ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE : QUAND LA

DEMARRER ET QUELLE MOLECULE ENVISAGER

SELON LES CAS ?
Dr M.DANIEL
Praticien Hospitalier
Service de Médecine d’urgence-SAMU-SMUR 974 et
secours en milieu périlleux
PLAN DU COURS

1. Cas clinique et introduction sur les concepts de sepsis, infections

probables et démarrage de l’antibiothérapie
2. Quelle antibiothérapie probabiliste pour mon patient ?
3. Je prescris et je réévalue
4. Indications de recours à l’avis du spécialiste et réévaluation de
l’antibiothérapie : quand et pour qui ?
5. Conclusions et Take home messages
 INTRODUCTION : CAS CLINIQUE
• Mr RAKOTONDROMALALA 77 ans
• HTA, Surpoids, Troubles cognitifs et DNID
• Admis au SAU pour fièvre, diarrhées et asthénie
• Désorientation + signes de DSH globale +++
INTRODUCTION

• Pas de point d’appel infectieux autre

• Pas de signes de DRA

• Paramètres IAO : Fc 110/min, TA 95/60 mmHg, Sp02 98 % AA, T°C 38,3°C, FR =

20/min, Dextro 1,45 g/L
• Créatininémie à 120 µmol/L sur la biologie d’entrée isolée et hyponatrémie
 INTRODUCTION : CAS CLINIQUE

• Mr RAKOTONDROMALALA 77 ans
• Ce qui a été fait :
• Réhydratation +++
INTRODUCTION

• Abstention d’ATBthérapie et placée sous surveillance en UHCD

• Amélioration progressive à H2 (hémodynamique + état cognitif)

• Diagnostic final = gastro-entérite aiguë compliquée d’IRA fonctionnelle

• Retour en EHPAD après surveillance le lendemain matin
 ANTIBIOTHERAPIE INITIALE : QUALITE ET PRE-REQUIS

• La ou les bonne(s) molécule(s)

• A posologie adaptée / élevée
•
INTRODUCTION

En optimisant les modalités d’administration

 ANTIBIOTHERAPIE AUX URGENCES : MESSAGES CLEFS

• Importance du timing prouvée que pour infections

GRAVESet RAPIDEMENT EVOLUTIVESsoit :
- Choc septique
INTRODUCTION

- Méningites à pneumo/méningocoques
• Temporiser permet parfois de ne pas prescrire d’ATB
du tout !
• De nombreuses situations «sepsis-like» ne justifient
pas la prescription d’ATB
• Si on prescrit cela doit être RAPIDE et PARFAIT…
 CHOC SEPTIQUE ET ANTIBIOTHERAPIE : RAPPEL DES PRINCIPES

01 GOLDEN HOUR

02 ATB LARGE SPECTRE

INTRODUCTION

03 VOIE IV

04 ADAPTATION SECONDAIRE DQP

05 PRISE EN COMPTE ECOLOGIE LOCALE

 QUELLE ANTIBIOTHERAPIE SELON LA SITUATION ET LE PATIENT

• Importance du timing prouvée que pour infections

GRAVESet RAPIDEMENT EVOLUTIVESsoit :
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?

- Choc septique
- Méningites à pneumo/méningocoques
• Temporiser permet parfois de ne pas prescrire d’ATB
du tout !
• De nombreuses situations «sepsis-like» ne justifient
pas la prescription d’ATB
• Si on prescrit cela doit être RAPIDE et PARFAIT…
 INFECTIONS DES VOIES URINAIRES

• IUbassesimpledelafemme:Fosfomycine-Trométamol3gPO1PU
• IUbassedel’homme(prostatitejusqu’àPDC):Levofloxacine500mg/jouCéfotaxime1gx
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?

3/jencasdepriserécentedequinolone,hospitalisationoupousséeaiguedeprostatite
chronique)
Durée=14jours(21jourssiuropathieouabcès)
• PNAsimple:Ciprofloxacine500mg/jouLevofloxacine500mg/jpdt7j
SaufsipriserécentedeFQ:Cefotaxime1gx3/jpuisadaptationàl’antibiogramme
• PNAcompliquée*:Céfotaxime1gx3/jIVLouLevofloxacine500mg/j
• PNAgrave* :Céfotaxime1gx3/jIVL+Amikacine30mg/Kg/j(saufcontre-indication)
pendant48-72h

*Hospitalisation
 INFECTIONS DES VOIES GENITALES

• Orchi-épididymite : Ceftriaxone1g voie IM

• En cas de sujet âgé > 75 ans ou âge physiologique :
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?

