Formulaire Mobilité-1

ANNEXE I
MINISTERE DE L’INTERIEUR
- FORMULAIRE UNIQUE DE DEMANDE DE MOBILITE INTERNE, MUTATION,
ACCUEIL EN DETACHEMENT ET DEMANDE DE REINTEGRATION
POUR LES PERSONNELS ADMINISTRATIFS, TECHNIQUES, SOCIAUX, SIC ET
SECURITE ROUTIERE
- FORMULAIRE UNIQUE DE PRIMO RECRUTEMENT, DE MOBILITE, OU DE
RENOUVELLEMENT POUR LES PERSONNELS CONTRACTUELS
Catégorie A Catégorie B Catégorie C

(sauf détachement CAIOM)
Ou équivalent contractuel Ou équivalent contractuel Ou équivalent contractuel
VOTRE SITUATION
MATRICULE DIALOGUE :7018484 (si vous en avez un)

NOM :de Guigné PRENOM :Miryame
NOM PATRONYMIQUE : Ouadrhiri
Date de naissance : 22/05/1995
Situation familiale :
Célibataire Marié(e) PACS Divorcé(e) Veuf (ve) Vivant maritalement
Nombre d’enfants à charge : 2 .Age des enfants : 5 ans et 3 ans
Profession du conjoint : Militaire
Secteur : privé
public (préciser : Etat - Territoriale - Hospitalière - Entreprise publique
)
Adresse du domicile familial : 61 rue Primauguet 83000 Toulon
……………………………….…………………………………………………………………………
Téléphone personnel* : 06 11 51 63 19
Courriel personnel : [email protected]
* Renseigner obligatoirement au moins un numéro de téléphone
Adresse professionnelle : 16 rue Vauban 83000 Toulon

Courriel professionnel : [email protected]
SITUATION ADMINISTRATIVE DE L’AGENT (à remplir obligatoirement)
CORPS (Niveaux pour les contractuels) : Ministère de l’intérieur

Mode d’accès dans le corps :
Concours externe - Concours interne - Recrutement sans concours - Emploi réservé -
RQTH - CNOI -Promotion - Autre ……..……………………………………………….
Depuis le : 16/11/2020
GRADE : AAP2 Echelon : 5
Depuis le :
POSITION ADMINISTRATIVE :
Activité - Disponibilité - Détachement - Mis à disposition - DTAS -
Congé parental - Congé formation - CLM/CLD
AFFECTATION ACTUELLE : DIPN83 – OMP TOULON

Adresse de l’affectation actuelle : 16 rue Vauban 83000 Toulon
Depuis le : 01/09/2022
……………………………………………………………………………………………………………
Fonctions exercées : Préparation des audiences OMP
Depuis le :08/09/2023
Administration actuelle : Ministère de l’intérieur
Nom, téléphone et courriel de votre gestionnaire RH :
MME BLANCH Véronique - Attaché d'Administration

E-mail : [email protected]
Tel : 0498035442
CADRE RESERVÉ AUX DEMANDES DE MOBILITÉ DES IPCSR ET DPCSR
Vous avez pratiqué, à titre privé, l’école de conduite ou la formation de moniteur* : OUI NON
Si oui, du………………………………… au …………………….……… Département :

……………………………….…..
*Toute déclaration erronée ou candidature incompatible ne seront pas examinées
VOS CHOIX (5 vœux maximum)

DEPARTEMENT N° de fiches de poste
SERVICE Intitulé du poste
ou Format MOB-MI ou PEP
VILLE (2022-…)
MINT_BA092PNC-
Vanves DSPAP/DTSP92/csp Assistant administratif au 86918
vanves secrétariat judiciaire et de
synthese
RAISONS ET MOTIVATIONS DE VOTRE DEMANDE
Restructuration de services visée à l’article 62 bis de la loi n°84-16 FPE modifiée

Fonctionnaire en situation de handicap relevant de l'une des catégories mentionnées aux 1°, 2°, 3°,
4°, 9°, 10° et 11° de l'article L. 5212-13 du code du travail, au titre de l’article 60 de la loi n°84-16
modifiée FPE du 11 janvier 1984
Rapprochement de conjoint ou titulaire de PACS, au titre de l’article 60 de la loi n°84-16 modifiée
FPE du 11 janvier 1984
Centre des intérêts matériels et moraux, au titre de l’article 60 de la loi n°84-16 modifiée FPE du
11 janvier 1984
Rapprochement familial/raisons sociales
Priorité subsidiaire d’affectation (agents gérés par le MI (SG/DRH))
Convenances personnelles ou professionnelles
Autres - préciser :
Informations complémentaires :
NOM – PRENOM : de Guigné Miryame
Nombre de demandes précédentes : 0
SIGNATURE DE L’AGENT :
FAIT A : Toulon LE : 11/07/2024
Pièces à fournir à l’appui de toutes les demandes de fonctionnaire :

