le point sur…

Syndrome des ovaires polykystiques :

quoi de neuf ?

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est la pathologie

endocrinienne la plus fréquente chez les femmes en âge de
procréer, avec des implications cliniques importantes comme
les troubles de fertilité, l’hirsutisme et les complications mé-
taboliques associées. En décembre 2013, la Société améri-
caine d’endocrinologie publiait ses dernières recommandations
pour le diagnostic et la prise en charge de cette pathologie,
Rev Med Suisse 2015 ; 11 : 1242-5 suivie par la Société européenne d’endocrinologie, en 2014.
Au cours de ses dernières années, le perfectionnement des
M. Mavromati méthodes de dosage des androgènes avec la spectrométrie de
masse et de l’imagerie des ovaires avec l’échographie 3D nous
J. Philippe a permis d’améliorer notre compréhension de cette entité.
Des nouveaux traitements de l’infertilité ont émergé, comme
Dr Maria Mavromati les inhibiteurs de l’aromatase. Qu’y a-t-il alors de neuf pour le
Pr Jacques Philippe
Service d’endocrinologie, diabétologie, SOPK pour la pratique clinique ?
hypertension et nutrition
Département des spécialités
de médecine
HUG, 1211 Genève 14
[email protected] critères diagnostiques et définitions
[email protected]
Le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK),
comme proposé par la Société américaine d’endocrinologie
dans ses recommandations en 2013,1 se base sur au moins deux
des trois critères de Rotterdam,2 à savoir l’hyperandrogénie
Polycystic ovaries : what’s news in 2015 ? clinique (hirsutisme, acné, alopécie androgénique) ou biologique, l’oligo-anovu-
Polycystic ovary syndrome is a very common lation et l’aspect morphologique des ovaires à l’échographie par voie vaginale
endocrine disorder in women of reproductive
(tableau 1). L’importance de chacun de ces critères au tableau clinique du SOPK
age, with important clinical implications (ferti­
lity issues, hirsutism, metabolic abnormalities). est sujet à débat, ce qui résulte de la grande hétérogénéité phénotypique de
The Endocrine society has published in 2013 cette entité clinique. Les recommandations du NIH (National Institutes of Health)
a series of diagnostic and treatment recommen­ considèrent l’hyperandrogénie et les anomalies menstruelles comme étant obli-
dations, followed by the European society of gatoires pour le diagnostic, alors que pour la Société du SOPK, seule l’hyperan-
endocrinology in 2014. Recently, advances drogénie clinique et/ou biologique est obligatoire, avec l’un des deux autres cri-
have been made in the measure of androgen
tères restants, pour que le diagnostic soit retenu.
biomarker and the evaluation of ovarian mor-
phology with 3D ultrasound techniques. New
Il est intéressant de noter que différentes caractéristiques phénotypiques du
treatments have emerged for fertility problems SOPK sont associées à différentes complications. Par exemple, l’hyperandrogénie
associated with the syndrome (ex. letrozole). est plus souvent associée aux troubles métaboliques, alors que les irrégularités
menstruelles sont plus souvent associées à l’hypofertilité.3

évaluation initiale
En pratique clinique, l’évaluation de chacun des critères majeurs faisant partie
du diagnostic du SOPK requiert une certaine expérience.
Il faut rechercher les manifestations cutanées de l’hyperandrogénie, à savoir
l’hirsutisme, l’acné, l’alopécie, ainsi que d’autres signes d’insulino-résistance comme
l’acanthosis nigricans, et documenter l’âge d’apparition et la vitesse de progression
de ces signes, après avoir fait une anamnèse familiale, une anamnèse pondérale
et enfin évaluer la prise concomitante de traitements qui pourraient provoquer
un hirsutisme ou une hypertrichose (par exemple, anabolisants). L’évaluation cli-
nique de l’hyperandrogénie est souvent compliquée par le fait que les manifes-
tations cutanées dépendent beaucoup des origines ethniques de la patiente.

