Canada Revenue Agency Year Statement of Remuneration Paid

Employer's name - Nom de l'employeur AE Plein 000004009

Agence du revenu du Canada Année 2023 T4 État de la rémunération payée
CSS DU FLEUVE-ET-DES-LACS
Employer-offered dental benefits Employment income Income tax deducted
14, RUE DU VIEUX CHEMIN 14 Revenus d'emploi 22 Impôt sur le revenu retenu
Prestations dentaires offertes
TEMISCOUATA-SUR-LE-LAC (QC) G0L 1E0 par l'employeur 2111 96 104 56
Employee's CPP contributions - see over Employee's QPP contributions - see over
54
Employer's account number / Numéro de compte de l'employeur 45 3 16 Cotisations de l'employé au RPC - voir au verso 17 Cotisations de l'employé au RRQ - voir au verso
Province of employment
Province d'emploi
122 35
Employee's second CPP contributions–see over Employee's second QPP contributions–see over
Social insurance number
16A Deuxièmes cotisations de l'employé au 17A Deuxiemes cotisations de l'employé au
QC
T4 (23) Protected B when completed / Protégé B une fois rempli

Numéro d'assurance sociale Exempt / Exemption 10

RPC–voir au verso RRQ–voir au verso
Employment code
CPP/QPP EI PPIP Code d'emploi EI insurable earnings CPP/QPP pensionable earnings
12 285 616 124 28
RPC/RRQ AE RPAP 24 Gains assurables d'AE 26 Gains ouvrant droit à pension - RPC/RRQ
29
2111 96 2111 96
Employee's EI premiums Union dues
Employee's name and adress - Nom et adresse de l'employé (5-187) 18 Cotisations de l'employé à l'AE 44 Cotisations syndicales
Last name (in capital letters) - Nom de famille (en lettres moulées) First name - Prénom Initial - Initiale
26 82 35 92
Desjardins Joseph Michael RPP contributions Dons de bienfaisance
20 Cotisations à un RPA 46 Charitable donations
44, rue du Sault 114 68
Rivière-Trois-Pistoles QC CAN G0L 2E0 Pension adjustment RPP or DPSP registration number
52 Facteur d'équivalence 50 N° d'agrément d'un RPA ou d'un RPDB
182 00 0376921
Employee's PPIP premiums - see over PPIP insurable earnings
55 Cotisations de l'employé au RPAP - voir au verso 56 Gains assurables du RPAP
10 43
Other Box / Case Amount / Montant Box / Case Amount / Montant Box / Case Amount / Montant
information
(see over)

Autres Box / Case Amount / Montant Box / Case Amount / Montant Box / Case Amount / Montant
renseignements
(voir au verso)

RELEVÉ 1 RL-1 (2023-10)

Année Code du relevé No du dernier relevé transmis 677063822
Revenus d’emploi et revenus divers 2023 R 4 848,77 351597643
A- Revenus d'emploi B- Cotisation au RRQ C- Cotisation à l'assurance emploi D-Cotisation à un RPA E- Impôt du Québec retenu F- Cotisation syndicale
41291 22 2418 66 524 40 2763 94 3011 16 701 96
G- Salaire admissible au RRQ H- Cotisation au RQAP I-Salaire admissible au RQAP J- Régime privé d'ass. maladie K- Voyages (région éloignée) L- Autres avantages
41291 22 203 97 41291 22
M- Commissions N- Dons de bienfaisance O- Autres revenus P- Régime d'ass. interentreprises Q-Salaires différés R- Revenu "situé" dans une réserve

S- Pourboires reçus T- Pourboires attribués U- Retraite progressive V- Nourriture et logement W- Véhicule à moteur Code (Case O)

Renseignements
complémentaires 235 4 848,77
Voyez l'explication des cases au verso.
Nom de famille, prénom et adresse du particulier (5-187) Numéro d'assurance sociale du particulier Numéro de référence (facultatif)
Desjardins Joseph Michael
44, rue du Sault 285 616 124 000004009
Nom et adresse de l'employeur ou du payeur
Rivière-Trois-Pistoles QC CAN G0L 2E0
CSS DU FLEUVE-ET-DES-LACS
14, RUE DU VIEUX CHEMIN
TEMISCOUATA-SUR-LE-LAC (QC) G0L 1E0 FS-23-01-100
2 - Copie du particulier 15XW ZZ 49538887 Relevé officiel - Revenu Québec
(Vous devez inclure ces données dans votre Formulaire prescrit
déclaration de revenus et conserver cette copie.)

