Parrainage Cliniques CCI..

LES CLINIQUES EN
CHIRURGIE
PÉDIATRIQUE
Dr. S. ESSAMOUD
CAS EN CHIRURGIE VISCÉRALE
PÉDIATRIQUES
• Occlusions néonatales
• Maladie de Hirschsprung (Formes méconnues)
• Masses abdominopelviennes
• Reflux gastro-œsophagiens
• Uropathies malformatives
• Kystes hydatiques
OCCLUSIONS NÉO-NATALES
• Vomissement bilieux – période néonatales
• Émission méconiale
• Intervalle libre
• Abdomen distendu ou plat ?
OCCLUSIONS NÉO-NATALES
À VENTRE PLAT À VENTRE DISTENDU
Volvulus sur mésentère commun Maladie de Hirschsprung
Atrésie duodénale Atrésies du grêle
Syndrome du bouchon méconiale
+/- mucoviscidose
OCCLUSIONS NÉO-NATALES :
VENTRE PLAT
VOLVULUS SUR MÉSENTÈRE COMMUN ATRÉSIE DUODÉNALE
Vomissements bilieux Vomissements bilieux
Intervalle libre 1ères heures de vies
Radio : aspect en double bulle Aspect en double bulle
Absence d’aération digestive
Écho : Aspect de spire de torsion au Doppler
URGENCE EXTRÊME !!!!!! Urgence différée
TTT : TTT : Rétablissement de continuité
- Débridement, ouvrir les intestins grêle à droite et
côlon à gauche, comme « un livre ouvert »,
OCCLUSIONS NÉO-NATALES : VENTRE
DISTENDU
• Maladie de Hirschsprung : Aganglionnie du partie du côlon
• Retard d’émission méconiale
• Sexe masculin
• Constipation depuis la naissance
• Notion de stimulation
• Épreuve à la sonde positive (Forme recto-sigmoïdienne = 80%)
• Bilans d’orientations diagnostic :
• ASP face et profil
• Opacification à la gastrograffine
• Bilans de confirmation diagnostic : Biopsie
• Traitement : résection de la partie aganglionnaire
DISTENDU
• Atrésie du grêle :
• Vomissements bilieux
• Absence d’émission méconiale
• Épreuve à la sonde négative
• ASP : Niveaux grêliques
• Traitement : Résection-anastomose
MALADIE DE HIRSCHSPRUNG
MÉCONNUE
• Normalement, diagnostic pendant les 1er jours de vie
• Sexe masculin
• Notion de constipation depuis la naissance
• Notion de stimulation
• Arrêt du transit
• Lavements avant l’intervention
• Colostomies ?
MALADIE DE HIRSCHSPRUNG
MÉCONNUE
• Constipation chronique :
1. Hirschsprung
2. Hypothyroïdie
3. Liés à l’alimentation
DISTENDU
• Autres diagnostics :
• Mucovicidose
• Diagnostic/traitement par lavement à la gastrograffine
• Rare dans les pays du Sud
• Atteinte digestives, respiratoires, pancréatiques
• Syndrome du bouchon méconial :
• Pendant les 1er jours de vie
• Mime une maladie de Hirschsprung
• Éjection d’un bouchon à la montée de sonde
MASSES ABDOMINOPELVIENNES
Néphroblastomes Neuroblastomes
1-5 ans 0-5 ans, diagnostic svt après métastases
Hématurie Exophtalmie, Nodules cutanés, douleurs osseuses
Échographie + TDM thoraco-abdominales Échographie + TDM thoraco-abdominales
Aspect d’éperon au dépend du rein Au dépend des surrénales ou médian
Calcifications
INTERDIT DE BIOPSIER !!! - Scintigraphie MIBG
- Dosages VMA + HVA dans les urines de 24h
- Myélogramme/BOM
- Biopsies ?
CTH – Chirurgie - Chimiothérapie CTH – Chirurgie - Chimiothérapie
Pronostic dépend de : Pronostic dépend : Moins bon que le Néphro
- Âge - Âge
- Histopathologie - Histopathologie
- Stade - Stade
- Amplification du gène N-Myc
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIENS
• Vomissements depuis la naissance
• Ou pleurs inexpliqués
• Œsophagites  Hématémèses
• Sténoses peptiques de l’oesophage

