OBJECTIFS:

RECONNAITRE LES PRINCIPALES URGENCES

VISCERALES EN PERIODE NEO

SAVOIR ETABLIR Dgc +

ETRE EN MESURE DE MAITRE EN CONDITION
LE NOUVEAU NE

CONNAITRE LE Pnr DE CHAQUE PATHOLOGIE

 Introduction PLAN:
 Urgences thoraciques
1-Atrésie de l’œsophage
2-Hernie diaphragmatique
 Urgences abdominales
1)Atrésie duodénale
2)Atrésie de l’intestin gréles
3)Atrésie du colon
4) Aganglionose colique ou maladie de Hirschsprung
5)Imperforation anale
6) Iléus méconial
7) Péritonite méconiale
8) Entérocolite aiguë ulcéro-nécrosante
9) Volvulus de l’intestin sur mésentère commun
 Urgences uro-génitales:
1)Torsion testiculaire néonatale
2)Kyste ovarien compliqué
 Les urgences parietales:
1)Omphalocéle
2)laparoschisis
 conclusion
 Introduction:
Les urgences chirurgicales du nouveau-né
comprennent
 les urgences néonatales liées à une anomalie
congénitale et celles, éventuellement plus tardives,
consécutives à une pathologie acquise.
 Depuis 10 ans, le diagnostic prénatal a
totalement modifié les conduites à tenir face à une
malformation congénitale, chirurgicalement curable
ou non.
D’authentiques situations d’urgence chirurgicale
peuvent se présenter chaque jour aux urgences.
Il convient de les reconnaître pour pouvoir
renseigner, orienter et conseiller les parents tout
en adoptant la meilleure conduite à tenir.
Urgences thoraciques:

1-Atrésie de l’œsophage
2-Hernie diaphragmatique
1-Atresie de l’œsophage
Fréquence 1/3000 à 1/4500 naissance
Diagnostic:

anténatal
Hydramnios
 cul de sac oesophagien à l ’échographie
ou à la naissance
butée sonde gastrique
Le transport du NN doit être en position demi-assise,
aspiration régulière du cul de sac supérieur
Forme III la plus fréquente (85%)
 Définition :
Il s’agit d’une
malformation congénitale
de l’œsophage résultant
d’un trouble de
l’embryogenèse entre la
4e et la 6e semaine du
développement. Celui-ci
est interrompu et se
termine en cul-de-sac.
 Embryologie
clivage
Au cours de la 4e semaine,
de l’intestin primitif
se différenciant :
 En trachée en avant
 En œsophage en arrière

l’œsophage
Puis allongement de
jusqu’à la
dilatation de l’intestin
antérieur qui formera
l’estomac.

deMécanisme sous l’influence

l’induction notochordale.

L’atrésie de l’œsophage résulte soit d’un défaut de l’inducteur

soit d’un défaut de réception des signaux d’induction.
 Les différentes formes d’atrésie de l’oesophage

Type I Type II Type III Type IV Type V

Atrésie isolée Atrésie avec Atrésie avec Variante du Deux ou
sans fistule fistule trachéo- fistule trachéo- type III plusieurs fistules
oesophagienne oesophagienne
dans le segment dans le segment
supérieur inférieur

7 - 10% 1% 80 - 85% 4% 2-3%

 Dépistage d’une atrésie de l’oesophage

suspectées
Seules les atrésies de types I et II peuvent être
à l’échographie lors du deuxième ou troisième mois
de grossesse :

Hydramnios + Estomac non visible

flexible
Dépistage systématique à la naissance à l’aide d’une sonde
que l’on pousse dans l’œsophage pour vérifier sa
continuité.
Si le dépistagealerté
n’est pas fait, il faut être
par :

Hypersialorrhée avec alimentation impossible

Fausses routes, encombrement bronchique,
détresse respiratoire
D’éventuels signes de l’association VACTERL
(10% des cas)
 Le syndrome VACTERL

Il s’agit d’un syndrome polymalformatif

Vertébrales :
cotes.
hémivertèbre, scoliose, malformation des

Ano-rectales : imperforation anale, sténose intestinale.