1242 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 juin 2015

26_29_38598.indd 1 28.05.15 09:46

 Tableau 1. Critères diagnostiques de Rotterdam du de même que le comptage folliculaire. Auparavant, le diag­
syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) nostic se posait sur la présence d’au moins un ovaire avec
M 12 fol­licules de 2-9 mm de diamètre et/ou un volume
Hyperandrogénie
Hyperandrogénie clinique (hirsutisme, acné, alopécie) ou biologique
ovarien ­L 10 ml sans présence de kyste ni de follicule do-
minant (critères de Rotterdam), mais ces critères se basent
Oligo- ou anovulation
Cycles de l 21 jours ou de L 35 jours ou des cycles anovulatoires de
sur des études d’avant 2003. Récemment, l’amélioration
durée normale documentés par un dosage de la progestérone en phase de la qualité de l’échographie ovarienne avec les avancées
lutéale technologiques nous ont permis de mieux visualiser les
Morphologie ovarienne à l’échographie follicules chez les femmes normales, ce qui complique le
Présence d’au moins un ovaire avec M 12 follicules de 2-9 mm de dia- diagnostic. Deux études qui ont comparé les femmes nor-
mètre et/ou un volume ovarien L 10 ml sans présence de kyste ni de males et avec SOPK avec l’échographie 3D suggèrent d’aug­
follicule dominant
menter le seuil du nombre des follicules à M 19 et M 26 res-
pectivement.6,7
Pour estimer la sévérité de l’hirsutisme, le score de Ferriman-
Gallwey, qui quantifie la pilosité de 0 à 4 dans neuf sites
androgéno-sensibles, est utile, mais reste, malgré tout, bilan complémentaire
subjectif. Bien sûr, la présence de symptômes et signes cli- Avant de poser le diagnostic du SOPK, il est important
niques de virilisation (clitoromégalie, hypertrophie muscu- d’exclure systématiquement l’hyperplasie congénitale des
laire, changement de la voix, etc.) doit faire recher­cher des surrénales dans sa forme non classique, qui peut être re-
tumeurs androgéniques, surtout quand la progres­sion cli- trouvée chez 1,5-6,5% des femmes avec un excès d’andro-
nique est rapide. gènes (principalement le bloc en 21-hydroxylase), l’hyper-
L’hirsutisme est le signe le plus fréquent d’hyperandro- prolactinémie (qui peut se manifester par une aménorrhée
génie (retrouvé chez 70% des femmes avec un SOPK) et a ou un hirsutisme) et les dysthyroïdies (qui peuvent rarement
été associé aux anomalies métaboliques du syndrome. être à l’origine d’irrégularités menstruelles) (tableau 2).
Pourtant, il n’est pas toujours prédictif d’une dysfonction En fonction du tableau clinique et des points d’appel,
ovulatoire. L’évaluation de l’ovulation se base sur la durée un dépistage complémentaire peut être effectué pour éven­
et la régularité des cycles menstruels et selon les critères de tuellement rechercher une aménorrhée hypothalamique
Rotterdam, des cycles de l 21 jours ou de L 35 jours sont ou fonctionnelle (aménorrhée, IMC bas, absence d’hyper­
considérés comme anovulatoires. Le dosage de la proges- androgénie, aspect des ovaires polykystiques souvent pré­