Diagnostic à évoquer de préférence au premier stade
• Diagnostics à évoquer devant une sténose oesophagienne :
1. Sténose peptique de l’œsophage
2. Sténose caustique de l’œsophage (Pas trop)
3. Sténose congénitale de l’œsophage (Introduction de l’alimentation)
• Confirmation d’un RGO : TOGD
• Confirmation de la sténose peptique :
• FOGD
• RGO
• Distance de la sténose
• Oesophagite ?
• TOGD
• RGO
• Visualiser la sténose (tier inférieur)
• Présence de hernie hiatale
• Traitement du RGO
• Règles hygiéno-diététiques
• Position proclive
• Faire roter après tétées
• Épaississement des repas
• TTT antireflux :
• IPP
• Antihémétique
• Pansement gastrique
• Jusqu’à l’âge de 1 an ! Acquisition de la marche !
• Traitement du RGO
• Si hernie hiatale
• Ou reflux nocif
• Œsophagite
• Sténose
• Résistant au TTT médical
• Terrain particulier : RGO neurologique
TRAITEMENT CHIRURGICALE : FUNDOPLICATURE SELON NISSEN

LES UROPATHIES MALFORMATIVES
• Valve de l’urètre postérieur
• Reflux vésico-urétéral
• Syndrome de jonction-pyélo-urétérale
• Vessie neurologie
INFECTIONS URINAIRES
• Nouveau-né, nourrisson, enfant
• Devant toute fièvre sans étiologie apparente (Bilan infectieux)
• ECBU !
• Couple échographie x cystographie
VALVE DE L’URÈTRE POSTÉRIEUR
• Diagnostic anténatal
• Caractéristiques du jet urinaire :
• Faible
• Goutte à goutte
• En arrosoir
• En filet fin
• Infections urinaires à répétition
• Urgence chirurgicale !
• Échographie :
• Urétéro-hydronéphrose bilatérale
• Cortex rénale Dérivation des urines par un
• Épaisseur de la paroi vésicale KT sus-pubien
• Chambre sous-vésicale
• ECBU
• Cystographie par le KT :
• Rechercher la chambre sous vésicale
• Vessie diverticulaire de lutte
• RVU secondaires de haut grade
• Traitement chirurgical : Résection endoscopique des valves
• Pronostic : sévère, car lésions évolutives  Greffes rénales
• Diagnostic différentiel : Vessie neurologique
• Aspect en toupie du col vésical
• Cathétérisme intermittent propre
• Anticholinergiques/ règles hygiéno-diététique
REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL
• Infection urinaire à répétition ou épisodes de fièvre inexpliquée
• 1ère cause d’infection urinaire chez l’enfant
• Échographie à la première infection urinaire
• UHN uni ou bilatérale
• Vessie de morphologie normale
• Cystographie rétrograde (même si échographie normale)
• Connaître les grades
• Vessie normale
• Scintigraphie DMSA :
• Asymétrie de la fonction rénale
• Cicatrices néphrotique
REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL
• TTT essentiellement médical :
• Antibioprophylaxie jusqu’à l’âge de 5 ans pour le garçon, 7 ans pour la fille
• TTT chirurgical :
• Quand ?
• Après l’âge de 1 an pour le garçon
• Si infection urinaire même sous ATB avec bonne observance
• Si dégradation de la fonction rénale – Scintigraphie DMSA
SYNDROME DE JPU
• Diagnostic anténatal
• Masse ou distension abdominale
• Douleur abdominale/lombaire
• NE DONNE JAMAIS D’INFECTION URINAIRE SAUF SI RVU ASSOCIÉ
• Échographie : Hydronéphrose
• Scintigraphie DTPA ou MAG3 +++
• Altération du drainage
• Asymétrie de la fonction rénale
• Urographie intra-veineuse : NON !
SYNDROME DE JPU
• La forme néonatale peut régresser
• TTT chirurgical :
• Si atteinte rénale à la scintigraphie
• Symptomatique
• Sinon : surveiller
KYSTE HYDATIQUE (DU POUMON)
• Première localisation chez l’enfant !
• Notion de contact avec les chiens
