Dossier Unique d’Inscription 2024–2025

Un seul et unique dossier à remplir par enfant pour :

 Scolaire /  Restauration  Périscolaire /  ALSH

Cadre réservé à l’administration

Matricule famille :
FICHE « ENFANT »
NOM : ……………………………………………….…Prénom : …………………………………………………
Sexe :  Féminin  Masculin
Date de naissance : ………../………./ Commune de naissance :……………………………………………..
…………………………………
* Département de naissance : ………………………  * France  * Autre pays :………………………
Adresse du domicile :…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………….
Nom de l’école fréquentée précédemment :………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Représentant légal ou autre allocataire CAF N° d’allocataire CAF :………………….

 * Ne souhaite pas communiquer mes ressources  * Accepte d’avoir ma facture en ligne  * Oui  * Non

* Lien de parenté :  Père  Mère  Beau-père  Belle-mère  Famille d’accueil  Tuteur  Autre

NOM : …………………….……………….……………… * Nom de jeune fille :……………………………………..

………….………………………………..…..…….…
Prénom : ………………………………..……….…… * Situation familiale :……………………………………………
* Date de naissance : ……………..……….….. * Commune de Naissance…………………………………………..
Tél. personnel fixe : :…../…../……/……/…… N° portable personnel : ……/……/……/…../…….…* Liste rouge :

Courriel (Ecrire en majuscule) : ………………………………………………………………..……………………
*Adresse du domicile : …………………………………………..…………………………………..……….…………..
……………………………………………………………………………….………………………………………….………
Profession : …………………………..……….……. Employeur : ……………………………..………………………….
*Adresse de l’employeur :
………..………………………………………………………..………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. professionnel :……/……./……./……./…….. …..……………………………..

Représentant légal ou autre non allocataire

* Lien de parenté :  Père  Mère  Beau-père  Belle-mère  Famille d’accueil  Tuteur  Autre

NOM : …………………….…………………..…………… * Nom de jeune fille : …….………….…………………

Prénom : ………………………………………..……… * Situation familiale : ………………………….…………
* Date de naissance : ……………..……….….. * Commune de naissance : ………..……….………………….
Tél. personnel fixe : ……/……/…../…../…..N° portable personnel :……/……/……/……/……..* Liste rouge : .. 
Courriel (Ecrire en majuscule) : …………………………………………………………..……………………………
*Adresse du domicile ::………………………………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Profession : ………………….……………..……….……. Employeur :………………………..………………………..
*Adresse de l’employeur : ………..………………………….…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. professionnel :……/……/……/……/……

1
 FICHE « SANTÉ »

* Précisez toute autre information utile (port de lunettes, lentilles, prothèses auditives...) : ………………
* Signalez-vous un problème de santé pour votre enfant ?  Oui  Non
Si oui lequel :…………………………………………………………………………………………………………

N’hésitez pas à nous signaler tout problème de santé même bénin qui nécessite une surveillance ou une
attention particulière.
Nature du problème : …………………….………………………..…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

QU’EST-CE-QU’UN « PAI » ?

Lorsque la scolarité d’un élève nécessite un aménagement ou un traitement médical en raison d’un trouble de
santé invalidant (pathologies chroniques, intolérances alimentaires, allergies), un Projet d’Accueil Individualisé
(PAI) doit impérativement être mis en place.

S’il est déjà mis en place sur le temps scolaire, il faut en fournir un exemplaire au Pôle Affaires scolaires car ce
PAI concerne à la fois le temps scolaire mais également les activités périscolaires (Pause méridienne, garderie et
ALSH)

S’il n’est pas encore mis en place et pour permettre de répondre aux besoins de votre enfant, vous devez
demander la mise en place d’un PAI auprès d’un médecin (spécialiste/généraliste/scolaire ou PMI)

* Vous aviez déclaré un PAI pour votre enfant l’année scolaire précédente :  Oui  Non
* Confirmez-vous que votre enfant bénéficie, pour l’année 2024/2025 d’un PAI ?  Oui  Non

Pour la restitution d’un dossier de restauration avec un PAI, il est important de le signaler au
moment de la prise de rendez-vous au a 03 27 53 43 83.
Dans le cadre des ALSH, contacter le 03 27 53 /76/96

Mme et/ou M. ………………………………représentant (s) légal (aux) reconnaît(ssent) l’exactitude des infomrations
concernant la santé et notamment sur le PAI et/ou le protocole alimentaire de l’enfant,
(Nom, Prénom)……………………………………scolarisé en 2024-2025 à l’école……………………………………..

………………………

À Maubeuge, le / / Signatures du (des) représentant(s) légal (aux)

REGIME ALIMENTAIRE

 N’est pas concerné l’enfant ayant un protocole alimentaire renseigné ci-dessus

Type de repas (Avec viande ou Sans Viande ou Sans Porc) :  Un seul choix possible
 Avec viande (toutes les viandes, œufs, poisson)
Ou
 Sans viande (œufs, poisson uniquement et alternative)
ou
 Sans porc (œufs, poisson, toutes viandes sauf porc) _____________________________________________
22
 PROCÉDURES ET RÈGLEMENTS
Pouvant évoluer en fonction des mesures sanitaires définies sur notre territoire
I| Procédure de pré-inscription scolaire 2024-2025

Pour une première inscription scolaire, un passage en CP ou un changement d’école

Les demandes de pré-inscriptions pour l’année scolaire 2024//2025 sont à réaliser dès que possible, auprès du Pôle affaires
scolaires de la ville de Maubeuge, (Rez-de-chaussée de l’hôtel de ville), aux horaires d’ouverture de la mairie. Il est impératif
de prendre rendez-vous au préalable sur www.espace-citoyens.net/ville-maubeuge.fr ou par téléphone au 03 27 53 76 62.

Un dossier unique d’inscription accompagné du formulaire spécifique « Pré-inscription scolaire » est téléchargeable sur le
site de la ville, au sein de votre Espace famille et à votre disposition en mairie centrale et les structures petite enfance
(Crèches municipales).

Dès à présent, des commissions d’affectation en présence de l’adjointe au maire déléguée aux affaires scolaires, se déroulent
pour l’ensemble des demandes. Elles sont traitées en fonction des priorités qui sont déterminées en collaboration avec
l’inspecteur de l’Éducation nationale, pour un retour aux familles dans les meilleurs délais.

Une permanence du service est également mise en place, sur rendez-vous.

Il est obligatoire de prendre rendez-vous au préalable sur www.espace-citoyens.net/ville-maubeuge.fr ou par téléphone
au 03 27 53 76 62, pour restituer votre dossier.