Lévofloxacine500 mg x 1/jour PO ou Céfotaxime1g x

3/jour IVL
Durée=14jours(21jourssiuropathieouabcès)

• Salpingite aiguë simple : Ceftriaxone1g voie IM dose

unique + Doxycycline100 mg x 2/jour PO pendant 10 jours
+ Métronidazole500 mg x 2/jour PO pendant 10 jours
 INFECTIONS DES VOIES AERIENNES INFERIEURES

• EABPCO : Augmentin1g x 3/jour PO pendant 7 jours

En cas de sujet GOLD 3-4 ou bronchectasies ou antibiothérapie
récente (<3 mois) : Lévofloxacine500 mg x 1/jour PO pendant 5 jours
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?

• PNP aiguë communautaire non grave : Amoxicilline1g x 3/jour PO

pendant 7 jours ou Azythromycine250 mg x 2/jour PO pendant 7
jours en 2ème intention
• PNP aiguë communautaire grave* : Ceftriaxone 1g x3/jour IVL +
Rovamycine1,5 MUI x 3/jour IVL (à stopper si AgurieLégionelle
nég)
• Suspicion PNPiou surinfection : Augmentin1g x 3/jour PO
pendant 7 jours
*Hospitalisation
 INFECTIONS DES VOIES AERIENNES INFERIEURES LIEES AUX SOINS

• Précoce : Augmentin2g x 3/jour ou Céfotaxime6 g/j

QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?

• Tardive : Tazocilline 16 g/j PSE (ou Ceftazidime6 g/j, ou Céfépime6

g/j) + Amikacine 30 mg/kg/j
Si portage de BLSE : Méropénème3 g/j PSE, + Amikacine30 mg/kg/j
Si FdRde SARM : + Linézolide1200 mg/j (ou vancomycine20 mg/kg
PSE, max 2 g/j)

*Hospitalisation
 INFECTIONS DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES
• Sinusite maxillaire aiguë purulente : Amoxicilline1g x 3/jour PO
pendant 7 jours
Prélèvements bactériologiques que si sinusite compliquée ou TB
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?

récente ou ID
• Si échec de traitement 1ère intention ou origine dentaire ou
sinusite autre que maxillaire : Augmentin1g x 3/jour PO pendant
7 jours
 INFECTIONS DE LA PEAU ET DES PARTIES MOLLES

• Erysipèle ou DHBANN en ambulatoire : Amoxicilline50 mg/kg/jour

en 3 prises PO pendant 7 jours
• Erysipèle avec critères d’hospitalisation : Amoxicilline50 -100
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?

mg/kg/jour en 3 perfusions IVL ou IVSE avec relais PO lors de

l’apyrexie idem ci-dessus
• Fasciite nécrosante ou DHBAN :
1. Localisation abdomen/périnée (ATB active sur EB et anaérobies) :
Augmentin100 mg/kg/jour IV en 3 perfusions IVL + Gentamicine
7-8 mg/kg en 1 DUJ
2. Localisation membres/cervico-faciale : Augmentin100 mg/kg/jour
IV en 3 perfusions IVL + Clindamycine600 mg x 4/jour pdt 14 jours
 INFECTIONS DE LA PEAU ET DES PARTIES MOLLES
Indication d’une antibiothérapie en cas de plaie
Types de plaies Situation cliniques Traitement ATB Durée
Plaies par Absence Protocole 1 : Augmentin 5 jours
morsures de de signes infectieux 1g/8h PO
mammifère local/général
Si ATCD d’allergies aux
Présence pénicillines : Protocoles 2 :
de signes infectieux Doxycycline 100 mg/12h PO 5 jours (à
locaux / généraux poursuivre si
Si cyclines contre infection
indiquées compliquée
ou évolution
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?

