CONDUITE À TENIR DEVANT

UNE DÉMINERALISATION OSSEUSE

ET/OU TASSEMENT VERTÉBRAL

Pr Ag Jguirim Mahbouba

Service de Rhumatologie de Monastir

 Définitions: tassement
vertébral/déminéralisation osseuse diffuse
Tassements vertébraux
 Radiographies standard

En faveur de tassements bénins ostéoporotiques

Siège: lombaire et dorsolombaire.

Multiplicité des lésions.
Atteinte : centrale et symétrique
Respect des corticales : jamais effacées.
Conservation du mur postérieur
Spongieux corporéal d’aspect normal, en dehors des
zones fracturées.
Clarté gazeuse au sein du CV.
Absence de fuseau paravertébral.
En faveur de tassements malins :
Souvent uniques, sur n’importe quel segment du rachis.
Latéralisé sur le cliché de face.
Effacement des corticales osseuses
Ostéolyse du spongieux à distance du foyer de fracture
Image de fuseau paravertébral.
 Scanner
Intérêt dans le diagnostic étiologique.
mêmes signes que RX standard avec une analyse plus fine.

En faveur de tassement bénin

Corticales fracturées mais non effacées.
Recul d’un coin vertébral.
Ligne de fracture intraspongieuse oblique ou circulaire.
Epaississement des PM paravertébrales < 8mm
En faveur de tassement malin
Ostéolyse d’au moins une corticale.
Effacement de la corticale.
Extension de l’ostéolyse vers l’arc postérieur: les pédicules ++
Extension fréquente vers les PM paravertébrales et le canal vertébral.
 IRM

Explore la totalité du rachis,

Montre la morphologie du tassement vertébral

Étudie le signal de la vertèbre tassée.

Retentissement intra-canalaire ++
En faveur de tassement bénin :
Recul d’un angle postérieur dans le canal rachidien
Tassement supérieur à 3 mois : iso-signal T1 voire
hypersignal localisé en regard de la fracture
Prise de contraste diffuse et homogène avec
« normalisation » du signal.
Iso ou hypersignal T2 linéaire sous le plateau fracturé.
En faveur de malignité
Prise hétérogène de GADO +++
Hyper signal T2
Restriction de la diffusion avec
un ADC élevé

Lyse pédiculaire +++

Convexité du mur postérieur +++
Masse paravertebrale extra canalaire
Masse paravertebrale intra canalaire +++
 TV: Critères en faveur de la
bénignité malignité
 Tassements multiples.  Tassement unique.

 Siège lombaire et de la charnière  Siège au dessus de D7.

dorso-lombaire.
 Absence de déminéralisation diffuse
 Texture osseuse normale en dehors ou de déminéralisation hétérogène.
de la zone d'os tassé.  Ostéolyse ou condensation non
 Tassement inférieur à 25% de la expliquée par le tassement.
hauteur normale du corps vertébral.  Tassement supérieur à 50% de la
 Tassement diffus avec déformation hauteur normale du corps vertébral.
concave des plateaux vertébraux de  Tassement localisé avec déformation
profil. angulaire des plateaux vertébraux de
profil
 Tassement symétrique de face.
 Tassement latéralisé de face.
 Corticale parfois fracturée mais non
effacée.  Corticales effacées.

 Arc postérieur respecté.  Ostéolyse de l'arc postérieur.

 Cas clinique 1
- Agée de 61 ans
- Lombalgie mixte évoluant depuis 2 mois
- Irradiant parfois au 2 membres inferieurs suivant un
trajet mal systématisé
- Amaigrissement récent non chiffré
- Sans de trouble digestif ni troubles vésico-
sphinctériens
 Cas clinique 1

- Hypertendue depuis 8 ans sous: Methyl dopa 3cp /j

Lopril 50 1cp/j
- Gonarthrose depuis 10ans ,elle a bénéficié de visco-
supplémentation
- Fracture Pouteau colles en 2007 suite à une chute
de sa propre hauteur.
- G8 P5 A0
- Ménopause à l’âge de 45 ans
 Cas clinique 1Examen à l’ admission :
Bon état général, Tension artérielle 14/9 cm hg
Apyrétique à 37°,Poids :68kg taille:1,40m
Marche et station debout stable.

