HPP Internes

HÉMORRAGIE DE LA
DÉLIVRANCE
DR CEDRIC BOURDY
SERVICE GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE –
CHARTRES
PHYSIOLOGIE DE LA DÉLIVRANCE
• Décollement placentaire
• Sépare les caduques
• Ouvre les artères utéro-placentaires
• Expulsion spontanée du placenta sous l’effet de
la reprise des contractions et de la rétraction
utérine.
• Hémostase normalement assurée par la
rétraction utérine et la thrombose vasculaire
DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’HPP
• L’hémorragie du post-partum est définie par une perte sanguine de plus de 500 mL
dans les 24 heures qui suivent la naissance.
• HPP sévère > 1L
• L’HPP concerne 5 % des naissances 10% si mesure précise
• 1ère cause de mortalité maternelle en France (16% des cas)
• Mortalité maternelle HPP en France : environ 1,6 sur 100000 naissances
• 80% des décès par HPP sont évitables
DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’HPP
• Admission en réa :2% des HPP / transfusion 10% des HPP

• Hystérectomie d’hémostase 1% des HPP soit1/2000 acct
• TEV du post-partum : 2 à 5 X plus en cas d’HPP sévère
• Stress post traumatique
• Récidive Rx3 lors prochain acct
CAUSES DE L’HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM
• Atonie utérine = rétraction imparfaite de l’utérus 50 à 80%)

• Epuisement musculaire (gde multiparite, travail prolongé)
• Surdistension (grossesse multiple, hydramnios, macrosomie)
• Malformation, fibromes
• Iatrogène
• Infection intra amniotique
• Rétention placentaire = défaut d’expulsion du placenta (10 à 30%)
• Piégeage
• Défaut de décollement (placenta accréta)
• Anomalie morphologique (cotylédon accessoire)
• Anomalie d’insertion
CAUSES DE L’HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM
• Lésions génitales traumatiques (15 à 20%)

• Ruptures utérines
• Lésions vaginales, thrombus
• Plaies et déchirures cervicales
• Inversion uterine
• Troubles de la coagulation
• Prééxistantes (hemophilie A, willebrand)
• CIVD, PTI, HELLP,
• Fibrinolyse
PREVENTION DE L’HPP
• Reperer FdR
• Discussion lieu accouchement selon antecedents et acces produits sanguins
• Prévention anémie maternelle (fer)
• Anticoagulation préventive et aspirine (pas d’influence)
• Anticoagulation curative : augmentation modeste risque HPP
PRÉVENTION DE L’HPP
• Surveillance de l’importance des pertes sanguines, de la FC, de la PA, de la qualité du

globe utérin pendant les 2 heures suivant l’accouchement.
• Prise en charge de la délivrance avec traction contrôlée et contre pression suspubienne.
Massage de l’utérus si hypotonique.
• Examen complet du placenta.
• Injection prophylactique d’Ocytocine.
• Délivrance artificielle si pas de délivrance en 30 minutes.
PRISE EN CHARGE INITIALE
PRISE EN CHARGE EN CAS D’AGGRAVATION
DELIVRANCE ARTIFICIELLE ET REVISION
UTERINE
• video 3D
TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
• Syntocinon (analogue de l’ocytocine posthypophysaire)

Par voie veineuse, l’action est quasimmédiate, durée 1 heure
Pas de CI, très peu d’effets indésirables
Max 40 UI
• Nalador (sulprostone)
Efficacité rapide en 5-7 min, durée action 100mn
Efficacité globale excellente 89 à 94%
1 amp sur 1 heure puis 1 amp/5h
CI: pathologie cardiaque, asthme severe, diabète decompensé, crise comitiale, trouble fonction hepatique,...
• Cytotec (misoprostol) / methergin : non recommandés
BALLON DE BAKRI
BALLON DE BAKRI
BALLON DE BAKRI
• Sérum physiologique (250 à 500cc)

• Vérifier localisation à l’échographie
• Poche de recueil graduée
• Doit agir en quelques minutes
• Laisser en place 12 à 24 heures
• Laisser les utérotoniques
• Pas d’expression utérine +++
L’EMBOLISATION ARTERIELLE
• Plateau technique de radiologie interventionnelle

• Passage par l’artère femorale droite. Arreter analogues 30 min avant (spasme, echec)
• Embolisation des artères uterines avec fragment de gelatine resorbable (Curaspon)
• Indications :Atonie uterine (après AVB), hemorragie cervico uterine, thrombus vaginal
• Efficacité : 90,7% (systematic review de 46 etudes)
• Duree environ 90 mn
TECHNIQUES CHIRURGICALES
• Préférentiellement en cas de césarienne

• Si situation hémodynamique instable ou hémorragie
massive
• 3 possibilités :
• Ligatures vasculaires (artères utérines, hypogastriques,
tsirulnikov, stepwise,…)
• Compressions (B-Lynch, Cho, …)
• Hystérectomie d’hémostase
• Pas de supériorité d’une technique sur l’autre

LIGATURE DES ARTÈRES HYPOGASTRIQUES
• Ligature 2 cm en aval de la bifurcation iliaque

• Tracter uterus vers l’avant et coté opposé. Attention à l’uretère
• Fil resorbable de gros calibre (vicryl 1)
LIGATURE DES ARTÈRES HYPOGASTRIQUES
• Pas en 1ere intention

