efficacité variable selon les caractéristiques du patient. Les facteurs à prendre en compte sont le seuil de douleur et le retentissement de la symptomatologie, pouvant aller d'un simple inconfort à une impotence majeure<ref name="ReferenceA">{{Article |nom1=Gasiorowski |prénom1=A. |titre=The role of weight training in treating farmers with lumbar discopathy |journal=Ann Agric Environ Med |volume=19 |numéro=4 |pages=817–20 |mois=décembre |année=2012 |doi= |PMID=23311814 |langue=en}}</ref>. L'exercice physique est une des modalités possibles de traitement, pouvant faire appel à certains appareils de musculation<ref name="ReferenceA"/>.
La kinésithérapie a une efficacité variable selon les caractéristiques du patient. Les facteurs à prendre en compte sont le seuil de douleur et le retentissement de la symptomatologie, pouvant aller d'un simple inconfort à une impotence majeure<ref name="ReferenceA">{{Article |nom1=Gasiorowski |prénom1=A. |titre=The role of weight training in treating farmers with lumbar discopathy |journal=Ann Agric Environ Med |volume=19 |numéro=4 |pages=817–20 |mois=décembre |année=2012 |PMID=23311814 |langue=en}}</ref>. L'exercice physique est une des modalités possibles de traitement, pouvant faire appel à certains appareils de musculation<ref name="ReferenceA"/>.


<!--[[Fichier:Posterior view of lumbar region for electrostimulation electrode placement.jpg|thumb|Exemple de schéma de placement d'électrodes de stimulation (carrés noirs) dans le cas d'une hernie lombaire (point rouge).]]
<!--[[Fichier:Posterior view of lumbar region for electrostimulation electrode placement.jpg|thumb|Exemple de schéma de placement d'électrodes de stimulation (carrés noirs) dans le cas d'une hernie lombaire (point rouge).]]


L'[[électrostimulation]]<ref name="ReferenceB">{{article| nom1 = Feine | prénom1 = JS. | nom2 = Lund | prénom2 = JP. | titre = An assessment of the efficacy of physical therapy and physical modalities for the control of chronic musculoskeletal pain. | journal = Pain | volume = 71 | numéro = 1 | pages = 5–23 | mois = mai | année = 1997 | doi =10.1016/S0304-3959(96)03287-3| PMID = 9200169 |langue=en}}</ref> implique la mise en place d'électrodes à proximité des muscles érecteurs du rachis<ref>{{en}}Floyd, R. T. (2009). Manual of structural kinesiolgy. (17 ed.). New York, NY: The McGraw-Hill Companies.</ref>.
L'[[électrostimulation]]<ref name="ReferenceB">{{article| nom1 = Feine | prénom1 = JS. | nom2 = Lund | prénom2 = JP. | titre = An assessment of the efficacy of physical therapy and physical modalities for the control of chronic musculoskeletal pain. | journal = Pain | volume = 71 | numéro = 1 | pages = 5–23 | mois = mai | année = 1997 | doi =10.1016/S0304-3959(96)03287-3| PMID = 9200169 |langue=en}}</ref> implique la mise en place d'électrodes à proximité des muscles érecteurs du rachis<ref>{{en}} Floyd, R. T. (2009). Manual of structural kinesiolgy. (17 ed.). New York, NY: The McGraw-Hill Companies.</ref>.