térone en phase lutéale est également utile pour documen­ sent à l’échographie), une insuffisance ovarienne prématu-
ter l’anovulation, même en présence de cycles de durée rée (aménorrhée avec des symptômes de carence œstrogé­
normale. nique tels que bouffées de chaleur, sécheresse vaginale),
L’interprétation des dosages des différents androgènes une tumeur sécrétant des androgènes (progression rapide
est complexe. La Société européenne d’endocrinologie pro­ de symptômes de virilisation, changement de voix, clitoro-
pose uniquement le dosage de la testostérone totale en mégalie), un syndrome de Cushing ou une acromégalie.
première intention, mais en sachant que les taux de testo­
stérone dépendent de la phase du cycle.3 Il est important
de souligner que les immunodosages surestiment souvent impact sur la fertilité
les taux de testostérone, avec une variabilité importante A part les manifestations cutanées de l’hyperandrogénie
entre laboratoires, par rapport à la spectrométrie de masse qui peuvent être invalidantes et les irrégularités menstruel­
(GC-MS) ou la chromatographie couplée à la spectrométrie les, le traitement de l’infertilité est le principal enjeu. Les
de masse (LC-MS/MS) qui sont le gold standard. Le dosage femmes avec un SOPK ont un risque accru d’infertilité par
de la testostérone libre ne doit pas être effectué, car il le biais de l’oligo-anovulation (50% des femmes avec un
n’est pas fiable. En cas de suspicion de variabilité de la SOPK ont une infertilité primaire et 25% ont une infertilité
SHBG (sex hormone binding globulin), protéine de liaison des secondaire dans les études populationnelles), mais en
hormones sexuelles, la testostérone biodisponible peut l’absence d’anovulation, le risque d’infertilité est incertain.
être utile. Récemment, des études ont démontré une spé-
cificité et une sensibilité meilleures du dosage de la D4- Tableau 2. Diagnostics à exclure avant de poser le
androstènedione par rapport à la testostérone totale, les diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques
deux dosages étant effectués par spectrométrie de masse.4 (SOPK)
Une hyperandrogénie biologique sévère, en particulier
Diagnostics à exclure de manière systématique
avec une concentration de testostérone totale supérieure • Hyperplasie congénitale des surrénales, forme non classique
à 1,5 ng/ml, doit faire rechercher une hyperthécose ova- • Hyperprolactinémie
rienne, ou des pathologies plus sévères, en particulier tu- • Dysthyroïdie
morales (tumeur ovarienne ou surrénalienne).5 Diagnostics à considérer selon points d’appels cliniques
Le domaine qui a le plus évolué ces dernières années • Grossesse
est celui de l’imagerie des ovaires, avec l’émergence de • Aménorrhée hypothalamique
l’échographie 3D. Les critères utilisés pour faire le diagnostic • Insuffisance ovarienne prématurée
• Tumeurs ovariennes ou surrénaliennes sécrétant des androgènes
des caractéristiques ovariennes compatible avec un SOPK • Syndrome de Cushing
sont un volume ovarien ou une surface ovarienne augmenté

Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 juin 2015 1243

26_29_38598.indd 2 28.05.15 09:46

 Il est bien sûr recommandé d’exclure les autres causes ait suffisamment d’évidences solides d’un effet supérieur
d’infertilité du couple de façon systématique. Par ailleurs, (pas d’évidence 1A). Le choix est à effectuer selon les cri-
les femmes avec un SOPK ont un risque accru d’accouche- tères et les contre-indications habituelles en sachant que
ment prématuré, de diabète gestationnel et de prééclamp- l’ADA (American Diabetes Association) ne contre-indique
sie, risque qui est d’autant plus augmenté en présence pas la contraception hormonale chez les femmes diabéti­
d’obésité et de surpoids. ques ou prédiabétiques en l’absence de complications
vasculaires, les études cliniques n’ayant pas montré d’aug-
mentation de l’incidence du diabète de type 2 chez les
suivi et prise en charge des
femmes sous contraception hormonale, même en présence
complications d’antécédents de diabète gestationnel, ni d’augmentation
La Société américaine d’endocrinologie met l’accent sur du risque de complications chez les femmes avec un dia-
le dépistage et la prise en charge des complications méta- bète de type 1. En cas de contre-indication au traitement
boliques du SOPK.1 L’obésité, et en particulier l’adiposité hormonal contraceptif, d’autres traitements peuvent être
abdominale, est associée à une augmentation du taux d’an­ envisagés, comme des anti-androgènes (spironolactone), ou
drogènes circulants, d’anomalies menstruelles et d’anovu- le traitement mécanique de l’hirsutisme (laser, etc.).
lation chronique et également à une augmentation du risque Le clomifène citrate fut jusqu’à maintenant le traitement
cardiovasculaire. En plus, les femmes avec un SOPK avec de première ligne pour la prise en charge de l’infertilité
une obésité répondent moins bien au traitement de stimu- liée à l’anovulation du SOPK. Pourtant, les inhibiteurs de
lation ovarienne, avec un taux de grossesses plus bas. Le l’aromatase, comme le létrozole, sont des traitements émer­
dépistage du diabète de type 2 (idéalement par un OGTT gents et prometteurs. En 2014, une étude financée par le
(Oral glucose tolerance test) avec 75 g de glucose per os) est NIH a montré une augmentation des cycles ovulatoires et
également recommandé car, chez les femmes avec un des taux de naissances vivantes sous létrozole par rapport
SOPK, la prévalence de l’intolérance au glucose est de 30- au clomifène.9
35% et du diabète de 3-10%, alors que chez les femmes non L’impact de la perte pondérale sur les manifestations
obèses, ces prévalences sont de 10-15% et 1-2% respective­ cutanées du SOPK n’est pas réellement démontré mais la
ment.8 La Société américaine d’endocrinologie propose aux perte pondérale est bénéfique à la fois pour les paramètres
cliniciens de rechercher, chez les femmes avec un SOPK, la métaboliques et potentiellement pour la fertilité des fem­
présence des différents facteurs de risque cardiovasculaires mes avec un SOPK et un surpoids/une obésité ; c’est un
(anamnèse familiale, tabagisme, diabète/prédiabète, HTA, traitement de première ligne. Pour les femmes avec un
dyslipidémie, SAS (syndrome d’apnées du sommeil), obé- SOPK et un poids normal, la perte pondérale supplémen-
sité). Malgré l’accumulation de multiples facteurs de risque taire n’a pas de bénéfice.
chez les femmes avec un SOPK, l’évidence d’un risque aug- Le traitement par metformine n’est pas recommandé pour
menté d’événements cardiovasculaires et de mortalité car- la prise en charge des manifestations cutanées du SOPK
diovasculaire est faible. (hirsutisme, acné, alopécie), pour la prévention des com-
Enfin, d’autres complications qui peuvent être en lien plications des grossesses ni pour le traitement de l’obésité.
avec le SOPK sont à rechercher pour une approche globale Il est recommandé pour les femmes avec un SOPK et un
de cette pathologie, comme la dépression (augmentation de diabète ou prédiabète après échec des mesures hygiéno-
la prévalence de la dépression chez les femmes avec un diététiques. Pour les femmes avec un SOPK et des irrégu-
SOPK, qui est indépendante de l’obésité, du taux d’andro- larités menstruelles qui n’ont pas bien toléré la contracep-
gènes circulants, et de la sévérité de l’hyperandrogénie), le tion hormonale, la metformine peut être utilisée en tant que
SAS (la prévalence du SAS chez les femmes avec un SOPK traitement de deuxième ligne, une méta-analyse ayant
est égale ou excède celle des hommes, et reste très aug- montré une amélioration des taux d’ovulation par la met-
mentée par rapport aux femmes contrôles, même après formine chez les femmes avec un SOPK. La metformine
ajustement pour l’IMC) et la stéatose hépatique, cette der- peut également être utilisée comme traitement adjuvant
nière selon les points d’appels cliniques et biologi­ques. de la fertilité, surtout chez les patientes obèses, en préven­
tion de l’hyperstimulation ovarienne.
nouveautés thérapeutiques
Concernant la prise en charge de l’hyperandrogénie, le
traitement de première ligne pour les anomalies mens-
truelles et les manifestations de l’hyperandrogénie (hirsu-
tisme, acné) est la contraception hormonale (contraception
orale, patchs, dispositifs vaginaux). La composante proges-
tative inhibe la LH (hormone lutéinisante) et par conséquent
la production d’androgènes ovariens, et la composante œs-
trogénique augmente la SHBG et par ce biais-là diminue le
taux d’androgènes biodisponibles. En outre, certains pro-
gestatifs ont des propriétés anti-androgéniques (effet an-
tagoniste sur les récepteurs aux androgènes et/ou diminu- Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
tion de l’activité de la 5a-réductase), sans pour autant qu’on cet article.