Canada Revenue Agency Year Statement of Remuneration Paid

Employer's name - Nom de l'employeur
AE Plein 000004009
Agence du revenu du Canada Année 2023 T4 État de la rémunération payée
CSS DU FLEUVE-ET-DES-LACS
Employer-offered dental benefits Employment income Income tax deducted
14, RUE DU VIEUX CHEMIN 14 Revenus d'emploi 22 Impôt sur le revenu retenu
Prestations dentaires offertes
TEMISCOUATA-SUR-LE-LAC (QC) G0L 1E0 par l'employeur 2111 96 104 56
Employee's CPP contributions - see over Employee's QPP contributions - see over
54
Employer's account number / Numéro de compte de l'employeur 45 3 16 Cotisations de l'employé au RPC - voir au verso 17 Cotisations de l'employé au RRQ - voir au verso
Province of employment
Province d'emploi
122 35
Employee's second CPP contributions–see over Employee's second QPP contributions–see over
Social insurance number
16A Deuxièmes cotisations de l'employé au 17A Deuxiemes cotisations de l'employé au
QC
T4 (23) Protected B when completed / Protégé B une fois rempli

Numéro d'assurance sociale Exempt / Exemption 10

RPC–voir au verso RRQ–voir au verso
Employment code
CPP/QPP EI PPIP Code d'emploi EI insurable earnings CPP/QPP pensionable earnings
12 285 616 124 28
RPC/RRQ AE RPAP 24 Gains assurables d'AE 26 Gains ouvrant droit à pension - RPC/RRQ
29
2111 96 2111 96
Employee's EI premiums Union dues
Employee's name and adress - Nom et adresse de l'employé (5-187) 18 Cotisations de l'employé à l'AE 44 Cotisations syndicales
Last name (in capital letters) - Nom de famille (en lettres moulées) First name - Prénom Initial - Initiale
26 82 35 92
Desjardins Joseph Michael RPP contributions Dons de bienfaisance
20 Cotisations à un RPA 46 Charitable donations
44, rue du Sault 114 68
Rivière-Trois-Pistoles QC CAN G0L 2E0 Pension adjustment RPP or DPSP registration number
52 Facteur d'équivalence 50 N° d'agrément d'un RPA ou d'un RPDB
182 00 0376921
Employee's PPIP premiums - see over PPIP insurable earnings
55 Cotisations de l'employé au RPAP - voir au verso 56 Gains assurables du RPAP
10 43
Other Box / Case Amount / Montant Box / Case Amount / Montant Box / Case Amount / Montant
information
(see over)

Autres Box / Case Amount / Montant Box / Case Amount / Montant Box / Case Amount / Montant
renseignements
(voir au verso)
 (5-187)
Desjardins Joseph Michael
44, rue du Sault
Rivière-Trois-Pistoles QC CAN G0L 2E0

Instructions et explications relatives aux cases du relevé 1 RL-1 (2023-10)