L'ultrasonothérapie<ref name="ReferenceB"/> utilise des vibrations appliquées au site de la lésion.
L'ultrasonothérapie<ref name="ReferenceB"/> utilise des vibrations appliquées au site de la lésion.
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L'application locale de chaleur ou de froid peut être réalisée.
L'application locale de chaleur ou de froid peut être réalisée.
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La manipulation vertébrale pourrait avoir une efficacité à court terme dans le traitement de la hernie discale lombaire<ref name="Leininger">{{Article |journal= Phys Med Rehabil Clin N Am |année=2011 |volume=22 |numéro=1 |pages=105–25 |titre= Spinal manipulation or mobilization for radiculopathy: a systematic review |auteur= Leininger B, Bronfort G, Evans R, Reiter T |pmid=21292148 |doi=10.1016/j.pmr.2010.11.002 |langue=en}}</ref>{{,}}<ref name="Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM 2010 E488–504">{{Article |journal= Spine |année=2010 |volume=35 |numéro=11 |pages=E488–504 |titre= Conservative management of lumbar disc herniation with associated radiculopathy: a systematic review |auteur= Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM |pmid=20421859 |doi=10.1097/BRS.0b013e3181cc3f56 |langue=en}}</ref>. Il n'y a pas vraiment de preuve concernant un traitement à long terme pour la hernie de siège lombaire. C'est également le cas pour la hernie cervicale. La manipulation vertébrale semble sûre lorsqu'elle est pratiquée par un professionnel qualifié<ref name=Snelling>{{Article | nom1 = Snelling | prénom1 = N| author-separator = , | author-name-separator= | année = 2006| titre = Spinal manipulation in patients with disc herniation: A critical review of risk and benefit | url = http://www.journalofosteopathicmedicine.com/article/S1746-0689(06)00096-4/abstract | journal = International Journal of Osteopathic Medicine | volume = 9 | numéro = 3| pages = 77–84 | doi = 10.1016/j.ijosm.2006.08.001 |langue=en}}</ref>{{,}}<ref name="oliphant">{{Article |pages=197–210 |doi=10.1016/j.jmpt.2003.12.023 |titre=Safety of Spinal Manipulation in the Treatment of Lumbar Disk Herniations: A Systematic Review and Risk Assessment |année=2004 |nom1=Oliphant |prénom1=D |journal=Journal of manipulative and physiological therapeutics |volume=27 |numéro=3 |langue=en}}</ref>. Cependant, selon l'OMS, la manipulation vertébrale est contre-indiquée en cas de déficit neurologique progressif (cas du syndrome de la queue de cheval par exemple)<ref name=WHO-chiro-guidelines>{{en}}[http://www.who.int/medicines/areas/traditional/Chiro-Guidelines.pdf WHO guidelines on basic training and safety in chiropractic. "2.1 Absolute contraindications to spinal manipulative therapy", {{p.|21}}.]</ref>
La manipulation vertébrale pourrait avoir une efficacité à court terme dans le traitement de la hernie discale lombaire<ref name="Leininger">{{Article |journal= Phys Med Rehabil Clin N Am |année=2011 |volume=22 |numéro=1 |pages=105–25 |titre= Spinal manipulation or mobilization for radiculopathy: a systematic review |auteur= Leininger B, Bronfort G, Evans R, Reiter T |pmid=21292148 |doi=10.1016/j.pmr.2010.11.002 |langue=en}}</ref>{{,}}<ref name="Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM 2010 E488–504">{{Article |journal= Spine |année=2010 |volume=35 |numéro=11 |pages=E488–504 |titre= Conservative management of lumbar disc herniation with associated radiculopathy: a systematic review |auteur= Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM |pmid=20421859 |doi=10.1097/BRS.0b013e3181cc3f56 |langue=en}}</ref>. Il n'y a pas vraiment de preuve concernant un traitement à long terme pour la hernie de siège lombaire. C'est également le cas pour la hernie cervicale. La manipulation vertébrale semble sûre lorsqu'elle est pratiquée par un professionnel qualifié<ref name=Snelling>{{Article | nom1 = Snelling | prénom1 = N| année = 2006| titre = Spinal manipulation in patients with disc herniation: A critical review of risk and benefit | url = http://www.journalofosteopathicmedicine.com/article/S1746-0689(06)00096-4/abstract | journal = International Journal of Osteopathic Medicine | volume = 9 | numéro = 3| pages = 77–84 | doi = 10.1016/j.ijosm.2006.08.001 |langue=en}}</ref>{{,}}<ref name="oliphant">{{Article |pages=197–210 |doi=10.1016/j.jmpt.2003.12.023 |titre=Safety of Spinal Manipulation in the Treatment of Lumbar Disk Herniations: A Systematic Review and Risk Assessment |année=2004 |nom1=Oliphant |prénom1=D |journal=Journal of manipulative and physiological therapeutics |volume=27 |numéro=3 |langue=en}}</ref>. Cependant, selon l'OMS, la manipulation vertébrale est contre-indiquée en cas de déficit neurologique progressif (cas du syndrome de la queue de cheval par exemple)<ref name=WHO-chiro-guidelines>{{en}} [http://www.who.int/medicines/areas/traditional/Chiro-Guidelines.pdf WHO guidelines on basic training and safety in chiropractic. "2.1 Absolute contraindications to spinal manipulative therapy", {{p.|21}}.]</ref>


