Pathologies respiratoires 2017/2018

Pneumothorax
Définition
- Urgence médicale
- Présence d’air dans l’espace pleural  Collapsus total ou partiel du poumon
- PNO spontané
Spontané primitif : poumon sain
Spontané secondaire : poumon pathologique
- PNO post-traumatique
Par traumatisme thoracique fermé
Par plaies thoraciques
Epidémiologie
- Pathologie fréquente en médecine d’urgence
- Incidence :
 PNO spontané primitif : 7,4 – 18 .105 /an chez les hommes, 1,2 .105 /an chez les femmes
 PNO secondaire : 26/ 100 000 habitant

Epidémiologie descriptive
2. PNO spontané secondaire
 BPCO
1. PNO spontané primitif ou idiopathique  Rarement : asthme, mucoviscidose
 Adulte jeune (<35ans)  Exceptionnellement : PID, infections pulmonaires
 Sexe masculin 80% nécrosantes, endométriose pleurale…
 Souvent fumeur
3. Facteurs favorisants les PNO
 Morphotype particulier :
 Grandes variations de pression atmosphérique
- Souvent longiligne et de grande taille
(orages…)
- Présence d’un syndrome marfanoïde 
Atteinte du tissu élastique  Vols aériens ou plongée

Physiopathologie
 Plèvre = fin feuillet tapisse le poumon (viscérale), la paroi thoracique, le diaphragme et le médiastin
(pariétale)
 Cavité pleurale
- Virtuelle
- Fonction :
Distribuer de façon homogène les forces mécaniques à la surface du poumon
Transmet et répartir les pressions négatives intra thoraciques au cours de l’inspiration et s’oppose au
collapsus alvéolaire et bronchiolaire
- Liquide pleural (5 à 20 cc/jr) : glissement des deux feuillets l’un sur l’autre. Sécrété par la plèvre
pariétale et résorbé par les vaisseaux lymphatiques.

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Anatomopathologie
Etiologies
1. Plaies et rupture broncho-pulmonaire 4. Porosité pleurale : anomalie du tissu conjonctif
 Traumatisme fermé du thorax sous pleural
- Plaie de la plèvre par une côte fracturée +++
- Blast pulmonaire 5. Lésions kystiques : pathologie pulmonaire
 Traumatisme ouvert du thorax  Lésion emphysémateuse pan lobulaire (déficit en
 Iatrogène antitrypsine)
 Lésion de fibrose : PID, LAM, histiocytose…
2. BLEBS
 Hernie de la plèvre viscérale 6. Pneumothorax cataméniaux
 <1cm Endométriose thoracique
 Apex pulmonaire
 Rupture d’alvéole par hyperpression, souffler la 7. Hémopneumothorax / Pneumothorax cloisonné
plèvre viscérale (bulle de chewing gum) Présence de brides richement vascularisées

3. Bulle d’emphysème
 >1cm
 Destruction localisée du parenchyme, bulle à
l’intérieur du parenchyme
 Tabagisme+++
Diagnostic positif
Clinique
1. Signes fonctionnels 2. Signes généraux +/-
 Douleur thoracique brutale, en coup de
poignard, latérothoracique ou postérieure, peut 3. Signes physiques
rapidement s’estomper  Distension thoracique, thorax moins mobile
 Dyspnée d’intensité variable  Syndrome d’épanchement aérique
 Toux sèche quinteuse

Radiographie thoracique
 Cliché de face en inspiration :
- Clarté avasculaire périphérique
- Limitée en dedans par un fin liseré qui correspond
à la plèvre viscérale
- Ce liseré limite le moignon pulmonaire
 Radiographie en expiration : intéressante
 Radiographie permet également :
- Taille du pneumothorax
- Gravité
- Guider la thérapeutique
- Etiologie
 TDM thoracique : non systématique