• Hyperlordose lombaire avec une douleur à la palpation des

épineuses
• Distance main-sol :5cm et Indice de shober :2cm
• Hanches libres
• Genoux varum
• Loge thyroïdienne libre
 Cas clinique 1Examen neurologique :
• Réflexes ostéo-tendineux présents vifs aux 4
membres
• Réflexe cutanéo-plantaire en flexion
• Pas de signe de Hoffman
• Pas de trouble de la sensibilité profonde et
superficielle
• Pas de déficit moteur
 Cas clinique 1
À la biologie du 06/11/2009:
• Calcémie à 2,95mmol/l
• Phosphorémie à 0,74mmol/l
• Phosphatases alcalines à 432 U/l
• VS ++ à 45 mm à h1
NFS: anémie à 10 g
EPP : Protides totaux à62 g/l avec albumine à 27 g/l
Pas d’hypoglobulinémie
Pas de pic monoclonal
Radio standard du rachis lombaire le 11/11/2009:
 Cas clinique 1

DMO faite le 02/11/2008:

T score Rachis -1,4 DS

Col fémur -3,2 DS
 Cas clinique 1

• Problèmes posés par la patiente ??

 Cas clinique 1
Lombalgie mixte d’installation récente (2 mois) chez
une patiente âgée de 61ans avec :

Hypercalcémie, hypophosphorémie et
augmentation des phosphatases alcalines, VS à 45
mm H1.

Déminéralisation osseuse avec tassement vertébral

D12-L1 et gonarthrose fémoro-tibiale bilatérale
Quels diagnostics évoquez vous ?

Examens biologiques à demander ?

 Biologie
Calcémie Phosphorémie PAL PTH Vitamine D

Ostéoporose N ou Dim N N N ?

Ostéomalacie Dim Dim Aug N ?

Hyperparathyroïdie Aug Dim Aug Aug ?

Myélome Aug ou N N Aug ou N N

Métastases Aug ou N N Aug ou N N

osseuses
• Tenir compte de taux d’albuminémie:

Calcémie corrigée = Ca⁺⁺mie mesurée + 0,02 ( 40 - ALB)

•pH plasmatique : une diminution du pH plasmatique de 0,1

entraine une augmentation du calcium ionisé de 0,004 mol/l.
Ostéomalacie
 Myélome multiple
Devant :
âge 61ans
clinique (lombalgie inflammatoire récente)
biologie: hypercalcémie / ph alcaline , vs
élevée et anémie
mais EPP sanguine
on va compléter par :
protéinurie de 24h,créatinine
radio crâne
Myélome multiple
Myélome multiple
Myélome multiple
Myélome multiple
Myélome multiple
 Métastase osseuse
Age 61ans,
Hypercalcémie/ VS / PAL :élevées
TV

Mais pas des signes fonctionnels ni cliniques en faveur

d’un néo primitif
On propose de : radio du bassin
une scintigraphie osseuse ,IRM
rachidienne
examen gynécologique
échographie abdomino-pelvienne
 Echographie abdominale :
 Le foie est de taille normale, de contours
réguliers et d’échostructure homogène .
 Pancréas est d’aspect échographique normal .
 Reins de taille limite ,de différentiation
cortico-sinusale relativement conservée .
 Calculs rénaux droits infra-centimétriques non
obstructifs .

