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    CURRICULUM SCOLAIRE DE L’ELEVE

    N°…………………………. Etablissement : ……………………. Option : ………………………

    Nom, Post-nom et prénom : ………………………………………….. Sexe : …………………

    Lieu et date de naissance : ………………………………………………………………………

    Année scolaire Année d’Etudes Ecole fréquentée Adresse territoire Chef d’Ets. Présence pièce Observation
    ville/Commune Oui/Non

    Je jure sur l’honneur que les renseignements ci-dessous sont sincères et exacts.

    Fait à ……………………………..., le ………………………….

    Signature de l’Elève ;

    Décision de l’Inspecteur : A ou R, si R, motif (s) : ……………………………………………………………….


    …………………………………………………………………………………………………………………………….

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