S’il y a lieu, reportez les montants inscrits aux cases de ce relevé K Voyages effectués par un particulier habitant une région éloignée RR Services rendus au Québec par une personne ne résidant pas au L-3 Allocation non imposable pour dépenses engagées dans le cadre
aux lignes correspondantes de votre déclaration de revenus. reconnue. Consultez le guide de la déclaration à la ligne 236. Canada (lignes 22 à 26 de l’annexe L) des fonctions
L Autres avantages RS Soutien financier (ligne 154) L-4 Avantage découlant d’une dette contractée pour acquérir des
A Revenus d’emploi avant les retenues à la source (ligne 101)
P Cotisation versée à un régime d’assurance interentreprises (grille de RT Autres indemnités versées par l’employeur à la suite d’un accident placements (ligne 231)
B Cotisation au Régime de rentes du Québec (RRQ) [ligne 98]
calcul 105) du travail (ligne 148) L-7 Avantage pour option d’achat au décès
C Cotisation à l’assurance emploi
V Nourriture et logement RU Paiements d’aide aux études d’un régime enregistré d’épargne-études L-8 Choix lié aux options d’achat de titres
D Cotisation à un régime de pension agréé (RPA). Reportez ce montant
W Utilisation d’un véhicule à moteur à des fins personnelles (REEE) [ligne 154] L-9 Déduction pour option d’achat de titres selon l’article 725.2 de la
à la ligne 205, après soustraction du montant inscrit à la case D-1.
RV Paiements de revenus accumulés d’un REEE (ligne 154) Loi sur les impôts (ligne 297)
E Impôt du Québec retenu à la source (ligne 451) Signification des codes de la case O RX Subvention aux apprentis (ligne 154) L-10 Déduction pour option d’achat de titres selon l’article 725.3 de la
F Cotisation syndicale (ligne 397.1) CA Prestations du Programme de protection des salariés (ligne 154)
G Salaire admissible au RRQ (ligne 98.1) Renseignements complémentaires Loi sur les impôts (ligne 297)
CB Compte d’épargne libre d’impôt (CELI) [ligne 130]
H Cotisation au Régime québécois d’assurance parentale (RQAP) O-2 Déduction pour ristournes (ligne 297)
CC Sommes versées au bénéficiaire d’un REEI (ligne 278) A-1 Régime de prestations aux employés
[ligne 97] O-3 Rachat d’une part privilégiée
CD Prestations versées aux parents d’une victime d’un acte criminel A-2 Fiducie pour employés
I Salaire admissible au RQAP (ligne 14 ou 34 de l’annexe R) O-4 Remboursement de prestations d’assurance salaire (ligne 207)
(ligne 154) A-3 Remboursement de salaire (ligne 207)
M Commissions incluses dans le montant de la case A ou R (ligne 100) O-5 Prestations du Programme incitatif pour la rétention des travailleurs
RA Prestations supplémentaires de chômage (ligne 154) A-4 Frais de scie mécanique
N Dons de bienfaisance. Consultez le guide de la déclaration essentiels (PIRTE)
RB Bourses d’études ou récompenses (ligne 154) A-5 Frais de débroussailleuse
à la ligne 395. O-6 Prestations canadiennes d’urgence (PCU ou PCUE) [ligne 169]
RC Subventions de recherche (ligne 154) A-6 Rémunération reçue par un marin québécois (ligne 297)
O Autres revenus non inclus dans le montant de la case A. Voyez O-7 Prestations canadiennes relatives à la relance économique (PCRE,
RD Honoraires (lignes 22 à 26 de l’annexe L) A-7 Déduction pour le personnel des Forces canadiennes et des forces
la signification des codes de la case O. PCMRE ou PCREPA) [ligne 169]
RG Prestations d’adaptation pour les travailleurs (ligne 154) policières (ligne 297)
Q Salaires différés (non imposables et non inclus dans le montant de O-8 Remboursement de prestations du PIRTE. Consultez le guide de la
RH Allocations de complément de ressources pour les travailleurs âgés A-9 Déduction pour spécialiste étranger (ligne 297)
la case A ou R) déclaration à la ligne 246.
(ligne 154) A-10 Déduction pour chercheur étranger (ligne 297)
R Revenu « situé » dans une réserve ou un « local » (ligne 293) O-9 Remboursement d’autres prestations (PCU, PCUE, PCRE, PCMRE,
RI Prestations versées dans le cadre d’un programme établi en vertu A-11 Déduction pour chercheur étranger en stage postdoctoral (ligne 297)
S Pourboires autres que ceux figurant à la case T. Ce montant est déjà PCREPA ou PCTCC). Consultez le guide de la déclaration à la
de la Loi sur le ministère des Pêches et des Océans (loi du Canada) A-12 Déduction pour expert étranger (ligne 297)
inclus dans celui de la case A ou R. ligne 246.
[ligne 154] A-13 Déduction pour professeur étranger (ligne 297)
T Pourboires attribués par l’employeur. Ce montant est déjà inclus dans O-10 Prestation canadienne pour les travailleurs en cas de confinement
RJ Allocations de retraite (y compris une somme versée pour compenser A-14 Taux d’exemption
celui de la case A ou R. (PCTCC) [ligne 169]
la perte d’un emploi) [ligne 154] B-1 Cotisation au RPC (ligne 96)
U Salaire présumé sur lequel est calculée une cotisation supplémentaire RZ-XX Montant correspondant à l’un des revenus inclus à la case O
RK Prestation au décès (ligne 154) D-1 Convention de retraite (ligne 207)
au RRQ, en vertu d’une entente de retraite progressive (non imposable R-1 Revenu d’emploi (ligne 101)
RL Ristournes (ligne 154) D-2 Cotisation pour services rendus avant 1990 – Employé cotisant
et non inclus dans le montant de la case A ou R) V-1 Avantage non imposable pour logement et pension
RM Commissions versées à un travailleur autonome (lignes 22 à 26 ou D-3 Cotisation pour services rendus avant 1990 – Employé non cotisant
200 Nom de la devise utilisée
Avantages imposables inclus dans le 30 de l’annexe L) G-1 Avantage imposable en nature (ligne 102)
201 Allocation pour frais de garde (ligne 40 de l’annexe C)
montant de la case A ou R, selon le cas RN Prestations d’un régime d’assurance salaire (ligne 107) G-2 Salaire admissible au RPC (ligne 96.1)
211 Avantage relatif à un ancien emploi
RO Avantage reçu par un actionnaire (ligne 130) K-1 Voyages pour soins médicaux
J Cotisation versée par l’employeur en vertu d’un régime privé 235 Prime versée à un régime privé d’assurance maladie. Consultez le
RP Avantage reçu par un associé (lignes 22 à 26 de l’annexe L) L-2 Volontaire – Compensation non incluse aux cases A et L (ligne 102)
d’assurance maladie. Consultez le guide de la déclaration guide de la déclaration à la ligne 381.
RQ Convention de retraite (ligne 154)
à la ligne 381.