Les pré-inscriptions sont acceptées et traitées en fonction des priorités ci-dessous :

1/. Enfants, dont les parents résident au sein du quartier de l’école,

2/. Enfants, ayant un frère ou une sœur déjà scolarisé dans l’école ou le groupe scolaire (lorsque toutes les inscriptions
correspondantes au premier cas ci-dessus ont été faites),

3/. Enfants dont les parents n’habitent pas Maubeuge et qui justifient d’une raison impérieuse pour motiver leur demande
d’inscription (lorsque tous les enfants répondant aux critères 1 et 2 ont été inscrits),

 Démarche à effectuer Avant le 28/02/2024

II| Procédure d’inscription restauration scolaire 2024–2025

Même si vous avez déjà rempli un dossier les années précédentes, il est INDISPENSABLE de compléter un nouveau dossier
d’inscription et de fournir l’ensemble des pièces demandées à chaque nouvelle année scolaire.

A - Présentation du service restauration et horaires

La ville est responsable de la surveillance des enfants pendant le temps de restauration scolaire, les lundis, mardis, jeudis et
les vendredis de 11h30 à 13h20.

Les horaires peuvent être aménagés en fonction des écoles et du contexte sanitaire.

Les repas sont servis à table pour les maternels et sous forme de self-service pour les élémentaires.

Selon le temps libre, avant de partir ou au retour du satellite de restauration et en fonction de l’organisation des écoles,
les activités peuvent être variées : soit les enfants jouent seuls ou en groupe, fréquentent des activités mises en place par
l’encadrant (jeux de société, coloriage, jeux extérieurs, …) dans le respect des règles d’hygiène et de distanciation sociale,
en fonction des conditions climatiques et matérielles.

Nous rappelons que la présence des familles et/ou parents d’élèves sur les satellites de restauration et/ou au sein
des cours d’écoles est strictement interdite, sauf accord préalable de la mairie.
Tout enfant qui a fait l’objet d’une réservation en ligne doit être présent à la restauration.
Si votre enfant doit exceptionnellement quitter la restauration avant 13h20 pour un rendez-vous médical par exemple,
vous devez en avertir préalablement le service restauration au 03 27 53 75 87 et signer une décharge de responsabilité
auprès de l’encadrant responsable de votre enfant. Seule une personne majeure et notifiée impérativement dans le
dossier d’inscription est autorisée à reprendre l’enfant, une pièce d’identité sera exigée.

Un enfant reparti avant 11h30 ne pourra réintégrer son école qu’à partir de 13h20 et non pas sur le temps de restauration.

3
 B- Conditions d’admission

Afin que votre enfant fréquente la restauration scolaire, il est OBLIGATOIRE qu’il soit « propre », afin d’être accueilli dans de
bonnes conditions de même, avant toute prise de repas, il est OBLIGATOIRE de fournir au service restauration, en mairie centrale, le
dossier unique d’inscription de l’enfant qui doit être complet ainsi que la fiche spécifique Inscription restauration/périscolaire
signée.

Les admissions sont subordonnées à l’exactitude des renseignements fournis.

Nous rappelons qu’il est urgent de communiquer au service restauration tout changement de situation en cours d’année scolaire (nouvelles
coordonnées téléphoniques, adresses, quotient CAF, etc). Ces informations sont strictement confidentielles et ont pour but de garantir la sécurité de votre
enfant.

Si votre enfant présente une allergie ou une intolérance alimentaire, le service restauration doit en être informé impérativement avant toute prise de repas. Un
protocole alimentaire sera établi sur présentation d’un certificat médical d’un allergologue précisant le(s) aliment(s) à la source de l’allergie ou de l’intolérance
alimentaire.

C - Modalités de fréquentation
La ville de Maubeuge a fait le choix de la qualité des repas et par conséquent, nous ne pouvons pas les réajuster le jour même. Il est donc obligatoire
d’effectuer une RÉSERVATION PRÉALABLE sur l’espace citoyens, y compris pour les protocoles alimentaires.
Attention, avoir au minimum un jour d’ouverture d’école entre le jour de réservation et le jour du repas souhaité.
Exemple : au plus tard, 23h59 le jeudi pour le lundi, le dimanche pour le mardi, le lundi pour le jeudi, le mercredi pour le vendredi.
Le jeudi qui précède les vacances scolaires pour le lundi de la rentrée et le jeudi avant un lundi férié…

 A titre d’information,
- toute personne ayant restitué son dossier avant la date butoir pourra procéder à la réservation des repas à partir de la deuxième quinzaine du mois d’août
pour la rentrée de septembre.
- à chaque période de petites vacances scolaires le repas du lundi de la rentrée doit être réservé au plus tard le jeudi qui précède la période de vacances

Nous vous rappelons que votre enfant doit être présent dès 8h30 à l’école, pour être comptabilisé lors de la prise des effectifs et être scolarisé à la
journée.

Si vous ne possédez pas d’accès internet, afin « d’activer » votre Espace citoyen ou faire des réservations de repas, un accompagnement vous est proposé
par le service restauration au 03 27 53 43 31, en mairie centrale ainsi que dans les mairies annexes lors des permanences.

Seuls les dossiers de restauration remis avant le 02 mai 2024 seront garantis d’être traités pour la rentrée scolaire de septembre 2023 permettant la
réservation obligatoire en ligne des repas et éviter toute majoration.

D - Modalités de fréquentation spécifique au protocole d’accueil individualisé (PAI portant sur l’allergie ou l’intolérance alimentaire)

 PRINCIPES GÉNÉRAUX

Un protocole alimentaire est établi à chaque rentrée scolaire ou changement d’école en cours d’année et a pour but d’éviter la manifestation
de deux dangers majeurs ( le choc anaphylactique : réaction allergique grave et la toxi-infection alimentaire). Les mesures de prévention
de l’apparition de ces manifestations consistent à éviter tout contact avec les allergènes, éviter les contaminations, respecter la chaîne du
froid.
Si l’état de Santé de l’enfant nécessite une gestion individualisée des composants et du grammage du menu, un PAI définissant le plan
d’aide et un protocole alimentaire s’imposent avec dépôt au point de restauration d’une « Lunch box isotherme »

Les parents s’engagent à fournir la totalité des composants du repas rassemblés dans un seul contenant hermétique (glacière ou sac
portable isotherme avec plaque accumulant le froid, ou autre source de froid susceptible de maintenir un froid positif (0° à + 10°C)
nécessaire au transport et au stockage de l’ens Cemble, sans risque de dégradations ; les couverts et ustensiles nécessaires à la prestation,
les boîtages destinés à contenir les composants qui devront supporter un réchauffage au four à micro-ondes le cas échéant avec toutes les
indications de réchauffage.

Chaque composant et contenant doivent être clairement identifiés aux nom, prénom et école de l’enfant afin d’assurer une parfaite
identification et éviter toute erreur ou substitution. Les parents en assument la pleine et entière responsabilité.

