Annexe 5

ANNEXE 5
A l ’in s t r u c t io n m in is t e r ie l l e
18 MODELESDfATTESTATIONS
Lo e o
habilité'
asEoditiou agréée
ATTESTATION DE
FORMATION CONTINUE [année]
• Vu l'arrêté du 24 mai 2GÛÛ portant urganhaticm de lu formation continue dans lu domaine dus premiers, secours :
• Vu l’arrêté du 4Dale_arrèié_t •»Libelté_arrété_de_formatiann ;
• Vu Ij décision d'agrément »cRéférence_DAa délivrée le •»Date_C|A» relative aux référé ritie ta internes de farmatimi
et de certification à l'unité d'enseignement <> prévention et secours civiques de niveau 1 & ;
• Vu fe procès-verbal de fur ni at la n •iRéfêrence_PV», établi eu date du rDatc_PVn ;
[Le/La qualité de l'autorité attestante] atteste que
«M. ou Mme» «Prénom» «NOM»,

«né ou née» le «Date de naissance» à «Lieu de naissance (DPT)»
- a suivi une session de formation continue relative à I' unité d'enseignement :

« prévention et secours civiques de niveau 1» (PSC 1) ;
qui s'est déroulée du «Date début formation» au «Date fin formation»

à «Lieu formation (DPT)».
En foi de quoi, nous délivrons à l'intéressé la présente attestation pour servir et valoir ce
que de droit.
Fait à [Ville], le «Date édition»
[Attache de signature],
[Prénom NOM]
FC PSC i - |OPGAJ — n“ 4 Année >«/M Numéro attestation»

Lc s d
oigâdêh±ilitê
assodatkn agréée
ATTESTATION DE
• Vu l'arreté du 24 mai 2000 portant oigansation de la formation continue dans le domaine des premiers secours ;
• Vu l'arrêté du « Date_arrété_i* « Libelléjarrétéjde_formationa ;
• Vu la décision d'agrément « Référence^DAu délivrée le «Date_DA:i relative aux référentiels internes de formation
et de certification à l'unité d'enseignement « premiers secours en équpe de nveau la ;
■ Vu le procès-verbal de formation «RéférenceJVi», établi en date du « Date_PV» ;

• a suivi une session deformation continue relativeà l'unité d'enseignement :
« premiers secours en équipe de niveau 1 » {P5E 1)

• Sa compétence de secouriste (P5E 1) peut être exercée jusqu'à une prochaine

formation continue ou au plus tard g u 31 décembre A+l inclus sous l'égide d'une
association agréée ou d'un organisme habilité à la formation aux premiers secours
conformément aux textes réglementaires en vigueur ou dans le cadre d'une activité
professionnelle lorsque celle-ci est exigée.
que de droit.
Faità [Ville}, le «Date édition»
[Attache de signature},
[Prénom NOM]
FC P5E1 - [ORGA] -n’ k Annéeu/xNuméro attestaient*

Logo
organisme tebilrt*
association agréée
ATTESTATION DE
■ Vu Fa frété du 24 mai 2000 portant organisation de la formation continue dans le domaine des premiers secours ;
■ Vu rarrêtédj tiDate_arréte_» a Libel Je_arrété_de_format ion & ;
■ Vu la décision âgrément <Référence_DA& délivrée le «Me_DA»relatve aux référentiels internes de formation
et de cert?ication a Fureté d’enseignement « premiers secours en équipe de niveau 1 » ;
■ Vu La décision dfegrément tReference^DAp délivrée le ».Me_DAi> relatve aux référentiels internes de formation
et de cert’Àation a runité densei-nement « premiers secours en équipe de niveau 2 » ;
■ Vu le procès-’/erba] de formation afiéférence_PV», établi en date du iDateJV» ;
«M, ou Mme» «Prénom» «NOM»,

«né ou née» le «Date de naissance» à «Lieu de naissance {DPT)»
• a suivi une session de formation continue relatîveaux unités d’enseigne ment :
a premiers secours en équipe de niveau 1 »{PSE1)

« premiers secours en équipe de niveau 2 »[P5E2 )
qui s'est déroulée du «Date début formation» au oDate fin formation»

• Ses compétences de secouriste (PSE 1) et d'équipier-secouriste (PSE 2) peuvent être

exercées jusqu’à une prochaine formation continue ou au plus tard ou 31 décembre
A+l indus sous l’égide d’une association agréée ou d’un organisme habilité à la
formation aux premiers secours conformément aux textes réglementaires en vigueur
ou dans le cadre d’une activité professionnelle lorsque celles-ci sont exigées.
En foi de quoi, nous défrvrons à l'intéressé la présente attestation pour servir et valoir ce
que de droit.
[Prénom NOM}
FC PSEVPSE 2 - tDRGA] - n’ uAfraes/ûméro attestations-

