Traumatisme Du Carpe

Les traumatismes du
carpe
Pr. Ag. N.F. COULIBALY NDIAYE
Objectifs
 Définir une luxation du carpe
 Enumérer 2 ligaments inter-osseux qui jouent un rôle important
dans la stabilité du carpe
 Décrire 3 caractéristiques de la douleur d’une fracture du
scaphoïde
 Décrire 2 incidences qui donnent une bonne lecture
morphologique du scaphoïde
 Citer 5 signes cliniques et 5 signes radiographiques d’une
luxation périlunaire du carpe
 Donner 2 signes radiographiques d’une entorse scapho- lunaire
Généralités
 Définition
Ensemble des lésions osseuses et ou ligamentaires intéressant
le carpe provoquées par l’action violente d’un agent
extérieur.
INTERET
 Sujets jeunes : 20 à 40 ans/ travailleurs
manuels: Les mêmes traumatismes donnent des fractures du poignet
chez le sujet de plus de 40 ans et des instabilités entre 20 et 40 ans
 Diagnostique : passe souvent inaperçue, il faut

y penser devant tout poignet douloureux après
chute.
 Gravité: menace la stabilité du poignet avec
risque de raideur et d’arthrose
.
Rappel anatomique
Les os du carpe
Scaphoïde
 Forme Coque de
bateau
 Situé à cheval sur 2
rangées
 Axe 45° Contrainte
axiale
▬►horizontal
▬► mobilité spécificité+
vulnérabilité certaine
Les autres os du carpe
Système ligamentaire
-Plan ligamentaire antérieur +++
-Plan ligamentaire post
-Ligaments latéraux
►2 types de ligament:
-extrinsèques
- Intrinsèques
Système ligamentaire
Ligaments intrinsèques
 Ligt scapho- lunaire+++
 Ligt triquétro-lunaire++
 Ligt scapho- triquétral
 Ligts rangée distale
Zone de fragilité: espace capito-

lunaire espace de Poirier
Ligaments extra-articulaires
 Ligt annulaire ant:
véritable poulie
Gouttière ostéofibreuse
inextensible:
-canal carpien ppt dit
-gouttière FRC
 canal ulnaire ou loge
de guyon
 ligt annulaire dorsal
Mouvements
MOUVEMENTS INTRA CARPIENS :
 La 2ème rangée ensemble fixe

 La 1er rangée comme véritable ménisque interposé
entre le Radius et 2ème rangée
Stabilité dépend uniquement de leur configuration

et leur union ligamentaire
 3 os 1ère rangée bougent dans le même sens:
MOUVEMENTS INTRA CARPIENS :
 3 os 1ère rangée bougent dans le même sens:
 Inclinaison radiale : le scaphoïde s’horizontalise (pôle distale

bascule vers l’avant) entraînant la flexion du semi-lunaire, le
triquétrum
 Inclinaison cubitale : le triquétrum se met en extension

entraînant avec lui le semi lunaire qui entraine aussi le
scaphoïde
NOTION DE RADIO ANATOMIE
Clichés de face
 Arcs de Gilula
carpe
Contour régulier, harmonieux convexe
 En position de rectitude: lunatum est
juste au dessous de l’articulation RUD
 Espace scapho lunaire< 2mm
 Hauteur du carpe HC: L2/L1= 0,54
Indice de Youm et Mc Murty

Clichés de profil
Semi- lunaire- grand os – 3ème
métacarpien
 ASL: 47° (30 à 60°) Angle
scapho-lunaire impt dans les
instabilités du carpe.
Autres
 TDM (fractures complexe, fracture du
scaphoïde)
 Arthrographie( lésions capsuloligamentaires..)
 Arthroscanner (2 avantages)
 L’IRM
 Arthroscopie
ETIOPATHOGENIE
Circonstances
 AD
 AS++
 AT
 AVP: moto-bicyclette
 Agression
ETIOPATHOGENIE
Mécanismes
 Indirect++++: chute sur la paume de la
main
 Direct: rare
Anatomo-
pathologie
 Fractures
 Luxations
 Entorses
Les Fractures
Les Fractures
Fracture du scaphoïde carpien

 Chez l’homme++
 Hyper extension et abduction
forcée
 Diagnostic clinique est difficile
Mécanisme
Hyper-extension+impaction directe contre radius ++

DIAGNOSTIC
 Signes fonctionnels:
 Douleur
- vive
- localisée au niveau Tabatière anatomique

 Impotence fonctionnelle modérée
 Inspection
 Absence de déformation
 Comblement tabatière anatomique
 Palpation :
Douleur réveillée par 3 manœuvres:
- Pression directe dans le fond de la tabatière
- Compression axiale du pouce
- Douleur à l’abduction de la main
DIAGNOSTIC
RADIOGRAPHIE STANDARD
- Face dorso-palmaire
- Profil strict
 faire clichés spéciaux scaphoïdiens

Demander des clichés spéciaux scaphoïdiens
Stecher: inclinaison ulnaire

Schneck: position d’écriture
DIAGNOSTIC
"Devant tout traumatisme du poignet sans déformation évidente, on
doit toujours présumer l'existence d'une fracture du scaphoïde
jusqu'à preuve radiologique du contraire."
Watson – Jones
Examen radiologique doit être minutieux

