Attestation Hebergement RGPD 2023

ATTESTATION D’HEBERGEMENT
Je soussigné(e) :
NOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom :……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : ………/………/………….
Commune de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………
Département de naissance : ………………………………………………………………………………………………………….

Numéro de téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………
(JOINDRE LA COPIE DE VOTRE PIECE D’IDENTITE)
Atteste sur l’honneur, héberger à mon domicile depuis le : ….…/.……../………………..
NOM : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………/………/………….
Commune de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………..

Département de naissance : ………………………………………………………………………………………………………..
A l’adresse suivante :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FAIT À : …………………………………………………………………… LE : ………/………/…………
SIGNATURE DE L’HÉBERGÉ : SIGNATURE DE L’HEBERGEUR :
Les informations contenues sur cette attestation qu’il vous appartient de compléter et remettre à la Communauté de Communes Haute Sarthe Alpes Mancelles, sont
enregistrées dans un fichier et destinées à être traiter dans le but d’assurer le fonctionnement du Service Public de collecte et traitement des déchets ménagers et
assimilés. Ces données recueillies sont nécessaires pour permettre la bonne gestion du service concerné. Elles ne sont destinées qu’aux services habilités à les traiter
et ne seront en aucun cas transmises à des tiers.
Ces données seront conservées jusqu’à la fin de leur utilité. Conformément à la réglementation en vigueur (Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, dite « Informatique et
libertés » modifiée et Règlement européen 2016/679 du 27 avril 2016, dit Règlement Général sur la Protection des Données - RGPD), pour tous renseignements
concernant ces données et leur traitement ou pour exercer les droits qui vous sont reconnus par la réglementation en vigueur (accès aux données, rectification-
portabilité ou suppression de données - limitation ou opposition aux traitements de données), vous pouvez prendre contact avec le responsable du traitement de ces
données (Président de la Communauté de Communes) )à l’adresse suivante : contact @cchautesarthealpesmancelles.fr et/ou le délégué à la protection des données
à l’adresse suivante : [email protected]. Un justificatif d’identité vous sera alors demandé. Vous pouvez également, si vous le jugez nécessaire, prendre contact avec
l’autorité de contrôle compétente à l’adresse suivante : [email protected] »

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Atteste sur l’honneur, héberger à mon domicile depuis le : ….…/.……../………………..

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