<!--La thérapie par laser utilise une lumière au niveau de la hernie. Il n'existe pas de preuve d'efficacité de cette pratique.
<!--La thérapie par laser utilise une lumière au niveau de la hernie. Il n'existe pas de preuve d'efficacité de cette pratique.
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La décompression non chirurgicale n'est pas une technique étayée<ref name=Daniel>{{Article | nom1 = Daniel | prénom1 = Dwain M | author-separator = , | author-name-separator= | année = 2007| titre = Non-surgical spinal decompression therapy: does the scientific literature support efficacy claims made in the advertising media? | url = http://www.chiroandosteo.com/content/15/1/7 | journal = Chiropractic and Osteopathy | volume = 15 | numéro = 1| page = 7 | doi = 10.1186/1746-1340-15-7 | pmid=17511872 | pmc=1887522 |langue=en}}</ref>. Cette méthode est très controversée<ref name=wary>{{en}}[http://www.chirobase.org/06DD/vaxd/vaxd.html Be Wary of Spinal Decompression Therapy with VAX-D or Similar Devices], Stephen Barrett</ref>.
La décompression non chirurgicale n'est pas une technique étayée<ref name=Daniel>{{Article | nom1 = Daniel | prénom1 = Dwain M | année = 2007| titre = Non-surgical spinal decompression therapy: does the scientific literature support efficacy claims made in the advertising media? | url = http://www.chiroandosteo.com/content/15/1/7 | journal = Chiropractic and Osteopathy | volume = 15 | numéro = 1| page = 7 | doi = 10.1186/1746-1340-15-7 | pmid=17511872 | pmc=1887522 |langue=en}}</ref>. Cette méthode est très controversée<ref name=wary>{{en}} [http://www.chirobase.org/06DD/vaxd/vaxd.html Be Wary of Spinal Decompression Therapy with VAX-D or Similar Devices], Stephen Barrett</ref>.