Dès le dépôt du contenant hermétique par le représentant légal ou l’enfant au sein du satellite de restauration, celui-ci sera placé
sous régime du froid afin de préserver la salubrité des aliments et d’assurer la sécurité sanitaire (après contrôle de température) et ce
jusqu’au moment de la consommation (chambre froide, réfrigérateur produits finis dans les locaux de la restauration scolaire, ou autre
réfrigérateur). Un emplacement spécifique clairement défini avant le repas et identifié lui sera réservé.

L’enfant ne consomme que la prestation préparée et fournie par la famille à l’exclusion de tout autre complément ou ingrédient
éventuel (y compris pain, sel, poivre,, etc.) Cette prestation devra être variée et équilibrée . L’eau est la seule boisson autorisée en
restauration scolaire, les sodas et autres boissons sont interdits.

4
 Fiche d’inscription ALSH Service Jeunesse 2024–2025
 Blanche Neige (3/11 ans)  Handi Défi (Blanche Neige 3/16 ans)  ½ journées sportives
 ALSH d’été

* N° C.A.F du Nord : …………………………….. Nombre d’enfants dans le foyer : ……………..

Percevez-vous des prestations familiales de la C.A.F ?  Oui  Non
Si OUI,  Revenu de Solidarité Active (RSA)  Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé (AEEH)

FOURNIR OBLIGATOIREMENT L’ATTESTATION DE PAIEMENT C.A.F

MERCI D’INDIQUER ICI LES CENTRES ET LES PERIODES POUR LESQUELS VOUS SOUHAITERIEZ ETRE
DESTINATAIRES D’UN MAIL D’INFORMATION AU MOMENT DES PERIODES D’INSCRIPTION

PERMANENT LE Mercredi 3/11 ans à la Journée

PETITES VACANCES
ALSH 3/11ans à la Journée
½ Journée 6/12 ans
PERIODE ESTIVALE
ALSH à la Journée 3/16 ans
Camps d’Ados 12/16 ans

ENFANT
Nom : .……………………………………………………..……. Prénom : ……………………..…………………………………………………….
Date de naissance : ………………………………………Lieu de naissance :……………………………………………….………………….…
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..……………………………..…………………
……………………………………………………………………….……………… Quartier : ………………………….………..…………….………
Tél. du domicile : …… /………/………/………/………………………….… Tél. portable : ………/………/………/…..……/..………………
Adresse mail : ……………………………………….………………………………………………………………………..………………………………
Nom de l’école qui sera fréquentée en 2024-2025 :  Maternelle : ……………………………………….…………………….……..
 Elémentaire : …………………..……………………….…………………..…

L’enfant suit-il un régime alimentaire particulier ?  Oui  Non

En cas d’allergie, merci de nous demander le formulaire « protocole » à faire remplir par le médecin traitant.

Avec viande (toutes les viandes, œufs, poisson)

Ou Sans viande (œufs, poisson uniquement et alternative) Un seul choix possible
Ou Sans porc (œufs, poisson, toutes viandes sauf porc)

CERTIFICAT D’EXAMEN MEDICAL

Je soussigné(e), Docteur ……………………..……………………… certifie que l’enfant : …………………….……………..………………..

Ne présente actuellement aucune contre-indication apparente à la pratique des activités sportives.
Avoir procédé au contrôle des vaccinations obligatoires et recommandées.

Fait à ……………………………. le ………………………….

Cachet et signature du médecin

TRAITEMENTS ET PROTOCOLE ALIMENTAIRE

TRAITEMENTS : Actuellement l’enfant suit-il un traitement ?  Oui  Non

Si oui, lequel :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Si l’enfant suit un traitement pendant son séjour, vous devez impérativement fournir les médicaments ainsi que l’ordonnance qui devra
être explicite. Celui-ci pourra, si besoin, être administré par le Directeur du centre avec accord préalable du référent Jeunesse.

PROTOCOLE ALIMENTAIRE :  Oui  Non

Si oui, merci de nous demander le formulaire « protocole » à faire remplir par un médecin (généraliste/spécialiste/scolaire ou PMI) et à faire
parvenir au pôle Affaires scolaires (au Rez-De-Chaussée de l’hôtel de ville)

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RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT :

A-t-il déjà eu des pathologies ? ……………………………………………………………………………………………………………………………

En cas d’allergies, préciser la conduite à tenir :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Indiquez ici les éventuelles difficultés de santé en précisant les dates :

du ………./…………/………….au ……./………../…………./ :…………………………………………………………………………………………..

du ………./…………/………….au ……./………../…………./ :…………………………………………………………………………………………..
du ………./…………/………….au ……./………../…………./ :…………………………………………………………………………………………..
du ………./…………/………….au ……./………../…………./ :…………………………………………………………………………………………..

Votre enfant porte-t-il des lunettes, des prothèses auditives, prothèses dentaires, etc ? ………………………………………..………………….

Je soussigné(e) ……………………………………….…….. tuteur de l’enfant …………………………..déclare exact les renseignements portés sur cette
fiche et autorise le responsable du centre à présenter l’enfant à un médecin.
J’autorise le médecin à prendre, le cas échéant, toutes les mesures nécessaires, en cas d’urgence médicalement justifiée par l’état de
l’enfant.

Date : ………………………..… Signature, précédée de la mention « lu et approuvé »

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES REPRESENTANTS LEGAUX

Nom et prénom du responsable légal 1 : ……………………………………………………………………………………………………………

* Lien de parenté :  Père  Mère :  Beau -Père  Belle-mère  Famille d’accueil  Tuteur  Autre
Nom de l’employeur :……………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone professionnel : ……/……/……/……../……… lieu de travail : ………………………………………………………………………..

Nom et prénom du responsable légal 2 : ……………………………………………………………………………………………………………

* Lien de parenté :  Père  Mère :  Beau -Père  Belle-mère  Famille d’accueil  Tuteur  Autre
Nom de l’employeur :……………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone professionnel : ……/……/……/……../……… lieu de travail : ………………………………………………………………………..

En cas d’hospitalisation avez-vous une Mutuelle :  Oui  Non

Si oui, nom de l’organisme : ……………………………………………….………………………………………………………………………….

AUTORISATIONS

Dans le cadre des activités ou sorties, j’autorise l’organisation et l’encadrement de l’Accueil de Loisirs à photographier et à filmer mon
enfant, de reproduire, diffuser et utiliser ces documents sur tous les supports :  Oui  Non

En cas d’accident, autorisez-vous le directeur du centre à prendre toutes les mesures d’urgence réclamées par son état et, éventuellement,
à le faire transporter à l’hôpital le plus proche par un service d’urgence (pompiers, SAMU) ? :  Oui  Non

J’autorise mon enfant à participer aux différentes activités et aux séances de natation prévues dans le cadre de l’Accueil de Loisirs :
 Oui  Non

Fait à Maubeuge, le ………………………………….. Signature des représentants légaux :

CONTACTS à prévenir en cas de nécessité, personnes majeures, (hormis les représentants légaux ) et autorisées à venir chercher l’enfant

Nom :………………………………………. . Prénom : ……………………… Lien de parenté :………………………….