1244 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 juin 2015

26_29_38598.indd 3 28.05.15 09:46

 Implications pratiques

> Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est la patho­ > Avant de poser le diagnostic du SOPK, il est important
logie endocrinienne la plus fréquente chez les femmes en d’exclure systématiquement l’hyperplasie congénitale des
âge de procréer, avec des implications cliniques importan­ surrénales dans sa forme non classique, l’hyperprolactiné-
tes comme les troubles de la fertilité, l’hirsutisme et les mie et les dysthyroïdies
complications métaboliques associées
> Le traitement de première ligne pour les anomalies mens-
> Le diagnostic du SOPK se base sur au moins deux des trois truelles et les manifestations de l’hyperandrogénie (hirsu-
critères de Rotterdam (tableau 1), l’hyperandrogénie clini­ tisme, acné) est la contraception hormonale
que (hirsutisme, acné, alopécie androgénique) ou biologique,
l’oligo-anovulation et l’aspect morphologique des ovaires à > Le clomifène citrate reste le traitement de première ligne
l’échographie par voie vaginale pour la prise en charge de l’infertilité liée à l’anovulation du
SOPK, mais de nouveaux traitements de l’infertilité ont
émergé, comme les inhibiteurs de l’aromatase (par exemple,
le létrozole)

Bibliographie
1 ** Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. cystic ovary syndrome : The utility of serum androste- 8 * Wild RA, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E, et
Diag­nosis and treatment of polycystic ovary syndrome : nedione. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:1027-36. al. Assessment of cardiovascular risk and prevention of
An endocrine society clinical practice guideline. J Clin 5 Droumaguet C, Salenave S, Young J, et al. Hyper­ cardiovascular disease in women with the polycystic
Endocrinol Metab 2013;98:4565-92. androgénie et hirsutisme. Paris : EMC (Elsevier Masson ovary syndrome : A consensus statement by the Andro­
2 * Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Con­ SAS), Endocrinologie-Nutrition, 2010;10-033-G-10. gen Excess and Polycystic Ovary Syndrome (AEPCOS)
sensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on 6 Dewailly D, Gronier H, Poncelet E, et al. Diagnosis Society. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2038-49.
diag­nostic criteria and long-term health risks related to of polycystic ovary syndrome (PCOS) : Revisiting the 9 * Legro RS, Brzyski Rg, Diamond RP, et al. Letro-
polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004;81:19-25. threshold values of follicle count on ultrasound and of zole versus clomiphene for infertility in the polycystic
3 * Conway G, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, the serum AMH level for the definition of polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2014;371:119-29.
et al. The polycystic ovary syndrome : A position state- ovaries. Hum Reprod 2011;26:3123-9.
ment from the European society of endocrinology. Eur 7 * Lujan ME, Jarrett BY, Brooks ED, et al. Updated
J Endocrinol 2013;171:1-29. ultrasound criteria for polycystic ovary syndrome : Re-
4 O’Reilly MW, Taylor AE, Crabtree NJ, et al. Hyper­ liable thresholds for elevated follicle population and * à lire
androgenemia predicts metabolic phenotype in poly- ovarian volume. Hum Reprod 2013;28:1361-8. ** à lire absolument

Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 juin 2015 1245

26_29_38598.indd 4 28.05.15 09:46