Lc ^d
oigarâme habilité
ATTESTATION DE
■ Vu l'arrêté du24 mai 2000portant organ'sation de la formation œrtlnue dans le domaine ds premiers sccd it s ;
• Vu le brevet élémentaire de mate et pompierf BE MOPOMP1} ou le brevet élémentaire de pompier vobrtaire | BE
M AP0V) ou le brevet élémentaire de sécurité et logistique ( BE 5B.0G} ;
■ Vu le procès-verbal de formation «Référence_FM», établi en date du k Date_PV» ;
Le vice-am irai, commandant de Bataillon de marins-pompiers de Marseille atteste que
«IVL ou Mme» «Prénom» «NOM»,

• a suivi sa formation de maintien et perfectionnement des acquis relative:
au brevet élémentaire de matelot pompier (BE MOPOMPI), au brevet

élémentaire de pompier volontaire (BE MAP0V)r au brevet élémentaire de
sécurité et logistique (BE SELOG) ;

a «Lieu formation (DPT)».
■ Sa compétence en matière d'équipier secours à personne [ESAP) permet d'etre

reconnu au titre des équivalences prévues par les arrêtés du 24 août 2007 modifié et
du 14 novembre 2007 modifié et être exercée jusqu'à la prochaine formation continue
ou au plus tard nu 31 décembre A+l indus sous l'égide d'une association agréée ou
d'un organisme habilité à la formation aux premiers secours conformément aux textes
réglementaires en vigueur ou dans le cadre d'une activité professionnelle lorsque
celle-ci est exigée.
En foi de quoi, nous délivrons à L’intéressé la présente attestation pour servir et valoir ce
que de droit.
Fait à [Villej, le «Date édition»
[Prénom NOM]
FFdPA ESAP - BMW/ -n’ *AnnéeaA Numéro attestations
Logo
organû™ habiliî*
association agtads
ATTESTATION DE
■ Vu l'arrêtédu 24 mai 2000 portant organisation de la formation continue dans le domaine des premiers secours ;
- Vu les filières 'sapeur-pompier de Paris ' (SPP) ou "se cours à victimes ‘ {SAV| ou filière "spécialiste’* (SPEJ ;
■ Vu le procès-verbal de formation rReférence_PV&, établi en date du iCiate^PV» ;
Le général, commandant la brigade de sapeurs-pompiersde Paris, attesteque

«néou née» le «Date de naissance»à «Lieu de naissance {DPT}»
• a suivi sa formation de maintien et perfectionnement des acquis en « secours à

victimes » (5AV),

à «Lieu formation (DPT)»
• Sa compétence en matière de u secours à victimes » permet d’être reconnu au titre

des équivalences prévues par les arrêtés du 24 août 2007 modifié et du 14 novembre
2007 modifié et être exercée jusqu'à la prochaine formation continue ou au plus tard
ou 51 décembre A+l indus sous l'égide d'une association agréée ou d’un organisme
habilité à la formation aux premiers secours conformément aux textes réglementaires
envigueurou dans le cadre d'une activité professionnelle lorsque celle-ci est exigée.
En foi de quoi, nous délivrons à t’intéressé la présente attestation pour servir et valoir ce
que de droit.
Fait à Paris, le «Date édition»
[Attache de signature},
[Prénom NOM]
FMPA 5AV - BS PP - jArL*»e&/«Wjméro attestations.

Logo
0^3^ habilite
ATTESTATION DE
• Vu l'ahété du 24 mai 2Q00 partant organisation de la formation continue dam le domaine des premier!» secours :
• Vu l'arrêté du 22 août 2019 relatif aux formation!- des sapeurs-pompiers professionnels et des sapeurs pompiers
volontaires
• Vu les blocs de compétence du domaine SUAP des référêntwls nationaux d’activités et de compétences
d’équipier sapeur-pompier professionnel et d’équipier sapeur-pompier volontaire portés par l’arrêté du 22 août
2019 Susvisé;
• Vu le procès-verbal de formation «Référence PV<\ établi en date du «Oate_PV»» ;
Le directeur départemental des services d'incendie et de secours de [DEPT] atteste que

* a suivi sa formation de maintien et perfectionnement des acquis relative à :

l'unité de valeur « équipier prompt secours » ;
l'unité de valeur « équipier au VSAV » ;

■ Sa compétence en matière de secours à personne (SAP) permet d'etre reconnu au

titre des équivalences prévues par les arrêtés du 24 août 2007 modifié et du 14
novembre 2007 modifié et être exercée jusqu'à la prochaine formation continue ou au
plus tard ou 31 décembre A+l inclus sous l'égide d'une association agréée ou d'un
organisme habilité à la formation aux premiers secours conformément aux textes
réglementaires en vigueur ou dans le cadre d’une activité professionnelle lorsque
celle-ci est exigée.
En foi de quoi, nous délivrons à F intéressé la présente attestation pour servir et valoir ce
que de droit.
[Prénom NOM]
FC FMPASAP-SDIS |ÙCPT| - n* -> Annéeu /h Numéro attestation*
Logo
organisms habilité
ATTESTATION DE
• Vu l'arrêté du 24 mai 2000 portant organisation d* la formation continue dans le domaine des premiers secours ;
• Vu l'a rrét é du « Datera rrêté_n « Lï bell é_arrété jd e_form ationu ;
• Vu la décision d'agrément d'ag ré ment k Référence_DAn délivrée le « Date_DAa relative aux référentiels internes
de formation et de certification à l'unité enseignement « pédagogie appliquée à l'emploi de formateur en
prévention et secours civiques » ;
• Vu la décision d'agrément k Référence_DAa délivrée le « Date_DAn relative aux référentiels internes de formation
et de certification à l'unité d'enseignement k prévention et secours civiques de niveau 1 d ;
• Vu le procès-verbal de formation xRéférence^PVw, établi en date du KDate_PVa ;