Adresse : ………………………………………………………………………………………………..………………………….
Tél du domicile : …./………/………/……. …/………. Tél .Portable :……/……/……/……/……. ..;.………………………….
………………………………………………………………………
Nom :……………………………………….. Prénom : ……………………… Lien de Parenté ……………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél du domicile : ….…/………/……/………/……………. Tél .Portable :……./……./….../……/……..… ..………………………

6
 Pré-inscription scolaire 2024–2025
Fiche spécifique
Cadre réservé à l’administration
N° matricule famille Date d’enregistrement du dossier Agent

ENFANT
Nom : …………………….………..…………………………. Prénom :…………………………………………………………
Date de naissance : ………/…………/…………. Commune de naissance : ………………………………………………
Département de naissance : …………………….……… France Autre pays :…………………………………...
Adresse du domicile : …………………………………………………………………………. Code postal :………………..
Ecole fréquentée précédemment : ………………………………….. Classe :……Sur la commune de………………………
Ou instruction en famille, déclarée sur la commune de :………………………………………………………………………….

REPRESENTANT LEGAL 1

Nom : ……………………………..……………………………………….. Prénom : …………………………………………...

Adresse du domicile : ……………………………………..………………………………………………………………………..
Téléphone : ……/………/……./……./…….
Lien de parenté  Père  Mère  Beau-père  Belle-mère  Famille d’accueil  Tuteur  Autre
Situation familiale : ………………………………………………………………………………………………………………….
Courriel :……………………………………………………………………………………………………………………………….

REPRESENTANT LEGAL 2

Nom : ……………………………..……………………………………….. Prénom : ……………………………………….....

Adresse du domicile : ..……………………………………………………………………..………………………………………
Téléphone : ……./……./……./……./…….
Lien de parenté  Père  Mère  Beau-père  Belle-mère  Famille d’accueil  Tuteur  Autre
Situation familiale : ……………………………………………………………………………………………………………………
Courriel :………………………………………………………………………………………………………………………………..

SOUHAITS DE PRE-INSCRIPTION DES RESPONSABLES LEGAUX

Maternelle :  Toute petite section  Petite section  Moyenne section  Grande section

Elémentaire :  CP  CE1  CE2  CM1  CM2  ULIS  UEMA

VŒU 1

Ecole : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Motif :  Ecole de Quartier  Fratrie déjà scolarisée dans l’école  Autres (remplir l’onglet hors quartier d’habitation au
verso de la feuille et joindre les justificatifs nécessaires)

VŒU 2

Ecole : ……………………………………………………………………………………………………………………
Motif :  Ecole de Quartier  Fratrie déjà scolarisée dans l’école  Autres (remplir l’onglet hors quartier d’habitation au
verso de la feuille et joindre les justificatifs nécessaires)

DECISION DU MAIRE OU DE SON REPRESENTANT

Commission du :………………………………………………………………………………………………………………..

Ecole d’affectation :…………………………………………………………………………………………………………….

Signature :

7
 MOTIF INVOQUE POUR PRESENTER UNE DEMANDE D’INSCRIPTION
« HORS QUARTIER D’HABITATION »
Raison impérieuse, médicale ou autre (fournir un justificatif/certificat) :  Oui  Non
Mode de garde :  Oui  Non
- Enfant gardé par une nourrice : fournir un justificatif ( Contrat de travail)
- Enfant gardé par les grands-parents : fournir un justificatif de domicile et une attestation sur
l’honneur

Proximité du travail (fournir un justificatif de l’employeur) :  Oui  Non  du père  de la mère

Autres raisons (à préciser) : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
FRERES/SŒURS de l’enfant

Nom : ……………….…..………….Prénom : ………….…….. Date de naissance : ……/……/……….

Ecole fréquentée : ……………………………..………………………………..Classe : ………………..

Nom : ……………….…..………….……Prénom : ………….… Date de naissance : ……/……/………

Ecole fréquentée : ……………………………..………………………………... .Classe : ……………….

Nom : ……………….…..………….……Prénom : ………….… Date de naissance : ……/……/………

Ecole fréquentée : ……………………………..………………………………..Classe : ………………….

« Je certifie l’exactitude des informations déclarées dans le dossier de pré-inscription scolaire »

Fait à Maubeuge, le ……/…………/……..…… * Signatures des représentants légaux obligatoires :

Réservé aux parents séparés, divorcés ou en instance de divorce

Je soussigné(e) M ou Mme ………………………………………représentant légal de l’enfant

……………………………………………………………………….Déclare sur l’honneur

 Avoir informé l’autre parent de mon enfant,

 Être dans l’incapacité de pouvoir informer l’autre parent de mon enfant, de la démarche entreprise
ce jour dans le cadre de l’inscription scolaire et des renseignements portés dans ce dossier.
Motif : ………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………

* Signature du représentant légal Le

 Vous devez impérativement remettre, au Pôle affaires scolaires de la mairie de Maubeuge, ce dossier complété, signé et accompagné des pièces
justificatives obligatoires.

Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 et au nouveau Règlement général sur la protection des données, vous bénéficiez d’un
droit d’accès, de rectification ou d’effacement de vos données personnelles. Pour faire valoir ce droit, vous pouvez vous adresser au Délégué à la protection des données de
la ville de Maubeuge : [email protected]. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données
vous concernant.

8
 Inscription Restauration/périscolaire2024-2025

* Restauration scolaire  Oui  Non * Accueil périscolaire  Oui  Non

cette fiche a pour but de sécuriser l’accueil de votre enfant sur les lieux d’activités périscolaires
ENFANT
Nom : .………………………………..………………..……………. Prénom : ……………………………………………….
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………….
* Nom de l’école qui sera fréquentée en 2024/2025 :  Maternelle : …………………………………………………….
 Elémentaire . :…………………………………………………..
* Classe qui sera fréquentée en 2024-2025 : ……………………………………………………………………………………..