 Utérus et ovaires :RAS

 Hyperparathyroïdie : devant :
• Fracture Pouteau colles
• Hpyercalcémie, Hypophosphorémie et PAL augmentées
• TV , DOD, déminéralisation à prédominance corticale

on va compléter par:
- bilan phosphocalcique 3 jour de suite .
- Radio mains et poignets à la recherche des signes
d’hyperparathyroïdie .
- Dosage PTH .
Bilan de l’hyperparathyroïdie :
Bilan phospho-calcique 3 jours de suite :

Premier jour Deuxième jour Troisième jour

calcémie 2,78 mmol/l 2,67 mmol/l 2,66mmol/l

phosphorémie 0,51 mmol/l 0,52mmol/l 0,61mmol/l

Dosage PTH : augmenté à 510 ng /ml

Hyperparathyroïdie Second
 Question n° 2 :

Quels sont les deux examens morphologiques

nécessaires pour déterminer l'origine d'une
hyperparathyroïdie ?
Échographie cervicale :

-Thyroïde de taille normale ,siège de multiples

micro nodules hyper-échogènes bien limités .
-Ganglions jugulo-carotidiens infra-
centimétriques .
-Nodule hypo-échogène latéro-thyroïdiens
inferieur mesurant 1.5*0.9 cm à gauche .
-Aspect normal des glandes salivaires .
• scintigraphie parathyroïdienne

• adénome parathyroïdien inferieur gauche

 le diagnostic d’ hyperparathyroïdie
primaire en rapport avec un adénome
parathyroïdien inferieur gauche est retenu.

Question :Précisez les indications opératoires

d'une hyperparathyroïdie.
 Les indications opératoires d'une
hyperparathyroïdie.

Age < 50 ans

Symptômes cliniques +++
ou complications de l’hypercalcémie (lithiase urinaire,
néphrocalcinose, signes osseux, chondrocalcinose...)
Hypercalcémie ≥ 3,00 mmol/l)
Calciurie > 400 mg/24h ou 10 mmol/24h
Densité osseuse (DXA) avec un t-score ≤ -2,5 à
n’importe quel site
Patient de surveillance difficile
Prise en charge de l’HPT
Hyperparathyroïdie II et III
 Carence en Vitamine D et HPP
• Peut masquer l’HPT(si franche)
• Tumorigénèse parathyroidienne
• Peut aggraver l’expression clinique:
• Poids de l’adénome peu élévé
• Maladie plus sévère(PTH, DMO,
paradoxalement +/- calcémie
• Otéite fibrokystique
• Plus d’hypocalcémie post-op, de PTH élévée
 Cas clinique 2
• Mme S. 56 ans, secrétaire médicale,
consulte pour douleur lombaire brusque,
• A porté une grosse valise.
• Amélioration après repos et antalgiques simples
• ATCD :
- Etat dépressif, tabagisme
- Ménopausée depuis 11 ans
- Fracture du poignet droit il ya 2 ans plâtre
- Mère, fracture ESF,
• Examen: Poids 45 kg, Taille 161 cm,
• Rachis lombaire peu souple
 Cas clinique 2
- Antécédent de fracture du poignet
- Facteurs de risque: - IMC bas
- Fracture
- Ménopause
- Tabac, trt dépression..
- fracture mère
Évaluer le risque de chutes+++
 Cas clinique 2

• Quel bilan complémentaire ?

• Une ostéodensitométrie s’impose ou non ?
 Cas clinique 3
• Mr N, 72 ans
• hospitalisé pour une fracture du col
fémoral droit, survenue alors qu’il se levait du lit.
• Antécédent:
-hypercholestérolémie sous statine,
-dépression sous temesta, prozac.
 Cas clinique 3

Quel bilan demander avant le traitement ?

