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A peine breveté, un pilote effectue un premier vol ambitieux et mal préparé avec des passagers
Le 23 août 2009, un avion décolle de l’aérodrome de Cannes pour un vol d’agrément à destination d’Alès, ville
située à environ 240 km de là. L’appareil est un TB9 Tampico ; en plus du pilote, 4 passagers se trouvent à bord.
Seize minutes après avoir décollé, alors qu’il est en montée vers le FL 65 et à l’intérieur d’une couche nuageuse,
l’avion disparaît des écrans radar. Son épave et les corps sans vie des cinq occupants seront retrouvés dans
une pinède.

Le BEA a récemment publié son rapport d’enquête technique sur l’accident. Il met en lumière l’absence ou le manque de conscience
des risques dont a fait montre le pilote, lors de la préparation du vol et durant le vol lui-même.
L’enquête a, en particulier, révélé que l’avion avait décroché alors qu’il était en montée. Et l’hypothèse qu’il n’est pas parvenu à
passer au-dessus d’une couche nuageuse et qu’il s’est ainsi retrouvé en conditions IMC est avancée par le BEA. Par ailleurs, les
calculs du BEA ont montré que l’appareil était alors en surcharge et que son centrage se situait au-delà de la limite arrière. Ces
paramètres ont influé, l’un sur les performances de l’avion (déjà dégradées par la chaleur qu’il faisait ce jour-là), l’autre sur sa
sensibilité en tangage. Entre des mains peu expérimentées, l’appareil est entré dans une situation que le pilote n’est pas parvenu à
maîtriser.
Car, comme le rapporte le BEA, en dehors du vol de ce 23 août 2009, l’expérience du pilote en tant que commandant de bord avec
passagers était limitée à quelques vols locaux. Qui plus est, son apprentissage avait été laborieux et marqué par plusieurs échecs
dans l’obtention des brevets de base et de pilote privé.
Dans ces circonstances, effectuer un premier vol de navigation accompagné de passagers était prématuré, ce que le BEA résume
ainsi dans son rapport : « L’acquisition progressive de l’expérience aéronautique est un gage de sécurité ».
On pourra consulter le rapport à l’adresse suivante : http://www.bea.aero/docspa/2009/f-qc090823/pdf/f-qc090823.pdf.

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dégagement de la 01L, le contrôleur nous demande de 
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maintenir avant la 01R sur [la bretelle 1]. Alors que nous
approchons de [la bretelle 1], nous sommes autorisés à 
traverser la 01R. Alors que nous tournons sur [la bretelle 
1], je regarde à droite pour vérifier qu'il n'y à pas d'avion 

au décollage et vois les phares d'un avion (proche) qui
débute sa rotation. L’avion passe devant nous à une dizaine 
de mètres de hauteurs. Je ne m’attendais pas à voir un avion 
si proche encore sur la piste alors que nous venions d'être 

autorisés à traverser. L'OPL qui voyait l'avion depuis plus

longtemps n'a pas eu cette impression de danger. Après 
réflexion la clairance du contrôleur n'était sans doute pas

dangereuse. Malgré tout, je pense qu'il est préférable pour

tout le monde de prendre un peu plus de marge et de laisser 
l'avion prendre son envol avant d'autoriser un appareil à
traverser devant. Remarque (sans polémique) faite au 

contrôleur sol après la traversée ».

Le contrôleur rapporte : « Piste mouillée ; 280/9 kt ; visi 
10 km ; FEW200 ft BKN300 ft ; QNH 1003 ; pluie faible ; 
[le vol n°1] est autorisé à traverser la piste 01R par [la 
bretelle 1] alors qu'un appareil (le vol n°2) est à la rotation 
sur la piste (impossible de confirmer le moment exact de la 
rotation avec le rejeu AVISO). Début du message de 
traversée de l'ATC à 07:29:18, fin du collationnement 

équipage à 07:29:25. [Le vol n°2] au départ est alors à 165

kt sol (V2 de l'ordre de 160 kt à MTOW). Lorsque le départ 
croise [la bretelle 1] à 07:29:33, il est au FL009 soit 
environ 200 ft sol ».