PAI (Protocole d’Accueil Individualisé)

Allergie ou intolérance alimentaire
Mis en place lorsque la scolarité d’un élève le nécessite (aménagement / traitement médical)

* Traitement médical / aménagement * Allergie ou intolérance alimentaire

 Oui pour quel motif :  Oui pour quel motif : …………
 Non
 Non Joindre impérativement un certificat médical, un protocole
Joindre impérativement la copie du PAI avec le traitement alimentaire
correspondant à administrer Sera mis en place conformément à la procédure
Vu la circulaire n°2001-118 du 25/06/2001, relative à la composition des repas servis en restauration scolaire et à la sécurité alimentaire ;
Vu les délibérations n°26 du 23 janvier 2004 et n°146 du 28 novembre 2008 du conseil municipal de Maubeuge autorisant Monsieur le maire à signer le protocole d’accueil ;

Nom et prénom du médecin traitant : ……………………….……………………… Tél : ……/……./……./……/……

Précisez toute information que vous jugez utile de nous transmettre (santé) ; N’hésitez pas à nous signaler tout problème
de santé même bénin qui nécessite une surveillance ou une attention particulière : ……………………………………….
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………

REGIME ALIMENTAIRE
n’est pas concerné l’enfant ayant un protocole alimentaire renseigné ci-dessus
Type de repas (Avec viande ou Sans Viande ou Sans Porc) :  Un seul choix possible
Avec viande (toutes les viandes, œufs, poisson)
Ou Sans viande (œufs, poisson uniquement et alternative)
Ou Sans porc (œufs, poisson, toutes viandes sauf porc)

PERSONNES A CONTACTER
Représentants légaux :
Nom et prénom :………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………….…
Tél. du domicile : ………/……../………/……../……../ Tél portable :………./ ………./………./……..../

Nom et prénom :………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………….…
Tél. du domicile : : ………/……../………/……../……../ Tél portable :………./ ………./………./……..../

Les contacts mentionnés ci-dessous, identiques à la page 17 et différents de ceux de la page 1 du DUI, doivent être
majeurs et autorisés à être contactés en cas d’urgence et à venir chercher l’enfant.
* Nom : … ………….………… Prénom …………… … Lien avec l’enfant : ……..……………Tél :…/……/……/……/…….
* Nom : … ………….………… .Prénom ……………… Lien avec l’enfant : ……..………… Tél : …/……/……/……/……
* Nom : … ………….………… .Prénom …………….. Lien avec l’enfant : ……..…………… Tél. : …/……/……/……/……

En cas d’accident, la ville s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Pour faciliter notre tâche, veuillez donner un
numéro de téléphone et nous communiquer tout changement en cours d’année.
En cas d’urgence, un enfant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours vers l’hôpital le mieux adapté ; la
famille est avertie par nos soins

9
 AUTORISATIONS

Je soussigné, ……………………………………………………………… autorise le transfert de notre enfant (nom et prénom de l’enfant)

…………………………………. au centre hospitalier le plus proche par un service d’urgence (Pompiers, SAMU).  * Oui  * Non

J’autorise mon enfant à être photographié et/ou filmé dans le cadre des activités concernées, ainsi que la diffusion ou la reproduction
des images par tout procédé et sur tous les supports.  * Oui  * Non

Je certifie avoir pris connaissance de la réglementation relative à l’accueil des enfants en protocole alimentaire et je m’engage à fournir
la copie du PAI à la ville ainsi qu’une trousse d’urgence si mon enfant est concerné.

A …………………………, le / / Signature :

REGLEMENT INTERIEUR RESTAURATION

Responsabilités des enfants sur leur comportement

Afin de responsabiliser les enfants sur leur comportement pendant la pause méridienne et/ou le périscolaire, un système de permis à
points, appelé « livret de bonne conduite », est instauré pour l’ensemble des élèves maternels et élémentaires.
Les responsables légaux doivent aider la Mairie à faire respecter ce règlement en rappelant à leurs enfants les règles qu’impose la vie
en collectiivité.
L’enfant qui ne respecte pas les règles de vie collective peut se voir retirer des points par l’équipe d’encadrement :
 1 point pour manquement aux consignes (se ranger, ne pas se bousculer, ne pas courir…),
 2 points pour non-respect du matériel ou de la nourriture, (jouer dans les toilettes, à table avec les bouteilles),
 3 points pour insultes ou propos grossiers envers ses camarades ou tout autre personne gravitant dans l’environnement de l’enfant
(encadrants, chauffeurs de bus, personnels…),
 5 points pour conduite dangereuse pour soi-même ou pour autrui, comportement agressif (coups…).

Ce système poursuit un objectif éducatif plus que répressif, il se veut le prolongement des différents systèmes pratiqués par les
équipes éducatives pendant le temps scolaire proprement dit.

Cependant, l’enfant qui, ne manifestant pas vraiment sa volonté d’améliorer son comportement, a épuisé son capital de 10 points,
pourra se voir exclu de la restauration scolaire et/ou du périscolaire pour la période entre deux vacances scolaires.

A chaque nouvelle année scolaire et, le cas échéant, après chaque période d’exclusion, mais également en cas de comportement
très grave, il pourra être décidé, à l’appréciation des services, d’une exclusion immédiate et définitive. Toute décision d’exclusion
fera l’objet systématiquement d’une information faite par la ville à la famille.

REGLEMENT INTERIEUR PERISCOLAIRE

- Seule une personne majeure et notifié dans le DUI est autorisée à reprendre l’enfant, une pièce d’identité sera exigée ;
- Les détériorations, la ou les pertes de vêtements, de lunettes et de bijoux ne sont pas couvertes par l’assurance de l’organisateur.
- L’enfant ne doit pas, par sa conduite gêner le bon fonctionnement de l’activité proposée ou choisie par le groupe.
- L’enfant se présentera à l’accueil de loisirs dans une tenue correcte et adaptée ; il n’amènera aucun objet
provenant du domicile, hormis un sac contenant du change, si nécessaire, ainsi qu’un goûter.

ACCEPTATION DES REGLEMENTS INTERIEURS DE LA RESTAURATION ET DU PERISCOLAIRE

Engagement de la famille :
Je soussigné, (nom et prénom du responsable légal) …………………………………………………..………………………………………………
responsable de l’enfant ………………………………………………………….……… certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur.
Le / / Signature :

Engagement de l’enfant :
J’ai bien pris connaissance du règlement intérieur, je le respecterai.
Nom et prénom de l’enfant ………………………………………………………..………… Signature de l’enfant
(selon l’âge) :

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 ALSH - SERVICE JEUNESSE
Règlement intérieur enfant
INSCRIPTION

Conditions d’admission :
Avoir 3 ans révolu jusqu’à 12 ans selon l’ALSH (avec un accueil jusqu’à 16 ans pour les enfants en situation de handicap).
Tout dossier incomplet sera refusé.
Pour valider l’inscription, il faudra réserver la place de l’enfant sur l’espace citoyen où vous pourrez choisir le lieu et les périodes.

Procédure d’inscription ALSH service Jeunesse:

Même si vous avez déjà rempli un dossier les années précédentes, il est INDISPENSABLE de compléter un nouveau dossier d’inscription
et de fournir l’ensemble des pièces demandées chaque nouvelle année scolaire.