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- Doute diagnostic
- Recherche une pathologie sous jacente
Diagnostic de gravité
 Signes de gravité clinique
- Dyspnée, polypnée > 25 /min
- Cyanose
- Malaise, hypotension
- Perturbation hémodynamique
- Emphysème sous cutané
 Signes radiologiques : déviation médiastinale +++
 Tamponnade gazeuse : gêne du retour veineux, chute tensionnelle, signe d’insuffisance cardiaque
droite
 PNO compressif
 PNO bilatéral
 PNO sur poumon pathologique
Formes étiologiques
1. PNO spontané primitif
 Idiopathique
 Sujet jeune (20-40ans), longiligne
 Facteurs de risque :
- Tabac +++
- Variations de la pression atmosphérique
- Temps orageux, cycle lunaire
- Exposition à des sons intenses répétés à basse fréquence (techno)
- Lésions anatomiques : BLEBS (sommets, bilatérales), anomalies de la porosité de la plèvre viscérale

2. PNO spontané secondaire

 BPCO
 Asthme
 Maladies infiltratives pulmonaires : fibrose, pneumoconiose, histiocytose, LAM
 Infection pulmonaire nécrosante (BK, staph, abcès)  pyopneumothorax
 Endométriose pleurale

3. PNO traumatique ou iatrogène

 Traumatisme fermé du thorax
- Plaie de la plèvre par une côte fracturée +++
- Blast pulmonaire
 Traumatisme ouvert du thorax
 Iatrogène
Diagnostic différentiel
 A l’étape clinique : étiologies d’une douleur thoracique aigue
 Décompensation d’une maladie respiratoire chronique (BPCO+++, fibrose)
 Bulle d’emphysème géante  intérêt TDM
Evolution
 Risque de récidive

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- Taux de récidive homolatérale 30% après un 1er épisode

- 62% au 2ème, 83% au 3ème
Traitement et prévention
Deux objectifs :
- Evacuer l’épanchement
- Prévenir les récidives

1. Evacuer l’épanchement
a. Abstention b. Exsufflation
 Résorption spontanée : 50 cc/jr  Accessible partout
 Petit pneumothorax, localisé, peu ou non  Geste salvateur  PNO compressif
symptomatique  Aiguille ou cathéter
 Décollement radiologique < 1cm  Ligne médioclaviculaire, 2 et 3ème espace
 Administration d’oxygène à débit élevé multiplie
par 4 la vitesse de résorption c. Drainage thoracique (aspiration douce)
 Repos strict  Drain à mandrin (drain de Jolly)

2. Prévention des récidives

a. Pleurodèse b. Thoracoscopie chirurgicale
 Prévention des récidives  Visualisation de la lésion responsable de la fuite
 Accolement des feuillets pariétal et viscéral de la aérienne
plèvre  Traitement spécifique : électrocoagulation des
 Tétracycline, Talc bulles, section de brides, bullectomie
 Pleurodèse par abrasion ou par pleurectomie

3. Indications
 Premier épisode ou PNO récidivant
 Importance du PNO
 Etiologie
 Choix patient
 Risque de récidive

 1er épisode, PNO spontané primitif de faible abondance : décollement < 4cm au sommet, < 1cm
latéralement  Abstention, exsufflation ou pleurocath

 1er épisode, PNO spontané primitif, moyenne abondance

 1ère récidive homolatérale
 Drainage thoracique, pleurodèse sous thoracoscopie

 PNO spontané primitif récidivant, 1ère récidive controlatérale, persistance d’une fuite aérienne malgré
un bon drainage 5j, PNO spontané secondaire  pleurodèse ou pleurectomie par thoracoscopie

4. Autres thérapeutiques :
- Traitement antalgique

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- Repos strict
- Anticoagulation préventive
- Sevrage tabagique
POINTS CLES
 PNO défini comme un épanchement pleural gazeux lié à l’irruption d’air entre la plèvre pariétale et
viscérale
 Peut être idiopathique, secondaire à une pathologie pulmonaire sous jacente, post-traumatique ou
iatrogène
 Douleur thoracique aigue rythmée par la respiration +/- dyspnée
 Diagnostic de certitude repose sur la radiographie thoracique
 Evacuation de l’air de la cavité pleurale s’impose en cas de PNO mal toléré, de grande taille
 Moyens thérapeutiques : abstention, exsufflation, drainage, thoracoscopie exceptionnellement
chirurgie conventionnelle
 Prévention des récidives : pleurodèse

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