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
Le pilote rapporte : près de la piste nous fait overshooter l'axe. Le rattrapage
« Alignés piste 01, au niveau du taxiway XX, nous attendons semblant impossible à réaliser, remise de gaz en palier train
l’autorisation de décoller. Un Airbus A321, [Vol n°2], rentré, volets restant à 2.
s’aligne devant nous depuis le taxiway XY (venant de notre
Second passage vent arrière 19 avec un écart/piste plus
droite et de derrière), sans contacter la fréquence Tour et
conséquent. Virage avant la fin de la vent arrière à cause
maintient position. Le contrôleur paraît surpris et après
d'un grain venant du nord associé à un rideau de pluie très
quelque temps lui donne la clearance décollage. Un
dense. Rattrapage de plan avec un fort vario (par moment
événement similaire en LVP serait plus dangereux ».
jusque -1700 ft/mn) jusqu'à 500ft. Passage momentané
 Analyse locale : Elément contributif sol > Le sol légèrement sous la Vapp, alarme ‘Speed’ corrigée. Puis
pensait faire décoller le [vol n°2] devant les Heavy en composante arrière en finale (parfois jusqu'à 12 kt) jusqu'au
XX. Coordination orale avec le LOC, qui ne l'a pas toucher des roues avec pour conséquence un vario fort et
prise en compte/mal comprise. [Vol n°1] dit sur la alarmes ‘Sink Rate’. De l'autre côté, la courte finale 01 est
fréquence que c'était très dangereux. L’analyse a aussi bouchée par un rideau de pluie.
cherché à comprendre si l'ATC était contributif, même Toucher sur piste encore sèche, freinage OK. Je ne peux
involontairement, du "wish hearing" de l'équipage du dire honnêtement la distance au seuil au toucher des roues.
[vol n°2]. Seule une priorité "Number 1" donnée au Arrivés au parking, les grains et l'orage sont sur nous […].
SOL suite à un "laissez passer le [vol n°2]" donné en
français à un autre aéronef, pourrait avoir contribué à Débriefing avec l'OPL puis avec les PNC durant l'escale
cela. […]. Nous avons été surpris, l'OPL et moi même, par la
dégradation subite des conditions météo à l’[aéroport de
Mesure prise : Suite à la réponse du commandant de destination] et l'inadéquation entre les observations météo,
bord (du vol n°2], la QSE a demandé formellement par prévisions et la réalité. Sur la seconde tentative, nous étions
courriel à la compagnie de communiquer sur deux ‘à la limite’ de la remise de gaz, conscients que la règle de
points à l'ensemble de ses équipages : collationnement stabilisation à 500 ft avait été franchie. Une seconde R/G et
du terme "holding point" + seule la TWR peut donner un dégagement […] auraient été préférables. ».
une clairance d'alignement.
      
              
            
       
       
        
  
   

       
  
       
    « Approche sur [l’aéroport], OPL PF
       (rédacteur de cet ASR), L’info ATIS C nous donne ILS 01
       avec vent calme, FEW 1200 ft, BKN 1700 ft, BKN 4200 ft,
19/15 QNH 1020, et le TAF signalait seulement un risque de
« CDB PF. Préparation du vol: prévisions météo :
faible pluie.
rien de très significatif à notre heure d'arrivée, quelques
convections sur l'est et le nord de la [zone de destination]. Aucune menace particulière n’est identifiée au stade du
briefing et il est décidé de conduire une approche AP OFF,
Metar [aérodrome de destination] 2000Z : 180/5 7K sct A/THR OFF, FD ON sans autobrake et volets full. L’AP est
3000 ft Cb, bkn 8000 ft 31/24 29.87 déconnecté vers 5000 ft pour donner un meilleur taux de
Metar [aérodrome de destination] 2100Z : 190/8 6K Dz sct descente au contrôle avant l’interception de l’axe.
3000 ft, bkn 8000 ft 31/23 29.81 L’environnement est convectif, avec de faibles échos au
Croisière RAS. […] Météo de l’[aérodrome de destination] radar, sans évitement nécessaire. En sortant de la couche,
avant la descente : vent orienté au sud (190/8 kts, bkn 8000 vers 1500 ft, déjà configurés, la tour nous passe un vent
[…]). calme ; pourtant nous voyons un grain diffus sur la finale, et
la piste parait mouillée, je demande alors l’autobrake
Durant la descente, vers 12000 ft, Cb centré sur [waypoint Medium pour l’atterrissage.
1] évité par l’ouest. L'axe [waypoint 1] [aérodrome de
destination] étant parsemé de gros Cu, nous prenons une Nous traversons effectivement le grain vers 1000 ft, sans
route parallèle à 7 NM à l’ouest. Descente au-dessus de la turbulence. En courte finale, vers 200 ft, je sens que l’avion
mer vers [waypoint 2] puis interception du loc 01 à 4000 ft. part en inclinaison vers la gauche, contrée immédiatement
Le projet d'action étant l'ILS 01, circling 19. par une action au manche en butée pendant 2 longues
secondes, puis l’inclinaison repart vers la droite, je décide
Avant la MDA, vers 1200 ft, passage à travers un rideau de alors la remise de gaz, que j’annonce simultanément avec le
pluie très dense, stabilisation à la MDA (950 ft), piste en CDB, prise d’assiette vers 15° et bref passage dans le cran
vue, ouverture à gauche pour la vent arrière main gauche IDLE avant d’afficher TOGA que je ne m’explique pas et
19. En début de dernier virage, une composante ouest de 30 qui me laissera un goût amer jusqu’à la fin du vol ; nous
ks associée au fait que la vent arrière ait été effectuée trop sommes descendus jusqu’à environ 100 ft. Rentrée des