Protocoles 3
Cotrimoxazole 800 mg/160 défavorable)
mg/12h ou Clindamycine
600 mg/8H PO
Plaies Absence de signe infectieux local ou général
traumatiques
Plaie fortement souillée Protocole 1 5j
Terrain ischémique local Protocole 3 si allergies
péni
Dans les autres Pas d’antibiothérapie
situations

Présence de signes inflammatoires locaux

Erythème Pas d’antibiothérapie
étendu/induration péri
lésionnel < 5cm même
en présence de pus et
en l’absence de signes
généraux
Erythème Absence de signes de 7j
étendu/induration péri gravité
lésionnel > 5 cm ou Protocole 1
lymphangite ou signes
généraux Si allergie Protocole 3
Présences de signe de gravité locaux
(crépitation, nécrose) ou généraux
Hospitalisation immédiate et avis
chirurgical et infectiologue urgent
Infection superficielle de site opératoire Pas d’antibiothérapie de principe
Avis chirurgical
 INFECTIONS DES MENINGES-CEREBROSPINALES

• Méningite avec signes de gravité : Céfotaxime50 g/kg

IVL ou Ceftriaxone100 mg/kg IVL
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?

• Méningo-encéphalite (signes neurologiques centraux)

oChoix de l’antibiothérapie :

ED positif Antibiotique Posologie

Pneumocoque Cefotaxime 300mg/kg/J en 6 inj ou IVSE +
(CG+) bolus 50mg/kg IVL 1h : Céfotaxime50 g/kg IVL + Aciclovir10 mg/kg toutes
Méningocoque Cefotaxime 200mg/kg/J en 6 inj ou IVSE +
(CG-) bolus 50mg/kg IVL 1h les 8 heures IVL
Listeriose (BG+) Amoxicilline 200mg/kg/J en 6 inj ou IVSE +

Haemophilus
+ Gentamycine
Cefotaxime
bolus de 2g
+ 5 mg/kg/J en 1 inj
200mg/kg/J en 6 inj ou IVSE +
• Adaptation dès que possible à l’examen direct du LCR
Influenza ou E. bolus 50mg/kg IVL 1h
Coli (BG-)
ED négatif
+++
Sans argument Cefotaxime 300mg/kg/J en 6 inj ou IVSE +
pour listériose bolus 50mg/kg IVL 1h
Avec argument Cefotaxime 300mg/kg/J en 6 inj ou IVSE +
pour listériose bolus 50mg/kg IVL 1h
+ amoxicilline + 200mg/kg/J en 6 inj ou IVSE
+ bolus de 2g
+ gentamycine + 5 mg/kg/J en 1 inj
Suspicion de Aciclovir 10-15 mg/kg toutes les 8
méningo- heures IV en 1 heure
encéphalite
herpétique
 INFECTIONS CHEZ LE PATIENT NEUTROPENIQUE

• Sichoc septique associé :Tazocilline 16g/jour IVSE aprèsdose decharge+

Aminoside DUJ + Vancomycine 30mg/kg/jour IVSE aprèsdose decharge
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?

• Neutropénie deduréeprévisible < 7jours sansATBpréalable :

1. En bonétatgénéral sanssignede gravité, sansfoyerinfectieux etsans
frissons avec présence entourage audomicile etvoie orale possible (pasde
troubles digestifs)= TTTambulatoire possible :Augmentin 1gx 3/jourPO+
Lévofloxacine500 mg/jour PO+isolement protecteur
2. Autrecas(=idem neutropénie prévue >7jours):Tazocilline +/-Amikacine
+/-VancomycineOUCéfépime 2gx3/jour IVsiATBpréalabemais pasde
sepsis OUchoc septiqueouMéropénème1g x3/jour IVsisepsis ouchoc
 INFECTIONS A TROPISME ABDOMINAL

• Diarrhées=2situations:
1. Syndromecholériformeavecformesévèreouabsenced’améliorationaprès24hou
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?