La ville de Maubeuge organise des Accueils de loisirs périscolaires dans certains établissements scolaires de la commune. Vous
trouverez, ci-après, le fonctionnement et la procédure d’inscription pour la rentrée 2024/2025.

Dépôt du dossier : auprès du Pôle affaires scolaires de la ville de Maubeuge, (Rez-de-chaussée de l’hôtel de ville) aux horaires
d’ouverture de la mairie, il est impératif de prendre rendez-vous au préalable sur www.espace-citoyenss.net/vile-maubeuge.fr ou par
téléphone au 03 27 53 16 94 ou 7695
Inscription en période scolaire : l’inscription doit être confirmée au plus tard le vendredi précédent le mercredi souhaité.
Inscription en vacances scolaires : l’inscription s’effectue un mois avant les vacances scolaires, sur une période donnée.
Réservation / règlement sur prise de rendez-vous au https://www.espace-citoyens.net/ville-maubeuge.

FONCTIONNEMENT ALSH SERVICE JEUNESSE

La ville de Maubeuge propose différentes structures d’accueil, de 9h à 17h avec un accueil possible dès 8h30 :

- Les mercredis et petites vacances scolaires

- Le permanent Blanche Neige (3/11 ans avec un accueil spécifique pour les enfants en situation de handicap de 3/16 ans)

. La période estivale sur différents quartiers.

En période de vacances (Toussaint/Hiver/Printemps), de 13h30 à17h30 :

- les ½ journées sportives (6/12 ans) dans les installations sportives.

TARIFICATIONS DES CENTRES DE LOISIRS

- Permanent Blanche Neige : mercredi, petites vacances scolaires ;

- Centres de loisirs été juillet et août.
Tarif jour
M1 M2 M3 M4 M5
QF ≤ 300€ 300€ ‹ QF ≤ 500€ 500€ ‹ QF ≤ 800€ 800€ ‹ QF ≤ 1 300€ QF › 1 300€
ou ressources non données
Maubeuge 3.00€ 3,50€ 4,00€ 5,00€ 5.50€

QF QF QF › 600€
Agglomération Maubeuge-Val de ≤ 300€ 300€ ‹ ou ≤ 600€ ou ressources non données
Sambre (CAMVS)
8.00€ 8.50€ 9.00€

QF QF QF › 600€
Hors Agglomération Maubeuge- ≤ 300€ 300€ ‹ ou ≤ 600€ ou ressources non données
Val de Sambre
9.00€ 9.50€ 10.00€
- Demi-journées sportives (vacances de Toussaint/Hiver/Printemps)
Tarif jour
M1 M2 M3 M4 M5
QF ≤ 300€ 300€ ‹ QF ≤ 500€ 500€ ‹ QF ≤ 800€ 800€ ‹ QF ≤ 1 300€ QF › 1 300€
ou ressources non données

Maubeuge 0.40€ 0.50€ 0.60€ 0.70€ 0.80€

QF QF QF › 600€
Agglomération Maubeuge-Val de ≤ 300€ 300€ ‹ ou ≤ 600€ ou ressources non données
Sambre (CAMVS)
1.30€ 1.40€ 1.50€

QF QF QF › 600€
Hors Agglomération Maubeuge- ≤ 300€ 300€ ‹ ou ≤ 600€ ou ressources non données
Val de Sambre
1.80€ 1.90€ 2.00€

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 INSCRIPTION ALSH SERVICE JEUNESSE

HORAIRES

• Centre permanent Blanche Neige, de 9h00 à 17h00, les mercredis et pendant les petites vacances scolaires, accueil
possible dès 8h30
• ½ journées sportives, en période de vacances (Toussaint/Hiver/Printemps), les horaires 13h30 à 17h30 et les lieux
changent à chaque période.

- Pas d’arrivée tardive, SAUF CAS EXCEPTIONNEL, aucun enfant ne sortira avant l’heure ;
- Les détériorations, la ou les pertes de vêtements, de lunettes et de bijoux ne sont pas couvertes par l’assurance
de l’organisateur.
- Le personnel d’encadrement ou de service n’est pas responsable des pertes ou des vols de vêtements ou de
bijoux (leurs ports sont fortement déconseillés)

DISCIPLINE

L’enfant ne doit pas, par sa conduite gêner le bon fonctionnement de l’activité proposée ou choisie par le groupe.
L’enfant se présentera à l’accueil de loisirs dans une tenue correcte et adaptée, sans parasites ; il n’amènera aucun objet
provenant du domicile, hormis un sac contenant du change, si nécessaire, ainsi qu’un goûter.

_________________________________________________________________________________________________

 Paiement
Pour donner suite à l’arrêté n° 4156/2022 concernant « La modification du fonctionnement de la régie de recettes encaissant
la participation des familles pour les services mis à disposition des usages », la facturation, jusqu’à présent à terme échu,
s’effectue désormais en amont de la prestation.

Le paiement, sous forme d’acompte, s’effectue donc à la réservation, lors de votre rendez-vous pris sur l’espace Citoyen.
Cet acompte sera, par la suite, transformé en avoir si finalement l’enfant viendrait à être absent au moment de la
Prestation, UNIQUEMENT sur présentation d’un certificat médical déposé dans un délai de 48h maximum via
L’espace Citoyens, dans l’onglet : « signalement d’absence »

Fait à Maubeuge, le………/…………/………

Nom, Prénom des parents :…………………………………………………………………………………………………………

Nom, Prénom de l’enfant :……………………………………………………………………………………………………………

Signatures des représentants légaux :

__________________________________________________________________________________________________

« Les informations recueillies dans ce formulaire, avec votre consentement explicite, ont pour finalité l’inscription de votre enfant aux ALSH
service Jeunesse. Les données personnelles font l’objet d’un traitement informatique, dont le traitement est rendu nécessaire pour
l’exécution d’une mission de service public. Les destinataires de ces données sont la direction du service Jeunesse ainsi que les agents de
ce service.
Conformément à la règlementation européenne dite RGPD et à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez
d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits auprès des agents du service
Jeunesse ou contacter la Déléguée à la protection des données (DPD/DPO) de la ville, par courriel [email protected]. Après nous
avoir contactés. Si vous estimez malgré tout que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une
réclamation auprès de la CNIL «

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  MODALITÉS PRATIQUES SUR LE LIEU DE RESTAURATION SCOLAIRE

Il est rappelé que l’enfant fait l’objet d’une surveillance particulière spécifique prévue dans le protocole d’accueil et l’endroit où il
consommera le repas sera soigneusement nettoyé avant qu’il ne s’y installe.

