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    Annexe 28

    Déclaration de retrait définitif de la circulation d’un véhicule

    Je soussigné (e) : prénom, nom ou raison sociale et adresse de l’entreprise…………………………….


    …………………...…………………………………………………………….……………………………………………………...…
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Titulaire de la CNI n° :…………………………………………………………………………..……

    Demeurant à: ………………………………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Demande le retrait définitif de la circulation et l’annulation du certificat d’immatriculation du


    véhicule immatriculé sous N° : ………………………………………….………………………………………………….
    Désigné ci-dessous :

    Marque: …………………………………………………….. Type : ………………………………………...…………..………

    Genre : ……………………………………………………..………… Carburant : ……………..………………..….……….

    N° de châssis: ……………..………………………………………………………………………………………………………..

    Nombre de cylindres : …………..…… Puissance fiscale : …………..……CV. PTAC : …….……………….kg.

    Mis en circulation le : ……………………………………………..………………………………………….…………………

    Motif de retrait: ………………………………………………………………………………...…………………………………


    ………….…………………………………………………………….……………………...…………………………………………..

    Fait à : ……………..………….………….., le : …………………………..…………

    Signature légalisée

    Pièces jointes :
    - Original du certificat d’immatriculation (carte grise).
    - Original du rapport d’expertise (en cas d’un véhicule déclaré techniquement irréparable).
    - Mainlevée des oppositions enregistrées et en cas d’acquisition du véhicule à crédit.

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