=== Traitement chirurgical ===
=== Traitement chirurgical ===
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== Voir aussi ==
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=== Bibliographie ===
{{Autres projets
* {{Ouvrage|langue=fr-FR|auteur1=Lucien Simon|auteur2=Christian Hérisson|auteur3=Jean-Marie Privat|auteur4=Jean-Pierre Bouvier|auteur5=Patrice Fédou|directeur1=oui|directeur2=oui|directeur3=oui|directeur4=oui|directeur5=oui|titre=La hernie discale lombaire|éditeur=[[Elsevier Masson|Masson]]|collection=Acquisitions rhumatologiques {{ISSN|0240-1096}}, {{n°|11}}|année première édition=1990|réimpression=1991|lieu=Montpellier / Paris / New York / Barcelone|pages totales=380|format livre={{unité|24|cm}}|isbn=2-225-82043-0|sudoc=001597094|oclc=1068055314|bnf=350738907|présentation en ligne={{Google Livres|14rDPPMxBTwC}}|lire en ligne={{Google Livres|14rDPPMxBTwC|page autre=PP1}}|accès url=limité|libellé=1990|consulté le=25 mars 2024}}.
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|commons=Category:Spinal disc herniation
* {{Ouvrage|langue=fr-FR|auteur1=Éric Thomas|auteur2=Francis Blotman|auteur3=François Segnarbieux|titre=Sciatique et hernie discale|éditeur=Espaces 34|collection=Espace science {{ISSN|1142-7108}}|année=1997|lieu=Montpellier|pages totales=160|format livre={{unité|24|cm}}|isbn=2-907293-40-0|sudoc=004216873|oclc=301591378|bnf=36178408m|présentation en ligne={{Google Livres|ajGaMQEACAAJ}}|libellé=1997|consulté le=25 mars 2024}}.
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* {{Ouvrage|langue=fr-FR|auteur=François Ricard|traducteur=Kraus Biomédical|titre=Traitement ostéopathique des lombalgies et lombosciatiques par hernie discale|titre original={{Langue|es|texte=Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hernias discales}}|éditeur=[[Elsevier Masson]]|collection=Ostéopathie {{ISSN|1768-1995}}, Paris|année première édition=2008|réimpression=2011|lieu=Issy-les-Moulineaux|pages totales=683|format livre={{unité|24|cm}}|isbn=978-2-84299-839-4|sudoc=123040868|oclc=377991306|bnf=44673611j|présentation en ligne={{Google Livres|Os7nQAhR4zUC}}|lire en ligne={{Google Livres|98lP8ry9rJ4C|page autre=PP1}}|accès url=limité|libellé=2008|consulté le=25 mars 2024}}.
* {{Ouvrage|langue=fr-FR|auteur=Alain Gehin|titre=Technique ostéopathique d'absorption de hernie discale lombaire|sous-titre=technique sécurisée simple et efficace|éditeur=[[Sauramps]] médical|année première édition=2014|réimpression=2022|lieu=Montpellier|pages totales=143|format livre={{unité|24|cm}}|isbn=978-2-84023-920-8|sudoc=176443444|oclc=870968181|bnf=43756776r|présentation en ligne={{Google Livres|76RhngEACAAJ}}|libellé=2014|consulté le=25 mars 2024}}.
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Dernière version du 24 juillet 2024 à 17:12

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Hernie discale
Description de cette image, également commentée ci-après
Hernie discale L4-L5 sur une IRM en coupe sagittale.

Traitement
Spécialité NeurochirurgieVoir et modifier les données sur Wikidata
Classification et ressources externes
CIM-10 M51.2
CIM-9 722.0-722.2
OMIM 603932
DiseasesDB 6861
MedlinePlus 000442
eMedicine 1263961
radio/219
MeSH D007405

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Une hernie discale est une lésion atteignant le rachis et caractérisée par le déplacement d'une partie d'un disque intervertébral hors des limites de sa situation normale. En principe, cette hernie est la conséquence d'une ouverture dans l'anneau fibreux laissant passer une partie du noyau pulpeux, plus mou, à l'extérieur de cet anneau. La hernie discale est habituellement en rapport avec une lésion dégénérative du disque liée à l'âge, pouvant être favorisée par un traumatisme ou des efforts répétés. Le plus souvent la hernie est localisée au niveau postérolatéral, ce qui est favorisé par la présence du ligament longitudinal postérieur dans le canal vertébral[1].

En principe, la douleur résulte de la compression d'une racine d'un nerf spinal, l'exemple le plus fréquent étant la lombosciatique résultant d'une hernie discale de niveau lombaire. Par ailleurs, la fissure du disque préalable à la hernie pourrait être à l'origine de la libération de médiateurs inflammatoires, ce qui pourrait expliquer des douleurs en l'absence de compression tissulaire.[réf. nécessaire] Les symptômes en rapport avec la hernie discale sont le plus souvent d'évolution favorable en quelques semaines avec un traitement médical symptomatique. Rarement, un traitement chirurgical est requis.