• Toux, hémoptysie, détresse respiratoire, hydatidoptysies, fièvre,
infections respiratoires à répétition
• Diagnostics à évoquer :
1. Kyste hydatique du poumon
2. Pneumopathies communautaires (Abcès)
3. Tuberculose pulmonaire
• Rechercher un kyste hydatique hépatique
• Sérologie ? Peu sensible
• Scanner thoracique ?
• Traitement :
• Chirurgie !
• Traitement d’une autre localisation
• Métronidazole
• Cas exceptionnel : évacuation d’un KHP dans une bronche
• Rare
• Kinérespiratoire
ORTHOPÉDIE PÉDIATRIQUE
Luxation congénitale de hanche
• De découverte néonatale
• Barlow et Ortolani
• Connaître les FDR
• Écho à 1 mois
• Radio à 4 mois
• Négligée = > 2 mois
• Après l’âge de la marche
• Luxation congénitale de hanche
• À évoquer :
• LCH
• Luxation neurologique
• Luxation séquellaire d’une ostéoarthrite
• Luxation traumatique ?
Contruction d’Ombredanne Construction de Putti
• Traitement des LCH :
• Avant l’âge de 3 mois  Culotte d’abduction de Becker
• Entre l’âge de 3 mois et 9 mois
Harnais de Pavlik
Traction au zénith
• Entre 9 mois et 2 ans  Traction sur le plan du lit
• Après 2 ans  Chirurgie (Réduction sanglante)
• Ostéochondrite primitive de hanche = diagnostic d’élimination
• Ostéochondrite due à
• Drépanocytose
• Corticothérapie
• Coxalgie tuberculeuse
• Hypothyroïdie
• Épiphysiolyse de la hanche. Diff = fracture du col fémoral
• Infections ostéoarticulaires
• Tumeurs osseuses : Radiologie !
• Tumeurs malignes de l’enfant : Ostéosarcome + Sarcome d’Ewing
• Douleur puis tuméfaction
INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRE
• Arthrites septiques
• Ostéomyélites :
• Aigues
• Abcès sous-périostés
• Abcès de Brodie
• Chronique
• Ostéoarthrite chez les Nourrissons < 18 mois
• Physiopathologie
• Diagnostic est clinique en général :
• Impotence fonctionnelle totale du membre !
• Douleur à la mobilisation d’une articulation seule = Arthrite septique
• Douleur métaphysaires, circonférentielles, segmentaires = Ostéomyélite
(<24h)
• + Tuméfaction d’une métaphyse = Abcès sous-périosté
• Fistule = Ostéomyélite chronique
• Difficulté de l’examen sont communes
• Examens radiologiques :
• Articulations profondes : épaule et hanches  Échographie
• Articulations superficielles  Examen clinique
• Douleur métaphysaire sans tuméfaction  Pas d’échographie
• Si + Tuméfaction  échographie à la recherche d’abcès sous-périosté
• Fistules : la radio suffit au diagnostic de l’OMC
Toute radio normale devant une impotence fonctionnelle totale

= Infection ostéoarticulaire jusqu’à preuve du contraire
• Traitement :
• Arthrite septique  Ponction-lavage +/- Arthrotomie
• Abcès sous-périosté  évacuation + lavage-drainage
• Abcès de Brodie ?
• OMC  ATB x 3 mois + plâtre
• OMA  ATB
• ATB dans le ¼ heure, immobilisation plâtrée dans les 2h
• ATB = antiStaph + Gentamicine x 5 jours en IV puis relais voir oral x 6

semaines, sauf OMC
CONCLUSION
• Structure de l’observation médicale
• Raisonnement médical
• Ne pas commettre d’erreur fatale
• Apprendre le calendrier de vaccination !!!
• Notion de néonatologie

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• Sténoses peptiques de l’oesophage

TRAITEMENT CHIRURGICALE : FUNDOPLICATURE SELON NISSEN

Toute radio normale devant une impotence fonctionnelle totale

• ATB = antiStaph + Gentamicine x 5 jours en IV puis relais voir oral x 6

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