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    FICHE D’AUTORISATION PARENTALE DROIT A L’IMAGE

    Formulaire d’autorisation de captation


    et de diffusion d’images/ mineur
    Année 2021 - 2022
    Nous soussignons,

    Madame, Monsieur : ...........................................................................................................................................


    Domicilié(e) à : .....................................................................................................................................................
    Ville : ............................................................................................
    Tél : .....................................................

    et Madame, Monsieur : …………………………………………………………………………………………………………………………..


    Domicilié(e) à (remplir uniquement si domicile différent) : ................................................................................
    Ville : ............................................................................................
    Tél : .....................................................

    autorisons notre enfant : .............................................................. En classe de ……………..

    à être photographié(e) et/ou filmé(e) lors d’un reportage photos et/ou vidéo effectué pour l’établissement Ecole
    Pluie de Roses 20 rue du Maréchal Joffre 33140 Villenave d’Ornon.

    à l’occasion d’activités en classe, de sorties scolaires, d’événements scolaires (cross, journée sport, kermesse,
    marché de Noël, carnaval, bol de riz, ateliers, photographie de classe etc…).

    Par ailleurs, nous autorisons à titre gratuit l’utilisation et la diffusion de ces photographies ou vidéos, pour l’année
    scolaire en cours et sur les supports suivants :
    - Blog des classes,
    - Cahiers des élèves, affichage dans les classes ou dans l’établissement,
    - Exposition liée à une manifestation au sein de l’établissement.

    Nous renonçons expressément à nous prévaloir d’un quelconque droit à l’image et à toute action à l’encontre de
    l’établissement qui trouverait son origine dans la captation et diffusion réalisées dans le cadre précité.

    Fait à : ....................................................
    Date : ......................................................
    Signature des 2 parents :

    Ecole Pluie de Roses - 20 rue du Maréchal Joffre - 33140 Villenave d’Ornon


    Téléphone : 05.56.37.46.59
    Courriel : [email protected]
    Site : www.ecolepluiederoses.fr

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