Localisation

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Schéma d'une coupe transversale du rachis cervical passant au niveau d'un disque ; à gauche : aspect normal ; à droite : hernie discale postérolatérale gauche.

Les disques intervertébraux sont situés, comme leur nom l'indique, entre deux vertèbres sus - et sous-jacentes, au niveau du rachis cervical, thoracique et lombaire. Il n'y a cependant pas de disque entre les vertèbres C1 et C2 qui s'articulent différemment. Il existe également un disque entre la cinquième vertèbre lombaire et le sacrum. On distingue au total 23 disques intervertébraux, nommés d'après les vertèbres adjacentes.

On décrit une hernie selon sa direction. Ainsi, dans le plan axial, on décrit les hernies médianes, postérolatérales ou paramédianes, foraminales et extraforaminales. Dans le plan sagittal, on décrit les hernies ascendantes et descendantes. On distingue les hernies exclues (vis-à-vis du ligament longitudinal postérieur), saillantes (par définition) ou non (forme incomplète de hernie discale).

La majorité des hernies discales surviennent au niveau du rachis lombaire, l'immense majorité concernant les disques L4-L5 ou L5-S1[2]. Le deuxième site en termes de fréquence est le rachis cervical, le plus souvent au niveau C5-C6 ou C6-C7. Le rachis thoracique est rarement atteint.

La hernie est habituellement en position postérolatérale, endroit où l'anneau fibreux est relativement plus fin et non soutenu par le ligament longitudinal antérieur[2]. Les différences anatomiques entre les portions du rachis expliquent qu'une hernie de position postérolatérale comprime un nerf passant dans un trou de conjugaison de même niveau (pour le rachis cervical) ou de niveau directement inférieur (pour le rachis thoracique et lombaire)[2]. Ainsi, par exemple, une telle hernie de niveau C5-C6 comprime le nerf C6 (trou de conjugaison C5-C6[3]) et une même hernie de niveau S1-S2 comprime le nerf S1 (trou de conjugaison S1-S2)[2].

Dans le cas d'une hernie discale lombaire, les nerfs entrant dans la constitution du nerf sciatique et du nerf fémoral peuvent être atteints[4]. Dans le cas d'une hernie discale cervicale, les nerfs qui participent au plexus cervical ou au plexus brachial peuvent être concernés[5].

Physiopathologie

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Schéma d'une vue latérale gauche du rachis montrant une hernie discale lombaire postérolatérale gauche avec compression d'une racine nerveuse.

La hernie discale résulte habituellement de la progression d'une protrusion discale, c'est-à-dire une lésion incomplète de l'anneau fibreux permettant une saillie intermittente, selon les contraintes exercées sur le disque. Cette saillie est permanente lorsque survient la hernie.

Il ne s'agit pas d'un simple glissement de disque, ce dernier ayant de nombreux moyens de fixation aux vertèbres adjacentes. Il peut être comprimé, étiré ou tordu, le tout à faibles degrés. Les lésions du disque peuvent être des déchirures ou des arrachements pouvant aboutir à une hernie[6]. Il faut cependant noter qu'un glissement est possible au cours de l'enfance, ce que l'on appelle spondylolisthésis[7].

La hernie discale peut résulter d'une usure d'origine dégénérative, souvent favorisée par des efforts répétés de soulèvement, pouvant être en rapport avec le travail. En position debout, la pression est également répartie sur l'ensemble de la surface du disque, et lors d'un mouvement de flexion antérieure au cours d'un effort de soulèvement la pression locale peut être considérablement augmentée.

La hernie postérieure est favorisée par la compression de la portion antérieure du disque lors de la flexion antérieure du tronc, ce qui entraîne la poussée du noyau pulpeux contre la portion postérieure de l'anneau fibreux. Ceci peut aboutir à la rupture de l'anneau fibreux et au déplacement progressif du contenu du noyau pulpeux à travers cette lésion vers le canal vertébral. La compression d'un nerf spinal du fait d'une hernie entraîne des symptômes décrits plus bas.