Cardiaques : CIV, tétralogie de Fallot, PCA
Trachéo-oEsophagiens :
l’œsophage.
trachéomalacie, atrésie de

Rénales : rein en fer à cheval, anomalie des uretères ou de

l’urètre, absence d’un des deux reins.
« Limb » : anomalie des membres (doigts surnuméraires,
membre atrophié,…)
 La prise en charge sera différente selon le type de
l’atrésie
 Atrésie type I et II : les deux culs  Atrésie type III, IV et V :
de sac œsophagiens sont trop éloignés les deux culs de sac sont
l'un de l'autre pour pouvoir rétablir la assez proche l’un de l’autre
continuité de l’œsophage et le nouveau-né peut être
• Intervention chirurgicale à opéré dés les premiers jours
distance, le temps que les deux de vie :
culs de sac s’allongent et soit • Fermeture de la fistule
assez proches (2 à 9 mois).
• Anastomose termino-
terminale ou termino-
latérale

Type I Type Type Type IV Type V

II III
Suites opératoires et complications

Examens de contrôle :
TOGD (6e jour post-opératoire)
Radiographie
Endoscopie
Complications immédiates et précoces :
 Lâchage de l’anastomose
 Reperméation de la fistule (10%)
 Infection post-opératoire Fundoplicature
de Nissen

Complications tardives :
 Reflux-gastro-oesophagien (50%)
• Traitement médical (pansement gastrique, antiacides, …)
• Traitement chirurgical (fundoplicature de Nissen)

 Sténose oesophagienne (moins de 1/3 des cas).

 Atteinte broncho-pulmonaire (bronchites à répétition, toux, asthme).

 Trachéomalacie
 physiopathologie

Formes sévéres Hypoplasie pm

- Nbr ,immaturite alveoles Hypoxie
Hypoplasie VG
Insuffce surfactant Hypercapnie
Acidose resp

Retour vx foetale

HTP
Depression cardiaque
Olidourie
Hyper K

Schunt D-G
(CIV-PCA)

Dr latreche .s
 Diagnostic
Anténatal : 28 SA
Hydramnios
S indirects : images anechogenes ,echogene intrathx
refoulement card
rarefecation visc ; MF ass
crc gravites :o defect;foie intra thx
 A la Nce:
Dyspnée (polypnée) ---- detresse resp
Score de silverman
Tride:
dyspnée-cyanose
thx bombé
Abd excavé
dextrocardé
Les urgences abdominales:

1)Atrésie duodénale
2)Atrésie de l’intestin gréles
3)Atrésie du colon
4) Aganglionose colique ou maladie de
Hirschsprung
5)Imperforation anale
6) Iléus méconial
7) Péritonite méconiale
8) Entérocolite aiguë ulcéro-
nécrosante
9) Volvulus de l’intestin sur mésentère
commun
 1-atresie duodenale:
Frequence: 1/6 000 naissances.
C’est une interruption de la continuité du duodénum,
complète ou incomplète. L’obstacle le plus souvent
est sous-vatérien que sus-vatérien.
Le pancréas annulaire n’est qu’une forme
particulière d’atrésie.
sont dues à un défaut du développement du duodéno-
pancréas entre la 5ème et la 7ème semaine
(soit 7 à 9 SA).

Il s’agit d’une embryopathie et

les malformations associées sont
présentes 1/3 des cas: trisomie 21
cardiaques, anorectales, œsophagiennes et rénales.
 diagnostic

le tableau clinique est celui d’une occlusion

néonatale haute
 vomissements dans les premières heures de vie.
Ces vomissements sont bilieux lorsque l’obstacle est
sous-vatérien, sinon ils sont clairs.
 ballonnement épigastrique
 Un simple examen radiologique ASP permet en
règle de confirmer le diagnostic
 La présence d’air en aval de la zone distendue
indique qu’il s’agit d’un obstacle incomplet.
Prise en charge:

Mise en condition
Sonde gastrique pour aspiration
rétablir la continuité digestive, soit par
anastomose directe avec ou sans plastie
modelante de la portion dilatée, soit par
résection d’un diaphragme muqueux.
 2-Atresie de l’intestin grele:
Frequence:1/10000-15000 naissances.
Elles surviennent après la période d’organogenèse et
sont dues à un accident de la croissance
pas de malformations associées.
Elles sont la conséquence d’un ou plusieurs accidents
mécaniques (volvulus partiel, invagination, bride) ou
vasculaires, entraînant l’ischémie ou la nécrose
d’un segment intestinal pendant la vie fœtale.
La conséquence de ces
phénomènes est une interruption
de la continuité de l’intestin,
complète ou incomplète.
diagnostic
Diagnostic prenatale par l’echographie
Sinon tableau clinique d’une occlusion néonatale
haute
 vomissements
 ballonnement abdominal
 sans émission méconiale normale.
 L'ASP:occlusion haute.
Traitement:
on pourra réaliser une résection intestinale limitée
et une anastomose terminoterminale en un temps
une dérivation temporaire est nécessaire pour
permettre la croissance ou la revascularisation du
segment déficient, durant 6 à 8 semaines,ou une
nutrition parentérale totale est indispensable.
 3-Atrésie du côlon