Veuillez déclarer ces montants dans votre déclaration de revenus.

14 – Revenus d'emploi – Inscrivez à la ligne 10100. 67 – Allocations de retraite non admissibles – Allez à canada.ca/ligne-13000.
16 – Cotisations de l'employé au RPC – comprend les cotisations de baseau RPC et les 74 – Services passés pour 1989 et les années précédentes pendant que l'employé cotisait.
premières cotisations supplémentaires au RPC. Allez à canada.ca/ligne-30800. 75 – Services passés pour 1989 et les années précédentes pendant que l'employé
16A – Deuxièmes cotisations de l'employé au RPC – Deuxièmes cotisations ne cotisait pas – Allez à canada.ca/ligne-20700.
supplémentaires de l'employé au RPC (RPC2). 77 – Indemnités pour accidents du travail remboursées à l'employeur – Inscrivez à la ligne 22900.
17 – Cotisations de l'employé au RRQ – comprend les cotisations de base au RRQ et les premières cotisations
supplémentaires au RRQ. Allez à canada.ca/ligne-30800.
17A – Deuxièmes cotisations de l'employé au RRQ – Deuxièmes cotisations 78 – Pêcheurs – Revenus bruts Consultez le formulaire T2121.
supplémentaires de l'employé au RRQ (RRQ2). 79 – Pêcheurs – Montant net d'un associé de la société de personnes N'inscrivez pas ce montant à la
18 – Cotisations de l'employé à l'AE – Allez à canada.ca/ligne-31200. 80 – Pêcheurs – Montant du pêcheur à part ligne 10100.
20 – Cotisations à un RPA – Comprend les cotisations pour services passés. Allez à canada.ca/ligne-20700.
22 – Impôt sur le revenu retenu – Inscrivez à la ligne 43700.
39 – Déduction pour options d'achat de titres 110(1)d) – Inscrivez à la ligne 24900. 81 – Travailleurs d'agences ou de bureaux de placement Revenus bruts
41 – Déduction pour options d'achat de titres 110(1)d.1) – Inscrivez à la ligne 24900. 82 – Chauffeurs de taxi ou d'un autre véhicule de transport de passagers Consultez le formulaire T2125.
42 – Commissions d'emploi – Inscrivez à la ligne 10120. Ce montant est déjà compris dans la case 14. 83 – Barbiers et coiffeurs N'inscrivez pas ce montant à la
43 – Déduction pour le personnel des Forces armées canadiennes et des forces ligne 10100.
policières – Inscrivez à la ligne 24400. Ce montant est déjà compris dans la case 14.
44 – Cotisations syndicales – Inscrivez à la ligne 21200. 85 – Primes versées par l'employé à un régime privé d'assurance-maladie – Allez à canada.ca/ligne-33099.
45 – Prestations dentaires offertes par l'employeur – Allez à canada.ca/t4- information-employeurs.
46 – Dons de bienfaisance. 87 – Montant exempt d'impôt versé à un volontaire des services d'urgence – Allez à canada.ca/ligne-10100.
52 – Facteur d'équivalence – Inscrivez à la ligne 20600.
55 – Régime provincial d'assurance parentale (RPAP) – Résidents du Québec, allez à canada.ca/ligne-31205. L'ARC utilise le terme "Indien" car il a une signification juridique en vertu de la Loi sur les Indiens. Consultez le formulaire T90.
Résidents des autres provinces ou territoires, allez à canada.ca/ligne-31200. N'inscrivez pas ces montants à la
69 – Indien ayant un revenu exonéré – Allocations de retraite non admissibles
66 – Allocations de retraite admissibles – Allez à canada.ca/ligne-13000. ligne 10100, la ligne 13000 ou aux
71 – Indien ayant un revenu exonéré – emploi
lignes 13499 à 14300.
88 – Indien ayant un revenu exonéré – travail indépendant