Trait parfois trop fin pour être visible
Au moindre doute, TDM : met en évidence trait de fracture

DIAGNOSTIC
SCANNER
Examen de choix Tridimensionnel
IRM
SCINTIGRAPHIE
CLASSIFICATIONS
Fonction :
- de la fracture
- siège et des caractéristiques du trait
- déplacement
-des lésions associées
SCHERNBERG
Fracture des autres os du carpe:
rares
 Pyramidal= triquétrum: souvent associée à une Fx
EDR ou luxation périlunaire
 Semilunaire: trauma important
 Pisiform : trauma direct++
 Trapèze: souvent associée à une Fx de la base de
M1
 Trapézoïde: la plus rare: indirect au niveau de M2
 Grand os: souvent associé à une luxation trans-
scapho- lunaire => syndrome de FENTON
 Os crochu ou hamatum (apophyse unciforme)
Les luxations
DEFINITION
 Perte totale et permanente des rapports
articulaires entre deux ou plusieurs os du
carpe.
Urgence thérapeutique
Les luxations périlunaires du carpe
 C’est la plus fréquente

 Survient chez l’adulte jeune
 Hyper –extension du poignet+ inclinaison ulnaire+ pronation
 ligne de dislocation de Wagner
 Le reste du carpe se luxe en AR du lunatum qui reste sous le radius
MAYFIELD
 Stade I : disjonction scapho-lunaire

 Stade II : luxation du grand os en arrière du semi- lunaire
 Stade III : disjonction pyramido-lunaire
 Stade IV : luxation rétro-lunaire du carpe
 Stade V : luxation antérieure du semi- lunaire
Diagnostic
Clinique
Signes fonctionnels
•Douleurs vives irradiant jusque dans les doigts
•Impotence fonctionnelle absolue
•Parfois paresthésies dans le territoire du nerf médian
témoin de sa compression
Diagnostic
Clinique
Signes physiques
•Attitude de Traumatisé du membre supérieur
•Aspect de « main clouée » dans une attitude de griffe de tous les doigts
• Le carpe raccourci
• Déformation en « dos de fourchette » située plus bas que dans
fractures Pouteau-colles
• Parfois hypoesthésie ou anesthésie dans le territoire du médian
comprimé par le semi-lunaire.

Radiographie
Face:
 Diminution hauteur du carpe
 Chevauchement semi-lunaire grand os
 Aspect triangulaire semi- lunaire
 Ligne bistyloïdienne intacte
 Rechercher Lésions associées+++:
fracture styloïde radiale ou ulnaire, scaphoïde,
triquétrum
Radiographie
Profil++:
 Raccourcissement carpe
 Semi-lunaire se projette en AV
 parfois rotation>90°
Formes rares
- Luxation et fracture luxation périlunarienne antérieure
du carpe
 Beaucoup plus rare
 + Fréquente chez l’enfant
 mécanisme : hyperflexion, le col du grand os vient buter contre la corne
antérieure du semi lunaire
 Le grand os ne peut se luxer en avant que si le scaphoïde se fracture ou si le
ligament scapho-lunaire se déchire
- Luxation du scaphoïde ou énucléation
- Luxation ou énucléation d’un os du carpe

Les Entorses
 Extension violente poignet
 La rangée distale du carpe poussée
dans la rangée proximale
Rupture du ligament scapho- lunaire
Clinique
 Souvent pas vue en urgence
 Douleur
 Manque de force poignet
 Sensation de claquement ou dérapage intra articulaire lors de la
préhension ou torsion
Radiographie en stress
Entorses
Radiographie en stress
 Espace scapho- lunaire> 2mm
 Angle Scapho Lunaire> à 70° avec DISI
Danger!!
DISI: dorsal intercalated segment instability= instabilité dorsale du segment intercalaire
Rupture du ligament luno- triquétrale
Arc supérieur de Gilula irrégulière

• ASL inf à 30°: instabilité du carpe en VISI
Danger!!
VISI: volar intercalated segment instability= instabilité ventrale du segment intercalaire
Evolution:
Dans les cas traités correctement
L'évolution se fait vers
 la consolidation
 La cicatrisation ligamentaire
 Récupération dynamique normale du carpe avec une anatomie correcte

Complications
 IMMEDIATES
 Lésions cutanées: ecchymoses rarement

de plaies
 Lésions vasculo-nerveuses:
nerf médian: compression, élongation

 Lésions osseuses associées
Formes compliquées
 SECONDAIRES
 Déplacement sous plâtre
 Syndrome de Sudek=
syndrome algoneurodystrophique imprévisible

pouvant survenir quelque soit le traitement, favorisé
par un terrain anxieux. Il est important de le prévenir
par une mobilisation précoce des doigts
 Sepsis
 Tardives
 Pseudarthrose
Pseudarthrose intéresse surtout le scaphoïde
 Cal vicieux
 Syndrome canalaire
 L'instabilité résiduelle du carpe : l'absence de cicatrisation
ligamentaire révéler par des douleurs, des ressauts et une
diminution de force
 L'arthrose du poignet++:
secondaires aux cals vicieux des fractures, à la pseudarthrose du
scaphoïde, entorse
Traitement
But
 Obtenir un poignet stable, mobile et indolore
Moyens orthopédiques
Réduction manœuvres externes