Liée a un accident de croissance intestinale

Rare
Réalise un tableau d’OIA basse
traitement:
-Dérivation suivie d’un rétablissement de la
continuité précoce
-Sinon anastomose d’emblée
Le pronostic est bon
4-aganlionose colique ou maladie de Hirschsprung :

Pas de diagnostic prénatal

 fréquence : 1/4000-5000 naissances
Il existe des formes familiales.
 Il s’agit d’une anomalie de l’innervation motrice du
côlon ou de l’intestin, caractérisée anatomiquement par
l’absence de plexus nerveux sous-muqueux.( 30ème et le
60ème jour de la gestation).
Le côlon non innervé ne peut propulser le bol fécal, et
le côlon d’amont se distend passivement méga côlon
congenital.
Diagnostic
peut être méconnu en période néonatale
tableau d’occlusion basse :
 une distension abdominale globale,
 un retard à l’élimination du méconium
 accompagné de vomissements tardifs.
Le diagnostic clinique est étayé par la montée d’une
sonde rectale qui permet l’évacuation de
méconium.
l’ASP: une distension colique avec une disparition
des haustrations
Prise en charge
nursing à la sonde rectale
S’il est inefficace ou état général altèré: une
exploration chirurgicale s’impose ce qui permet la
confection de colostomie en zone saine avec
biopsie)
5-Imperforation anale - malformation anorectale

C’est l’absence d’anus visible ou en

place à la naissance.
C’est un accident précoce dans le
cloisonnement de la membrane
cloacale et le développement de
l’intestin postérieur entre 4 et 8
semaines (6 à 10 SA).
C’est une embryopathie et les
malformations associées, urinaires ou
génitales
Plus l’accident est précoce, plus
l’ensemble malformatif sera sévère.
Malformations
anorectales: formes les
plus fréquentes
Explorations radiologiques:
- Préciser le type anatomique quand il n'est pas évident
cliniquement par localisation du cul de sac: échographie
périnéale, cliché simple tête en bas, fistulographie ou ponction
percutanée, IRM +++
- Diagnostic des malformations associées:
@ radio de colonne totale face + profil
@ échographie rénale et médullaire
@ +/- échographie cardiaque
Traitement:
- formes basses et certaines intermédiaires: traitement d'emblée
par voie périnéale
- formes intermédiaires et hautes:
@ dérivation première par colostomie +++
@ puis technique par voie abdomino-périnéale ou
postérieure: abaissement du colon en avant de la sangle des
releveurs et à travers le sphincter, confection d'un néo-anus en
position normale éventuellement avec un tube cutané
 Forme basse
avec fistule

Forme basse sans

fistule
 Abaissement
Abaissement colique voie
colique voie
abdomino-périnéale
postérieure
Pronostic:
- souvent favorable dans les formes
basses, moins bon dans les formes hautes
- constipation ou rétention stercorale
- problèmes de continence +++
- problème de pronostic des malformations
associées
- suivi régulier et à long terme
 6-ilius méconial:

l’obstruction de la lumière de l’iléon terminal par du

méconium durci et anormal.
L’étiologie la plus fréquente la mucoviscidose (98%).
L’iléus méconial peut être reconnu lors d’un
diagnostic prénatal par l’association d’un grêle
hyperéchogène et d’une distension.
Le pronostic global dépend en fait de l’évolution de
la maladie causale.
 7-péritonite méconiale:

La péritonite méconiale est liée à une perforation

digestive prénatale.
Elle s’associe volontiers à une atrésie et
mucoviscidose.
La péritonite méconiale peut être reconnue à
l’échographie prénatale.
La présence de calcifications a l’ASP est très
fréquente : diagnostic différentiel de
mucoviscidose.
Le traitement n’est que chirurgical.
 8-Entérocolite ulcéro-nécrosante:

Urgence digestive médico-chirurgicale néonatale

Atteinte grêle et/ou colon

Nécrose ischémique et hémorragique
Pneumatose sous muqueuse et/ ou sous séreuse
Facteurs de risque
Prématurité, alimentation
Infection
Situation hypoxie-ischémie
 Entérocolites ulcéro-nécrosantes
Inflammation puis infection puis nécrose
De la muqueuse intestinale +/- de la paroi totale
Facteurs favorisants :
Prématurité +++
Souffrance périnatale, anoxie, problème hémodynamique,
infection, alimentation hyperosmolaire…
Souvent précoce dès les 1° h ou jours
Clinique :
Occlusion avec résidus gastriques bilieux
Ballonnement abdominal douloureux
Rectorragie
Signes infectieux
 Entérocolites ulcéro-nécrosantes
Inflammation puis infection puis nécrose
De la muqueuse intestinale +/- de la paroi totale
Facteurs favorisants :
Prématurité +++
Souffrance périnatale, anoxie, problème hémodynamique,
infection, alimentation hyperosmolaire…
Souvent précoce dès les 1° h ou jours
Clinique :
Occlusion avec résidus gastriques bilieux
Ballonnement abdominal douloureux
Rectorragie
Signes infectieux
Radiologie :
ASP +++ : pneumatose intestinale +++ +/- pneumatose
porte, distention grêle
Écho : +/- pneumatose
Evolution :
Rétrocession spontanée
Sténose ischémique
Perforation : en péritoine libre ou « bouchée »
Extension de la nécrose
Traitement:
Antibiothérapie : entérobactéries et anaérobies
Soutient hémodynamique
Sédation +/- intubation
Aspiration gastrique + jeûne
+/- chirurgie
Indications opératoires :
Faciles : perforation en péritoine libre +++
Plus difficiles : perforation bouchée, état infectieux mal
contrôlé, instabilité hémodynamique
Discutées +++
Gestes :
Drainage simple dans la couveuse
Entérostomie +++
+/- résection intestinale : non conseillée
Résection / anastomose : sténose cicatricielle
Pronostic :
Récupération possible de zones très abimées
Séquelle : syndrome du grêle court +++
Mortalité 15 à 20 %, fonction de l’intensité et du terrain
Diagnostic

Critères cliniques
 RG, ballonnement abdo, rectorragies
AEG, choc infectieux
Critères radiologiques
Dilatation des anses
Pneumatose digestive , portale, pneumopértione
Critères biologiques
 CRP, acidose métabolique, thrombopénie,CIVD
 Prise en charge

Médical
Arrêt alimentation entérale, aspiration digestive
Antibiothérapie: C3G + metronidazole + aminoside
Maintien hémodynamique: compensation 3ème secteur, amines

Chirurgical : iléostomie en zone saine

Retablissement secondaire de la continuité

Complication: Sténoses intestinales séquellaires

 9-volvulus de l’intestin :

accident est rare (1/10000),résponsable de nécrose totale de

l’intestin grêle.
C’est un trouble de la croissance de l’anse intestinale primitive
entre 8 et 9 S° de gestation
Durant cette phase dite de rotation le duodénum croît de droite
à gauche en passant en arrière de l’artère mésentérique
supérieure, et le cæco-côlon droit croît de gauche à droite en
entraînant l’extrémité distale de la racine du mésentère.
Si cette croissance ne se fait pas, l’intestin est en position dite
de mésentère commun complet, avec le grêle à droite et le côlon
et l’appendice à gauche :position non pathologique.
Si la croissance se fait de façon incomplète (mésentère commun
incomplet), les deux extrémités de la racine du mésentère sont
alors proches et dans un même plan, avec pour conséquence un
risque majeur de volvulus de tout l’intestin grêle.
cliniquement :
vomissement bilieux
 un abdomen douloureux
 défense
L’émission de selles sanglantes,
 tardivement souffrance ischémique de
l’intestin.
Le traitement permet de détordre l
’intestin et de le positionner en mésentère
commun complet pour prévenir les récidives
LES URGENCES URO-GENITALES

1)Torsion testiculaire néonatale

2)Kyste ovarien compliqué
1/ Torsion testiculaire néonatale

l’adolescent
survient préférentiellement chez le nouveau-né et

qu’elle
Chez le nouveau-né, elle est très souvent méconnue, bien
est cause la plus fréquente d’anorchidie unilatérale.