* a suivi une session de formation continue relative aux unités d'enseignement :

« pédagogie appliquée à l'emploi de formateur en prévention et secours
civiques » (FPSC) ;
« prévention et secours civiques de niveau 1» (PSC 1)
à «üeu formation (DPT)».
• Ses compétences de formateur en prévention et secours civiques (FPSC) et de

sauveteur (PSC 1) peuvent être jusque une prochaine formation continue ou au plus
tard au 31 décembre A+l inclus sous l'égide d'une association agréée ou d'un
organisme habilité à la formation aux premiers secours conformément aux textes
réglementaires en vigueur
que de droit.
[Attadie de signature]
[Prénom NOM]
FCFPSC/PSC 1 -[ORGAI -n* xAnnéeu/uKurrrer© attestationn

Logo
organisme habilité/
ATTESTATION DE
• Vu Farrété du 24 mai 2000 portant organisation de la formation continue dans le domaine des premiers secours ;
■ Vu Farrété du k Date_afrété_h «Libellé_arrété_de_formationu ;
• Vu la décision d'agrément d'agrément k Référente_DAn délivrée le «Date_DAa relative aux référentiels internes
de formation et de certification à runité d'enseignement « pédagogie appliquée à l'emploi de formateur aux
premiers secours » ;
• Vu la décision d'agrément «Réf érence_DAa délivrée le « Date_DAu rel ative aux référentiels internes de formation
et de certification à l'unité d'enseignement k premiers secours en équipe de niveau 1 a ;
• Vu la décision d'agrément «Référence_DA’J délivrée le xDate_DAn relative aux référentiels internes de formation
et de certification a l'unité d'enseignement k premiers secours en équipe de niveau 2 a ;
■ Vu le procès-verbal de formation k Référence^PVn, établi en date du «Date_PVu ;
[Le/La qualité de lûtorité attestante] atteste que

• a suivi une session de formation continue relative aux unités d'enseignement :
« pédagogie appliquée à remploi de formateur aux premiers secours » (FPS)

« premiers secours en équipe de niveau 1 » (PSE 1)
« premiers secours en équipe de niveau 2 » (PSE 2)
qui s'est déroulée du «Date début formation» au «Date fin formation» à «Lieu
formation (DPT)»
• Ses compétences de formateur aux premiers secours (F PS), de secouriste (PSE 1) et

d'équipier-secouriste (PSE 2) peuvent être exercées jusqu’à une prochaine formation
continue ou au plus tard au 31 décembre A+l indus sous l'égide d'une association
agréée ou d'un organisme habilité à la formation aux premiers secours conformément
aux textes réglementaires en vigueur ou dans le cadre d'une activité professionnelle
lorsque celles-ci sont exigées.
En foi de quoi, nous délivrons à Tintéiessé la présente attestation pour servir et valoir ce
que de droit.
[Attache de signature]
[Prénom NOM]
FCFP5/PSE1/P5E2-[ORGA1-n* «Annéeu/x Numéro attestations

Lciga
OUHMliWJUthabilité/
âssDciation agréée
ATTESTATION DE
* Vu l’arrêté du 24 mai 2Û00 portant organ haticin de la fcirmattari continue danv II* domaine des premia secours ;
* Vu l'arrêté du «Date_arrêté_* «jLibéHéârrête^de^farmîltiün^ ;
* Vu la décision d'agrément d'agrément nRéférencL'_DA< délivrée lu 9Date_DAo relatrva aux référentiels internes
de formation et de certification à l'unité d’enseignement v pédagogie appliquée à l'emploi du formateur aux
premiers lécours 3 ;
* Vu les blocs de compétence du domaine SUAP des référentiels nationaux d’activités et de compétences
d'équipier sapeur-pompier profeSskninel et d'équipier tapeur puni pier volontaire portés par l'arrêté du 22 août
2019;
* Vu le prucês-verbal de forniatiun Réf é rence_PVétabli l ui date du xDate_PV» ;
Le directeur départemental des services d'incendie et de secours de [DEPT] atteste que

■ a suivi une session de formation continue et de formation de maintien et

perfectionnement des acquis relative à :
l'unité d'enseignement « pédagogie appliquée à l'emploi de formateur aux
premiers secours » [EPS] ;
l'unité de valeur « équipier au VS AV» ;
qui s'est déroulée du «Date début formation» au «Date fin formation» à «Lieu
formation (DPT)»
■ Ses compétences de formateur aux premiers secours (EPS) et en matière de secours