 Cas clinique 3
• Quel bilan demander avant le traitement ?
- bilan phosphocalcique sanguin et urinaire
- bilan inflammatoire
- EPP
- dosage de la vit D (25 OH-vit D3)
- testostérone, T4, TSH
- Autres, créatinine sanguine
• Densitométrie osseuse
 Les différentes étiologies des
ostéoporoses
• Ostéoporose secondaire
– Ostéoporose cortisonique
– Hyperthyroïdie, hypercalciurie idiopathique,
hyperparathyroïdie
– Hypogonadisme
– Ostéoporose d’origine médicamenteuse: héparine,
anticonvulsivants, analogues de la GH, traitements
cytotoxiques.
– Ostéoporose d’origine toxique (surtout tabac, alcool )
– Ostéoporose d’immobilisation (perte osseuse jusqu’à
40 % après 6 mois d’hospitalisation ).
 Les différentes étiologies des
ostéoporoses

• Ostéopathies digestives (maladie cœliaque)

• Ostéopathies des maladies inflammatoires (PR
, SPA…)
• Ostéopathies génétiques (Lobstein)
 Ostéoporose cortisonique
Evaluation large de la DMO
Quelque soit la dose de corticoïde
Seuil T score -1,5 DS
Dose quotidienne 7,5/j pendant 3 mois au
moins
Ou âge  70 ans indication au traitement

Calcul du score FRAX: ++++

 Diagnostic positif

• Affirmer l’ostéoporose, c’est éliminer

toutes les autres causes de
raréfaction osseuse ou de fracture
non ostéoporotique

• Enquête simple et méthodique :

clinique
 Quand porter le diagnostic
d’ostéoporose ?

L’ostéoporose doit être évoquée:

• En présence de facteurs de risque, de signes
cliniques
• Lors de la survenue d’une fracture non
traumatique (ostéoporotique)
• Devant la découverte d’une diminution de la
DMO (ostéoporose densitométrique).
 La fracture ostéoporotique
• Fracture vertébrale ou tassement vertébral:
. La plus fréquente (50%)
. Peu symptomatique, méconnue dans 2/3 des cas

• Fracture du col fémoral:

. Conséquence la plus grave : surmortalité
. Surcoût important de l’OP

• Fracture poignet :
. Conséquence la plus précoce
. Prédictive des autres fractures, fracture sentinelle
Analyses biochimiques recommandées chez les patients
évalués pour l’ostéoporose

• Calcémie, corrigée pour l’albumine

• Hémogramme complet
• Créatinine
• Phosphatase alcaline
• Électrophorèse des protéines sériques chez les patients
présentant des fractures vertébrales
• 25-hydroxy vitamine D (25-OH-D)
 Explorations par imagerie médicale
• Les radiographies standard de la fracture
montrent l’existence d’une déminéralisation
homogène sans signe d’ostéolyse.
• Au rachis, plusieurs arguments plaident en faveur
de la nature ostéoporotique d’une fracture
vertébrale :
– fracture située sous la cinquième vertèbre
thoracique ;
– absence d’ostéolyse (« signe du puzzle »
– respect du mur vertébral postérieur et de l’arc
postérieur (en particulier les pédicules).
Tassements vertébraux
 DMO
• Après la ménopause: T-score

• Homme de plus de 50 ans:

T-score ≤ – 2,5, - 3 DS
Se référer à des valeurs normales masculines.

• Hommes jeunes + femmes non

ménopausées: Z-score.
 Place des mesures générales

Systématique prévention primaire ou secondaire

– Éviction des FR: tabac, alcool, médicament, correction

de l’IMC

– Correction de l’apport alimentaire: calcium+, vitD+

– Activité physique

– Prévention des chutes

 Supplémentation vitamino-calcique

Indications :
Quelque soit l’OP

Recommandée :

• ≤ de 50 ans: 1000 mg/ j calcium+ 200UI/j vit D

• >50 ans: 1200 mg/ j calcium + 400UI/j vit D
• > 70ans: 600UI /j vit D
Ostéogénèse imparfaite
 Principaux signes cliniques
Signes squelettiques Signes extrasquelettiques

• Petite taille
• Déformations des membres
• Hyperlaxité ligamentaire
• Impression basilaire
• Visage triangulaire
MERCI pour votre attention