Soit prénatale :
pas de doulour
asymétrie testiculaire

Soit postnatale: dans qlq heures ou qlq jours

une grosse bourse douloureuse,
avec un liquide un peu foncé à la trans-illumination

traitement :rapide par simple scrototomie

2:Kyste ovarien compliqué:
Diagnostic echographique antenatale
(dernières semaines) .

l’apparition de cloisons et de sédiments à

l’intérieur du kyste une complication
hémorragie, une torsion

Si le kyste folliculaire non compliqué

et > 3 cm une ponction échoguidée est
indiquée

le kyste compliqué devra être opéré.

Les urgences parietales:

1)Omphalocéle
2)laparoschisis
 Omphalocèle et laparoschisis

Diagnostic anté natal l’accouchement peut être

programmé dans un centre spécialisé
Prise en charge initiale identique

DÉPERDITION THERMIQUE ET HYDRO

ÉLECTROLYTIQUES
RISQUE INFECTIEUX
 Omphalocèle

La fréquence : 1/5000 naissances.

C’est une embryopathie les malformations
associées sont fréquentes :chromosomiques,
cranio-faciales , cardiaque…
Pronostic: bon si omphalocéle isolé
 Omphalocèle
C’est l’absence de fermeture de la paroi
ventrale de l’embryon avant la 9ème
semaine de gestation (11 SA)
se présente comme une large hernie,
centrée par le cordon ombilical, où les
viscères extériorisés sont protégés par
un sac.
La taille de l’ouverture pariétale est
variable, de la simple hernie contenant
quelques anses grêles, jusqu’à
l’omphalocèle géante( foie ).
 Diagnostic:
L’omphalocèle se caractérise par la présence
d’un sac contenant des viscères abdominaux
et prolongé par le cordon ombilical. Le
contenu du sac et la taille de l’omphalocèle
sont des critères pronostiques importants
 Laparoschisis
Il s’agit d’un défaut de la croissance pariétale,
probablement d’origine vasculaire, pendant la phase
finale de la délimitation pas d’anomalies associées
Il s’agit d’un défaut latéro-ombilical droit, sans sac,
les anses intestinales baignent dans le liquide
amniotique. L’aspect des anses est encouenné et
cartonné, à des degrés variables.
Diagnostic:
les anses sont reconnues extériorisées,
flottant dans le liquide amniotique, épaissies
et peu mobiles. Une hypotrophie fœtale
modérée est très fréquemment observée.
L’aspect des anses et la qualité de la
vascularisation mésentérique peuvent fournir
des indications sur le pronostic
 Omphalocele et laparoschisis

Omphalocèle Laparoschisi
s
Fréquence 1/5000 1/10000

Origine Non Arrêt apport

réintégration vasculaire
anses
intestinales
Malformations 50 % Rares

Viscères Sac Non

Cordon Sommet du sac Latéral

 Traitement chirurgical

OMPHALOCELE
Si petit volume
ré intégration immédiate
Si volumineux Pansement compressif Réintégration
progressif
Fermeture plaque J8-J10
 Période postopératoire
Ventilation assistée postopératoire
Surveillance tolérance hémodynamique
Alimentation parentérale prolongée (laparoschisis de
15 J a 2mois ++)
Pronostic à long terme bon:93% omphalocèle 88 %
laparoschisis.
Les complications:
 infectieuses +++
 Le reflux gastro-œsophagien 50%
 les éventrations
 Conclusion:
 Le diagnostic prénatal des anomalies et
des malformations congenitales est trés
important dans le traitement et la prise en
charge des urgences chirurgicales néonatales
pour avoir un meilleur pronostic

Malgrés l’avenement des techniques

chirurgicales le pronostic de ses urgences
chirurgicales reste preservé du fait
-de l’associations d’autres malformations
-de la particularité de nouveau né ,

 leurs prise en charge nécessite une équipe

multidisciplinaire
VUP EXTROPHIE VESICALE
 VUP

C.A.T :
Uretro-cystographie sus-pubienne
Pas de sondage vésical si pas de rétention
(risque infection + levée d’obstacle)
Uretro-cystoscopie + section de valve en
urgence
Au long court :
évaluation fonction rénale
Prévention I.R (lait maternel, ..)
Trt de l’incontinence, du R.V.U..
 Merci pour votre attention

Dr latreche .S
Viber 0552 94 35 53
Urologie pediatrique endoscopie
coelioscocopie
[email protected]