à personne (SAP) permettent d'être reconnu au titre des équivalences prévues par les
arrêtés du 24 août 20D7 modifié et du 14 novembre 2007 modifié et peuvent être
exercées jusqu'à une prochaine formation continue ou au plus tard au 31 décembre
A+l indus sous l'égide d'une association agréée ou d'un organisme habilité à la
ou dans le cadre d'une activité professionnelle lorsque celles-ci sont exigées.
que de droit.
Fait à [Ville]r le «Date édition»
[Prénom NOM]
FC FPS/FMPA SAP - SDIS (DCPÎ| - n* 9 Armée n/n Numéro attèitîitkni r*

Logo
ATTESTATION DE
• Vu lirrétédu 24 mai 2030 portant organisation ôe la formation continue dans le domaine des premiers secours ;
■ Vu tarrété du «Daterarrâte_& «libellera rrété_de_frrmation » ;
■ Vu la décision d’agrément d'agrément «Référence_DA& déir/rée le «Me_DA& rdatve aux référentiels internes
de formation et de certification a l'unité dfenseignement « pédagogie appliquée a remploi de formateur aux
■ Vu les fil éres ’’sapeur-pompier de Paris” {SPP | ou se cours a victimes’’ (SAVJ ou filière Aspécisfiste ’ (SPE) ;
- Vu le procès-verbal de formation «Réféfenoe_PV&„ établi en date du «Date^W» ;
Le général, commandant la brigade de sapeurs-pompiers de Paris atteste que


perfectionnement des acquis :
relative à l'unité d'enseignement a pédagogie appliquée à remploi de

formateur aux premiers secours h [FPS) ;
en matière de « secours à victimes » ;
qui s’est déroulée du aDate début formation» au «Date fin formation» à «Lieu
formation [DPT)».
• Ses compétences de formateur aux premiers secours (FP5) et en matière de secours

à wctimes [5AV) permettent d’être reconnu au titre des équivalences prévues par les
arrêtés du 24 août 2007 modifié et du 14 novembre 2007 modifié et peuvent être
exercées jusqu’à une prochaine formation continue ou au plus tard ou 31 décembre
A+l indus sous Fégide dune association agréée ou d'un organisme habilité à la
ou dans le cadre d'une activité professionnelle lorsque celles-ci sontexigées.
En foi de quoi, nous déFrvrons à l'intéressé la présente attestation pourservlr et valoir ce

que de d roft.
Fait à [V ïHe},. le aDate édition»
[Prénom NOM]
FC FPS/FMPASAV- ESPP - ri3 «Année&/*»j?nsro ôttert5t»n&

Logo
ATTESTATION DE
■ Vu rbrrétédu 24 mai 2000 portant organisation de la formation continue dans le domaine des premiers secours ;
• Vu Arrêté du xDate_arrété_» xübellé_arrété_de_formation& ;
■ Vu la décision d'agrément (Agrément «Rérérence_DA& délivrée le iD«te_DA» rdatve aux référentiels internes
de formation et de certification à l'unité d'enseignement * pédagogie appliquée a l'emploi de formateur aux
■ Vu le brevet éiémentare de matelot pompier jBE MOPOMP1] ou le brevet élémentaire de pompier volontaire (BE
MAPOV] ou le brevet élémentaire de sécurité et logistique (BE SELOG] ;
■ Vu le procès-verbal de formation *Référence_FV&, établi en date du iDate^PV» ;
Le vice-amiral, commandant de Bataillon de marins-pompiers de Marsellleatteste que
«M, ou Mme» «Prénom» «NOM»,

• a suivi une session de formation continue et de formation de maintien et

perfectionnement des acquis relative :
à l'unité d'enseignement u pédagogie app&quée à remploi de formateur aux
premiers secours » [F PS) ;
au brevet élémentaire de matdot pompier [BE MOPOMPI), au brevet
élémentaire de pompier volontaire (BE MAPOV), au brevet élémentaire de
sécurité et logtstique(BE5ELOG);
qui s'est déroulée du «Date début formation» au «Date fin formation» à a Lieu
formation [DPT)»
• Ses compétences de formateur aux premiers secours (FPS) et en matière d'équipier

secours à personne (ESAP) permettent d’être reconnu au titre des équivalences
prévues par les arrêtés du 24 août 2007 modifié et du 14 novembre 2007 modifié et
peuvent être exercées jusqu'à une prochaine formation continue ou au plus tard ou
31 déce/Tîbns A+l inclus sous l'égide d’une association agréée ou d’un organisme
habilité à la formation aux premiers secours conformément aux textes régie mental res
en vigueur ou dans le cadre d’une activité professionnelle lorsque celles-ci sont
exigées.
que de droit.
Fait à [ville), le «Date édition»
[Attache de signature!
[Prénom NOM]
FC FPS/FMPA E5AP - BMPM - n° flAn»>ée»/*N-j’néro att*statkm&