Contention:
Immobilisation antébrachio-palmaire + /-
prenant la première phalange du pouce en position d’opposition=
plâtre de Trojan
6 -12 semaines
Moyens chirurgicaux
- Ostéosynthèse par vissage ou brochage
- Traiter les lésions ligamentaires: soit
Réinsertion et suture des ligaments
Brochage à foyer fermé ou ouvert
-Traiter les lésions associées
-Cure de pseudarthrose- arthroplastie-
libération canal
Rééducation
 Complément indispensable
 Récupération mobilité+ amplitudes articulaires

Indications
Fracture Scaphoïde non déplacée:
 Traitement orthopédique par plâtre de Trojan
12 semaines au 1/3 moyen
6 semaines en distal
Fractures de l’enfant: 6 semaines
 Parfois traitement chirurgical par Vissage ou brochage

Diminue la durée d’immobilisation
Fractures déplacées de la taille et fracture du pôle

Vissage++ ou brochage
Indications
 Fracture des autres os du carpe
non déplacée: traitement

orthopédique par plâtre ABP
déplacée: traitement chirurgical
Entorses et luxations
1 Réduire la luxation : urgence thérapeutique
Le plus souvent orthopédique
2 Traiter les lésions ligamentaires: soit

Réinsertion et suture des ligaments
Brochage à foyer fermé ou ouvert
- Broche scapho-lunaire
- Broche pyramido-lunaire
- Broche Scapho-grand os

 Lésions vues secondairement :
- Chirurgie reconstructrice pour les lésions datant de 3
semaines à 3 mois
- Séquelles tardives : arthrodèse ou arthroplastie
- Cure de pseudarthrose
- Compression du nerf médian = libérer canal carpien

Conclusion
 Sujets jeunes: traumatisme violent
 Lésions ligamentaires passent souvent inaperçues:
y penser devant tout poignet douloureux après
chute
 La négligence de cette lésion menace la stabilité du
poignet avec risque de raideur et d’arthrose
 Réduction anatomique
 Rééducation: complément indispensable

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Les traumatismes du

Ensemble des lésions osseuses et ou ligamentaires intéressant

le carpe provoquées par l’action violente d’un agent

 Diagnostique : passe souvent inaperçue, il faut

Zone de fragilité: espace capito-

 La 2ème rangée ensemble fixe

Stabilité dépend uniquement de leur configuration

 3 os 1ère rangée bougent dans le même sens:

 Inclinaison radiale : le scaphoïde s’horizontalise (pôle distale

 Inclinaison cubitale : le triquétrum se met en extension

Indice de Youm et Mc Murty

Semi- lunaire- grand os – 3ème

 ASL: 47° (30 à 60°) Angle

scapho-lunaire impt dans les

Fracture du scaphoïde carpien

Hyper-extension+impaction directe contre radius ++

- localisée au niveau Tabatière anatomique

 Comblement tabatière anatomique

 faire clichés spéciaux scaphoïdiens

Stecher: inclinaison ulnaire

Examen radiologique doit être minutieux

Au moindre doute, TDM : met en évidence trait de fracture

-des lésions associées

 C’est la plus fréquente

 Stade I : disjonction scapho-lunaire

•Douleurs vives irradiant jusque dans les doigts

•Impotence fonctionnelle absolue

•Parfois paresthésies dans le territoire du nerf médian

• Déformation en « dos de fourchette » située plus bas que dans

• Parfois hypoesthésie ou anesthésie dans le territoire du médian

comprimé par le semi-lunaire.

 Diminution hauteur du carpe

 Chevauchement semi-lunaire grand os

 Aspect triangulaire semi- lunaire

 Ligne bistyloïdienne intacte

 Rechercher Lésions associées+++:

fracture styloïde radiale ou ulnaire, scaphoïde,

- Luxation du scaphoïde ou énucléation

- Luxation ou énucléation d’un os du carpe

Arc supérieur de Gilula irrégulière

 Récupération dynamique normale du carpe avec une anatomie correcte

 Lésions cutanées: ecchymoses rarement

nerf médian: compression, élongation

syndrome algoneurodystrophique imprévisible

Pseudarthrose intéresse surtout le scaphoïde

 L'instabilité résiduelle du carpe : l'absence de cicatrisation

ligamentaire révéler par des douleurs, des ressauts et une

secondaires aux cals vicieux des fractures, à la pseudarthrose du

Réduction manœuvres externes

- Traiter les lésions ligamentaires: soit

Réinsertion et suture des ligaments

Brochage à foyer fermé ou ouvert

-Traiter les lésions associées

-Cure de pseudarthrose- arthroplastie-

 Récupération mobilité+ amplitudes articulaires

 Parfois traitement chirurgical par Vissage ou brochage

Fractures déplacées de la taille et fracture du pôle

non déplacée: traitement

Le plus souvent orthopédique