Ne déclarez pas ces montants à votre déclaration d'impôt. À l'usage de l'Agence du revenu du Canada seulement.
(Les montants des cases 30, 32, 34, 36, 38, 40, 57, 58, 59, 60 et 86 sont déjà inclus à la case 14.)
30 – Pension et logement 40 – Autres allocations et avantages imposables
31 – Chantier particulier 57 – Revenus d'emploi – Du 15 mars au 9 mai 2020
32 – Voyages dans une zone visée par règlement 58 – Revenus d'emploi – Du 10 mai au 4 juillet 2020
33 – Aide accordée pour les voyages pour soins médicaux 59 – Revenus d'emploi – Du 5 juillet au 29 août 2020
34 – Usage personnel de l'automobile ou du véhicule à moteur de l'employeur 60 – Revenus d'emploi – Du 30 août au 26 septembre 2020
36 – Prêts sans intérêt ou à faible intérêt 86 – Choix liés aux options d'achat de titres
38 – Avantages liés aux options d'achat de titres

T4 (23) Loi sur la protection des renseignements personnels, fichiers de renseignements personnels ARC PPU 005 et ARC PPU 047

Report these amounts on your tax return.

14 – Employment income – Enter on line 10100. 67 – Non-eligible retiring allowances – Go to canada.ca/line-13000.
16 – Employee's CPP contributions – includes base CPP contributions and first additional CPP 74 – Past service contributions for 1989 or earlier years while a contributor.
contributions. Go to canada.ca/line-30800. 75 – Past service contributions for 1989 or earlier years while not a
16A – Employee's second CPP contributions – Employee's second additional CPP contributions (CPP2). contributor – Go to canada.ca/line-20700.
17 – Employee's QPP contributions – includes base QPP contributions and first additional QPP 77 – Workers' compensation benefits repaid to the employer – Enter on line 22900.
contributions. Go to canada.ca/line-30800.
17A – Employee's second QPP contributions – Employee's second additional QPP contributions (QPP2). 78 – Fishers – Gross income See Form T2121.
18 – Employee's EI premiums – Go to canada.ca/line-31200. 79 – Fishers – Net partnership amount Do not enter on line 10100.
20 – RPP contributions – Includes past service contributions. Go to canada.ca/line-20700. 80 – Fishers – Shareperson amount
22 – Income tax deducted – Enter on line 43700.
39 – Security options deduction 110(1)(d) – Enter on line 24900.
81 – Placement or employment agency workers Gross income
41 – Security options deduction 110(1)(d.1) – Enter on line 24900.
82 – Taxi drivers and drivers of other passenger-carrying vehicles See Form T2125.
42 – Employment commissions – Enter on line 10120. This amount is already included in box 14.
83 – Barbers or hairdressers Do not enter on line 10100.
43 – Canadian Armed Forces personnel and police deduction – Enter on line 24400.
This amount is already included in box 14.
44 – Union dues – Enter on line 21200. 85 – Employee-paid premiums for private health services plans – Go to canada.ca/line-33099.
45 – Employer-offered dental benefits – Go to canada.ca/t4-informationemployers.
46 – Charitable donations. 87 – Emergency services volunteer exempt amount – Go to canada.ca/line-10100.
52 – Pension adjustment – Enter on line 20600.
55 – Provincial parental insurance plan (PPIP) – Residents of Quebec, go to canada.ca/line-31205. The CRA uses the term "Indian" as it has legal meaning under the Indian Act.
Residents of provinces or territories other than Quebec, go to canada.ca/line-31200. See Form T90.
66 – Eligible retiring allowances – Go to canada.ca/line-13000. 69 – Indian (exempt income) – Non-eligible retiring allowances Do not enter these amounts on
71 – Indian (exempt income) – Employment line 10100, line13000 or
88 – Indian (exempt income) – Self-employed lines13499 to14300.

Do not report these amounts on your tax return. For Canada Revenue Agency use only.
(Amounts in boxes 30, 32, 34, 36, 38, 40, 57, 58, 59, 60, and 86 are already included in box 14.)
30 – Board and lodging 40 – Other taxable allowances and benefits
31 – Special work site 57 – Employment Income – March 15 to May 9, 2020
32 – Travel in a prescribed zone 58 – Employment Income – May 10 to July 4, 2020
33 – Medical travel assistance 59 – Employment Income – July 5 to August 29, 2020
34 – Personal use of employer's automobile or motor vehicle 60 – Employment Income – August 30 to September 26, 2020
36 – Interest-free and low-interest loans 86 – Security options election
38 – Security options benefits

T4 (23) Privacy Act, personal information bank numbers CRA PPU 005 and CRA PPU 047