volets 3 et du train une fois bien établis en montée, et suite  
de la remise de gaz normale. Nouvelle approche volets 3,
sans problème. Jamais la remise de gaz ne m’aura semblée      « Départ de
aussi vitale ». XXXX ; à la mise en puissance, la roulette de nez s'élève. Je
contre l'action en effectuant une action à piquer pendant
        tout le reste du décollage. Le décollage s'effectue sans
       
encombre. A l'arrivée à YYYY aucun problème de contrôle
    
      n'est relevé. Par contre, lors du débarquement, l'agent sol
    nous demande de stopper la descente des passagers car
        l'escabeau s'est mis en alarme suite à la levée de la roulette.
       Ma pilote constate l'amortisseur avant complètement
        détendu. Je fais déplacer les passagers en cabine afin
 d'avoir un centrage avant. Une fois la situation stabilisée
 nous poursuivons le débarquement sans encombre. Je
demande néanmoins à la maintenance de venir vérifier
    « [Vol] au départ de [l’aéroport], l'amortisseur pensant que celui-ci avait talonné. Ce n'est
corrélé dans les premières minutes puis on a perdu la pas le cas. J'informe donc le PCC, qu'il y a dû y avoir un
corrélation ; il restait le mode S avec immatriculation […]. problème de chargement à XXXX ».
Eventuellement demander au pilote d'entrer dans son        
mode S l'indicatif plutôt que l'immatriculation en vol IFR ».      
       
Le contrôleur déclare : « DGOXX        
appelle le LOC […]. Son code transpondeur n'est pas connu        
mais on peut lire [son immatriculation] sur son étiquette et        
APW [Area Proximity Warning – dispositif de détection des      
VFR] clignote car il entre déjà dans le CTR. Le LOC lui 
donne 4240 comme code. L'hélico passe en famille H, l'APW 
s'éteint mais on garde l'étiquette [de son immatriculation].
Le LOC le transfère ensuite à [l’aérodrome de destination]  
après lui avoir donné le code 7000. APW se met alors à
clignoter et l'étiquette est toujours [son immatriculation],          
mais dans la famille S.  Un TB10 décolle de l’aérodrome de Salon-de-
[L’aérodrome de destination] lui alloue ensuite le code Provence avec trois personnes à bord pour une mission sur
4217 ; l'hélico repasse en famille S ; APW ne clignote plus le versant sud de la montagne du Grand Lubéron (84).
et l'on garde toujours [son immatriculation] sur [le système Après une heure de vol, en montée entre 2700 et 3000 pieds,
radar] IRMA... Des éléments me paraissent gênants sur ce le commandant de bord constate que l’indicateur de
cas, qui se reproduit très souvent. puissance à l’admission affiche 20,7 pouces au lieu des 25
pouces demandés. Il décide de se mettre en palier et de se
La pénétration du vol avec un indicatif [reprenant son
rapprocher de la vallée de la Durance. L’indication reste
immatriculation] a déclenché 2 appels (de l'INI et du DEP)
initialement stable à 20,7 pouces puis diminue à 19. Le
au LOC pour savoir si on avait le trafic en compte. Il y a des
maintien en palier n’est pas possible et le commandant de
déclenchements d'APW qui sont des alarmes de nuisance et
bord atterrit dans un champ à proximité d’une route
qui pourraient peut-être être évitées si l'hélico affichait des
départementale.
codes dédiés (ex : DGO, FGN, SMU..). Ce serait plus
sécurisant de lire sur IRMA le même indicatif que celui         
qu'utilise le pilote et que l'on écrit sur le strip (soit DGO) 
plutôt que son immatriculation.    
       
Quelles sont les consignes aux pilotes ? Peuvent-ils       
techniquement entrer leur indicatif de "vol" dans leur         
transpondeur mode S ? »      
        
       
            
 

       
       
        

        
      
       
         
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
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