Certains facteurs génétiques ont pu être identifiés, comme des mutations de gènes codant des protéines de régulation de la matrice extracellulaire tels que MMP2 ou THBS2[8].

Certains éléments laissent à penser que la névralgie peut être en rapport avec une inflammation[9],[10],[11],[12]. Des éléments plaident en faveur d'un des médiateurs inflammatoires en particulier, le tumor necrosis factor alpha (TNF alpha)[13],[14]. Cette molécule est présente lors d'un syndrome de la queue de cheval[15]. Elle est cependant également retrouvée en cas d'arthrose articulaire postérieure[9],[16],[17]. Cette molécule pourrait aussi contribuer aux lésions dégénératives du disque[18]

Les douleurs de dos peuvent être des signes d'une usure débutante, pouvant s'aggraver en véritable hernie[réf. nécessaire].

Épidémiologie

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Dans la grande majorité des cas, le siège de la hernie est lombaire. Le disque en cause est moins souvent de niveau cervical ou thoracique, représentant respectivement 8 % et 2 %[19]. La plupart des cas de hernies discales surviennent entre les âges de 30 et 50 ans. Chez les sujets plus âgés, le noyau pulpeux a une structure plus dense, ce qui diminue le risque de survenue d'une hernie. Selon certains résultats, environ 5 % des hommes et 3 % des femmes de plus de 35 ans ont déjà eu un épisode de lombosciatique.

Symptômes

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Les symptômes d'une hernie discale dépendent du disque atteint et de la localisation précise de la hernie. Ainsi la hernie peut être asymptomatique, responsable de douleur du dos (lombalgie, cervicalgie ou dorsalgie)[20] d'intensité variable, de douleur neurogène dans le territoire cutané innervé par un nerf comprimé par le disque. La douleur est alors le plus souvent localisée à un membre inférieur. Dans le même territoire peuvent exister des troubles sensitifs comme un engourdissement, des picotements, (paresthésie, dysesthésie). Il peut exister une faiblesse musculaire touchant les muscles innervés par ce même nerf.

Une étude sur le rachis cervical menée sur un petit échantillon de personnes asymptomatiques a montré une protrusion discale chez la moitié des sujets, ce qui suggère qu'une part non négligeable de la population générale est porteuse d'une hernie discale asymptomatique[21],[22].

Le plus souvent un seul nerf est atteint. Cependant lorsque la hernie est de taille importante, plusieurs nerfs peuvent être touchés, constituant le syndrome de la queue de cheval lorsque la hernie est de niveau lombaire. Les signes assoient l'atteinte de plusieurs nerfs, ce qui peut se traduire notamment par des troubles sphinctériens (pollakiurie, dysurie, incontinence fécale, constipation) ou une dysfonction sexuelle.

IRM sagittale montrant une hernie discale de niveau L5-S1.

Diagnostic

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Le diagnostic est établi par un médecin sur la base de l'interrogatoire et de l'examen clinique. Des examens complémentaires peuvent être demandés en fonction de la présentation, dans le but de confirmer le diagnostic en vue d'un traitement envisagé, ou de rechercher d'autres pathologies comme un spondylolisthésis, une pathologie dégénérative, une tumeur.

Le médecin peut ainsi diagnostiquer :

Examen clinique

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L'examen clinique peut retrouver un signe de Lasègue, signe très sensible mais peu spécifique. Ainsi, son absence permet de rendre moins probable le diagnostic de hernie discale lombaire basse. Une manœuvre similaire peut être réalisée lorsque le patient est assis, cependant la sensibilité de cette méthode est moindre[23]. Les signes cliniques peuvent également inclure signe de Léri, déficit sensitif, parésie, abolition de réflexe ostéotendineux, parfois trouble sphinctérien.

