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    3 - Anémie Mégaloblastique

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    ANEMIES PAR CARENCE EN FACTEURS

    ANTIPERNICIEUX
    (VitB12,Ac folique)

    Dr BRAHIMI
    Septembre 2018
    I-Définition:
    Anémie macrocytaire mégaloblastique arégénérative
    due à un épuisement des réserves en facteurs
    antipernicieux ( FAP) : vitamine B12,acide folique;
    Indispensables à la synthèse d’ADN.
    II-Physiopathologie:
    1/Métabolisme et rôle de B12:( cobalamines )

    -Besoins faibles :2 – 5ug/j, apportée par les protéines animales.


    -Réserves importantes: 3 -4 mg ,suffisantes pour 2 à 5ans ( foie ).

    -Métabolisme:
    . Au niveau de l’estomac la vit B12 liée à des protéines est libérée
    sous l’action des protéases pancréatiques.

    . Duodénum:se lit au FI( secrété par les cellules pariétales de fundus)

    . Absorption: iléale distale

    . Protéine de transport: transcobalamine II

    . Rôle: synthèse de l’ADN


    2/Métabolisme et rôle de B9:

    -Besoins importants: 200 -400 ug/j, légumes ,fruits

    -Réserves hépatiques faibles :


    7-12mg ,épuisables en 3-4 mois

    -Absorption: jéjunum proximal


    Fonctions métaboliques

    Méthyl
    Cobalamine
    Synthétase Folates plasmatiques
    B12 dépendante

    Homocysteine 5méthylTHF Anémie

    Transport de radicaux Synthése Synthése


    méthionine THF purique D’ADN
    monocarbonés

    Succinyl-CoA Méthyl-malonyl-CoA
    Toxicité
    neurologique
    Méthyl malonyl
    Mutase
    vitB12 dépendante
    3/Physiopathologie:
    carence en FAP

    trouble de synthèse d’ADN

    retard de ÷cellulaire

    Asynchronisme de maturation cellulaire(noyau immature, cytoplasme mature)

    Gigantisme cellulaire

    Mégaloblastes (érythroblastes de grande taille) cellules


    Granuleux géants fragiles
    meurent ds la MO
    (avortement intra médullaire)
    macrocytose des GR
    ictère
    *Sur les autres lignées: granuleuse et mégacaryocytes

    -Gigantisme cellulaire au niveau de la moelle


    -Leucopénie et thrombopénie

    *Sur les Muqueuses :


    digestives: glossite, malabsorption
    vaginale: atrophie

    *accumulation d'un précurseur toxique pour la myéline: troubles


    neurologiques (B12)
    III-Diagnostic positif:

    1-Diagnostic clinique:

    *Syndrome anémique:

    -Début insidieux (anémie pernicieuse)


    -Signes fonctionnels d’anémie
    -PCM, subictère conjonctival donnant un teint cireux

    *Signes digestifs:
    -Anorexie, dégoût pour les viandes
    -Glossite: macroglossie, langue dépapillée
    -épisodes diarrhéiques
    *Syndrome neuro-anémique:

    spécifique de vit B12,peut précéder l’anémie:

    -Tableau de sclérose combinée de la moelle:

    synd cordonal postérieur: troubles de la sensibilité profonde,et


    de la marche
    synd pyramidal: ROT vifs,babinsky,spasticité

    *Manifestations psychiques:

    perte de mémoire, dépression, hallucination,névrose…


    *Autres signes:
    on peut observer une splénomégalie,ou hépatomégalie
    2-Diagnostic biologique:

    *FNS: anémie macrocytaire arégénérative


    taux d’hémoglobine variable de 3 à10 gr/dl
    VGM supérieur à 100, souvent= 120 fl
    Réticulocytes < 100000 /mm3
    Normochromie
    peut s’accompagner d’une leuco ou thrombopénie
    ( pancytopénie )

    *FS: -macrocytose, poikilocytose


    -PN de grande taille noyau hyperségmentés, formule d’arneth
    déviée à droite
    - macro thrombocytes
    *Médullogramme :indispensable

    -très riche ,moelle bleue mégaloblastique


    -Erythroblastes en nombre ↑30à50% ,de grande taille chromatine
    fine perlée, cytoplasme basophile =mégaloblastes

    - ↑ taille des myélocytes et mégacaryocytes


    *Autres examens:
    Signes d’hémolyse: bilirubine indirecte élevée

    *Dosages vitaminiques:
    vitB12 sérique<100ug/l (N:200-500 )
    Folates sériques<4ug/l (5 -15)

    *Tests thérapeutiques: à défaut des dosages vitaminiques,


    les tests thérapeutiques peuvent être un moyen de diagnostic

    Vitamine B12 1ug:1inj/J en IM pd 3 jours Crise


    réticulocytaire 4-10 j
    Si test à la vit B12 négatif
    100 ug d’ac folique per os pd 3 J
    IV- DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL:

    Anémies macrocytaires

    Arégénératives
    aplasie médullaire
    Régénératives Hypothyroïdie
    Anémies hémolytiques alcoolisme chronique
    cirrhose
    Hémorragies aigues

    Anémies mégaloblastiques non carentielles


    MDS
    Médicaments antifoliniques
    corticoacidurie
    V- Diagnostic étiologique
    A-Etiologies des carences en folates:

    1-carence d’apport: frqte++ , malnutrition: pauvreté,


    sujet âgé ,mauvaises CSE, cuisson prolongée des aliments
    NRS: alimentation lactée exclusive
    2-accroissement des besoins: Gsse multipare, allaitement
    3-Excés d’utilisation:
    AHC
    Kc
    4-Malabsorption:
    Mdie cœliaque
    Résection jéjunale
    Atteinte de grêle (Crohn,LNH)
    5-Défaut d’utilisation:
    Antifoliniques:Bactrim,salazopyrine,phénobarbital
    B-Etiologies des carences en cobalamine:
    1/carence d’apport: exceptionnelle, végétarien stricte

    2 /Malabsorption: la +frqte
    a-causes gastriques:
    *maladie de Biermer:
    -adulte jeune
    -auto AC anti FI
    -gastrite atrophique
    -maladie auto-immune associée:vitiligo, PTI, DID
    *Syndrome de non dissociation de la vit B12 de ses protéines
    porteuses: fréquent chez le sujet âgé, diagnostic d’exclusion
    *Gastrectomie
    *déficit congénital en FI
    *anémie pernicieuse juvénile
    b-causes intestinales:
    *résection iléale
    *Maladies de l’iléon: crohn, LNH
    *maladie d’Imerslund: auto-anticorps anti B12-FI

    3/Autres causes:
    Insuffisance pancréatique exocrine
    Toxique: colchicine, néomycine
    VI Traitement:
    -Buts:
    corriger l’anémie
    restaurer les réserves
    traitement étiologique
    -Armes:
    Vit B12:
    ampoules injectable ou comprimés :hydroxycobalamine,
    cyanocobalamine

    dose
    100UG/J en injection IM pendant une semaine,puis une fois /semaine
    pendant 2 mois.
    En cas de troubles neurologiques, le traitement sera poursuivi
    jusqu'à leur stabilisation ou disparition.
    Le traitement sera maintenu a vie 1fois/mois si maladie de Biermer,
    ou gastrectomie
    la voie orale est préférée dans le syndrome de non dissociation de la
    vit B12
    Folates:
    acide folique cp 5mg
    acide folinique: amp 25,50 mg
    dose 5-20 mg/j pd 2mois
    si AHC a vie

    Transfusions sanguines inutiles

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