Syndromedysentériqued’emblée:Azythromycine1g/jouren1foisPOouCiprofloxacine500
mgx2/jourPOpdt3jours
2. Diarrhéepost-ATB:Métronidazole500x3/jourPOpdt10joursouVancomycine(forme
sévèreourécidivante)125mgx4/jourPOpdt10jours
• DiverticulitesansréponseauTTTsymptomatique:Augmentin1gx3/jourPOpdt7jours
• Angiocholiteoupéritonitecommunautaireouappendicitesuppurée:Ceftriaxone2g/jourIV+
Métronidazole500mgx3/jourIV
• Appendiciteinflammatoirenoncompliquée:Cefoxitine2gouAugmentin2g
• ILA:Ceftriaxone2g/jourIV
 INFECTIONS DE L’APPAREIL OSTEO-ARTICULAIRE

• Arthrite septique, ostéomyélite aiguë ou

QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?

spondylodiscite : Cloxacilline1050 mg/kg/j +

Gentamicine8 mg/kg en DUJ +/-Vancomycine30
mg/kg/jour après dose de charge si FdRSARM
• Ostéïtechronique (ex : pied diabétique) : pas de TTT
probabiliste avant prélèvements sauf si PEC retardée
 INFECTIONS DE L’ENDOCARDE

• EI avec forte suspicion clinique + tableau grave

uniquement :
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?

1. valve native ou valve prothétique >1 an : Amoxicilline

150-200mg/j + oxacilline150mg/kg/j + gentamicine
8mg/kg/j (puis 3mg/kg/j 4 à 5j)
2. valve prothétique depuis <1 an : Vancomycine30
mg/kg/j PSE après dose de charge + gentamycine 8
mg/kg/j + rifampicine300mg/j
 INFECTIONS EN STOMATOLOGIE

• Nécrose dentaire avec ou sans abcès péri-apical,

cellulite cervico-faciale dentaire, parodontite ou
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?

alvéolite : Amoxicilline1g x 2/jour PO

• Gingivite ou parodontite ulcéro-nécrotique :
Métronidazole500 mg x 3/jour PO
• Parodontite agressive localisée : Amoxicilline1g x
2/jour PO + Métronidazole 500 mg x 3/jour PO
 INFECTIONS EN VOYAGEURS

• Diarrhée du voyageur
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?
 INFECTIONS EN OPHTALMOLOGIE

• Infection oculaire
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE ?
 ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE : ON FAIT QUOI APRES ?

• Réévaluation dès que possible surtout si pathologies

graves (méningites ou choc septique)
JE PRESCRIS ET JE RREVALUE

• Si ambulatoire le patient doit revoir son MT :

- Pour réévaluation clinique
- Pour adaptation des ATB sur prélèvements des urgences
ou réalisé en externe
 RECOURS A L’AVIS DU SPECIALISTE : QUAND ET POUR QUI ?

• Avis infectiologue : 0262906404

• Plusieurs situations :
RECOURS AU SPECIALISTE

1. Fièvre au retour de voyage sans Dg évident

2. Hospitalisation d’un patient avec ATB probabiliste et prélèvements au SAU
3. Patient avec immunodépression ou comorbidité particulière
4. Neutropénie fébrile
5. Méningite et méningo-encéphalite
6. Doute diagnostique
 CONCLUSIONS SUR LES ANTIBIOTHERAPIES PROBABILISTES

• Danslecasduchocseptique onsefieà:

• Antibiothérapie probabilisteassezfréquente… - Foyerinfectieuxsupposé

surtoutauSAUenpremièreligne - Bactéricidieimpérative
• 2situations oùilfautlesadministrerdansl’heure: - Écologielocale
CONCLUSIONS

- Chocseptique - Statut immunitairedupatient

- Méningites etméningo-encéphalites - OnajouteunaminosideTOUJOURS
- OnajouteunglycopeptidePARFOIS
CONCLUSION ET TOUJOURS PRELEVER AVANT
TAKE HOME MESSAGES ATB SI POSSIBLE
LES ATB NE SONT PAS
SYSTEMATIQUES ET NE
PAS SE PRECIPITER SI
DOUTE ET ABSENCE DE DEMARRER DANS
GRAVITE L’HEURE SI CHOC
SEPTIQUE OU
MENINGITE

REEVALUATION CRUCIALE
POUR L’EPARGNE ATB + AMINOSIDE SI CHOC
AVIS INFECTIEUX + GLYCOPEPTIDE SI SARM