Logo
Organisme habilité/
ATTESTATION DE
• Vu l'arrêté du 24 mai 2000 portant oigansation de la formation continue dans le domaine des premiers serous ;
• Vu l'arrêté du x Date_arrété_n « Libelléjarrété_de_formaticre» ;
• Vu la décsion d'agrément k RéFérence_DAj» délivrée le xDate_DAn relative aux référentiels internes de formation et
de certification à l'unité d'enseignement «pédagogie appliquée à l'emploi de formateur de formateurs u ;
• Vu la décsion cfagrément x Référence__DAn délivrée le xDate_DAa relative aux référentiel internes de formation et
de certification à l u nié d'enseignement « pédagogie appliquée a l'emploi de formateur en pré**ention et secours
civiques & ;
• Vu la décsion d'agrément v. Référence_DAi) délivrée le xDate_DAa relative aux référentiels internes de formation et
de certification a l'unie d'enseignement *: prévention et secours civiques de niveau 1 n ;
■ Vu le procès-verbal de formation xRéférence__R/uz établi en date du x Date_PV» ;
[Le/La qualité de l’autorité attestante] atteste que

«né ou née» le «Date de naissance» à «Lieu de naissance (DPT}»
• a suivi une session deformation continue relativeaux unités d'enseignement :
« pédagogie appliquées l'emploi de formateur de formateurs » (FDF) ;

«pédagogie appliquée à l'emploi de formateur en prévention et secours
civiques »{FPSC);
« prévention et secours civiques de niveau 1 » (PSC 1 ) ;

• Ses compétences de formateur de formateurs (FDF), de formateur en prévention et

secours civiques (FPSC) et de sauveteur (PSC 1) peuvent être exercées jusqu’à une
prochaine formation continue ou au plus tard nu 31 décembre A +1 inctussnus l'égide
d'une association agréée ou d'un organisme habilité à la formation aux premiers
secours conformément aux textes réglementaires en vigueur.
En foi de quoi, nous délivrons à l'intéressé la présente attestation pour servir et va loir ce que
de droit.
Faità [Ville], le «Date édition»
[Prénom NOM]
FC FDF/FPSC/P5C 1-[ORGA] -n’xAonéeo/KNuméro attestations

Logo
ATTESTATION DE
• Vu larrété du 24mai 2000 portant oigan&atîon de la formation continue dans le domaine ds premies secours ;
■ Vu larrété du « Date_arrété_u « Libelléârrété^de^formatiocvi ;
■ Vu la décision d'agrément « Référé nce_DA» délivrée Je «Date_DA» relative aux référentiels internes de formation et
de certification a lunité d'enseignement «pédagogie appliquée à l'emploi de formateurde formateurs d ;
• Vu la décision d'agrément « Référence_DA» délivrée le «Date_DAi relative aux référentiels internes de formation et
de certification a lunié d’enseignement « pédagogie appliquée à l'emploi de formateur en premiers secours » ;
• Vu la décsion d agrément k Référénce_DA) délivrée le «Date_DA» relative aux référentiels internes de formation et
de certification à Lu nié d'enseignement « premiers secours en éqjipe de niveau 1 » ;
• Vu la décision dagrément « Référence_DA) délivrée le «Date_DA» relative aux référentiek internes de foimation et
de certification à lunàé d’enseignement « premiers secours en équipe de niveau 2 » ;
• Vu le proces-verbal de formation « Référé nce_R/a, établi en date du « Date__PVi» ;

• a suivi une session de formation continue relativeaux unités d'enseignement :
« pédagogie appliquée à l'emploi deformateur de formateurs » [FDF] ;

«pédagogie appliquée à l'emploi de formateur en premiers secours « [FPS] ;
« premiers secours en équipe de niveau 1 » (PSE 1) ;
« premiers secours en équipe de niveau 2 » (PSE 2 ) ;

• Ses compétences de formateur de formateurs {FDF), de formateur en premiers

secours [EPS], de secouriste (PSE 1) et dëquipier-secouriste (PSE 2) peuvent être
exercées jusqu'à une prochaine formation continue ou au plus tard ou 31 décembre
A+l indus sous l’égide d'une association agréée ou d'un organisme habilité a la
ou dans le cadre d'une activité professionnelle lorsque celles-ci sont exigées.
En foi de quoi, nous délivrons à l'intéressé la présente attestation pour servir et valoir ce que
de droit.
Faità (Ville! le «Date édition»
[Prénom NOM]
FC FDF/ïPS/PSE 1/P5E 2 - IDRGA] -r? k Af t p k ii /k Numéro attestation:»