Il existe d'autres tests cliniques comme :

La clinique est suffisante pour poser le diagnostic de radiculalgie, et permet de présumer son origine en rapport avec une hernie discale, sans l'affirmer. En dehors de l'urgence (atteinte paralysante ou syndrome de la queue de cheval), le diagnostic formel de hernie discale est d'ailleurs inutile les premières semaines, puisqu'il n'y a pas d'incidence thérapeutique tant qu'une intervention chirurgicale n'est pas envisagée.

Examens complémentaires

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Radiographie lombosacrée de profil montrant un affaissement de l'espace entre les vertèbres L5 et S1 en faveur d'une hernie discale.

Les examens complémentaires ne sont nécessaires que si une intervention chirurgicale est probable, soit devant l'échec d'un traitement médical bien conduit et suffisamment prolongé, soit en urgence dans le cas d'une atteinte paralysante ou du syndrome de la queue de cheval. Ils peuvent aussi être réalisés lorsqu'un autre diagnostic est évoqué.

La radiographie est limitée pour l'analyse des tissus mous (disque, muscle, nerf) et ne permet donc pas de montrer une hernie. Cependant, elle est utilisée dans le cadre du diagnostic différentiel avec une tumeur, une infection ou une fracture par exemple. Elle a par ailleurs un coût faible par rapport aux autres techniques.

La tomodensitométrie permet d'établir une image montrant la hernie discale, bien qu'elle soit parfois difficile à mettre en évidence. Elle peut montrer également le canal vertébral, son contenu et les structures adjacentes.

L'imagerie par résonance magnétique peut montrer la hernie, le canal vertébral, les nerfs, les tissus environnants. Les tissus mous sont les mieux analysés par cet examen qui est le plus performant pour le diagnostic de hernie discale. Les images pondérées en T2 montrent clairement la hernie.

La myélographie est une radiographie effectuée avec injection de produit de contraste dans l'espace méningé. Elle permet de visualiser des lésions qui empiètent sur l'espace du canal rachidien, telles que les hernies ou les tumeurs. Le myéloscanner utilise la même technique, associée à la tomodensitométrie ; il permet de visualiser encore mieux les lésions.

L'électromyogramme permet d'étudier la conduction au niveau des nerfs. Il peut orienter vers un dysfonctionnement d'un nerf et déterminer la localisation de cette anomalie. Son utilité est limitée.

La stimulation magnétique transcrânienne permet de mesurer la conduction nerveuse au sein de la moelle épinière. Elle permet de mettre en évidence une anomalie de la moelle ainsi que de la localiser, ce qui peut être utile lorsqu'il existe plusieurs hernies cervicales potentiellement responsables[24]. Elle permet également de suivre l'évolution de la lésion et a un intérêt pour le diagnostic différentiel[25].

  • IRM cervicale sagittale montrant une hernie discale de niveau C5-C6.
    IRM cervicale sagittale montrant une hernie discale de niveau C5-C6.
  • IRM cervicale sagittale montrant une hernie discale de niveau C6-C7.
    IRM cervicale sagittale montrant une hernie discale de niveau C6-C7.
  • IRM lombosacrée sagittale montrant une hernie discale de niveau L4-L5.
    IRM lombosacrée sagittale montrant une hernie discale de niveau L4-L5.
  • IRM lombaire sagittale montrant une hernie discale de niveau L4-L5.
    IRM lombaire sagittale montrant une hernie discale de niveau L4-L5.
  • IRM lombaire sagittale montrant une hernie discale de niveau L4-L5.
    IRM lombaire sagittale montrant une hernie discale de niveau L4-L5.
  • IRM lombaire sagittale montrant des protrusions discales.
    IRM lombaire sagittale montrant des protrusions discales.