- un curriculum vitae (2 pages maximum) ou rapport de synthèse retraçant le parcours professionnel
(IPCSR/DPCSR)
- tout document justificatif d’une situation particulière et permettant de motiver votre demande (ex. : copie de
bail, certificat médical, attestation d’emploi du conjoint, PACS, tous justificatifs dans le cadre du CIMM…)
- rapprochement de conjoint : les justificatifs de domiciles séparés, l’attestation d’emploi du conjoint ne faisant
pas l’objet d’une demande de mutation
- le cas échéant l’arrêté correspondant à toute situation particulière (si vous êtes déjà mis à disposition, en
détachement, disponibilité, congé parental, congé de longue maladie…)
Pièces à fournir en sus dans le cadre d’un détachement, d’une mutation d’un attaché dans le cadre du
CIGEM ou d’une mutation d’un ingénieur SIC affecté hors ministère de l’intérieur :
- dernier arrêté de promotion d’échelon
- état des services
- le cas échéant, une attestation précisant la date de la dernière indemnisation des frais de changement de
résidence
Pièces à fournir à l’appui de toute demande de contractuel (mobilité, renouvellement ou recrutement) :

- un curriculum vitae (2 pages maximum)
Pièces à fournir en sus à l’appui d’une demande de primo-recrutement :

- copie des diplômes
- pour un salarié : les six dernières fiches de paye et les fiches de paye faisant apparaître les primes
exceptionnelles perçues au cours des 12 derniers mois et les derniers contrats ou avenants
- pour un auto-entrepreneur : avis d’imposition, extrait KBIS
Attention : dans le cadre d’un primo-recrutement, ces pièces seront demandées expressément si votre candidature
est retenue. Dans un premier temps, seul le présent formulaire renseigné et le CV sont nécessaires.
AVIS MOTIVE DE L’AUTORITE HIERARCHIQUE DIRECTE
FAVORABLE DEFAVORABLE
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....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Souhaitez-vous le remplacement de l’intéressé(e) ? NON OUI

Si oui, n’oubliez pas de faire créer la DAR correspondante
SIGNATURE :
FAIT A : LE :
AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE DES RESSOURCES HUMAINES
(uniquement pour les agents hors ministère de l’intérieur)
(rectorat pour les agents exerçant au ministère de l’éducation nationale, directions des ressources
humaines des autres ministères ayant adhéré au CIGeM, services RH compétents pour les agents
des collectivités territoriales et de la fonction publique hospitalière,…)

FAVORABLE DEFAVORABLE
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
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FAIT A : SIGNATURE :
LE :

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Catégorie A Catégorie B Catégorie C

MATRICULE DIALOGUE :7018484 (si vous en avez un)

Adresse professionnelle : 16 rue Vauban 83000 Toulon

SITUATION ADMINISTRATIVE DE L’AGENT (à remplir obligatoirement)

CORPS (Niveaux pour les contractuels) : Ministère de l’intérieur

AFFECTATION ACTUELLE : DIPN83 – OMP TOULON

MME BLANCH Véronique - Attaché d'Administration

Si oui, du………………………………… au …………………….……… Département :

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RAISONS ET MOTIVATIONS DE VOTRE DEMANDE

Restructuration de services visée à l’article 62 bis de la loi n°84-16 FPE modifiée

FAIT A : Toulon LE : 11/07/2024

Pièces à fournir à l’appui de toutes les demandes de fonctionnaire :

Pièces à fournir à l’appui de toute demande de contractuel (mobilité, renouvellement ou recrutement) :

Pièces à fournir en sus à l’appui d’une demande de primo-recrutement :

AVIS MOTIVE DE L’AUTORITE HIERARCHIQUE DIRECTE

Souhaitez-vous le remplacement de l’intéressé(e) ? NON OUI

NOM – PRENOM : de Guigné Miryame

NOM – PRENOM : de Guigné Miryame

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