Lugu
I
ATTESTATION DE
* Vu l'arrêté du 24 mal 2QÛÛ portant arguniiûiliun de lu foriïiatian continue duni II* domaine dés premiers, secours ;
* Vu l'arrêté du «Datr_arrétê_* «iliL'élIé_arrêtè_de_fcirinatiunn ;
* Vu Id déchièn d'agrément rRéFérencu^DA* délivrée lu «Ddte_OAo relative aux référentiels internes de Furmatian et
du certification à l'unité d enseignement •? pédagogie appliquée à Iemploi de formateur de formateurs n ;
* Vu I j dtkisicjn d'agrément xRéférenceDA* délivrée le oDate DAn relative aux référentiels internes de Formation et
de certification à l'unité d’enseignement •? pédagogie appliquée à lempkii de formateur en premiers secours * ;
* Vu les blocs de compétence du domaine SUAP des référentiels nationaux d’activités et du compétences d'équipier
sa peur-p-ampler professionnel et d’équipier sapeur-pompier vci tarifaire portés par l'arrêté du 22 août 2019;
* Vu le procès-verbal de formation •iRéférence PVn, établi en date du >Date_PV« ;
[Le directeur départemental des services d'incendie et de secours de [DEPT] ou le chef

d'Etat-Major Interministériel de la zone de Défense] atteste que


perfectionnement des acquis relative à :
l'unité d'enseignement « pédagogie appliquée à l'emploi de formateur de

formateurs » (PDF) ;
l'unité d'enseignement « pédagogie appliquée à l'emploi de formateur en
premiers secours « (FPS) ;
l'unité de valeur « équipier au VSAV» ;
■ Ses compétences de formateur de formateurs (FDF), de formateur en premiers

secours {FPS) et en matière de secours à personne (SAP) permettent d'être reconnu au
novembre 2007 modifié et peuvent être exercées jusqu'à une prochaine formation
continue ou au plus tard ou 31 décembre A+l inclus sous l'égide d'une association
de droit.

[Prénom NOM]
FC FDF/FP5/FMPA SAP - SDIS (OCPT| - n* sAnnttuo/t;Nuinûru attutLiticni r>

LGf©
Oigmttme
I
ATTESTATION DE
FORMATION CONTINUE (année]
■ Vu iaerôf du 24 ra* 2O33;-:£r£ de !ii fetmafen cs-rt? --s da-x Üc iSsmates: fia paws» icz-—u ;
■ Vu Ifer I: c fi u ■? Gai +_*• ffi ’ O « ir-BrfM _j i “ 51 £_£ c _f© cm rëen a ;
• Vu la dérâmi g -.I « ’Fi? A? dihvric le «flaîÔAt sdltf&vc «ux r^éfcnSèdh sr.kma de feras rôoaa c*.
fis ccfiêilten A Fur’ûi tf'csioinaaœS «pédtêii c apj^s-fc A TcsapAc® fi’-s feœMfcu f <fe feras. alcuai g ;
■ Vu la fiiziz-ï d*ar£-r orl -a jrff£i’e-cs_3Ac le «0iriIq_QA8 ri'ilvc »ux fitlircnS^* nrÆsfr.a. fi’c fe-rat^G-n cl
d= eei&Sca&en A i'ur.vîi tf’onxsisaaEMt« ptiaaagtc applaçidfe A ITcra^î fi'z fe-KTJlcuff est c-crarci isse-ui» « ;
■ Vu Oc iHcvclâésKnSaRrG de raancfe-lposapi» \B! MOPOMFl’l eu Oc fewwcîAmœîaee fiie pompier tnfcaÆaàtG C&ï
MAFCV’I g u Is fefwsl Ê'Ér':="l> j c fie ifeuîtli cl Os y il s us ‘‘fi! S £1£X9] ;
■ Vu Ce s ":h-vcî* de feeraîC'tn -a fl/Fîhsrcs _7Vi.. flaïifc en dais du ■? Oé Ig JFVb ;
Le vice-amiralj commandant de Bataillon de marins-pompiers de Marseille atteste que
uM. ou Mme» «Prénom» «MOMl»,

«né ou née» le nDatede naissance»à «Lieu de naissance [DPT]»
■ a suivi une session de formation continue et de formation de mairrtien et

perfectionnement des acquis relative :
- à i’unrté d'enseignement « pédagogie appliquée à l'emploi de formateur de

formateurs » [PDF] ;
- à l'unité d'enseignement « pédagogie appliquée à l'emploi de formateur en
premiers secours a [F PS) ;
- au brevet élémentaire de matelot pompier [BE MOPOMP1), le brevet
élémentaire de pompier volontaire [BE MAPOV), le braret éJémentare de sécurité
et logistique [BE SELDG) ;
qui s’est déroulée du nDete début formation» au «Date fin formation»
• Ses compétences de formateur de formateurs [PDF), de formateir en premiers

secours [FPS) et en matière d'équipier secours à personne [E5AP) permettent d'être
reconnu au titre des equivalences prévues par les arrêtés du 24 août 2DD7 modifié et
du 14 novembre 2007 nvodifié et peuvent être exercées jusqu'à une prochaine
formation continue ou au plus tard ou 31 decemhn? .4+1 ÀwJus sous régide dune
association <réée ou d’un onanisme habilité à la formation awc premiers secours
conformément eux textes réglementaires en vigueur ou dans le cadre dune activité
professionnelle lorsque celles-ci sont exigées.
En foi de quoi, nous délivrons à l'intéressé la présente attestation pour servir et va loir ce que
de droit.
Fa it à [ville], le «Date édition»
[Prénom NDM]
TC SKF-BWM T* « Anaiss /««uwte aSoSd^.i