Lorsqu’un composant du repas nécessite un réchauffage, (exclusivement réalisé par la personne en charge de la surveillance de l’enfant) il
sera effectué dans un four à micro-ondes. Après un nettoyage rapide de l’intérieur de l’appareil, la boîte (plat sans transvasement) à
réchauffer sera maintenue fermée.

Retour : les couverts, ustensiles et boîtages feront l’objet d’un premier lavage, replacés dans le contenant hermétique et repris par la famille
à la fin du temps scolaire.

Le PAI (Protocole d’Accueil Individualisé) est un document mis en place lorsque la scolarité de l’élève nécessite un aménagement
(suivi d’un traitement médical ou protocole d’urgence).
Il s’applique à tous les lieux d’accueil fréquentés par l’élève dans le cadre de sa scolarité. Cela implique qu’une copie du PAI ainsi
qu’une trousse à pharmacie soient mises à disposition dans chaque lieu fréquenté (écoles, restauration scolaire, périscolaire).
Pour toute information, vous pouvez contacter le service au 03 27 53 43 83.
III| Tarifs - Restauration scolaire
Catégories de tarifs Tarifs repas majorés en cas de non-respect
Les tarifs et modalités de paiement Quotient familial Tarifs repas de la procédure (absence de la réservation
sont fixés par délibération du CAF du Nord ou réservation systématique sans
conseil municipal fréquentation)
QF ≤ 300 1
€
Maubeuge 300 ‹ QF ≤ 500 1,50 €
et enfants (Maubeuge ou non) 500 ‹ QF ≤ 800 2€
scolarisés en ULIS 4€
800 ‹ QF ≤ 1 300 2,50 €
QF › 1 300 3€
Agglomération
3,20 €
Maubeuge-Val de Sambre
Hors Agglomération
Quel que soit 5€
le QF 4€
Maubeuge-Val de Sambre

UNE PRESTATION COMMANDEE DANS LES DELAIS = PAIEMENT AU TARIF NORMAL

(sous réserve d’adresse identique entre l’attestation CAF du Nord et le dossier d’inscription) :
- En cas de réservation d’un repas et sans réelle fréquentation, un justificatif d’absence devra être signaler en ligne sur l’Espace
citoyens dans les 48 heures afin d’éviter toute facturation.

 Tout repas non réservé sera majoré au tarif le plus élevé.

Pour rappel réservation via l’Espace citoyens ou l’application « Maubeuge ma ville ».

Une facture globale (restauration scolaire, périscolaire, ALSH & crèche) est adressée mensuellement . Le paiement s’effectue en ligne sur
l’Espace citoyens accessible sur https://www.espace-citoyens.net/ville-maubeuge ou au guichet situé au rez-de-chaussée.

Pour toute question en lien avec votre facture, merci de contacter rapidement le 03 27 53 43 31 ou le 03 27 53 43 72.

IV| Règlement intérieur - Restauration scolaire

Responsabilités des enfants sur leur comportement.
Afin de responsabiliser les enfants sur leur comportement pendant la pause méridienne et/ou le périscolaire, un système de permis de 10
points, appelé « Livret de bonne conduite », est instauré pour l’ensemble des élèves maternels et élémentaires.
Les responsables légaux doivent aider la Mairie à faire respecter ce règlement en rappelant à leurs enfants les règles qu’impose la vie en
collectivité.
L’enfant qui ne respecte pas les règles de vie collective peut se voir retirer des points par l’équipe d’encadrement :
• 1 point pour manquement aux consignes (se ranger, ne pas se bousculer, ne pas courir…),
• 2 points pour non-respect du matériel ou de la nourriture, (jouer dans les toilettes, à table avec les bouteilles...),
• 3 points pour insultes ou propos grossiers envers ses camarades ou tout autre personne évoluant dans l’environnement de l’enfant
(encadrants, chauffeurs de bus, personnels...),
• 5 points pour conduite dangereuse pour soi-même ou pour autrui, comportement agressif (coups…).

Ce système poursuit un objectif éducatif plus que répressif, il se veut le prolongement des différents systèmes pratiqués par les
équipes éducatives pendant le temps scolaire proprement dit.

Cependant, l’enfant qui, ne manifestant pas vraiment sa volonté d’améliorer son comportement, a épuisé son capital de 10 points, pourra
se voir exclu de la restauration scolaire et/ou du périscolaire pour la période entre deux vacances scolaires.

À chaque nouvelle année scolaire et, le cas échéant, après chaque période d’exclusion, mais également en cas de comportement très
grave, il pourra être décidé, à l’appréciation des services, d’une exclusion immédiate et définitive.
Toute décision d’exclusion fera l’objet systématiquement d’une information faite par la ville à la famille.

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 V| Procédure d’inscription périscolaire 2024-2025
Même si vous avez déjà rempli un dossier les années précédentes, il est INDISPENSABLE de compléter
un nouveau dossier d’inscription et de fournir l’ensemble des pièces demandées chaque nouvelle année scolaire.
La ville de Maubeuge organise des Accueils de loisirs périscolaires dans certains établissements scolaires de la commune.
Vous trouverez, ci-après, le fonctionnement et la procédure d’inscription pour la rentrée 2024/2025.
Horaires de fonctionnement
• matin : 7h30 à 8h30
• soir : 16h30 à 18h (fin de l’accueil à 18h précises)

Fonctionnement périscolaire

Les enfants doivent être déposés et repris par une personne majeure auprès du directeur de l’Accueil. En cas d’urgence, la Ville contactera
les personnes nommées dans le DUI.

Structures d’Accueil
- École maternelle De Joyeuse, - École maternelle Léonard de Vinci (pour les maternels et les élémentaires du Pont
- École élémentaire De Joyeuse, Allant),
- École maternelle Jean Mabuse (pour les maternels et les - Ecole maternelle Blanche Neige regroupant les maternels des Marronniers et Blanche
élémentaires), Neige et les Elémentaires Corneille et Lamartine).
- Ecole maternelle Alphonse Daudet (pour les maternels et élémentaires Pagnol)
- École maternelle du Faubourg de Mons (pour les
- Ecole maternelles Andersen (pour les maternels et élémentaires Victor Hugo)
maternels et les élémentaires),
Pour toute information, vous pouvez contacter le service au 03 27 53 76 95 ou 03 27 53 76 94.

