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    Fiche de Renseignement - 1fxll092td50d

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    MINISTÈRE DE LA SÉCURITÉ ET

    DE LA PROTECTION CIVILE REPUBLIQUE TOGOLAISE


    DIRECTION GÉNÉRALE TRAVAIL-LIBERTE-PATRIE
    DE LA DOCUMENTATION NATIONALE
    DIRECTION DES PASSEPORTS
    ET CARTES NATIONALES D'IDENTITÉ

    FORMULAIRE DE DEMANDE DE PASSEPORT

    PRIORITÉ:
    SIGNATURE OU EMPREINTE DU DEMANDEUR
    URGENT:
    PRIORITAIRE:
    ROUTINE:

    MOTIF DE LA DEMANDE:
    EVACUATION SANITAIRE:
    ORIGINE DE LA DEMANDE: LOME TOGOLAIS VIVANT A L'ETRANGER:
    AFFAIRES:
    TYPE DE PASSEPORT: RAISON DE LA DELIVRANCE: ETUDIANT:
    ORDINAIRE: X PREMIERE DEMANDE: FONCTIONNAIRE EN VACANCES:
    DIPLOMATIQUE PASSEPORT PERDU OU VOLE: MISSIONS A L'ETRANGER:
    SERVICE: PASSEPORT EXPIRE: AUTRES:

    DEPOSÉE LE:

    I./ RENSEIGNEMENTS PERSONNELS


    NOM: BEKLEY EPOUSE:

    PRENOMS: TCHAMINOUMOU DEKEH SOUROU

    PAYS DE NAISSANCE: Togo NATIONALITE: Togo

    LIEUX DE NAISSANCE: Lomé DATE DE NAISSANCE: 26-12-1986

    PREFECTURE: Golfe SEXE: MASCULIN

    PROFESSION: Informaticien SITUATION DE FAMILLE: Célibataire

    ADRESSE COURANTE: Lomé Qt Doumassesse Rue Diakonga maison N26

    AUTRE ADRESSE: Tel: 22890069344 / E-mail: [email protected]

    CERTIFICAT DE NATIONALITE:
    N°: T0206669 DELIVRE LE: 09-05-2012

    CERTIFICAT DE NAISSSANCE:
    N°: 9551/11 DELIVRE LE: 07-12-2011 A: Tribunal de Lomé
    CARTE NATIONALE D'IDENTITE:
    N°: 0151-540-6060 DELIVRE LE: 08-11-2022 A: Lomé

    II./ PARENTS
    NOM: PRENOMS: NATIONALITE:
    PERE: BEKLEY Essodeyouna Togo

    MERE: KAMBIA Badanam Togo

    CADRE RESERVÉ À L'ADMINISTRATION

    III./ SIGNALEMENT
    TAILLE: VISAGE: YEUX:

    BOUCHE: CHEVEUX: TEINT:

    SIGNE PARTICULIERE:

    IV./ RENSEIGNEMENTS DU PASSPORT


    NUMERO DE PASSEPORT: NUMERO DE L'ANCIEN:

    DATE DE DELIVRANCE: DATE EXPIRATION:

    Avis du chef division Visa du D.P.C.N.I

    23598895

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