Logo
ATTESTATION DE
■ Vu l'arrêté du 24 mai 20DD portant organisât ion de la formation continue dans le domaine des premiers secours ;
■ Vu l’arrêté d u «Date_arrêté_* « LibeBé_arrêté_de_formation* ;
• Vu la décision d'agrément nRéférence_DA* délivrée le «Date_DA» relative aux référentiels internes de formation et
de certification à l'unité d’enseignement «pédagogie appliquée à l’emploi de formateurde formateurs » ;
• Vu la décision d’agrément uRéférer#ce_DA» délivrée le «Date_DA» relative aux référentiels internes de formation et
de certification à l'unité d’enseignement « pédagogie appliquée à femptoi deformateuren premiers secours » ;
• Vu les filières vsapeur-pompier de Paris’ (s p p ) o u 1 seco urs à victimes1 (SAV) ou filière ‘spécialiste’ (SPE) ;
• Vu le procès-verbal de formation « Référence_PV», établi en date du « DateJ>V» ;
Le général, commandant la brigade de sapeurs-pompiers de Paris atteste que

• a suivi une session de formation continue et de formation de maintien et

perfectionnement des acquis :
sur l'unité d'enseignement « pédagogie appliquée à l'emploi de formateur de

formateurs » (FDF) ;
sur l'unité d'enseignement « pédagogie appliquée à l'emploi de formateur en
premiers secours « (FPS) ;
en matière de « secours à victimes » ;
• Ses compétences de formateur de formateurs (FDF), de formateur en premiers

secours (FPS) et en matière de secours à victimes (SAV) permettent d’être reconnu au
novembre 2007 modifié et peuvent être exercées jusque une prochaine formation
continue ou au plus tard ou 31 décembre A+l indus sous l'égide d'une association
de droit.
[Prénom NOM]
FC FDF/FP5/FMPA SAV- B5PP - ri* » Année*/» Numéro attestation*

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ATTESTATION DE
• Vu l’arrêté du 24 mai 2000 portant organisation de la formation continue dans le domaine des premiers secours ;
• Vu t'airêtédu «Date_arrêté_» oLjbeHé_arrêté_de_formation» ;
• Vu la décision d'agrément uReférence^DA» déFivrée le aDate_DA» relative aux référentiels internes de formation et
decertification à l'unité d’enseignement «pédagogie appliquée à l’emploi de formateur de formateurs » ;
• Vu la décision d’agrément uRéférerce_DA» délivrée le « Date_DA» relative au» référentiels internes de formation et
de certification à l'unité d’enseignement «pédagogleappliquée à remploi de formateur en sauvetage aquatique en
milieu naturel » ;
• Vu la décision d’agrément «Référence_DA* délivrée le «Date_DA» relative au»: référentiels internes de formation et
decertification à l’unité d'enseÿnement « surveillance et sauvetage aquatique en eau>: intérieures » ;
• Vu la décision d’agrément «Référerce__DAx- délivrée le oDate_DA» relative ai» référentiels internes de formation et
de certification à l’unité d'enseignement «surveil lance et sauvetage aquatique sur le littoral » ;
• Vu le procès-verbal de formation « RéférenceJW», établi en date du « Date_PV» ;

I
• a suivi une session de formation continue relative aux unités d'enseignement :
« pédagogie appliquée à l'emploi de formateur de formateurs » (PDF) ;
« pédagogie appliquée à remploi de formateur au sauvetage aquatique en
milieu naturel » (FSSA) ;
« surveillance et sauvetage aquatique en eaux intérieures » ;
« surveillance et sauvetage aquatique sur le littoral » ;
• Ses compétences de formateur de formateurs (FDF), de formateur au sauvetage
aquatique en milieu naturel (FSSA), de surveillant-sauveteur - eaux intérieures, de
surveillant-sauveteur - littoral peuvent être exercées jusqu a une prochaine formation
continue ou au plus tard au 31 décembre A+l indus sous l'égide d'une association
de droit.
FC FDF/FP5/PSE 1/P5E 2 - [ORGA[ - n° «Année»/* Numéro attestation*