VI| Tarifs - Périscolaire

MATIN de 7h30 à 8h30 (tarifs par séance)
M1 M2 M3 M4 M5
QF ≤ 300€ 300€ ‹ QF ≤ 500€ 500€ ‹ QF ≤ 800€ 800€ ‹ QF ≤ 1 300€ QF › 1 300€
ou ressources non données

Maubeuge 0,60€ 0,70€ 0,80€ 0,90€ 1.00€

QF QF QF › 600€
Agglomération ≤ 300€ 300€ ‹ ou ≤ 600€ ou ressources non données
Maubeuge-Val de Sambre
1.30€ 1.40€ 1.50€

QF QF QF › 600€
Hors Agglomération ≤ 300€ 300€ ‹ ou ≤ 600€ ou ressources non données
Maubeuge-Val de Sambre
1.80€ 1.90€ 2.00€

SOIR de 16h30 à 18h (tarifs par séance)

M5
M1 M2 M3 M4 QF › 1 300€
QF ≤ 300€ 300€ ‹ QF ≤ 500€ 500€ ‹ QF ≤ 800€ 800€ ‹ QF ≤ 1 300€ ou ressources non données

Maubeuge 1.20€ 1.30€ 1.40€ 1.50€ 1.60€

QF QF QF › 600€
Agglomération ≤ 300€ 300€ ‹ ou ≤ 600€ ou ressources non données
Maubeuge-Val de Sambre
2.10€ 2.20€ 2.30€

QF QF QF › 600€
Hors Agglomération ≤ 300€ 300€ ‹ ou ≤ 600€ ou ressources non données
Maubeuge-Val de Sambre
2.50€ 2.60€ 2.70€

VII| Règlement intérieur périscolaire

- Seule une personne majeure et notifié dans le DUI est autorisée à reprendre l’enfant, une pièce d’identité sera exigée ;
- Les détériorations, la ou les pertes de vêtements, de lunettes et de bijoux ne sont pas couvertes par l’assurance de l’organisateur.
- L’enfant ne doit pas, par sa conduite gêner le bon fonctionnement de l’activité proposée ou choisie par le groupe.
- L’enfant se présentera à l’accueil de loisirs dans une tenue correcte et adaptée, ; il n’amènera aucun objet
provenant du domicile, hormis un sac contenant du change, si nécessaire, ainsi qu’un goûter.

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_______________________FICHE « CONTACTS - DÉCLARATION / AUTORISATION »

CONTACTS ENREGISTRES PAR NOS

SERVICES

CONTACTS (différents des parents ou des représentants légaux stipulés à la page 1 du Dossier Unique
d’Inscription)

Les contacts mentionnés ci-dessous, identiques à la page 9 (fiche inscription restauration/périscolaire), doivent
être majeurs et autorisés à être contactés en cas d’urgence et à venir chercher l’enfant.

NOM : …………………….……………….……………………………..……… Prénom : ………….……………….

* Lien avec l’enfant : ………………………………………………….………………………………………………….
Tél. personnel fixe : ……/………/………/………../…….. N° portable personnel : ……/……./……./……../………

NOM :………………………………………………………. ……… Prénom : ………….…………….………………

* Lien avec l’enfant :…………………………………………….…………………………………………………………
Tél. personnel fixe : ……/……/……/……/……….. N° portable personnel : ……../……./……../……… /…………

NOM : …………………….……………….………………………… Prénom : ………….…………….……………….

* Lien avec l’enfant : ………………………………………………….……………………………………………….….
Tél. personnel fixe : ……./………/………/………/……… N° portable personnel : ……./…………/………/………

DECLARATION / AUTORISATION

Je soussigné(e), ……………………….…………………………………………………………………………..….
responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur ce dossier, notamment les
informations médicales et avoir pris connaissance des règlements intérieurs liés à l’activité concernée.

Je m’engage à informer la ville de Maubeuge de tout changement, relatif aux renseignements

fournis, qui interviendront au cours de l’année (mon QF, mon nouveau numéro de téléphone, mon
adresse…).
Si l’état de santé de mon enfant le nécessite, j’autorise les responsables de ces structures à prendre, le
cas échéant, toutes les mesures nécessaires (traitement médical, hospitalisation, intervention
chirurgicale).

J’autorise mon enfant à être photographié et/ou filmé par les services municipaux dans le cadre des
activités concernées, ainsi que la diffusion ou la reproduction des images par tout procédé et sur tous les
supports :
 * Oui  * Non

La ville de Maubeuge décline toute responsabilité en cas d’informations erronées ou incomplètes figurant
dans le dossier unique d’inscription.

À Maubeuge, le / / « Lu et approuvé

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Pour ouvrir l’accès aux activités scolaires, à la restauration, au périscolaire, veuillez nous fournir les pièces suivantes en plus des fiches d’inscription correspondantes :
NOM de l’enfant : ……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..
Prénom de l’enfant : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INSCRIPTIONS 2024//2025
Cadre réservé à
l’administration
PIECES A FOURNIR
Uniquement en cas de changement par rapport à l’année scolaire précédente Date
et préalablement fournies au service Pôle Affaires Scolaires de dépôt

Livret de famille (parents / enfant concerné)

ou extrait intégral d’acte de naissance en cas de changement
Carnet de vaccinations (à jour dont diphtérie, tétanos et poliomyélite DTP)
Jugement attestant du mode de garde (en cas de séparation des parents)

Date
Systématiquement pour tout dépôt de dossier
de dépôt
Justificatif de domicile de moins de 3 mois
Attestation d’assurance de responsabilité civile au nom de l’enfant

Date
Pièces spécifiques à l’INSCRIPTION SCOLAIRE
de dépôt
Faire preuve de son domicile par tout moyen
En cas d’hébergement : attestation d’hébergement +Carte d’Identité +justificatif de domicile
Copie d’une pièce d’identité pour chaque parent (carte nationale d’identité ou passeport)
Justificatif du mode de garde (si motif invoqué)
Justificatif de l’employeur (si motif invoqué)
 DOSSIER COMPLET
Pièces spécifiques à l’inscription à la RESTAURATION SCOLAIRE, au PERISCOLAIRE Date
et ALSH service Jeunesse de dépôt
Attestation de quotient familiale CAF du Nord de moins de 3 mois à l’inscription puis attestation actualisée en janvier 2024

Pour la restauration scolaire, certificat médical spécifiant l’allergie alimentaire (si avérée)
Pour les enfants bénéficiaires d’un PAI, fournir la copie de celui-ci
Pour le périscolaire et les ALSH, certificat médical autorisant la pratique du sport

Pour le périscolaire et les ALSH, fiche sanitaire de liaison (document CERFA)

 DOSSIER COMPLET Restauration /Scolaire

__________________________________________________________________________________________________________________ ___________________
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à établir les Dossiers Unique d'Inscription. Les destinataires des données sont le pôle Affaires scolaires et le service Jeunesse.
Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 et au nouveau Règlement général sur la protection des données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification ou d’effacement de vos données
personnelles. Pour faire valoir ce droit, vous pouvez vous adresser au Délégué à la protection des données de la ville de Maubeuge : [email protected]. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des
données vous concernant.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Accédez à l’Espace citoyen à l’adresse : www.espace-
citoyens.net/ville-maubeuge

Cachet de la ville et signature de

l’agent :

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