Traitement

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Dans la plupart des cas, le traitement de la hernie discale est symptomatique et repose sur un traitement médical. Dans le cas d'une lombosciatique, ce traitement est le plus souvent suffisant[26].

Traitement médicamenteux

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Voie orale

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Le traitement médical comporte habituellement un antalgique ou un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). Un traitement par corticoïde oral (par exemple prednisone ou méthylprednisolone) est parfois proposé.

Infiltration

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Cliché d'une infiltration articulaire et épidurale par voie articulaire C5-C6 droite.

Une infiltration de corticoïde est parfois réalisée, à proximité du nerf touché ; un tel traitement semble avoir une efficacité sur quelques mois[27],[28]. La réponse au traitement semble dépendre de l'extension de la compression du nerf en cause, définie à l'aide de critères radiologiques : présence de graisse épidurale et de liquide cérébrospinal, et aspect du nerf. Ainsi, un aspect de compression importante est associée à un taux d'échec plus important[29]. Les complications résultant de techniques d'infiltration inadaptées sont rares[30].

Traitement fonctionnel

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Plusieurs techniques de kinésithérapie sont disponibles. Dans le cas de la hernie discale lombaire, des moyens thérapeutiques tels que l'éducation du patient sur la mécanique du corps, la physiothérapie (avec des techniques telles que les ultrasons, le massage, le conditionnement, un programme d'exercice), la perte de poids ou le port de ceinture de soutien lombosacré peuvent être utilisés[31].

La kinésithérapie a une efficacité variable selon les caractéristiques du patient. Les facteurs à prendre en compte sont le seuil de douleur et le retentissement de la symptomatologie, pouvant aller d'un simple inconfort à une impotence majeure[32]. L'exercice physique est une des modalités possibles de traitement, pouvant faire appel à certains appareils de musculation[32].

La manipulation vertébrale pourrait avoir une efficacité à court terme dans le traitement de la hernie discale lombaire[33],[34]. Il n'y a pas vraiment de preuve concernant un traitement à long terme pour la hernie de siège lombaire. C'est également le cas pour la hernie cervicale. La manipulation vertébrale semble sûre lorsqu'elle est pratiquée par un professionnel qualifié[35],[36]. Cependant, selon l'OMS, la manipulation vertébrale est contre-indiquée en cas de déficit neurologique progressif (cas du syndrome de la queue de cheval par exemple)[37]

La décompression non chirurgicale n'est pas une technique étayée[38]. Cette méthode est très controversée[39].

Traitement chirurgical

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Le traitement chirurgical est en principe utilisé en dernier recours, sauf en cas de déficit neurologique significatif[40] ou d'un syndrome de la queue de cheval qui sont des urgences chirurgicales.

Concernant le recours à la chirurgie hors contexte d'urgence, une méta-analyse de la Cochrane Collaboration a conclu en l'existence de preuves limitées en faveur de la chirurgie. D'autres études semblent aller dans le même sens[41],[42],[43].

Les techniques chirurgicales sont nombreuses ; on peut citer la chimionucléolyse (dissolution du matériel hernié)[44], la nucléoplastie[45], l'annuloplastie électrothermique intradiscale, la discectomie, la méthode Tessys, la laminectomie, l'hémilaminectomie, la fusion lombaire (en cas de hernie lombaire répétée), la discectomie cervicale antérieure avec fusion, l'arthroplastie discale (technique expérimentale pour la hernie cervicale), la stabilisation dynamique, le remplacement artificiel de disque.

Les buts de la chirurgie sont la levée de compression du nerf, la guérison du nerf, le soulagement de la douleur et la restauration du fonctionnement.

Recherche

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Des recherches sur l'utilisation de cellules souches sont en cours en vue de la régénération d'un disque intervertébral. Des modèles animaux sont en faveur de l'arrêt de la dégénérescence discale et de la favorisation de sa régénération partielle[46].

Notes et références

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Voir aussi

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Bibliographie

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Articles connexes

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