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orgardsiixe habilité/'
NOTIFICATION
D^ EVALUATION DEFAVORABLE [année]
Madame, Monsieur,
Vous avez suivi une session de formation continue relative à [nom de l’unité
d'enseignement}, orga nisée du [date du début} au [date de fin}.
L’équipe pédagogique désignée pour cette session a procédé à votre évaluation

conformément aux dispositions réglementaires en vigueur.
Celle-ci n'a pas permis de donner un avis favorable pour permettre la reconduction
de [votre/vosj fonction[s]i à compter de ce Jour jusqu'à une nouvelle évaluation
favorable lors d'une format ion continue.
Cette décision entraîne une incapacité temporaire à exercer [votre/vos] fonctfonfs}

en qualité de [secouriste, équipier secouriste, formateur en prévention et secours
civiques, formateur aux premiers secours, formateur de formateurs} dans les
organismes habilités, associations agréées ou dans toute autre activité
professionnelle lorsquecette.?’cescompétence[E]i est (sont) exigée (s).
Vous pouvez suivre une mise à niveau de vos connaissances avant de vous présenter
à une nouvelle evaluation. Si l’évaluation est favora ble, vous pourrez dès fors exercer
[votr^vosj fonction} 5).
Enfin, il v o u e appartient de trans mettre cette décision à l'ensemble de vos autorités

d'emipfoi dont v o u e assurez des missions qui requièrent des compétences en matière
de premiers secours.
[Qualitéde Fa utorité d'emploi

de F organisme de formation)
Prénom - to m

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ANNEXE 5

[Le/La qualité de l'autorité attestante] atteste que

«M. ou Mme» «Prénom» «NOM»,

- a suivi une session de formation continue relative à I' unité d'enseignement :

qui s'est déroulée du «Date début formation» au «Date fin formation»

Fait à [Ville], le «Date édition»

FC PSC i - |OPGAJ — n“ 4 Année >«/M Numéro attestation»

[Le/La qualité de l'autorité attestante] atteste que

«M. ou Mme» «Prénom» «NOM»,

• a suivi une session deformation continue relativeà l'unité d'enseignement :

« premiers secours en équipe de niveau 1 » {P5E 1)

qui s'est déroulée du «Date début formation» au «Date fin formation»

• Sa compétence de secouriste (P5E 1) peut être exercée jusqu'à une prochaine

Faità [Ville}, le «Date édition»

FC P5E1 - [ORGA] -n’ k Annéeu/xNuméro attestaient*

[Le/La qualité de l'autorité attestante] atteste que

«M, ou Mme» «Prénom» «NOM»,

• a suivi une session de formation continue relatîveaux unités d’enseigne ment :

a premiers secours en équipe de niveau 1 »{PSE1)

qui s'est déroulée du «Date début formation» au oDate fin formation»

• Ses compétences de secouriste (PSE 1) et d'équipier-secouriste (PSE 2) peuvent être

Fait à [Ville], le «Date édition»

FC PSEVPSE 2 - tDRGA] - n’ uAfraes/^uméro attestations-

Le vice-am irai, commandant de Bataillon de marins-pompiers de Marseille atteste que

«IVL ou Mme» «Prénom» «NOM»,

• a suivi sa formation de maintien et perfectionnement des acquis relative:

au brevet élémentaire de matelot pompier (BE MOPOMPI), au brevet

qui s'est déroulée du «Date début formation» au «Date fin formation»

■ Sa compétence en matière d'équipier secours à personne [ESAP) permet d'etre

Fait à [Villej, le «Date édition»

Le général, commandant la brigade de sapeurs-pompiersde Paris, attesteque

«M. ou Mme» «Prénom» «NOM»,

• a suivi sa formation de maintien et perfectionnement des acquis en « secours à

qui s'est déroulée du «Date début formation» au «Date fin formation»

• Sa compétence en matière de u secours à victimes » permet d’être reconnu au titre

Fait à Paris, le «Date édition»

FMPA 5AV - BS PP - jArL*»e&/«Wjméro attestations.

Le directeur départemental des services d'incendie et de secours de [DEPT] atteste que

«M. ou Mme» «Prénom» «NOM»,

* a suivi sa formation de maintien et perfectionnement des acquis relative à :

qui s'est déroulée du «Date début formation» au «Date fin formation»

■ Sa compétence en matière de secours à personne (SAP) permet d'etre reconnu au

Fait à [Ville], le «Date édition»

[Le/La qualité de l'autorité attestante] atteste que

«M. ou Mme» «Prénom» «NOM»,

* a suivi une session de formation continue relative aux unités d'enseignement :

• Ses compétences de formateur en prévention et secours civiques (FPSC) et de

Fait à [Ville], le «Date édition»

FCFPSC/PSC 1 -[ORGAI -n* xAnnéeu/uKurrrer© attestationn

[Le/La qualité de l^utorité attestante] atteste que

«M. ou Mme» «Prénom» «NOM»,

• a suivi une session de formation continue relative aux unités d'enseignement :

« pédagogie appliquée à remploi de formateur aux premiers secours » (FPS)

• Ses compétences de formateur aux premiers secours (F PS), de secouriste (PSE 1) et

Fait à [Ville], le «Date édition»

FCFP5/PSE1/P5E2-[ORGA1-n* «Annéeu/x Numéro attestations

Le directeur départemental des services d'incendie et de secours de [DEPT] atteste que

«M. ou Mme» «Prénom» «NOM»,

■ a suivi une session de formation continue et de formation de maintien et

FC FPS/FMPA E5AP - BMPM - n° flAn»>ée»/N-j’néro attstatkm&

FC FDF/FP5/FMPA SAV- B5PP - ri* » Année/» Numéro attestation