• Geste difficile pour les chirurgiens non cancerologue car rarement abordée
• Peut rendre difficile une embolisation secondaire
• Pas d’alteration du pronostic obstetrical et de la fertilité de la patiente
LIGATURES DES ARTÈRES UTÉRINES
• Ligature en masse de la branche ascendante de l’art. ut. avec le

paquet veineux
• Tracter utérus vers le haut et coté opposé
• Decollement vesico uterin sur 3-4 cm sous l’hysterotomie
• Reperage de l’artère au doigt.
• Ouverture zone avasculaire du feuillet posterieur de la pars flacida
sur 3-4 cm
• Ligature 2-3 cm en dessous du niveau de l’hysterotomie, en
s’appuyant sur le myometre
• D’arrière en avant
• Fils resorbable gros diametre (vicryl 1).
TRIPLE LIGATURE DE TSIRULNIKOV
• Ligature bilaterale des arteres uterines

• Ligature des ligaments ronds
• Ligatures des pedicules utéro ovariens
LIGATURE ÉTAGÉE OU STEPWISE
• 5 étapes réalisée en cas d’échec de l’étape précédente dans un

délai de 10 minutes
• 1) Artère utérine
• 2) Artère utérine controlatérale
• 3) Ligature basse des artères utérines 3 cm sous les ligatures
précédentes
• 4) Ligature unilatérale d’un « pédicule ovarien »
• 5) Ligature controlatérale du « pédicule ovarien »
VIDEO LIGATURE
• https://www.youtube.com/watch?v=wR3XtbjYbYw
B-LYNCH
• Suture à l’aide d’un monocryl 1 ou 0

• Faire comprimer l’uterus par l’aide
pendant le serrage du fil
SUTURES EN CADRE DE CHO
• Capitonnage par points transfixiants

• Aiguille droite.
• Cadre d’environ 2-3 cm de coté
• Complications : pyometrie, synechie, ischemie , necrose
SUTURES EN CADRE DE CHO
AUTRES TECHNIQUES
Hayman
Pereira
AUTRES TECHNIQUES
Hwu
Points en U de Hackethal Ouahba

AUTRES TECHNIQUES
Bhal
Zheng
HYSTÉRECTOMIE D’HÉMOSTASE
• Similaire à l’hysterectomie inter-annexielle extra faciale

• Attention aux suture avec l’oedeme des tissus gravides
• Traction de l’uterus : diminue le risque ureteral
• Soit hysterectomie totale ou subtotale
HYSTERECTOMIE TOTALE
• 1) ligature ligaments ronds à 3cm de l’uterus

• 2) incision feuillet anterieur ligt large
• 3) ligature section pedicules utero ovarien et tubaires
• 4) incision feuillet posterieur ligt large
• 5) ligature section des pedicules uterins
• 6) refoulement vessie et hemostase arteres cervico vaginales
• 7) colpotomie
HYSTÉRECTOMIE SUB TOTALE
• Idem jusqu’à ligature artères utérines

• Section uterus au niveau de l’isthme en prolongeant l’hystérotomie en arrière
• Hemostase du moignon cervical par points en X au vicryl en prenant largement les tissus
• Plus rapide
• A priori diminution du risque de plaies vésicales ou urétérales
CAS DU PLACENTA ACCRETA
• Une des principales causes d’hysterectomie d’hémostase

• Faire le diagnostic avant mais difficile
• Ne pas extirper le placenta +++
• 3 méthodes:
• La césarienne hystérectomie (technique américaine) : risque hystérectomie à tort
• Technique conservatrice (placenta laissé en place après avoir noué le cordon à sa base)
• Surveillance longue (plusieurs mois)
• Risque infectieux, thrombo embolique
• Résection utérine
LE RÔLE DES ANESTHÉSISTES
• PRIMORDIAL++++
• Bilan réguliers, remplissage, maintien volémie
• Analgésie suffisante, Anesthésie générale
• Anticipation : ne pas se laisser déborder par la coagulopathie de consommation
• Transfusion de CGR, plaquettes, PFC
• Fibrinogène, acide tranexamique (exacyl), Novoseven (facteur VII recombinant)
• Communication constante entre les équipes
CONCLUSION
• Prise en charge rapide mais dans le calme

• Communication avec équipe formée
• Protocoles connus et suivis
• Agir dans le bon timing
• Demander de l’aide

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HÉMORRAGIE DE LA

• Admission en réa :2% des HPP / transfusion 10% des HPP

• Atonie utérine = rétraction imparfaite de l’utérus 50 à 80%)

• Lésions génitales traumatiques (15 à 20%)

• Surveillance de l’importance des pertes sanguines, de la FC, de la PA, de la qualité du

• Syntocinon (analogue de l’ocytocine posthypophysaire)

• Sérum physiologique (250 à 500cc)

• Plateau technique de radiologie interventionnelle

• Préférentiellement en cas de césarienne

• Pas de supériorité d’une technique sur l’autre

• Ligature 2 cm en aval de la bifurcation iliaque

• Pas en 1ere intention

• Ligature en masse de la branche ascendante de l’art. ut. avec le

• Ligature bilaterale des arteres uterines

• 5 étapes réalisée en cas d’échec de l’étape précédente dans un

• Suture à l’aide d’un monocryl 1 ou 0

• Capitonnage par points transfixiants

Points en U de Hackethal Ouahba

• Similaire à l’hysterectomie inter-annexielle extra faciale

• 1) ligature ligaments ronds à 3cm de l’uterus

• Idem jusqu’à ligature artères utérines

• Une des principales causes d’hysterectomie d’hémostase

• Prise en charge rapide mais dans le calme

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